(Méthodes diagnostiques et de recherche en psychologie clinique)

Méthodes diagnostiques et de recherche en psychologie clinique
(PSYC-E-474, 5 ECTS)
Objectif du cours
Présenter différents outils méthodologiques (diagnostic et recherche) en psychologie
clinique dans un esprit d’ouverture pluriparadigmatique.
Vous apprendre à construire un plan méthodologique en sachant choisir – de façon
critique – le type d’outils adéquats.
Vous apprendre à faire une première analyse des résultats obtenus.
Liens
Lien avec les séminaires (volet pratique) : ce lien est en construction.
Lien avec votre mémoire (projet de recherche personnel en MA1 et mémoire en MA2)
Lien avec votre stage clinique (connaissances et compétences).
Plan du cours
Remarque : chaque cours aborde versant diagnostic et recherche !
Introduction du cours et présentation de plusieurs choix et designs de recherche (LDC)
Méthodes projectives (LDC et intervention de Mme Vandecasteele)
L’entretien et analyse de l’entretien (IM)
Méthodes quantitatives : questionnaires et échelles / analyse statistique (IM)
Méthodes expérimentales (psychophysiologiques…) (CF)
La question de l’éthique (CF)
Conclusion sur l’évaluation : comment articuler différents outils complémentaires?
(CF)
Lectures obligatoires:
Chabert, C. (2004). Psychanalyse et méthodes projectives. Paris : Dunod.
Roman, P. (2006). Les épreuves projectives dans l’examen psychologique. Paris :
Dunod.
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1. Introduction : quels choix méthodologique
Recherche en psychologie clinique : pour quoi faire ?
Recherche en psychologie clinique pour :
Répondre aux interrogations des cliniciens concernant l’étiologie de diverses
psychopathologies, les facteurs de comorbidité associés, la pertinence des méthodes
diagnostiques et des théories...
Faire avancer le traitement de problématiques reliées à la santé mentale, à la
personnalité, à la psychopathologie.
Plan de ce que nous allons voir :
1. Qualitatif versus quantitatif
2. Cas versus groupe
3. Longitudinal versus transversal
4. Méthode clinique versus méthodologie expérimentale
5. Plan de recherche expérimental versus non-expérimental
6. Quelles étapes pour réaliser une recherche ? ex. du mémoire.
1.1.
Quantitatif versus qualitatif
Démarche quantitative (hypothético-déductive) versus qualitative (inductive) ?
Quelle(s) différence(s) ?
Approche quantitative :
Vision de la recherche comme démarche scientifique :
chercheur étudie phénomènes quantifiables,
les définit de manière opérationnelle,
suit démarche hypothético-déductive et vérificatrice,
utilise instruments de mesure avec qualités métriques (V F S)
traite données métriques avec méthodes statistiques
eut produire théories formelles.
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1.1.1. Démarche quantitative en clinique (diagnostic – recherche)
Critique initiale :
impossible de traduire en chiffres des processus ics ou l’intersubjectivité.
Illusion d’objectivité – biais lors de l’administration liés au sujet et au
clinicien (par ex. effet Rosenthal)
Limites liées à la fiabilité des méthodes utilisées ou au réductionnisme
éventuel.
Actuellement : dév. de nombreux instruments d’évaluation quantitatifs et dichotomie
entre concept théorique et manifestation(s) du concept (par ex. mécas de défense : on
évalue manifestations d’une défense).
Ex. de situations où une démarche quantitative est nécessaire :
Évaluation de l’évolution d’une caractéristique suite à application d’une méthode
psychothérapeutique (ex. dépression – thérapie cognitive).
Prévalence trouble dans population générale (ex. autisme).
1.1.2. Démarche qualitative en clinique (diagnostic – recherche)
Approche qualitative : vision de la recherche plus clinique.
Popularité et reconnaissance croissante dès 1970.
Ex. : entretien (analyse qualitative), récits-narrations, observation participante…
Déf. : basée sur matériel non métrique et démarche inductive (particulier ◊ général).
Induction = opération mentale qui consiste à remonter de cas (singuliers ou spéciaux)
à une proposition plus générale des faits (lois).
1.1.3. Conclusion
⇒ Recommandation de l’utilisation conjointe du quantitatif et du qualitatif.
Ex. chercheur peut aborder problématique avec démarche quantitative et terminer par
un retour aux cas qui s’éloignent des moyennes ou tendances mises en évidence par
traitements statistiques.
1.2.
Cas versus groupe
Etude de cas individuels :
Étymologie : casus (latin) : cas unique ou étude de cas.
Etude de cas s’inscrit dans démarche clinique.
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Origine du modèle de la démarche clinique : en médecine.
Antiquité, Hippocrate qui fonde médecine sur observation fine.
klinein : pencher, incliner.
klinikos : ce qui concerne le lit.
Langage courant : « C’est un cas » : souligne caractère exceptionnel, parfois
connotation péjorative.
Dans démarche clinique : étude de cas : « art du singulier qui se pratique au cas
par cas », méthode qui s’appuie sur observation clinique.
Permet de tenir compte de variables individuelles et de comprendre divers
types de fonctionnement dont la singularité constitue un apport à la
connaissance de la vie psychique.
1.2.1. Méthode du cas
Discrédit, source de complexes.
Actuellement regain d’intérêt / réhabilitation : valeur scientifique à condition que
l’étude soit rigoureuse, créative, faite avec finesse / sens clinique. Dans ce cas =
méthode cohérente, pertinente et spécifique.
Force = appropriée pour étudier de façon approfondie situations cliniques rares,
isolées et problématiques subjectives (subjectivité/singularité), qu’aucune méthode
statistique ne permet d’appréhender. Occasion de découvertes !
1.2.2. Etude de groupes
Etude de groupes : difficultés de constitution du groupe (recrutement des sujets) et son
homogénéité.
Question : de combien de sujets ai-je besoin ? Réponse : un ouvrage complet pour y
répondre !
1.3.
Transversal vs longitudinal
Recherche longitudinale : suivi d’un sujet / groupe sur une plus ou moins longue
période de temps.
Étude catamnestique ou prospective.
Très grande valeur clinique,
ex. développement du concept de résilience,
connaissance de la diversité des évolutions possibles dans cas d’autisme…
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Plus difficile à mettre en place point de vue temps et moyens (ex. mémoire : presque
impossible).
1.4.
Méthode clinique vs méthodologie expérimentale
Cf. Point 1.2 Cas versus groupe
1.4.1. Méthode clinique : étude de cas
Objectif : fonder sur un cas singulier une loi universelle (démarche inductive, cas a
valeur de généralité).
Outils (pratique « armée ») : entretien (discours du sujet), observation directe, tests,
échelles d’évaluation…
Validité : tient à la profondeur/qualité de l’analyse (et non à l’accumulation de
données).
Attention : il n’y a pas d’observation naïve ! Observation s’appuie sur grille de
lecture implicite ou explicite qui fonctionne comme filtre.
Rapport entre théorie et clinique !
Présentation d’un cas : objet d’une (re)construction pour exposer une problématique
et la façon dont le clinicien s’y prend pour la traiter.
Fonctions du cas :
Didactique (mise en récit/image).
Métaphorique (association à un concept).
Heuristique (rôle d’étincelle).
Source : Nasio, J.-D. (dir.) (2000). Les grands cas de psychose. Paris : Payot.
1.4.1 Méthode clinique : les fonctions du cas
a) Fonction didactique ou formatrice du cas
Le cas a une valeur exemplaire
Mise en image ou en récit :
lecteur se représente la situation;
clinicien y trouve matière à penser la clinique et
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chercheur y trouve un moyen de faire progresser la recherche en psychologie
clinique.
Cas peut-il démontrer relations causales (psychiques) entre événements réels de vie
(enfance) et symptômes (âge adulte)?
Ex. Freud : « L’homme aux loups » : événements de vie infantile agissent sur
activité fantasmatique de l’homme mûr.
Attention : cas clinique ne prouve rien ! Il sert à enrichir connaissances des
chercheurs et cliniciens déjà convaincus et qui partagent même expériences cliniques.
⇒ Fonction = plutôt illustrer problématique, confirmer/enrichir observations antérieures.
b) Fonction métaphorique : l’observation devient la métaphore du concept, s’y
substitue.
Exemple : les grands « cas » de la clinique psychanalytique qui représentent un
concept de base de la métapsychologie freudienne :
Le petit Ernst ⇒ jeu de la bobine
Le petit Hans ⇒la phobie
Le président Schreber ⇒la paranoïa
L’homme aux rats ⇒névrose obsessionnelle
Le cas de Anna O. et Dora ⇒l’hystérie (de conversion)
⇒ illustration des liens puissants entre clinique et théorie : présentation d’un cas/vignette
clinique devient indissociablement associée à un concept majeur !
c) Fonction heuristique du cas :
Heuriskêin (grec): trouver
Définition : qui est utile à la découverte de faits et de théories.
Qualité de l’observation ◊ richesse du cas ◊ liens avec autres situations cliniques,
nouvelles idées, constructions de nouvelles théories.
Ex. l’observation du jeu de la bobine par Freud a amené de nombreux
cliniciens à théoriser sur les fonctions du jeu ; les cas du « Président Schreber »
et de l’ »Homme aux Loups » observés/décrits par Freud ont donné matière à
penser à Lacan.
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1.4.2. Méthodologie expérimentale
S’appuie sur observation de faits en excluant de son champ toute variable qui
viendrait altérer la pureté de l’observation.
Objectif : rendre compte le plus objectivement possible de la réalité observée.
Outils : outils et instruments de mesure valides et protocoles de passation validés.
Ex. tests pour observer/mesurer différentes fonctions : intelligence/cognition,
attention, perception.
1.4.3. Conclusion : quels choix méthodologique
Adéquation entre problématique de recherche envisagée et démarche méthodologique !
1.5.
Plans de recherche
1. Plans de recherche expérimentaux (plus quasi expérimentaux et préexpérimentaux)
2. Plans de recherche non-expérimentaux ou corrélationnels
1.5.1. Plans de recherche expérimentaux : 3 conditions
Chercheur a recours à mises en situation/condition à tester : expérience ou
manipulation expérimentale, chercheur manipule variable indépendante.
Ex. évaluation de l’efficacité d’un traitement : un groupe reçoit un traitement
donné et un autre groupe sert de comparaison.
Assignation aléatoire : participants distribués au hasard dans l’une ou l’autre
condition de l’expérience (« équivalence » des groupes !).
Hypothèse : situation particulière influence une mesure donnée chez participants (=
variable dépendante). Ex. thérapie cognitive réduit dépression.
Plan de recherche expérimental à groupes indépendants : il y a autant de groupes
qu’il y a de conditions.
Ex. un groupe de traitement (1) et un groupe contrôle ou témoin ne recevant
aucun traitement (2).
Ex. un groupe de traitement d’approche humaniste (1), cognitivocomportementale (2) et un groupe contrôle/témoin (3).
Une seule variable indépendante à plusieurs niveaux.
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Participants assignés au hasard dans l’un ou l’autre groupe = rendus
« équivalents » au départ.
Test t entre 2 groupes ou analyse de variance (3 groupes).
Plans de recherche quasi expérimentaux : pas d’assignation aléatoire des participants dans
les conditions induites par le chercheur.
Raisons éthiques/déontologiques, logistiques ou techniques : on prend un groupe déjà
en place.
Par ex. on ne peut pas provoquer des situations où enfant sera victime de
violence de la part des parents afin de vérifier s’il éprouve difficultés psychol.
à l’âge adulte.
Importance du pré-test : équivalence des groupes contrôle et expérimental.
Plans de recherche pré-expérimentaux : plans à groupe unique, par ex. études de cas.
Absence de groupe de comparaison ! ◊ impossible de conclure que les résultats sont
dus au traitement plutôt qu’à un autre facteur.
Conditions minimales (3) pour effectuer une inférence causale ne sont pas remplies.
Cette méthode peut générer des hypothèses (cf. fonction heuristique de l’étude de
cas).
1.5.2. Recherches corrélationnelles ou non-expérimentales
S’intéressent aux relations entre 2 ou plusieurs variables sans l’intervention directe du
chercheur: y a-t-il quelque chose de commun entre deux variables (« variation
simultanée ») ?
Ne permettent pas de déterminer la présence de relations de cause à effet entre
variables.
Ex. symptômes de dépression et distorsions cognitives. Corrélation mais
difficile de prouver que 1e variable détermine résultats obtenus sur 2e variable
ou l’inverse….
⇒ Prudence dans l’interprétation d’une relation causale entre variables !
Méthode corrélationnelle ou non-expérimentale
Méthode alternative et complémentaire à la méthode expérimentale.
Notion de groupe contrôle, groupe de comparaison, groupe de référence.
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1.6.
Quelles étapes pour une recherche/ mémoire en
psychologie clinique?
