Cours du Dr. Ducart
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ANESTHESIE en CHIRURGIE THORACIQUE A. Ducart ULB Mortalité (30J) Lobectomies = 2 à 4,4 % Pneumonectomies = 6 % (10 % si élargies) Insuffisance respiratoire aigue Sepsis Complications cardiovasculaires Complications hémorragiques Evaluation fonction respiratoire Valeur prédictive postopératoire = valeur préop x % tissu restant après intervention VEMS prévisible postop > 40% risque faible complication grave BTS guidelines 2010 ≠ facteur prédictif mortalité périopératoire + surestimation de la CV après résection DLCO = prédicteur de morbidité malgré spirométrie nle; < 40% (c/i < 30 %) Capacité à l’effort: test marche 6’ > 600 m (non prédictif complication) 4% SpO2 VO2 max prédictive postop < 10ml/kg/min c/i intervention Stair climbing pas de standardisation ? Risque dyspnée postop et qualité de vie Les enjeux évaluation préopératoire intubation sélective ventilation unipulmonaire analgésie complications postopératoires (24 à 41 %) évolution de la chirurgie : étendue exérèses (CV 15 % lobectomies – 35 à 40 % pneumonectomies), thoracoscopies, miniincision Facteurs prédictifs morbi-mortalité Altération fonction respiratoire préop Facteur patient: âge, sexe masc, ASA 3-4, cardiopathie, diabète, perte poids récente Calcul IRC pour pneumonectomies Rxth préop pneumonectomie, pneumonectomie D Intervention prolongée ou hémorragique Remplissage postop, ventilation postop Faible volume activité centre Comorbidités Age > 70 ans(? niveau dépendance) Insuffisance coronarienne: IDM (risque intermédiaire RCI 1-5 %) ECG, examen clinique, Echo si souffle audible, dyspnée Capacité fonctionnelle faible < 4 MET et ≥ 3 facteurs risque (type chir, CMI, mal cérébrovasc, insuline, créat > 1,77): echo de stress Arrêt tabac > 6 semaines, kiné préop (! délai) ∑ ° paranéoplasique ? 1 Anesthésie pour résection pulmonaire Peropératoire Anesthésie pour résection pulmonaire Peropératoire Monitoring: SpO2* ! COHb élevée chez fumeurs spirométrie / courbe débit-pression, pression de plateau Capnographie (! gradient PaCO2-ETCO2 10 à 20 mmHg, avec la ventilation unipulmonaire) PA invasive (pathol. cardiaque, réserve pulmonaire, OLV, saignement, GDS) (Swan) T° Monitoring curares Ventilation unipulmonaire absolues Indications ! Positionnement patient ( lésions nerveuses, ligamentaires, face, – vasculaires) KT péridural ou paravertébral restriction hydrique (transudation, œdème réexpansion) pas de N2O: >< FiO2, inhibe VPH, collapsus) antibiothérapie par céphalosporine (2G Cefazoline + 1G 4èmeh) (staph.,pneumocoque, haemophilus influenzae) si allergie: Vanco 15 mg/kg Ventilation unipulmonaire Indications relatives BUTS: protection poumon sain ou prévention ventilation 1 poumon Techniques de ventilation unipulmonaire Particularités anatomiques 23±7 mm hô 21±7 mm fe Techniques de ventilation pulmonaire Tubes à double lumière (± ergot) Les bloqueurs bronchiques Univent Cook Indications - Placement correct- Optimalisation de la ventilation- Complications 2 Techniques de ventilation unipulmonaire Tubes double lumière Mallinkrodt, Sheridan, Rusch PVC Taille adéquate? ex.TDL gauche Meilleure stabilité si concordance taille bronchique - diamètre tube Tailles disponibles: 28 à 41 F Tube gauche dans la plupart des indications, sauf les pneumonectomies gauches (marge sécurité plus grande) Techniques de ventilation unipulmonaire Tubes double lumière Vérification *FIBROSCOPIE (3,6 mm - 4,9 mm) = le gold standard (BJA 84 (3) : 308-10. 