Source / lecture conseillée : « comment avoir 21 pour son mémoire? »
Partie théorique : revue de littérature
Différents chapitres qui reprennent concepts ou aspects importants de la
problématique
Partie pratique ou empirique
Méthodologie : outils et leurs méthodes d’analyse
Analyse des résultats
Discussion des résultats
1.7.
Conclusion : quels choix méthodologiques?
1. Qualitatif versus quantitatif
2. Cas versus groupe
3. Longitudinal versus transversal
4. Méthode clinique versus méthodologie expérimentale
5. Plan de recherche expérimental versus non-expérimental
Opposer les méthodes : faux débat ?
Chaque approche a avantages/forces et désavantages/limites.
Choix des méthodes ? Méthodes n’ont de sens que par rapport aux questions que vous
explorez dans votre mémoire/recherche.
Une réflexion à propos du statut des données en regard des méthodes utilisées
s’impose.
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2. Histoire des méthodes d’évaluation en psychologie clinique
Cf. Chapitre 4 du cours Examen psychologique. Le choix des tests et des outils
d’investigation
« Tests » :
apparition au début du 20ème siècle.
instruments
d’évaluation
concrets,
spécifiques
aux
psychologues
(identité
professionnelle).
remise en cause dans les années 60-70.
actuellement à nouveau valeur positive.
2.1.
Le choix des tests et des outils d’investigation.
Questions
Quelles épreuves choisir et retenir ?
Dans quel ordre les présenter ?
Quels étaient les objectifs initiaux des tests psychologiques ?
Comment ces objectifs ont-ils évolué ?
Quel danger ou risque de dérive y aurait-il lié à l’utilisation des tests (dossier de
lecture)?
Lectures : dossier de lecture MA1 (Examen psy)
1. Arbisio, Ch. (2001). Ethique, validité, avenir. Le journal des psychologues, N°186, 21.
2) Debray, E. (2000). L’examen psychologique de l’enfant à la période de latence. Paris :
Dunod. Chapitre 2 : Le choix des outils, 16-36.
3) Castro, D. (2001). L’examen psychologique au moyen des tests : de la pratique
professionnelle à la formation universitaire. Le journal des psychologues, N°186, 52-55.
4) Ohayon, A. (2001). Fondements et usages des tests. Une histoire critique. Le journal des
psychologues, N°186, 22- 29.
Remarque liminaire
Investigation personnalité – fonctions cognitives.
Recherche : sépare 2 domaines.
Pratique :
2 domaines sont liés, intriqués (vision globale du sujet !) !
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Motif de consultation fréquent : difficultés scolaires ⇒ Examen intellectuel
souvent indispensable chez l’enfant. Précédera examen affectif de telle
manière que résultats ne soient pas affectés par évocation antérieure de
problèmes conflictuels.
Ce cours se centre sur évaluation personnalité!
Structure.
Dynamisme, fonctionnement psychique (cf. théories
psychodynamiques) : vie
affective, fantasmatique et relationnelle…
Aspects conscients - inconscients
Psychologie clinique : investigation personnalité repose sur 2 objectifs :
Rechercher cohérence entre différentes données pour un même individu.
Mettre en évidence aspect distinctif, spécificité, subjectivité, singularité du sujet.
2.2.
Classification des épreuves de personnalité
2.2.1. Méthodes psychométriques
« Tests mentaux » : caractéristiques métriques (sensibilité, fidélité, validité)
1. Questionnaires de personnalité :Cf. cours de Mme I. Merckaert
(elle met ce point comme un sous point du point 2.2.1 mais après le point 2.2.2 donc je
l’ai dans la mm suite qu’elle)
Déterminer traits de caractère et de personnalité ◊ « profil » ou inventaire de personnalité.
Ex. : échelle de dépression de Beck, échelle d’adaptation scolaire, inventaire d’attitudes…
Questions s’adressent à la partie consciente de la personnalité.
répondre oui/non/je ne sais pas; choix multiple, échelle de type Likert.
Questionnaire uniphasique (1 trait) ou multiphasique (plusieurs traits, ex.
MMPI)
2. Tests objectifs de personnalité
Apprécier un trait de personnalité d’après le comportement du sujet au cours d’une
activité qu’on lui propose.
Ex. : Labyrinthes de Porteus, test de barrages de Zazzo
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2.2.2. Méthodes projectives
1. Méthodes de caractère clinique.
2. Matériel défini et standardisé mais réponses attendues libres.
3. Techniques « projectives » incitent à « projeter », à provoquer extériorisation de
tendances internes ◊ partie inconsciente de la personnalité.
2.2.3. Synthèse : Classification des épreuves de personnalité
1 Méthodes psychométriques : « tests »
1.1 Questionnaires de personnalité
1.2 Tests objectifs de personnalité
2 Techniques projectives : « épreuves »
Incitent à « projeter », à extérioriser tendances internes ou partie inconsciente de la
personnalité.
2.1 Techniques structurales (associatives): Rorschach
2.2 Techniques thématiques (interprétatives): CAT, TAT, PN...
2.3 Autres méthodes projectives (expressives, artistiques) : jeu, dessin…
Classification des techniques projectives
Rappel : lectures obligatoires
Chabert, C. (2004). Psychanalyse et méthodes projectives. Paris : Dunod.
Roman, P. (2006). Les épreuves projectives dans l’examen psychologique. Paris :
Dunod.
Rappel : lecture conseillée :
•
Brelet-Foulard, F. et Chabert, C. (1990/2003 2e édition entièrement revue et
augmentée). Nouveau Manuel du TAT. Approche psychanalytique. Paris : Dunod.
Shentoub : manuel d’utilisation du TAT
Chabert : Rorschach
2.3.
Techniques projectives
2.3.1. Techniques structurales (associatives)
Matériel non structuré et flou : sujet doit appliquer une structure.
Sujet répond aux stimuli et à la consigne par 1er mot, 1ere image qui lui vient à
l’esprit.
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Ex. Rorschach : « Qu’est-ce que vous voyez, qu’est-ce que cela représente
pour vous ? »
Résultat : « Une coupe représentative de la personnalité du sujet, de son équilibre, de
sa façon d’appréhender le monde».
2.3.2. Techniques thématiques (interprétatives).
Matériel = plus figuratif.
Sujet doit interpréter sens d’une expérience ou d’une image ayant une signification
affective.
Ex. TAT, CAT de Bellak, PN de Corman : « Racontez-moi une histoire ».
Résultat : « nature des conflits, désirs fondamentaux, relations objectales du sujet,
mécanismes de défense… ».
2.3.3. Autres méthodes projectives
1. Techniques expressives ou de création artistique :
Pont entre diagnostic et thérapeutique.
Exemples :
jeu de poupées, jeu libre, Scéno-Test de von Staabs, MPPE (Mallette
Projective Première Enfance)
dessin : permet à l’enfant de « s’exprimer », de communiquer, de manifester
son imaginaire et ses expériences.
Différentes épreuves projectives suscitent réponses de niveaux de conscience
différents ⇒informations complémentaires.
Confrontation d’épreuves ⇒ richesse du fonctionnement psychique.
2.4.
Epreuves projectives et phénomènes transitionnels
Création thématique sollicite triple activité :
activité perceptive ;
activité imaginaire ;
activité symbolique.
Projeter :
projeter du sens sur une réalité (planches).
Sens :
En termes de signification
En terme d’histoire, direction dans le temps
1. Activité perceptive :
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contraintes de la réalité perceptive (contenu manifeste) ◊ capacité d’adaptation
au réel.
Importance de données normatives.
2. Activité imaginaire :
scénarios fantasmatiques et imaginaires (contenu latent) ◊ investir système
perceptif par réalité interne.
3. Activité symbolique :
élaboration verbale du récit, support symbolique du langage.
Distinction entre fantasme et imaginaire.
« Avec le fantasme, nous sommes prisonniers d'une répétition de notre passé, d'une
expérience qui n'a pas pu être élaborée. Cette production psychique est "plombée",
car elle prend appui sur le concret, se fige et, pour durer, s'accroche à quelque chose
de plausible.
L'imaginaire, beaucoup plus aérien, mobile, est en évolution permanente. Il est de
l'ordre de la liberté et nous permet de faire la part de nos rêves. Il est toujours décalé
par rapport au quotidien. C'est notre "respiration" d'être humain. » (S. Tisseron).
2.4.1. Similitude entre mécanismes mis en jeu face aux épreuves
projectives et phénomènes transitionnels (Winnicott)
Enfant, adolescent ou adulte peut-il :
« projeter sans être débordé par ses fantasmes » ?
« s’adapter sans stéréotypie » ?
« jouer à mi-chemin entre le réel et l’imaginaire » ?
« investir matériel en tant qu’objet réel et concret tout en apportant des significations
en fonction de sa subjectivité et de son imaginaire ? » ?
⇒ Si oui, aptitude à se mouvoir dans « l’aire transitionnelle » !
Si accrochage au contenu manifeste des planches, agitation motrice intense, débordement par
fantasmes…
⇒ incapacité à se situer dans l’entre-deux « réel-imaginaire » (pathologie ou immaturité).
Référence à l’aire transitionnelle ou intermédiaire ou au playing de Winnicott
« Cette aire où l’on joue n’est pas la réalité psychique interne.
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Elle est en dehors de l’individu, mais elle n’appartient pas non plus au monde extérieur.
Dans cette aire, l’enfant rassemble des objets ou des phénomènes appartenant à la réalité
externe et les utilise en les mettant au service de ce qu’il a pu prélever de la réalité
interne ou personnelle » (Winnicott, 1971, p. 73).
2.5.
Objectifs des épreuves projectives thématiques
Comprendre modalités de fonctionnement psychique dans un contexte d’adaptation
aux exigences des épreuves projectives :
adaptation à réalité extérieure ;
adaptation aux émergences internes sollicitées ;
possibilités de se situer entre l’imaginaire et le réel ;
processus d’individuation et identité ;
ressources relationnelles : type de relation objectale ;
…
Comprendre modalités de fonctionnement psychique dans un contexte d’adaptation
aux exigences des épreuves projectives (suite) :
nature de l’angoisse ;
niveau des conflits sous-jacents ;
mouvement pulsionnel (agressif ou libidinal) ;
accession au domaine du symbolique, processus de pensée et potentialités
cognitives ;
aménagements défensifs;
…
2.6.
Choix des épreuves projectives
Proposer épreuves après familiarisation plus ou moins longue avec l’enfant.
Ménager vulnérabilité psychique du sujet : ne jamais terminer par expérience
déstabilisante.
Rorschach : matériel peu structuré risque d’engendrer mouvement de
désorganisation.
Ensuite épreuve thématique à titre de restructuration (Boekholt, 1998).
Choix en fonction de l’âge et du niveau de développement de l’enfant (maturité,
brièveté de l’attention, fatigabilité…) :
15
Ex. : entre 8 et 10 ans, choix du TAT ou test avec animaux (CAT, PN) dépend du
niveau apparent de maturité intellectuelle et affective de l’enfant.
a) Enfant d’âge préscolaire (2-6 ans)
Multiplier et échelonner épreuves dans le temps : approcher discontinuités évolutives !
Techniques « expressives » (jeu, dessin…) : spontanéité et expression d’émotions et
de conflits.
Techniques « thématiques » (PN, CAT…) intéressantes même si récits très descriptifs
ou peu élaborés (// langage).
Techniques « structurales » moins révélatrices.
Pour jeunes enfants et enfants instables : prévoir 3 ou 4 séances plus courtes (ou
prévoir séances avec temps de pause).
b) Enfant d’âge scolaire (6-12 ans)
Période de latence : contenus plus pauvres ◊ important de multiplier épreuves.
Techniques « thématiques » intéressantes. Au-delà de 8 ans ◊ TAT.
Techniques « expressives » intéressantes et appréciées.
c) Pré-adolescent et adolescent
Techniques « structurales » et « thématiques ».
Recours au « dessin » dépend de la motivation du jeune.
Attention : repères d’âge ne sont qu’approximatifs !
Ex. :
Enfants immatures de 11-12 ans : CAT, PN
Enfants matures de 6 ans : éventuellement matériel pour adultes (TAT).
2.7.
Compétences et qualités du clinicien lors de l’examen
(diagnostic – recherche)
Possibilité d’osciller entre différentes positions :
fonctions maternantes (étayage, pare-excitation) ;
fonctionnement infantile (capacités régressives) ;
maintenir relation enfant-adulte dans l’aire transitionnelle : espaces respectifs se
rencontrent sans se confondre.
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⇒ Souplesse des modalités de passation des épreuves projectives !
Qualité de la médiation entre les espaces psychiques dépend:
de l’enfant ;
du clinicien :
distance stricte ⇒ protocole restrictif.
trop intervenant ⇒envahit espace psychique de l’enfant.
Espace « transitionnel » ⇒ expression personnelle.
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3. TAT : Thematic Apperception Test (Murray, 1943)
Lectures :
Chabert, C. (2004). Psychanalyse et méthodes projectives. Paris : Dunod.
Roman, P. (2006). Les épreuves projectives dans l’examen psychologique. Paris :
Dunod.
Historique : Murray (contenu) – Shentoub (forme)
Administration : consigne, durée, choix des planches, ordre passation (aménagement
Shentoub)
Contenus manifestes et latents.
Analyse du TAT : grille de dépouillement (Shentoub)
3.1.
TAT : Thematic Apperception Test
Thematic : Chaque planche se réfère à un thème autour duquel s’organisent les fantasmes
: Ex. : relation mère-fille ; fantasme de suicide…
Apperception : prise de conscience d’une représentation, interprétation perceptive faite à
partir des images.
Test : TAT est classé dans les épreuves projectives.
3.1.1. Histoire
TAT initialement construit dans la perspective de la pratique clinique auprès d’adultes
(‘40).
Utilisation auprès des enfants défendue comme pertinente de façon plus récente (Debray,
’70).
Murray (1935, 1943) : série de 30 planches figuratives en noir et blanc dont le
graphisme possède aujourd’hui un caractère désuet (autre temporalité).
Consigne narrative :
« Je vais vous montrer des images. Pour chacune d’elles, vous allez me raconter une histoire,
c’est-à-dire décrire ce qui se passe, ce que les gens pensent et font, comment c’est arrivé et
comment cela va finir. Il s’agit donc de dire ce qui s’est passé avant, pendant et après. Voici
la première image ».
⇒ Fait appel au laisser-aller et au contrôle : imaginer une histoire en rapport avec un stimulus
particulier.
1e période du TAT : contenu du récit
Murray (1935, 1943) : 30 planches.
Analyse phénoménologique : retrouver le héros, le conflit, la résolution du
conflit…
Cf. théorie des besoins : besoins de 1e ordre (alimentation, reproduction…) et
de 2e ordre (désir de s’affirmer…). Conflit avec entourage.
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Morval et Bellak : le TAT et les fonctions du Moi, les processus défensifs,
Autres chercheurs (Ombredane : « TAT Congo »…)
Limites de l’approche interprétative de Murray (contenu) : on constate que les
modalités du discours différencient davantage les sujets que le contenu.
Schafer (psychanalyste), 1967 : « How was this story told? ».
2e période du TAT : Interrogation sur le côté formel des récits
Shentoub et la « méthode Shentoub » :
Approche psychanalytique, aussi appliquée par Brelet-Foulard, Chabert,
Boekholt, école projective française…)
Aménagement de la passation : 10 à 12 planches.
Analyse des planches en termes de contenu latent.
Histoire = compromis entre contenu manifeste et éléments
fantasmatiques associés au contenu latent.
Shentoub et Debray : rôle organisateur du fantasme oedipien dans
l’élaboration de l’histoire : conflit psychique en termes de mise en
scène du désir et de l’interdit.
Shentoub : théorie du processus TAT
Le sujet, devant les planches du TAT, réagit avec les mêmes défenses que dans les
autres expériences de sa vie.
Analogie entre modalités d’élaboration du discours et mécanismes de fonctionnement
psychique défensif.
Méthode Shentoub
Analyse formelle :
Manière dont sujet construit récit.
Procédés : contrôle, labilité, évitement, émergence fantasmes.
Ensuite interprétation du contenu des histoires quant aux :
conflits défensifs du sujet,
Identifications,
relations d’objet.
3.2.
Passation du TAT
Consigne : « Imaginez une histoire avec l’image montrée ».
3.2.1. Temps et durée de passation
Le temps est noté pour chaque récit mais n’est pas limité.
Intéressant de comparer les durées relatives des récits ainsi que les temps de latence
pour chaque récit.
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3.2.2. Choix des planches
30 ou 31 planches ◊ on sélectionne 10 à 12 planches en fonction du thème (méthode
Shentoub : aménagement de la passation).
Certaines planches sont spécifiées en fonction du sexe du sujet :
Planches BM Boys-Males : réservées aux garçons.
Planches GF Girls-Females : réservées aux filles (par ex. 6,7 et 8 ou 9),
Certaines planches sont spécifiées en fonction de l’âge (BG Boys-Girls, MF MalesFemales).
Planches réservées aux adultes (MF vers 15 ans)
Choix des planches pour enfants (GB jusque 12 ans): planches présentées aux adultes
sauf 13MF (scène sexuelle/agressive crue).
Entre 12 et 15 ans : choix des planches en fonction de la maturité du sujet.
Beaucoup de cliniciens ne proposent pas le TAT avant 8-9 ans (parfois 6 ans, Debray
et al.).
Excitation pulsionnelle (versus latence) :
Gestion distance entre réel et fantasme (perception versus projection).
Sollicitations conflictuelles (réactivation de pulsions mises en veilleuse).
Beaucoup de cliniciens ne proposent pas le TAT avant 8-9 ans (parfois 6 ans,
Debray et al.).
Excitation pulsionnelle (versus latence) :
Gestion distance entre réel et fantasme (perception versus projection).
Sollicitations conflictuelles (réactivation de pulsions mises en veilleuse).
Choix des planches (Shentoub)
Série de base (permet comparaison entre sujets) :
par ex. planches 1, 2, 3BM, 4, 5,
6GF ou 6 BM, 7GF ou 7BM, 9GF ou 8 BM
10, 11, 13 B (pour les enfants) ou 13MF (adultes), 16
Planches facultatives (en fonction de la problématique du sujet – cf. CAT-S planches
supplémentaires avec situations spécifiques).
Par ex. problème de dépression, homosexualité
3.2.3. Ordre
Planches (10 à 13) sont présentées successivement aux sujets.
20
Série incomplète de planches, discontinue quant à sa numérotation (Roman, 2006).
Ordre implique un déroulement temporel allant des situations les plus figuratives et
les moins ambiguës aux moins figuratives et aux plus ambiguës. Charge anxieuse
est ainsi accrue, laissant entrevoir les possibilités d’aménagements successifs des
conflits (Chabert, 2004).
3.3.
Contenus manifestes et latents
Figuration d’adultes : représentations images parentales et couple fantasmatique
(possibilité de s’identifier à ces personnages) ; représentations de leurs relations.
personnages en situation ambigüe (pour éviter que l’histoire ne devienne qu’une
description). Malgré aspects flous, réalité relativement facilement identifiable (vs
Rorschach).
Situation occidentale.
3.3.1. Grandes lignes de registres de sollicitation mises en
évidence grâce aux travaux de Shentoub (Roman, 2006, p. 105)
Lignée pré-oedipienne :
mobilise la problématique des identifications homosexuelles
peut être repérée à partir des planches 8, 9 et 10.
Cf. 1er registre identitaire chez Boekholt.
Ligneé dépressive :
interroge la capacité d’être seul et les potentiels de mobilisation d’un objet de
secours,
face aux planches 1,3, 5, 13B et 16 en particulier.
Cf. 2e registre de conflictualisation décrit par Boekholt : élaboration de la position
dépressive.
Une lignée oedipienne traverse l’ensemble de l’épreuve et se trouve particulièrement
activée aux planches :
2 (triangulation oedipienne),
4 (figure du couple),
6 et 7 (lien oedipien et contre-oedipien, oedipe positif et négatif).
21
3.3.2. Hypothèse défendue par l’école projective :
le récit-TAT traduit, à travers l’organisation du discours, les opérations psychiques
mobilisées dans le processus associatif et imaginaire déclenché par la présentation des
images.
Les caractéristiques manifestes des récits sont sous-tendues par les mécanismes de
défense qui permettent le traitement des problématiques sollicitées (Chabert, 2004, p.
83).
3.3.3. Grandes lignes de registres de sollicitation : hypothèse
« langage et défenses »
Par exemple :
si discordances entre signifiant et signifié,
si flou et confusion verbale,
si désorganisations syntaxiques ou
si instabilité du langage…
⇒ témoignent de l’émergence de processus primaires (série E) et donc de troubles dans les
modalités d’organisation du Moi.
Planche 1
Contenu manifeste : un garçon, la tête entre les mains, regarde un violon posé devant
lui.
Sollicitations latentes potentielles :
Accent porté sur l’immaturité fonctionnelle (un enfant), problématique
d’impuissance actuelle associée à l’angoisse de castration.
Solitude de l’enfant associée à une blessure narcissique imposée par son
immaturité ⇒ angoisse de perte plus ou moins élaborable.
Exemple de protocoles
« C’est un jeune prodigue ou prodige, un garçon qui joue du violon, il a l’air assez
pensif, peut-être qu’il est admiratif devant son violon, je pense pas qu’il ait envie de
jouer, en fait ça le laisse rêveur… il doit avoir 7 ou ans je pense? C’est tout ».
La dénégation porte ici sur le désir, dont le sujet refuse de reconnaître qu’il appartient
à son monde interne, car il suscite une angoisse de castration.
Source : Brelet-Foulard et Chabert, 2003, p. 69.
22
Série A2: Investissement de la réalité interne. A2-3 Dénégation
TAT planche 2
Contenu manifeste : scène champêtre avec trois personnages, deux femmes et un
homme. Différence de sexes, pas de différence de générations.
Contenu latent : renvoie très directement au triangle oedipien père-mère-fille (si le
sujet est en mesure de l’aborder). Interdit, renoncement.
TAT planche 2 : exemple
« Elle est drôle cette image. Elle m’inspire pas. J’comprends pas ce que fait
cette femme-là. C’est visiblement une paysanne qui ne travaille pas. A côté,
une jeune fille de bonne famille qui va prendre ses livres ou aller travailler
dans un champ. Les livres sont plus à leur place dans une maison ou dans un
jardin. C’est tout ce que je peux vous dire ».
Scotome du personnage masculin : s’inscrit ici dans défense manifeste contre
la reconnaissance de la triangulation. Cette défense contribue, avec la
banalisation, à écarter tout conflit.
Source : Brelet-Foulard et Chabert, 2003, p. 107.
Procédés de la série E : Emergences des processus primaires. E1 :
Altération de la perception.
E1-1 : Scotome de l’objet manifeste.
Planche 3 BM
Contenu manifeste : un individu affalé au pied d’une banquette (sexe et âge
indéterminés, objet à terre flou).
Contenu latent :
Renvoie enfants et adultes à l’élaboration de la position dépressive.
Dans un contexte oedipien, la solitude reste supportable, le travail de
renoncement possible tout comme le déplacement des investissements.
Planche importante pour mettre en évidence la capacité du sujet à lier les
affects (dépression, tristesse) à une représentation (absence, mort, donc perte
d’objet).
Exemple
« C’est une personne qui est complètement désespérée, qui est par terre, le bras sur un
canapé, qui est en train de pleurer... Et à côté d’elle il y a un pistolet et elle se
demande si elle doit se tuer ou pas… elle ne sait pas ce qu’elle doit faire. Je pense
qu’elle ne se tuera pas, qu’elle se relèvera et reprendra courage ».
23
Le conflit intrapsychique mobilisé par la représentation de perte d’objet est ici
clairement présenté comme se jouant au sein de la psyché du personnage.
Source : Brelet-Foulard et Chabert, 2003, p. 69.
Série A2: investissement de la réalité interne. A2-4 Accent porté sur conflits
intrapersonnels…
Planche 4
Contenu manifeste : une femme proche d’un homme qui se détourne (différence des
sexes, pas de différence de générations).
Contenu latent :
Renvoie à l’ambivalence pulsionnelle dans la relation de couple avec les deux
pôles : agressivité/ tendresse ou encore amour/haine.
Dans un contexte oedipien : un tiers (la guerre, une autre femme) qui
détermine l’éventuel départ.
Planche sollicite, au-delà du conflit et du chagrin d’amour, l’angoisse de
séparation et d’abandon.
Exemple
« C’est un homme qui a décidé de quitter sa maîtresse, non sa femme, et sa femme elle
sait pas pourquoi. L’homme lui dit qu’il ne veut pas lui faire de mal mais qu’il a envie
de vivre avec une autre et elle, elle s’accroche et elle a l’impression d’être
impuissante et elle pense qu’il n’y a pas de plus gros malheur que l’homme qu’elle
aimait la quitte pour une autre femme. Elle s’aperçoit comme c’est difficile ».
L’accent porté sur les relations interpersonnelles s’inscrit dans la mise en scène d’un
conflit pulsionnel rendant compte de l’ambivalence du désir.
Source : Brelet-Foulard et Chabert, 2003, p. 75.
Procédé de la série B (Labilité) B1: investissement de la relation.
« Un couple de personnes se tient dans les bras, la femme tient l’homme dans ses
bras… derrière eux, il y a une femme qui est assise, elle se tient une jambe et son
genou est sur son autre jambe… peut-être est-ce un tableau ou se tiennent-ils dans un
bar et il s’agit d’une autre personne ».