2000) 39 à 80 % de mauvais placements à l ’aveugle variations anatomiques toujours revoir après positionnement en décubitus latéral du patient Le mauvais positionnement d ’un TDL hypoxémie, hypoventilation, mauvaises conditions opératoires, allongement de la procédure, atélectasies lobaires avec surinfections postopératoires. Inspection : lumières 1.trachéale 2. bronchique Techniques de ventilation unipulmonaire Tubes double lumière Techniques de ventilation unipulmonaire Bloqueurs bronchiques COOK Complications: Malposition – occlusion ( p insufflation) Traumatisme larynx (œdème CV, lésion CV), trachée, bronches (surtout paroi membraneuse post. emphysème s/cut., PNO,…) ! Cuffs hyperdistendus, ergot, mandrin Suture du tube Fibroscopie CPAP, aspiration, O2 Herniation ballon bronchique ! Collapsus lent, incomplet ! Instabilité ! taille tube 6,5: 7F (7,5: 9F) pédiatrie 4,5: 5F Intubations difficiles, sécrétions abondantes, risque inhalation Ventilation postopératoire 3 Physiologie respiratoire en décubitus latéral, VS, thorax fermé Les alvéoles du poumon dépendant sont sur une partie plus favorable de la courbe de compliance Contraction plus efficace de l’hemidiaphragme dépendant Poumon dépendant, ventilation contrôlée DL L’induction de l ’anesthésie, la curarisation et la ventilation en pression positive, le placement de billots, atélectasies diminuent la CRF altération du rapport ventilation-perfusion La ventilation unipulmonaire Le poumon dépendant assure seul la ventilation. Shunt droit-gauche Changements de distribution de la ventilation et de la perfusion ⇒ hypoxémie (peu d ’effet sur la paCO2) VARIATIONS de CRF liées à la pathologie pulmonaire (hyperinflation dynamique emphysémateux) ou au mode de ventilation VPH Poumon supérieur mieux ventilé, inférieur mieux perfusé Hyperinflation dynamique Distension pulmonaire au-dessus de la CRF en fin expiration ⇒ autoPEEP ! Tubes DL petit diamètre BPCO sévère 15 cmH2O csq - : altération hémodynamique (ret veineux) lors gros VT et temps expiratoire barotrauma aggravation hypoxémie ( résistances csq +: vascul pulmonaires et redistrib ϕ vers poumon supérieur) création de zones de haute CRF et hypoxémie moindre en ventilation unipulmonaire La vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH) Le poumon non-dépendant s ’atélectasie et le flux sanguin diminue à ± 20 % par le mécanisme de VPH et la gravité Phénomène actif local de diversion flux vers zones normoxiques ou hyperoxiques sans de la PAP effet vasoconstricteur direct de l ’hypoxie sur les cellules musculaires lisses des vaisseaux pulmonaires (cGMP, inhib. canaux K+⇒ dépolarisation cellulaire et entrée Ca + + ) modulation (NO, endothéline, PG) VPH si PaO2 < 100 mmHg (max 30 à 50) 4 La vasoconstriction pulmonaire hypoxique Facteurs inhibant la vasoconstriction pulmonaire hypoxique Hypocapnie (effet vasodilatateur direct et des résistances des voies aériennes par l ’hyperventilation) et alcalose PAP élevées ou très basses (par ex:vasodilatateur) PvO2 élevées ou basses Vasodilatateurs: NTPS, NTG, isoproterenol, dobutamine, antagon. Ca + +, adénosine,NO Bonchodilatateurs Agents halogénés ( > 1 MAC) Manipulations chirurgicales (libération locale PG) Remplissage vasculaire Facteurs indirects inhibant la vasoconstriction pulmonaire hypoxique FACTEURS qui diminuent le flux sanguin vers le poumon dépendant Pressions élevées dans les voies