Description objective à l’excès de la position du personnage du second plan : échec de
la défense? Justification arbitraire à partir de ces détails rares ou bizarres : une des
expressions des liens arbitraires entre les pensées (processus primaire).
Source : Brelet-Foulard et Chabert, 2003, p. 107.
24
Série E (Emergence de processus primaires).
E1 : Altération de la perception
E1-2 : Perception de détails rares ou bizarres avec ou sans
justification arbitraire.
Planche 5 (image féminine/maternelle qui pénètre et regarde, culpabilité liée à curiosité
sexuelle, figure à la fois interdictrice et séductrice… )
Planche 6GF (relation hétérosexuelle dans opposition conflictuelle entre désir et défense)
Planche 9GF (rivalité féminine)
Planche 10
Contenu manifeste : le rapproché des visages d’un couple indéterminé.
Contenu latent potentiel :
renvoie à une relation de type libidinal (planche de proximité et de tendresse)
parent/enfant ou couple parental ;
comporte de fortes sollicitations identitaires.
Ex. planche 10 : les contenus sont traités très différemment en fonction des sujets !
« … Je sais pas… je sais pas… (?) Une main… (?) Deux nez, des yeux, des oreilles,
des cheveux » (adulte).
Récit :
Caractérisé par inhibition majeure.
Met l’accent sur l’effort de repérage corporel pour lutter contre la
désorganisation identitaire et la rupture des liens entre les pensées.
Source : Brelet-Foulard et Chabert, 2003, p. 89.
Série CI-1: Tendance généralisée à la restriction (TL long, silences intrarécits…)
« Une vieille dame veuve qui n’a qu’un seul fils reçoit la visite de ce fils qui lui
apprend qu’il est devenue prêtre… elle en est désolée parce qu’elle n’aura pas de
descendance, elle n’aura pas de petits-enfants, malgré tout elle l’accepte avec joie,
avec amertume, avec joie et tristesse ».
Les affects contrastés, mobilisés avec vivacité et labilité, traduisent l’ambivalence des
sentiments face à l’évocation d’une situation oedipienne.
Source : Brelet-Foulard et Chabert, 2003, p. 89.
25
Série B2-3 : Représentations et/ou affects contrastés. Aller-retour entre désirs
contradictoires.
« Une étreinte, l’amour, voilà, l’amour tout simplement…pourtant j’y vois, non j’allais
dire que j’y vois une nuance de douleur, mais non, l’amour, une profonde tendresse,
un attachement profond et viscéral et physique aussi.
Mouvement libidinal est donné sur un mode intellectualisé. Puis oscillation entre
pulsion libidinale et agressive se met en place à partir de l’annulation.
L’ambivalence est ici clairement traduite et rend compte du conflit sous-jacent.
Source : Brelet-Foulard et Chabert, 2003, p. 70.
Série A2 : Investissement de la réalité interne, A2-2 Intellectualisation (mise à
distance).
Planche 13B (capacité d’être seul)
Planche 19 : image « surréaliste » de maison sous la neige ou de bateau dans la tempête (mise
à l’épreuve des limites entre dedans/dehors).
TAT planche 16 : carte blanche pour le sujet
Contenu manifeste : planche blanche – est donnée avec la consigne : « racontez
maintenant l’histoire que vous voulez ».
Contenu latent : renvoie à la capacité de structurer un objet interne et de
négocier/élaborer la séparation avec le clinicien.
3.4.
Dépouillement TAT
3.4.1. Analyse selon Murray (contenu, approche thématique)
Approche centrée sur le héros :
besoins du héros de l’histoire,
pressions en provenance de l’environnement/entourage de l’héros..
conflits entre les deux (besoins héros et forces entourage)
3.4.2. Approche selon Shentoub : approche formelle
Feuille du dépouillement des procédés d’élaboration des récits-TAT :
permet d’identifier le registre des opérations défensives mobilisées dans les récits;
26
élaborée initialement par Vica Shentoub (1990) dans une perspective nosographique;
présente quatre séries principales de procédés d’élaboration du discours/des récits : A
B C E.
Série A :
modalités défensives rigides, dans le registre du contrôle (cf OC chez
Boekholt) ;
avec pour modèle psychopathologique la névrose obsessionnelle.
Série B :
modalités défensives labiles, dans le registre de l’imaginaire et de l’affect (cf
IF et RA chez Boekholt)
modèle psychopathologique : la névrose hystérique.
Série C :
modalités défensives dominées par l’évitement du conflit (EI) ;
modèle psychopathologique : pathologies du narcissisme.
Série E :
modalités marquées par l’Emergence des processus primaires
modèle psychopathologique : la psychose.
Feuille de dépouillement de Shentoub : réactualisée en 2003 par Brelet-Foulard et
Chabert (« Nouveau manuel du TAT ») dans une perspective transnosographique.
Accentue la mise en perspective des registres pathologiques et non pathologiques
des stratégies défensives.
Cf. approche de Boekholt en clinique infantile qui tient compte de la mobilité du
psychisme infantile : les catégories des procédés ne correspondent à aucune
nosographie ou classification pathologique !
3.4.3. Conclusion : dépouillement TAT
Comme pour les autres épreuves thématiques, il s’agit d’évaluer :
diverses productions verbales du sujet,
l’adaptation à la situation – matériel, consigne, clinicien,
interactions subjectives avec le clinicien (RC).
27
3.5.
Informations complémentaires
Elle a mis un cours où elle donne qlq infos complémentaires qui n’ont pas tjrs un lien
3.5.1. Conclusion : complémentarité du TAT et du Rorschach
Confrontation des deux épreuves permet d’aborder la richesse du fonctionnement psychique
et un affinement de l’évaluation diagnostique :
Double argumentation pour étayer le diagnostic.
Dynamique qui déclenche expériences, conduites psychiques variées.
Dynamique qui déclenche expériences, conduites psychiques variées, réponses de
niveaux de conscience différents ◊ informations complémentaires sur fonctionnement
psychique.
Rorschach : « Une coupe représentative de la personnalité du sujet, de son
équilibre, de sa façon d’appréhender le monde (structure) ». Cette épreuve
sollicite surtout un registre narcissique-identitaire.
TAT : « nature des conflits, désirs fondamentaux, relations objectales du sujet,
mécanismes de défense… ». Cette épreuve sollicite surtout un registre objectal
identificatoire (Roman), prégnance des sollicitations oedipiennes (Chabert et
Brelet-Foulard).
Congruence observations
Nuances : apport au niveau du diagnostic différentiel
par ex. entre fonctionnement limite et névrotique.
Rorschach : failles narcissiques aiguës.
TAT : saisir la présence ou l’absence de procédés d’élaboration du
discours témoignant de la nature intrapsychique du conflit vient
nuancer.
Par ex. entre fonctionnement limite et psychose.
TAT : fonct. psychotique couvert par carapace d’un conformisme
adaptatif.
Rorschach : vient confirmer l’amplitude des modalités de
fonctionnement psychotique.
Incongruence observations :
Ex. clinique des schizophrénies chroniques
TAT : productions hyperconformistes.
Rorschach : réponses complètement fragmentaires, désintégrées.
Quelle cohérence ?
2 protocoles témoignent d’un accrochage désespéré au percept, collage au
contenu manifeste qui en dénie la portée métaphorique/symbolique.
3.5.2. « Dispositif projectif : TAT et Rorschach »
TAT et Rorschach :
2 méthodes projectives les plus utilisées en clinique adulte,
outils privilégiés du psychologue clinicien dans le cadre de l’examen
psychologique : efficience et pertinence lors de l’élaboration d’un diagnostic.
28
Exploitation concomitante du TAT et du Rorschach permet de mieux saisir les
diverses modalités de fonctionnement psychique d’un individu (en n’oubliant jamais
que c’est toujours le même sujet qui parle).
3.5.3. Lectures (partie donnée par Mme De Coster)
Lectures obligatoires:
Chabert, C. (2004). Psychanalyse et méthodes projectives. Paris : Dunod.
Roman, P. (2006). Les épreuves projectives dans l’examen psychologique. Paris :
Dunod.
Lecture conseillée : intérêt pour votre stage et mémoire !
Brelet-Foulard, F. et Chabert, C. (sous la direction de) (1990/2003 2e édition
entièrement revue et augmentée). Nouveau Manuel du TAT. Approche
psychanalytique. Paris : Dunod.
Ionescu, S. et Blanchet, A. (sous la direction de) (2009). Méthodologie de la
recherche en psychologie clinique. Paris : PUF. (collection : Nouveau cours de
psychologie. Master et Doctorat).
Les épreuves projectives – la projection
Roman
La projection dans le cadre de l’examen psychologique (p. 29-42)
L’épreuve projective : entre réel et imaginaire; médiation et potentialité
de jeu.
Définitions : projection, symbolisation.
« Dispositif projectif ».
Pratique clinique des épreuves projectives (p. 43-61)
Chabert
La situation projective (pp.31-46)
TAT : lectures
Cours de Mme De Coster (slides)
Roman (pp. 100 – 110) : Jouer avec les conflits : les épreuves thématiques
Chabert (pp. 54-62) :
Le TAT : Thematic Apperception Test (historique: la méthode de Murray, la
méthode de Vica Shentoub)
Procédures d’analyse et d’interprétation : le TAT (pp. 83-92).
Rorschach : matière et lectures
Cours de Mme Vandecasteele : article déposé à la coopérative (A. Lefèbvre: « Ceci
n’est pas une tache. Réflexions autour d’une métaphore calligraphique »)
Roman (pp. 86-99) Jouer avec les taches : l’épreuve de Rorschach (histoire, matériel,
dispositif de passation, cotation, interprétation).
Chabert : les épreuves projectives
Le test de Rorschach (pp. 47-53)
Caractéristiques manifestes des planches et leurs incidences
Les sollicitations latentes des planches.
Procédures d’analyse et d’interprétation : le Rorschach (pp. 65-82).
Complémentarité des épreuves
29
Roman :
La complémentarité des épreuves (pp. 55-57)
Chabert :
Complémentarité des deux épreuves (pp. 63-64)
3.5.4. Examen écrit janvier 2012
Vous pouvez me proposer des propositions de questions d’examen sur les lectures (à
partager sur l’université virtuelle).
30
4. L’entretien en clinique et de recherche
Plan
 L’entretien clinique et de recherche
 L’analyse de contenu
 Les questionnaires
4.1.
Introduction générale
•
Le processus de changement en psychothérapie, peu importe le cadre théorique du
clinicien, la durée de l'intervention ou les résultats, commence par la venue du patient a la
première séance.
•
Environs 1/4 a ⅓ des personnes ayant été diagnostiquées pour un trouble psychologique
reçoit un traitement professionnel.
•
Un éventail complexe de facteurs psychologiques, sociaux et démographiques influence
l'arrivée d'une personne en détresse psychologique chez un professionnel de la sante
mentale.
•
Il est des lors important de mieux comprendre le processus qui mène a cette demande
d’aide.
•
Peu de recherches existent concernant l'étude des facteurs psychologiques susceptibles
d'influencer la recherche d'une aide psychologique auprès de professionnels de la sante.
•
De nombreux modèles toutefois ont été développés pour tenter d'expliquer les
comportements de recherche d'aide et les comportements de sante.
•
Le Health Belief Model (modèle des croyances sur la sante) (Becker, 1974; Janz &
Becker, 1984; Rosenstock, 1966) est un modèle fréquemment évoque pour parler des
comportements de sante.
4.1.1. Le processus de recherche de soutien formel
•
•
Commencer une thérapie auprès d'un professionnel implique à la fois des processus
émotionnels et des processus d'évitement.
La personne susceptible de chercher de l'aide se trouve confrontée a des questionnements
telles que:
o Devoir abandonner dans une certaine mesure son indépendance,
o Devoir reconnaitre qu'elle n'est pas capable de résoudre ses problèmes seule,
o Prendre le risque d'être confrontée au stigma associe a la maladie mentale.
31
o S'adapter a des difficultés peut impliquer des mécanismes d'évitement ou de déni
qui vont a l'encontre de la confrontation aux difficultés liée a la recherche d'aide
o Avant de rechercher une aide psychologique formelle, il est fort probable que les
personnes en détresse recherchent de l'aide d'une manière ou d'une autre aupres de
leurs réseaux sociaux informels (amis, proches, médecins traitants, …)
o Il est donc difficile de comprendre complètement la décision d'un individu de
commencer une psychothérapie sans d'abord prendre en considération ces
interactions précédentes avec d'autres sources d'aide potentielle et si ces
interactions ont été perçues comme une recherche d'aide ou non
4.1.2. Les étapes potentielles de la demande de soutien formel
Amis et proches
⇓
Médecins
⇓
Psychologues et psychiatres
4.1.3. Délai dans la recherche de soutien formel
o Les taux de recherche de soutien formel au cours de la première année suite à la
déclaration de symptômes de détresse psychologique sont relativement bas.
o Au cours du temps cependant, une majorité de personnes vont se décider à consulter:
• Le délai moyen de consultation est de 7 ans pour les troubles de l'humeur et les
abus de substance;
• Il est de 10 a 15 ans pour les troubles des conduites et pour les troubles anxieux.
o Les taux de traitement au cours de la vie vont de 50 à 90%
=> La recherche de soutien formel est donc le résultat d'un processus complexe qui
commence avec d'autres formes de recherche d'aide moins visibles et se déploie au cours de
plusieurs années.
=>Le premier entretien clinique et l’entretien diagnostique correspondent donc à une étape
extrêmement importante pour la personne qui recherche une aide.
« The Interview is one of the most used methods within psychology, and one of the least
analysed within the theory of science »
(Kvale, 1983 in Memon, 1999)
4.2.
L’entretien clinique :
4.2.1. Introduction
•
•
Outil fondamental pour les psychologues
Manière de collecter l’information a des fins cliniques ou de recherche
32
•
•
•
•
Contribue à la démarche diagnostique en s’appuyant sur les informations qu’il permet
de dégager mais aussi sur l’observation du comportement non‐verbal
Permet l’expression d’un vécu subjectif et favorise l’introspection chez le sujet
Implique des taches et des compétences qui vont être déterminantes pour la création de
l’alliance thérapeutique
Conduit a l’élaboration d’une hypothèse diagnostique et à l’élaboration d’un plan
thérapeutique
4.2.2. Les types d’entretiens
•
Il existe différents types d’entretiens cliniques:
o L’entretien clinique non structuré ou non directif au cours duquel le
psychologue, s’appuyant sur le discours produit par le patient, reformule le
discours pour aider le patient a progressé.
o Son principal avantage est l’aspect libre qu’il donne a l’entretien, ce qui
thérapie
o Son principal inconvénient est un manque de standardisation qui peut
constituer un frein dans un processus d’évaluation
Le fait qu’il soit non structure n’implique pas que la personne interrogée se
contente de parler de n’importe quoi MAIS il s’agit de laisser l’individu libre
du contenu de son discours par rapport au thème de l’entretien.
o L’entretien clinique non structuré ou non directif en recherche
o Le rôle du psychologue est ici de veiller à ce que la personne ne change
pas de thème.
o Ce type d’entretien est difficile pour la personne interrogée et le
psychologue sera donc amené à :
Effectuer des relances,
Manifester des encouragements pour que la personne puisse
approfondir son propos,
Faire préciser des choses,
Demander au sujet de revenir sur un élément qu’elle a aborde au
cours de l’entretien.
o Toutes ces interventions devront veiller a rester plutôt ouvertes de
manière a conserver le caractère non structure de l’entretien.
o de psychologue doit également être attentif a ses comportements
non‐verbaux d’approbation ou de désapprobation qui risqueraient de
biaiser le discours de la personne
o L’entretien clinique structuré ou directif: le psychologue suit une série de
questions thématiques préalablement établies.
Cet entretien répond mieux que les autres aux critères de validité et de
fidélité et est donc très fréquemment utilisé en recherche.
Son principal inconvénient est le manque de flexibilité
L’entretien directif peut reposer sur une grille d’entretien préétablie
telle que celle proposée par le DSM (Structured clinical interview for
the DSM – SCID)
Il peut s’appuyer sur une grille d’entretien élaborée par le psychologue
dans le cadre d’une démarche de recherche
33
Il suppose une définition précise, faite a l’avance par le psychologue,
de ce qui sera demande a l’individu
Il s’agit presque d’un interrogatoire.
Les questions seront posées de manière systématique dans l’ordre prévu
initialement.
Le psychologue veille tout au long de l’entretien a ce que le discours de
la personne corresponde bien a l’information recherchée.
Sinon, il peut être amené à reformuler la question.
o L’entretien clinique semi‐structuré ou semi‐directif au cours duquel le
psychologue suit une trame de questions générales dont l’ordre n’est pas
prédéfini.
Il permet d’explorer des axes non définis initialement mais
spontanément abordes par le patient.
Il s’agit d’un entretien davantage standardise même si le psychologue
dispose d’une certaine liberté dans l’ordre des thématiques abordées.
Il repose sur une trame que chaque psychologue se construit en
fonction du lieu et du paradigme théorique dans lequel il travail.
o L’entretien clinique semi‐structuré ou semi‐directif en recherche:
Il s’agit d’un compromis entre les 2 formes d’entretiens.
Le thème principal de l’entretien est décomposé en sous thèmes par le
psychologue mais ce dernier laisse l’expression libre a la personne pour
chacun des sous‐themes.
o Ces trois types d’entretiens peuvent être utilisés de manière alternative au
cours d’un même échange.
Dans le cadre d’une approche directive, le psychologue peut décider de
demander a la personne de préciser ou de parler plus longuement d’un
sujet qui n’aurait pas été prévu dans le canevas de départ
Dans le cadre d’un entretien non directif, le psychologue peut aussi être
amené à demander a la personne de préciser des éléments importants
qui ne seraient que survoles par la personne.
4.2.3. Exemple d’entretiens
Etude: Conséquences psychologiques d’une transmission d’informations relatives aux
risques d’un traitement
Contexte d’un traitement en hémato‐
‐oncologie: Un choix difficile
34
Transmission d’information sur les risques : exemple
•
•
•
S Et donc, pendant une période d'à peu près six mois, on est à risque d'infections. Il
y a toute une série de précautions qu'il faudra prendre. Donc ça, c'est en gros,
comment ça se passe. Est-ce qu'il y a des risques, du danger à faire ça? Oui. Il y en
a. On a actuellement fait ce traitement sur une cinquantaine de patients. Et il y a
dix pour cent de risques liés à la greffe. Soit de faire une infection, qu'on n'arrive
pas à traiter, soit de faire divers problèmes. Donc, il y a quand même un danger de
mort, lié à la greffe, qui est de dix pour cent. Il y a nonante pour cent de chances
que ça aille bien, hein. Donc il faut quand même voir les choses positivement
parce que si on ne fait pas cette greffe …
P Oui.
S dans votre maladie il y a 100% de chances que ça tourne mal. Donc il faut un
peu peser le pour et le contre. Mais il faut se dire que c'est risqué. C'est pas trop
risqué mais il y a, il y a quand même un risque que quelque chose arrive, une
complication qu'on n'arrive pas, par exemple un microbe résistant à tous les
antibiotiques, ou un virus ou des choses comme ça. Ça peut arriver.
35
Hypothèses
Méthode
4.2.4. Avant l’entretien
•
•
Détresse: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
o Anxiété
o Dépression
o Détresse
Strategies d’adaptation: Ways of Coping Checklist (WCC)
o Stratégies d’adaptation centrées sur le problème
o Stratégies d’adaptation centrées sur les émotions
36
•
o Stratégies d’adaptation centrées sur le soutien social
Anxiété: State Trait Anxiety Inventory (STAI)
o Anxiété état
o Anxiété trait
4.2.5. Analyse de l’entretien
•
•
Stratégies de communication: GEACC (Grille d’Evaluation Analytique des
Compétences en Communication)
o Evaluation des fonctions de la communication
Communication des risques: Grille développée spécifiquement pour cette étude
o Evaluation des catégories de risques transmis
o Evaluation de la manière dont les risques ont été formulés par les médecins
4.2.6. Après l’entretien
•
•
Anxiété: State Trait Anxiety Inventory (STAI)
o Anxiété état
Entretien avec le patient
o Entretien non directif : rappel libre
o Entretien semi-directif: rappel indicé
4.2.7. Exemple d’entretien non directif
Réponses à un entretien non directif : Exemple 1
Je vais vous demander de m'expliquer ce que votre médecin a dit au cours de l'entretien que
vous venez d'avoir. Mais je vous laisse d'abord me dire en détail ce que vous vous rappelez.
P Ouf!
S De quoi est-ce qu'il vous a parle?
P Il m'a parle de la greffe.
S Mh, mh.
P Et des conséquences et heu, d'abord il a parle de l'ASTI aussi.
37
S Mh, mh.
P Et heu, des conséquences du ASTI,
S Mh, mh.
P et de mon poids, enfin de heu ma rétention d'eau.
S Mh, mh.
P (…)
P (…) Alors que moi je pensais que fin septembre heu, il l'aurait déjà fait, je serais
certainement en chambre stérile mais bon.
S Mh, mh.
P Et heu, on a parle de la chambre stérile,
S Mh, mh.
P et hum, et il m'a, il m'a dit que quand mon frère sera la, il faudra refaire plein d’examens
et se, se voir pour la malaria pour heu, des tas de trucs parce qu'il faut voir tous ces virus là,
pour soigner tout ca et heu que heu, bon, qu'on, qu'on va donner un médicament parce que
heu, pour quand on m'enlève les cellules et qu'on fera ca par cytaphérèse et que
&incompréhensible$ pendant cinq ans et des tas de trucs, ….
S D’autres choses
P Non
Réponses à un entretien non directif : Exemple 2
 S Donc heu, que vous a dit votre médecin au cours de l'entretien que vous venez d'avoir
avec lui, est-ce que vous pouvez un peu me raconter ?
 P (…) La question de … pourquoi me greffer sa moelle. Donc heu, l'idée c'est de, c'est, en
fait une sorte de … allogreffe avec des, avec des, avec un certain nombre de variantes qu'on
ne rencontre pas, heu, surement parce que ca vient de la vraie &incompréhensible$. Alors,
l'idée c'est qu'on prendrait des cellules souches chez ma sœur qui viendraient, viendraient
chez, chez moi. Mais avant ca, il faut réduire tout mon système immunitaire vraiment à zéro,
quasi à zéro, pour qu'il n'y ait pas de, je dirais, d'infection, parce que comme je vais reprendre,
toutes les, heu, toutes les caractéristiques de, de ma sœur
 S Mh, mh.
 P il faut voir, heu, pour que ca puisse se passer correctement, qu'il n'y ait pas de, de rejet,
enfin, pas, le, le mot rejet n'a pas été employé, mais que ca, ca se passe bien, dans ce sens-la.
Heu, le … bon tous les problèmes strictement techniques je, je ne suis pas … je leur fais
entièrement confiance, je veux dire, je ne suis pas un spécialiste et j'essaie de retenir vraiment
simplement les éléments, éléments importants. Heu, la, normalement heu, le, le greffon va
être traite au maximum pour que … ca se passe bien et on va me me.re, petit à petit, un certain
nombre de, de, comment dire ca, de … je ne sais plus comment il appelle ca, des, des
éléments qui vont me, accentuer ma protection, enfin qui vont faire que mon immunité va
aller de mieux en mieux. La ou il pourrait y avoir des problèmes, essentiellement parce qu'il
pourrait y avoir quand même un problème de greffon, et la ou il pourrait y avoir des
problèmes, c'est, heu, justement si j'attrape … je ne sais pas, une infection ou un truc, la je
vais devoir être super protégé. Et puis, heu … c'est ca. (…)
38
4.2.8. Exemple d’entretien non directif (je pense qu’elle c’est
trompée et que c’est plutôt semi-directif ici)
Réponses à un entretien semi directif : Exemple 1
S Et pouvez-vous me dire si le traitement comporte des risques particuliers ?
P Ben oui ! Ben oui ! Il y a, il y a quand même, il y a, même s'il y a un certain nombre de,
même s'il y a des réussites, il y a, heu, la, la, la mort est la ! Je veux dire ce n'est, ce n'est pas,
ce n'est pas un petit rhume qu'on attrape, c'est … Donc heu, je sais que il y a, il y a un risque
mais … il faut le faire.
Réponses à un entretien semi directif : Exemple 2
 S Et pouvez-vous me dire si le traitement comporte des risques particuliers ? Et si oui
lesquels ?
 ￡P Oui, hein, donc c’est ce que je vous disais. Il comporte 3 risques, un que je n’ai pas
tout a fait compris, heu, qui est celui de la toute première phase quand on donne des
immunodépresseurs et qu’on fait une petite, heu une petite chimiothérapie. Elle a dit la il y a
des risques de conditionnement que je n’ai pas tout a fait compris.
 ￡S Mh, mh.
 ￡P Puis le deuxième grand risque c’est la maladie du greffon.
 ￡S Mh, mh.
 ￡P Donc ce serait que les cellules de mon frère m’attaquent, entre guillemets.
 ￡S Mh, mh.
 ￡P Et puis, heu, il y a un troisième risque qui serait que pendant la phase ou je suis plus
fragile, heu, je contracte un virus incontrôlable.
 ￡S Mh, mh. Il y a d’autres risques auxquels vous pensez ?