aériennes PEEP excessive du poumon dépendant FiO2 (vasoc. hypox poumon dépendant) Vasoconstricteurs : ont plus d ’effets sur les vaisseaux normoxiques du poumon dépendant Réponse variable à la ventilation unipulmonaire Inégalité perfusion préop (destruction parenchyme, compression ou thrombose vasculaire) Faible amplitude VPH Ventilation poumon inférieur: pr insufflation, PEEP, hyperinflation dynamique Déc dorsal: perte effet bénéfique gravité sur perfusion La vasoconstriction pulmonaire hypoxique FACTEURS qui ont peu d ’influence: Propofol Kétamine Opiacés La ventilation unipulmonaire Le mode de ventilation Sonde IOT diamètre adéquat Paramètres du respirateur: BPCO ≠ restrictif Fréquence : 10 à 12 /min 14 à 18 Volume courant : 6 ml/kg large VT =➚ RVP,➘DC, ALI I/E : 1/3 - 1/4 (suivant résistances v. aér., pas de pause fin expiration chez les BPCO) éviter hyperinflation 1/2 -1/1,5 tolérer pic pression inspiratoire (mesure de la pression plateau max 30 cm H2O) et un certain ° d ’hypercapnie 5 Anesthésie pour résection pulmonaire Peropératoire Ventilation unipulmonaire : courtes périodes pression voies aériennes aspirations sécrétions, fibroscopies Peropératoire Ventilation unipulmonaire : si hypoxémie * FiO2 100 % (shunt) si nécessaire reventiler poumon sup. * confirmer position du tube * volume courant, pressions des voies aériennes adéquats * CPAP poumon non-dépendant 5 à 10 cm H2O et PEEP poumon dépendant (titration) (! Bas DC, FO…) * reventilation intermittente * clampage artère pulmonaire * HJVF (permet ventilation 2 poumons) * R/ pharmaco ? (toxicité O2 bléo, amiodarone) almitrine ± NO Problèmes hémodynamiques DL + billots ± hypovolémie, AL ds Péridurale Hyperinflation dynamique lors ventilation unipulmonaire Clampage AP: postcharge VD , vol éjection distension circulation pulmonaire protège VD sauf si HTAP préop: altération fct VD, remplissage VG, altération compliance diastolique VG par dilatation VD, chute perfusion coronaire… Après qq’heures postop: dysfct VD si résection pulmonaire étendue, si tr rythme supraventriculaire Peropératoire Tests fuites aériques, réexpansion Drains: * lobectomies : en aspiration -15 à -20 cmH2O * pneumonectomies : drain sous eau ou clampé ! Changements position (herniation péricardique après pneumonectomie ⇒ hypoTA) Extubation précoce Surveillance postopératoire : hémodynamique, respiratoire (FiO2 40 à 50 %- semi-assis), en fonction de l ’analgésie prévue Fibroscopie pneumonectomie droite: protection suture bronchique Emphysème sous-cutané (si extension ? suture bronchique) Saignement ? A intercostale, veineux ! sous-estimation Nécessité reventilation: pronostic défavorable ? mauvaise évaluation préop Suivi postopératoire Analgésie postopératoire Prophylaxie TVP Mobilisation précoce Si pneumectomie: DL côté opéré Hypoxémie (4J postop): affection pulmonaire préexistante, encombrement, atélectasie, CRF, respiration paradoxale Drainage: bullage, oscillation colonne eau, RxThorax après lobectomie: ablation en expi forcée < 200 ml/j, pas de bullage, poumon à la paroi après pneumonectomie: comblement progressif, stop drains J2 Nécessité analgésie et réhabilitation précoce (lever et kiné) Douleur : complexité des composantes * origine pariétale: peau, muscles, écarteurs, drain * origine viscérale: irritation pleurale * douleurs projetées: face antérieure du thorax ( muq.br.) épaule ( irritation fibres phréniques) Analgésie multi-modale La péridurale diminuerait