 ￡P Oh, je pense qu’il y a tous les risques inhérents au passage en hôpital et autres. Heu, il
y a un risque qui était cerne puisque j’ai eu un staphylocoque dore en 2003. Mais la le risque
n’est pas très clair parce qu’il n’est pas clair si ce staphylocoque dore est le même que celui
qui cause l’infection maintenant ou, ou si c’est un autre.
 ￡S Mh, mh.
 ￡P …
 ￡S Autre chose en matière de risques que le médecin vous aurait dit ?
39
￡P Heu, Non.
4.2.9. Les types d’entretiens : conclusions
L’entretien en recherche est donc :
o une méthode qui demande une vigilance importante.
o une méthode ou le recueil d’information est capital et complexe.
o une méthode qui nécessite très souvent un enregistrement qui permette de
revenir sur les informations recueillies et de les traiter de manière
systématique.
o Une méthode qui nécessite de définir auparavant le type de relances, leur
nombre et la relance finale.
4.3.
L’entretien diagnostique : spécificités
4.3.1. Le but de l’entretien diagnostique est à la fois :
•
•
•
D’élaborer une hypothèse diagnostique formulée en termes de problématique
rencontrée : hypothèse descriptive
De formuler cette hypothèse en tentant de reconstruire l’histoire du trouble et en
analysant la situation actuelle ainsi que l’organisation de personnalité du sujet :
hypothèse explicative
D’établir un plan thérapeutique.
4.3.2. Les compétences nécessaires a l’entretien diagnostic
Trois types de compétences sont nécessaires:
• Des compétences orientées autour des aspects relationnels et
communicationnels de la rencontre
Compétences relationnelles
• Des compétences orientées autour de la collecte d’informations
Compétences de gestion de l’agenda
•
Des compétences orientées autour de l’élaboration d’une hypothèse
diagnostique
Compétences d’inférence diagnostique
1. Les « compétences relationnelles »
Les « compétences relationnelles » reflètent les capacités du psychologue a montrer de
l’intérêt pour les problèmes du patient, a obtenir des informations de manière naturelle, a
communiquer sa compréhension du problème et à fournir des informations au sujet du but de
l’entretien, de la thérapie,… Elles ont pour but d’établir une relation de travail avec le patient.
Elles peuvent être divisées en deux grandes catégories: les compétences d’écoute et les
compétences de régulation.
40
a. Les compétences d’écoute sont nécessaires pour encourager le patient à
raconter son histoire. Les compétences d’écoute sont sous‐tendues à la fois
par les attitudes du psychologue et par ses compétences communicationnelles.
Au niveau des attitudes, il faut souligner l’importance de:
o Garantir l’absence de jugement moral
o Maintenir une attitude empathique, d’intérêt et de disponibilité
o Maintenir de efforts de décentration, un désir de comprendre
o Garder la juste distance
o Rester en contact avec soi-même
o Maitriser ses interventions
L’écoute est dirigée par des objectifs, elle se trouve guidée par des hypothèses
préalables de l’intervenant liées ou non a un cadre de référence.
L’écoute est une activité cognitive qui consiste a acquérir des indices, a
produire des hypothèses, a interpréter ces indices, a tester les hypothèses par
l’acquisition de nouveaux indices.
Les compétences d’écoute reposent sur l’utilisation de compétences
communicationnelles. On retrouve parmi ces dernières:
o les questions ouvertes ou semi‐ouverte,
o les reformulations, le reflet des émotions, l’écho,
o le recadrage
o et la clarification.
Ces techniques perme.ent de favoriser la narrativité du sujet et son travail
d’introspection.
Les compétences communicationnelles: Stratégies facilitatrices et inhibitrices
Exemples de stratégies d’évaluation facilitant la communication :
Comment allez-vous?
Comment vous sentez-vous?
41
Expliquez-moi
Qu’en pensez-vous?
Que ressentez-vous exactement?
Que comprenez-vous de la situation?
Pouvez-vous m’en dire un peu plus sur ce que vous ressentez?
Techniques de communication
o De bonnes techniques de communication ont un impact positif sur:
o La satisfaction des patients
o La compliance au traitement
o La précision du diagnostic
o D’après Goldberg et Huxley(1980), des techniques
o D’entretien associées a une haute détection des troubles mentaux incluent: un bon
contact visuel, la clarification des plaintes actuelles du patient, la prise en compte
d’indices verbaux et non‐verbaux, l’utilisation de questions ouvertes et la capacité a
diriger le cours de l’entretien.
Plusieurs études ont tente d’établir ce qu’est un entretien diagnostic efficace.
Différents styles d’entretiens ont été étudies (directif, non-directif,
collaborant,…).
La majorité des études empiriques pointent la nécessite d’intégrer les
techniques non directives/counselling et les techniques directives/structurées.
b. Les compétences de régulation sont nécessaires pour garantir l’ordre et la
clarté de l’entretien. Comme techniques de régulation on distingue: l’apport
d’informations, la demande de feedback, la structuration et la pensée à voix
haute. La formulation d’hypothèses ou la génération de synthèses permettent
également de structurer le discours de la personne et l’entretien.
!!!! Les interprétations lorsqu’elles sont amenées trop rapidement risque de donner une image
autoritaire, toute puissante au psychologue et de conduire le patient soit à adhérer au modèle
du psychologue soit à de la résistance !!!
Elles sont utilisées à différents moments de l’entretien.
Elles servent a:
Structurer l’entretien
Introduire les différentes parties de celui-ci
Donner de l’information sur le but de chaque partie de l’entretien
Clarifier les questions que va poser l’intervenant et ce qu’il espère du
patient
elles servent a communiquer autant que possible sur la manière de travailler.
Durant les différentes phases de l’entretien l’intervenant alterne entre les
techniques d’écoute et les techniques de régulation
2. Les « compétences de gestion de l’agenda »
42
Les « compétences de gestion de l’agenda » concernent la manière dont le psychologue gère
son agenda, c’est‐à‐dire les sujets importants a aborder en entretien.
Exemple de points primordiaux à aborder durant le premier entretien diagnostique :
L’identification du patient
La clarification de la plainte actuelle
L’historique du problème principal
L’histoire personnelle
Les antécédents médicaux
Les traitements antérieurs
L’évaluation de l’état mental
L’évaluation de la personnalité avant l’apparition du trouble
Les circonstances actuelles
La demande d’aide
3. Les « compétences d’inférence diagnostique »
Pour parvenir à élaborer une hypothèse diagnostique, le psychologue est amené a:
Traiter simultanément les informations verbales et non‐verbales du patient,
Sélectionner des hypothèses basées sur ces informations
Elaborer des questions pour tester et affiner ses hypothèses
Pour sélectionner ses hypothèses diagnostiques, le psychologue doit comparer la
situation du patient aux autres cas qu’il a en mémoire et s’appuyer sur ses
connaissances en classification diagnostique. Il s’appuie donc tant sur des
compétences cognitives que sur des compétences de résolution de problème
les compétences d’inférence diagnostique
Processus d’inférence diagnostique
o « Le relevé des indices diagnostiques » Listing de tous les diagnostics possibles et
élimination de propositions diagnostiques sur bases des observations et symptômes.
Listing des propositions rejetées. Test progressif des hypothèses diagnostiques restantes
jusqu’a ce qu’elles se repartissent dans les deux listes précédentes.
Utilisation de questions très sensibles mais peu spécifiques afin d’évaluer
un maximum de domaines.
o « Le relevé des critères diagnostiques »: Utilisation de questions très spécifiques afin
d’identifier les signes et les symptômes essentiels du trouble.
o Obtention d’information validant les hypothèses: le décours du trouble, la personnalité,
l’historique des traitements, les histoires médicales familiale et personnelle.
Formulation d’une hypothèse diagnostique
Caractérisation du problème en termes descriptifs avec une brève formulation
diagnostique me.ant en rapport les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux.
43
La formulation et l'impression diagnostiques devraient clarifier le comportement du
patient.
Elles mènent dans la plupart des cas à des recommandations ou a des attitudes de prise en
charge.
Ces éléments ainsi que le diagnostic peuvent être partages avec le patient durant la phase
d’évaluation diagnostique.
4.3.3. Exemple de grille d’entretien: Un entretien d’évaluation avant
intervention de groupe (je ne sais pas si c’est pour tous les
entretiens ou juste diagnostic !! )
NOM, Prénom : Mme V.
MOTIFS ET CIRCONSTANCE DE L’ENTRETIEN :
Il s’agit d’une patiente de 38 ans que je rencontre dans le cadre du premier entretien prévu
avant le début de l’intervention de groupe destiné aux patientes en fin de traitement de
radiothérapie pour un cancer du sein.
ELEMENTS D’ANAMNESE :
SITUATION FAMILIALE ET PROFESSIONNELLE:
La patiente a un compagnon mais ils n’ont pas d’enfants. Elle est secrétaire.
HISTOIRE DE LA MALADIE :
Découverte fin 2010 suite à une auto-palpation d’une néoplasie mammaire. La patiente a été
traitée par tumorectomie avec prélèvement du ganglion sentinel, radiothérapie et est
actuellement traitée par hormonothérapie (Zoladex et Nolvadex).
ANTECEDENTS MEDICAUX ET PSYCHIATRIQUES :
Personnels :
- Médicaux et chirurgicaux: /
- Psychiatriques : La patiente évoque 2 prises en charge psychologiques. La première (ayant
duré deux ans) a été mise en place dans le contexte de ses études. La patiente rapporte avoir
dû faire face à l’époque à des angoisses importantes concernant les examens notamment. Elle
évoque une seconde prise en charge dans le contexte de problématique amoureuse.
Familiaux :
-Médicaux : Cancer du sein chez sa grand-mère
TRAITEMENT ACTUEL :
La patiente ne prend aucun psychotrope à l’heure actuelle.
HABITUDES DE VIE :
44
Alimentation : La patiente rapporte n’avoir pas toujours de « bonnes » habitudes
alimentaires. Elle trouve qu’elle mange beaucoup trop de sucre. La nourriture est parfois un
mode de gestion du stress pour elle.
Tabac : non
Alcool : non
Exercices physiques : La patiente souhaiterait faire plus d’exercices physiques mais n’y
parvient pas.
Aspects pratiques: /
SYMPTOMATOLOGIE PHYSIQUE :
Fatigue : La patiente rapporte une fatigue présente au cours de ces derniers mois dont la
cause est difficile à déterminer (changements hormonaux, difficultés au niveau du sommeil,
réaction émotionnelle au diagnostic et au traitement, …)
Douleur : La patiente n’évoque pas de douleur particulière.
Sexualité : Elle évoque un manque de libido qui était déjà présent avant le diagnostic et
semble être réactionnel à une problématique relationnelle dans le couple.
Cognition : La patiente rapporte des difficultés à se concentrer.
Sommeil : Elle évoque un sommeil difficile en raison de bouffées de chaleur et des nuits
courtes en raison du travail a faire pour ses cours qu’elle a tendance à reporter jusqu’au
dernier moment.
La patiente rapporte souffrir d’acouphènes depuis plusieurs années. Ces derniers ont des
conséquences sur son sommeil et parfois sur son humeur.
FACTEURS DE STRESS :
La patiente évoque comme facteur de stress :
- des relations amoureuses compliquées et non satisfaisantes ;
- le décès de sa belle-mère d’un cancer du colon dans les semaines ayant suivi son diagnostic
de cancer du sein ;
- le peu de soutien de son compagnon et le manque de projets dans le couple.
SYMPTOMATOLOGIE PSYCHOLOGIQUE A L’ENTRETIEN :
Symptomatologie dépressive : La patiente rapporte depuis quelques mois une perte d’intérêt
pour ses activités habituelles, une difficulté à se mettre à la tâche. Elle se sent plutôt morose.
Elle ne rapporte pas de pleurs. Elle a l’impression que ces changements d’humeur sont en
partie liés au traitement d’hormonothérapie mais en même temps rapporte avoir déjà vécu ça à
d’autres moments de sa vie.
Symptomatologie anxieuse : Elle n’évoque pas de symptomatologie anxieuse significative à
l’heure actuelle.
Image de soi : Elle rapporte ne pas avoir tellement confiance en elle. L’image de son corps
n’est pas trop altérée par l’opération (petite cicatrice).
TRAIT(S) DE PERSONNALITE :
La patiente se décrit comme quelqu’un ayant difficile à construire des relations amoureuses
satisfaisante. Elle rapporte avoir des difficultés à faire des choix et à exprimer ses besoins et
désirs. Elle rapporte également remettre très souvent les choses au lendemain.
MECANISME(S) DE DEFENSE ET STRATEGIE(S) D’ADAPTATION :
Recherche de solution et de compréhension de ce qui lui arrive mais parfois difficulté de mise
en pratique et culpabilisation.
45
ATTITUDE PAR RAPPORT A LA MALADIE :
Diagnostic : La patiente évoque le diagnostic comme un choc. Par contre, elle évoque le fait
d’avoir dû y faire face et le mettre au second plan pendant un temps en raison de la fin de vie
de sa belle-mère.
Traitements : Elle rapporte à la fois un soulagement de n’avoir pas dû avoir de la
chimiothérapie (et donc de traitement dit « lourd »), et des craintes concernant les
conséquences que l’hormonothérapie qu’elle doit suivre peut avoir sur ses choix de vie : le
fait d’avoir ou non des enfants et quand ?
Fin des traitements/Pronostic : La patiente n’évoque pas de crainte particulière concernant
sa survie. Elle dit avoir eu de la chance d’avoir détecté elle-même une lésion très petite et
donc de bon pronostic.
Attributions par rapport à la maladie : Elle attribue sa maladie à différentes causes :
- des causes peut-être génétiques étant donné la maladie de sa tante (même s’il s’agit
du seul autre cas de cancer du sein dans sa famille à l’heure actuelle) ;
- des causes hormonales, sa mère ayant dû prendre un traitement hormonal pendant sa
grossesse ;
- son hygiène de vie (peu de sport et une alimentation qu’elle juge peu équilibrée).
SUPPORT PSYCHOSOCIAL :
La patiente s’est sentie très soutenue pendant ses traitements par sa famille et ses amis mais
peu par son conjoint.
Depuis, la fin de la radiothérapie, elle recourt moins à ce soutien par souci de protection vis-àvis de ses proches et parce qu’elle a l’impression de ne pas être comprise quand elle tente de
le faire.
ATTENTES PAR RAPPORT A L’INTERVENTION DE GROUPE :
- Partager son vécu avec d’autres personnes et pouvoir travailler à la mise en place de certains
comportements de santé.
- Réfléchir sur ses choix passés et sur ses souhaits pour le futur.
- Aide à l’apprentissage et à la mise en place de techniques de relaxation.
La patiente n’a pas eu d’autre expérience de groupe antérieure. Elle n’évoque pas de crainte
particulière, si ce n’est que son vécu soit banalisé en raison de la « légèreté » selon elle des
traitements reçus.
En ce qui concerne l’auto-hypnose, elle ne l’a pas pratiquée auparavant mais à suivi une
courte formation à la sophrologie et a consulter de nombreux livres de self-help à ce sujet.
CONCLUSIONS :
Il s’agit d’une patiente de 38 ans, actuellement sous Nolvadex et Zoladex, qui semble
présenter des difficultés d’adaptation à la phase post-traitement liées à des questionnements
concernant des choix de vie (avoir ou non des enfants, avec qui et quand).
ATTITUDE(S) :
- La patiente sera contactée fin de semaine pour confirmée la date de la première séance de
groupe
46
5. L’entretien clinique et de recherche
5.1.
Résumé du cours précédent
Les types d’entretiens
L’entretien diagnostique
Les compétences relationnelles
Les compétences de gestion de l’agenda
Les compétences d’inférence diagnostique
• L’élaboration d’une hypothèse diagnostique
5.2.
Exemple de grille d’entretien: Un modèle d’entretien
diagnostique en sante mentale
Cette grille divise le contenu de l’entretien diagnostic en quatre étapes:
La clarification et histoire du problème principal
L’examen de l’état mental
L’histoire personnelle
Le fonctionnement actuel
5.2.1. Etape 1: La clarification et histoire du problème principal
La clarification du problème
Présentation de l’intervenant
But de l’entretien
Durée de l’entretien
Résumé de ce que l’intervenant sait déjà sur le patient
Clarification de ce qui amène le patient
Exploration des autres problèmes
Motif de la rencontre et la demande d’aide
Cause de la demande d’aide
Quel type d’aide veut-il? A quoi espère-t-il arriver? Quel problème veut-il traiter
en premier?
Analyse du/des problème(s) principal(aux)
Nature et intensité du/des problème(s)
Symptômes
Facteurs de causalité
Quelles circonstances et événements ont accompagne l’apparition du problème?
Quelles sont pour le patient les causes du problème?
Décours du problème
Le problème empire-t-il avec le temps? Qu’est-ce qui influence ces fluctuations?
47
Conséquences sur la vie quotidienne
Impact sur la vie quotidienne et l’environnement.
Réactions de l’environnement.
Traitements antérieurs et histoire médicale
L’effet de tous les traitements sur le problème est investigué.
5.2.2. Etape 2: L’examen de l’état mental
Des informations sur l’état mental du patient peuvent être obtenues de trois manières:
l’observation, les tests et l’exploration.
Apparence et comportement psycho-moteur
La manière dont le patient attend dans la salle d’attente donne des indications.
Tremblements, tics, stupeur catatonique…
Orientation
Le patient est-il oriente dans le temps et l
espace? Quelle date sommes-nous?
Combien de temps est-il reste a l’hôpital?...
Attention et mémoire
Perception
Le patient voit, entend, sent des choses que les autres ne perçoivent pas?
Parole et pensées
La parole est une pensée codée. Les troubles mentaux peuvent se caractériser par
un contenu pathologique des pensées (idée suicidaire,…) Des troubles du langage
peuvent indiquer des perturbations de la pensée. Il faut observer le rythme,
l’articulation, la vitesse et le débit de parole du patient.
Humeur et affect
L’humeur est le sentiment ressenti par le patient durant une longue période
(humeur dépressive, anxiété, euphorie, irritation ou manque d’émotions).
L’affect est la réponse émotionnelle du patient à un évènement interne ou externe
durant l’entretien. Exemple: rougir, transpirer, posture, mouvement,…
5.2.3. Etape 3: L’histoire personnelle
Investiguer les différentes périodes de la vie du patient: la petite enfance (0‐4ans),
l’enfance (4‐12ans), l’adolescence et l’âge adulte.
Investiguer le développement psychologique, social, intellectuel et sexuel du patient
durant les différentes périodes.
48
Investiguer les événements de vie tels que les hospitalisations, etc, durant ces périodes
ainsi que les comportements inadaptés.
Investiguer l’environnement familial et les antécédents familiaux de troubles mentaux
similaires.
Investiguer la situation sociale en termes de présence et qualité du soutien social et
familial
Investiguer le parcours scolaire, professionnel et l’emploi actuel ainsi que les loisirs
5.3.
L’élaboration d’une hypothèse diagnostique: Généralités
Le trouble psychologique: un comportement pathologique associe a un état de détresse
émotionnelle, telle que l’anxiété ou la dépression, ou a une anomalie du comportement,
une incapacité fonctionnelle comme la difficulté a garder un travail ou a distinguer la
réalité de la fantaisie.
La prévalence des troubles psychologiques est importante puisque prés d’un individu sur 2
en présentera un au cours de sa vie.
Mais comment définir un comportement pathologique?
Lorsque l’on est anxieux ou déprimé de temps en temps, est-ce pathologique?
Le normal et le pathologique sont les extrémités d’un continuum. Les normes se
définissent par rapport à des statistiques qui renvoient au comportement majoritaire dans
un groupe, à une époque donnée. Elles sont sujettes à fluctuations.
Des états sont pathologiques lorsque:
o Pas adaptes a la situation
o Permanence du comportement inadapté
o Intensité du problème
5.4.
Le trouble psychologique : Critères proposes
Le caractère inhabituel : « voir des choses » ou « entendre des voix ». Cependant, un
comportement inhabituel n’est pas toujours anormal. Ex: établir un record. La rareté
statistique d’un comportement ne suffit pas a établir son caractère pathologique.
La déviance sociale : Les sociétés établissent des normes qui définissent les
comportements acceptables dans un contexte donne. Ce qui est normal dans une culture ne
l’est pas forcement dans une autre.
Se référer aux différences socio-culturelles pour déterminer ce qui est normal ou non
ainsi qu’a l’évolution historique (ex: homosexualité).
49
Fausses percep.ons et interpréta.ons de la réalité: nos systèmes sensoriels et cognitif
nous perme.ent de former des représentations précises de la réalité >< hallucinations
sont des signes de troubles mentaux.
Une souffrance significa.ve: anxiété, peur, dépression peuvent être pathologiques si elles
persistent longtemps après que leur source ait disparu ou si leur intensité empêche un
comportement adapte. Dans certaines situations, leur absence peut être pathologique.
Les comportements inadaptés ou d’échec: ce sont les comportements qui conduisent au
malheur plutôt qu’a la satisfaction. Ex: alcoolisme => effet sur la sante et la vie sociale.
La dangerosité: un comportement qui met en danger la personne ou autrui est considéré
comme pathologique.
Attention : dépend du contexte social. Ex: guerre.
Selon les cas, certains critères pèsent plus lourd. Le plus souvent, c’est une combinaison de
critères qui servira à définir la pathologie.
5.5.
Cultures et trouble psychologique
Les mots employés pour décrire les troubles psychologiques comme dépression ou sante
mentale revêtent des significations différentes dans d’autres cultures, voir n’existent pas.
Ce n’est pas pour autant que cela n’existe pas mais plutôt que nous devons apprendre
comment les personnes expérimentent la détresse émotionnelle dans d’autres cultures,
sans imposer notre point de vue.
5.5.1. Exemple: Premier entretien avec Mme P.
MOTIFS ET CIRCONSTANCES DE L'ENTRETIEN :
Il s'agit d'une patiente de 32 ans actuellement en suivi pour une néoplasie mammaire que je
rencontre pour la première fois pour prise en charge d'une symptomatologie anxio-dépressive.
ELEMENTS D'ANAMNESE :
SITUATION FAMILIALE :
La patiente est mariée depuis 7 ans. Elle a 2 fils de 2 et 5 ans.
Elle est d'origine tunisienne et vit en Belgique depuis son mariage.
Elle a travaille pendant plusieurs années comme coiffeuse (elle avait son propre salon).
Actuellement, elle travaille dans une bijouterie et suit une formation dans ce domaine. Son
époux est libanais d'origine et tient un magasin de meubles. La famille de la patiente vit au
Maroc et celle de son époux au Liban.
HISTOIRE DE LA MALADIE :
Découverte en mars 2010, alors que la patiente allaite son deuxième fils (ne 5 mois
auparavant), d'une néoplasie mammaire. La patiente a été traitée par chimiothérapie
néo‐adjuvante (4 cures de EC et 4 cures de Taxol), par chirurgie (ablation du sein gauche) et
50
par radiothérapie. Elle n'a pas de traitement d'hormonothérapie. La patiente a pris rendez‐vous
pour une reconstruction.
ANTECEDENTS MEDICAUX ET PSYCHIATRIQUES ET TRAITEMENT ACTUEL:
La patiente ne rapporte aucun antécédent psychiatrique particulier avant cet été. Elle n'a
rencontre ni psychologue, ni psychiatre.
Pendant ses traitements, plusieurs notes font état de palpitations et de réactions de type
anxieux.
TRAITEMENTS ACTUELS
Un comprime de Xanax 0,5 mg le soir pour dormir ainsi qu'a la demande lors d'angoisse.
MODE DE VIE
La patiente se décrit comme quelqu'un d'actif qui a besoin de son indépendance financière.
Elle s'est toujours beaucoup occupée des autres, a pris plaisir a les soutenir.
FACTEURS DE STRESS
La patiente ne rapporte pas de facteurs de stress particuliers jusqu'à la naissance de ses
enfants. Depuis, elle rapporte des tensions importantes avec sa belle-mère qui vit au Liban.
Elle rapporte également se poser actuellement de nombreuses questions sur son couple et a
l'impression de se trouver dans une impasse. Elle ne s'imagine pas pouvoir vivre au Liban or
son époux souhaite y retourner et est en train d'y construire une maison.
SYMPTOMATOLOGIE A L'ENTRETIEN :
Le discours de la patiente est fluide et cohérent. Elle rapporte avoir présente cet été, alors
qu'elle se trouvait au Liban, des crises qu'elle appelle « crises d'angoisse ». Ces crises sont
survenues brusquement. Lors de la première crise la patiente rapporte avoir été paralysée des
2 mains. Elle ne parvenait plus a les bouger. Elle rapporte une sensation d'angoisse intense,
des palpitations, la crainte de mourir.
=> Relève des indices diagnostiques
o Le terme « crises d’angoisse » correspond à l’appellation classique des attaques de
panique.
Classiquement, les attaques de panique surviennent de manière spontanée, le début
est brutal ou rapidement progressif. Les symptômes atteignent leur maximum en
général en moins de dix minutes. La résolution que la crise se fait en quelques
minutes ; généralement en moins de deux heures. Une sensation de soulagement et
une asthénie font suite à la crise.