les complications pulmonaires (patients à hauts risques), permet une extubation précoce ! type d ’incision (postéro-latérale) 6 Analgésie postopératoire Analgésie postopératoire Morphiniques IV : faible marge thérapeutique sauf PCA, mais analgésie incomplète par ex. toux AINS (douleurs épaule) Blocs intercostaux : Ropivacaïne 0,5-0,75 % 4-5ml / nerf !dose toxique, rapidité absorption, courte durée action 24h Analgésie interpleurale : diffusion AL plèvre pariétale et ! drains Rachianesthésie morphiniques : courte durée action, effets secondaires Bloc paravertébral : efficacité comparable ou > péridurale (tests respiratoires) complications ! diffusion péridurale, migration pleurale KT Péri THORACIQUE : morphiniques liposolubles, effet segmentaire (Fenta 0,5 à1,5 γ/kg/h - Sufenta) sédation-prurit Synergie AL et M+ : 5 à 10 ml /h Ropivacaïne 0,2 % - 0,125% + S (0,5 γ/ml) bloc moteur ! hypoTA liée bloc Σ des AL (si hypovolémie) ⇒ surveillance Choix analgésie ∞ état patient, info, type intervention, conditions de surveillance An Analg 2008;107:1026-1040 Complications pulmonaires Complications Troubles rythme supraventriculaires 24 % J2-J3 Atélectasies: ( BPCO, tabac, obésité) R/ kiné, fibroscopie durée hospitalisation, mortalité R/O2, amiodarone + fréquents si pneumectomie, patho cardiovasc, âge, saignemts perop Atélectasie LM ? torsion bronchique (lors LSD) Σ choc, visible fibro Bronchopneumopathies bactériennes: ( BPCO, tabac, Lésions nerveuse: récurrents gêne expectoration, tr déglut, pneumopathie inhalation ! Pneumectomies G (ex CV ) phréniques dépend de la valeur fctelle poumon contro-latéral encombrement, agression br perop) pneumoc, H. Infl, gram-(dig sup) BPCO ! résistance ATB si pneumectomie: amoxicilline-ac clavulanique avt résultats • 5 J postop: germes hospitaliers Embolie pulmonaire 5 % Pleurales: Fuites aériennes: si brutale, >7J, pleurésie purulente ?fistule broncho-pleurale R/ drainage, ABT (reprise si précoce) • Décaillotage • Pyothorax, chylothorax Complications spécifiques pneumonectomie hémothorax Σ compression, dyspnée… fistule bronchique pyothorax, inondation autre poumon épanchement péricardique sur brêche, luxation et hernie coeur oedème pulmonaire: 2,5 à 4,5 %, mortalité 40 à 100 % facteurs préop chimioth, Rxth, VEMS postop prévisible < 45 %, pneum D, curage facteurs perop remplissage, PFC ? phén ischémiereperfusion (?O2 élevée pendant vent unipulmonaire) R/SDRA insuffisance cardiaque: chimioth et altération fct VG, surcharge, ischémie, étendue résection ,trouble rythme SV Procédures particulières Thoracoscopie : TDL gauche - ventilation unipulmonaire... CV, VEMS postopératoires moindres ! transformation thoracotomie 2% ! insufflation CO2 (hémodynamique) douleur! (70 % épaule) Bulles emphysème: pas de N2O, vent unip précoce, ! pneumothorax controlatéral, bullage postop prolongé Réduction pulmonaire: < 70 ans, VEMS<30%, paCO2 < 50, Pa02 >40, rééducation pulmonaire !hyperinflation dynamique, extubation précoce >< fuites aériques, analgésie, bullage postop prolongé, drains déclive et faible aspiration Mortalité 4 à 10 % 7 Procédures particulières Tx pulmonaire : ?HTAP ?retentissement au niv VD UNIpulmonaire si patho non infectieuse: pneumopathie interstit, emphysème ! hypoxémie, hypercapnie, hyperinflation dynamique, HTAP, déf VD R/NO, prostacycline ….CEC ! oedème précoce greffon ! sténose anastomotique BIpulmonaire si patho infectieuse cô mucoviscidose, HTAP primitive 8