Une dimension somatique. Les symptômes le plus fréquemment rencontres sont :
tachypsychie, tremblements, sensation de chaud et froid, difficultés respiratoires,
sensations d’étouffement, sensations de vertiges, sensations de malaise, douleurs
thoraciques et paresthésies. Ces symptômes témoignent d’une activation du
système nerveux autonome plus particulièrement sympathique. Ces symptômes
sont secondaires a une hyper-ventilation responsable d’une alcalose secondaire.
Les patients reçoivent souvent un diagnostic de tétanie ou de spasmophilie.
Une dimension sensorielle liée a des distorsions perceptuelles. Certains patients
peuvent rapporter un sentiment de dépersonnalisation, de déréalisation avec
51
parfois des illusions visuelles et auditives et dans certaines situations des
sensations vertigineuses.
Une dimension psychologique ou cognitive. Elle est caractérisée par une sensation
de malaise intense ou de catastrophe imminente. Peuvent s’associer a ces
sensations des peurs comme celles de mourir ou de s’évanouir, de devenir fou, de
perdre le contrôle de son comportement ou de ses sphincters ou de comme.re des
actes incongrus.
Une dimension comportementale. Il est assez rare que l’attaque de panique soit à l’
origine de troubles du comportement spectaculaire. Le plus souvent les réactions
se limitent a une interruption de l’activité en cours, a un besoin de sortir pour
prendre de l’air ou de se rafraichir ou a une demande de présence et de réassurance
adressée a l’entourage.
SYMPTOMATOLOGIE A L'ENTRETIEN :
Elle s'est rendue a l'hôpital ou ils ont réalisé une radiographie du thorax, une échographie du
cœur, une RMN et un ECG. Tous les examens se sont révélés sans particularités. La patiente
rapporte s'être sentie mieux après avoir été réassurée suite a ces examens.
=> Hypothèses diagnostiques
L’attaque de panique en raison de la présence d’une symptomatologie fonctionnelle
somatique importante pose le problème du diagnostic différentiel avec différents types
de pathologies organiques: les pathologies toxiques (abus de substances dont caféine,
amphétamines, cannabis, alcool, opiacées, cocaïne, sevrage tabagique…) ou
iatrogènes, les pathologies cardiovasculaires (angine de poitrine, HTA, troubles du
rythme cardiaque), l’asthme et les broncho-pneumopathies chroniques, les troubles
endocrino-métaboliques (diabète, dysfonctionnement de la thyroïde), les pathologies
neurologiques (épilepsie).
Le trouble panique se caractérise également par une importante comorbidité avec ses
pathologies
Les crises se sont reproduites dans les jours qui ont suivis. Elle s'est alors rendue au Maroc
dans sa famille. Les angoisses sont restées très présentes mais elle n'a plus fait de crise. Elle
rapporte des troubles du sommeil importants (oppression au coucher, fuite des idees). Elle
rapporte des pleurs nombreux au début (moins présents maintenant), une tristesse, une perte
du plaisir présente la plupart du temps depuis peu (sauf lorsqu'elle est hors de chez elle et
qu'elle travaille).
TRAITS DE PERSONNALITE
La patiente se décrit comme quelqu'un de perfectionniste dans le travail et dans la vie privée.
Elle se décrit comme quelqu'un de maniaque et rapporte qu'actuellement ses comportements
de rangement se sont intensifies (obsession de l'ordre, alignements a respecter). Elle sait que
c'est irrationnel et que cela constitue pour elle une contrainte et une pression importante mais
ne peut s'arrêter. Elle fait également très fort attention a son apparence. Elle dit essayer de
relâcher la pression de ce cote.
52
ATTITUDE PAR RAPPORT A LA MALADIE :
La patiente rapporte un choc au moment du diagnostic et un sentiment d'irréalité. Elle a
toutefois réalisé tous ces traitements. Elle dit ne pas avoir peur de la maladie, que des
personnes qui lui étaient proches, sont décédées avant elle d'autres causes. Elle a peur par
contre d'une crise cardiaque lors de ses palpitations.
SUPPORT PSYCHOSOCIAL :
La patiente s'est sentie fort entourée par son époux pendant ses traitements. Cela a été moins
le cas suite a ses crises d'angoisse.
Elle se sent seule en Belgique, n'a d'autre soutien que sa famille nucléaire.
5.5.2. Formulation de l’hypothèse diagnostique
Pour rappel:
Le but de l’entretien diagnostique est à la fois :
o D’élaborer une hypothèse diagnostique formulée en terme de problématique
rencontrée : hypothèse descriptive
o De formuler cette hypothèse en tentant de reconstruire l’histoire du trouble et en
analysant la situation actuelle ainsi que l’organisation de personnalité du sujet :
hypothèse explicative
o D’établir un plan thérapeutique.
Exemple:
Il s’agit d’un(e) dame/homme de X ans qui présente un premier épisode/une
récurrence d’un trouble anxieux/ épisode dépressif/etc réactionnel à/survenu sans
facteur déclenchant. Madame/Monsieur a des antécédents de dépression/trouble
panique/d’éthylisme, etc. Cette symptomatologie s’inscrit dans le contexte d’une
personnalité ... . Par ailleurs, Madame/Monsieur bénéficie/ne bénéficie pas d’un soutien
social de qualité. ...
CONCLUSIONS cas de madame P :
Il s'agit d'une dame de 30 ans présentant une symptomatologie anxieuse avec attaque de
panique en phase aigue ainsi qu’une symptomatologie dépressive présente depuis peu et qui
semble réactionnelle a une problématique de couple. Mme P. semble être en effort
d'adaptation par rapport a la maladie et présente une peur de la récidive d'intensité modérée.
On observe chez Mme P des traits de personnalité de type obsessionnel.
Mme P. bénéficie d’un soutien psychosocial limite en raison de l’éloignement de sa famille.
ATTITUDE(S) :
‐Je reverrai la patiente a sa demande ce mercredi pour poursuivre l’évaluation.
53
5.6.
L’entretien diagnostique: Conclusion
54
5.6.1. Acquisition de compétences relationnelles
5.7.
La classification des troubles psychologiques en
recherches
Exemple: Les classifications proposées par le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders)
5.7.1. Essais de classification des troubles psychologiques en
recherche
Plusieurs types de classification: DSM‐IV, CMI
Le DSM s’inspire des travaux de Kraepelin (19eme siècle) et est publié par l’APA
(Association américaine de psychiatrie).
Il a été conçu avant tout comme outil de recherche et non comme outil de diagnostic
clinique
Le DSM est lié à un modèle médical, ce qui lui est souvent reproché par certains
professionnels.
Le DSM classe les comportements pathologiques comme des « troubles mentaux ».
Les troubles mentaux répertoriés dans le DSM tiennent compte du contexte personnel et
socio-culturel dans lequel ils s’inscrivent et doivent s’inscrire dans la durée.
1. Le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
55
Comportement pathologique = somme de symptômes soustendant les
pathologies ou maladies. MAIS pas nécessairement le reflet de perturbations
biologiques.
Modèle explicatif multifactoriel : biologiques, psychologiques, sociaux et
environnementaux.
Le DSM est utilisé pour classifier des troubles et non des personnes. Plutôt que
d’étiqueter une personne comme schizophrène, le DSM se réfère à une
personne avec schizophrénie. >< Stigmatisation
Caractéristiques du DSM
Courant descriptif, ne donne pas les causes du trouble.
Ne repose sur aucune approche théorique de psychopathologie.
Les pathologies mentales sont catégorisées en fonction des caractéristiques communes
qu’elles présentent.
Approche multiaxiale selon 5 axes:
Axe 1: troubles cliniques et autres situa5ons qui peuvent faire l’objet d’un examen
clinique. Reprend un grand nombre de troubles mentaux généralement
diagnostiques durant la première ou la deuxième enfance ou l’adolescence.
Répertorie les facteurs psychologiques influençant une affection médicale.
Axe II: Troubles de la personnalité et retard mental. Les troubles de la
personnalité sont des modes durables de conduites et de l’expérience vécue qui
devient de ce qui est attendu dans la culture de l’individu, ils sont envahissants et
rigides, apparaissent a l’adolescence ou au début de l’âge adulte, sont stables
dans le temps et sont sources de souffrance ou d’altération du fonctionnement. Le
retard mental est un fonctionnement intellectuel significativement inferieur à la
moyenne.
Axe III: Affections médicales générales. Toutes les situations médicales qui
peuvent être importantes dans la compréhension ou le traitement des troubles
mentaux.
Axe IV: Problèmes psychosociaux et environnementaux. Sont inclus: perte
d’emploi, séparation ou divorce, condition de logement, mort d’un proche,
manque de soutien social ou exposition a des situations de catastrophes.
Axe V: Evalua5on globale du fonc5onnement. Evaluation du niveau actuel de
fonctionnement psychologique et social de la personne en utilisant une échelle. Ce
niveau indique le besoin de traitement. On évalue aussi le plus haut niveau atteint
quelques mois au cours de l’année précédente. Il s’agira du niveau a récupérer au
terme des traitements.
Syndromes culturellement spécifiques: certains syndromes psychopathologiques
surviennent dans certaines cultures et n’apparaitront jamais dans d’autres, la pathologie
mentale s’imprègne des spécificités culturelles. Ex: l’anorexie mentale
Evaluation du DSM:
56
Pour être utile, un système diagnostic doit faire preuve de fidélité et de validité:
Le DSM possède une bonne fidélité inter-juges.
Le système est valide si les critères diagnostics correspondent aux comportements
observes.
Validité prédictive: prévoir l’évolution du trouble ou sa réponse au traitement.
Limites en ce qui concerne la validité de certaines catégories diagnostiques comme
l’axe II (tr pers) et l’axe V.
Pas assez sensible à la diversité culturelle.
Le DSM‐IV a introduit des grilles d’entretiens structures et semi-structures bases sur sa
classification:
Les entretiens structures ont l’avantage d’accroitre la précision diagnostique.
Mais, ils prennent trop de temps, ils ne perme.ent pas aux praticiens expérimentés
de prendre des raccourcis, ils ne prennent pas en compte les compétences
interpersonnelles et communicationnelles du praticien => le patient ne se sent pas
compris, ils ne couvrent pas tous les sujets comme la demande d’aide.
Exemple de classification par le DSM:
Les Troubles de l'adaptation
DSM-III-R:
Réaction non adaptée à un ou plusieurs facteurs de stress, apparaissant au cours des trois
mois suivant la survenue de celui-ci ou de ceux-ci, et qui ne persiste pas plus de six mois.
La nature non adaptée de la réaction se traduit par une altération du fonctionnement
social ou professionnel ainsi que par des symptômes exagérés par rapport à une réaction
normale et prévisible au stress.
Il est à noter que la perturbation ne doit répondre aux critères d’aucune autre catégorie
diagnostique du DSM-III-R.
Troubles de l’adaptation (TA): Généralités
Les TA (en anglais « adjustment disorders ») semblent devoir être considérés comme un
tableau psychopathologique en demi-teinte, comme une entité marginale, se situant sur le
continuum normal-pathologique.
Sur ce continuum, la catégorie des TA occupe une position intermédiaire.
Cette position est néanmoins difficile à définir: aucune donnée précise n’est actuellement
disponible sur l’évolution naturelle des troubles de l’adaptation en oncologie.
il existe de nombreux obstacles dans l’établissement d’une définition précise,
incontestable et reproductible de ce qui est normal et de ce qui n’appartient pas à
l’éventail des réactions complexes psycho-adaptatives présentées par les patients chez
lesquels un diagnostic de maladie d’issue potentiellement fatale a été posé.
Pour poser le diagnostic de TA, certains concepts doivent être précisés: réaction
inhabituelle, symptomatologie intermédiaire, inadéquation comportementale et
relationnelle.
57
Conclusions: Les avantages et limites du DSM
Avantages:
Critères diagnostiques spécifiques
Permet homogénéité du diagnostic car il appelle a la rigueur et permet
l’objectivation
Système multiaxial = approche compréhensive de la personne et logique
intégrative
Permet des comparaisons de résultats au sein d’études différentes ayant utilises les
même critères via un langage commun
Permet de prendre des mesures de sante publique
Limites:
Critères diagnostiques retenus
Modèle médical :
• Le comportement est trop complexe pour être seulement analyse à un
niveau symptomatique.
• Peu de prise en compte de l’influence de facteurs externes sur le
comportement, privilégie le symptôme.
• Catégorisation des troubles plutôt que description du fonctionnement avec
les points forts et les points faibles.
Approche catégorielle à remplacer ou compléter par une approche dimensionnelle
(anxiété = variations extrêmes d’états émotionnels et de caractéristiques
psychologiques normales)
Permet juste de déterminer quel trouble la personne présente et non l’analyse de
l’interaction entre la personne et son environnement.
Stigmatisation engendrée par tout diagnostic psychiatrique.
=>Outils de la pratique quotidienne aux Etats‐Unis et en évolution permanente. Utilité
principale en recherche. En clinique, ne se substitue pas a une approche clinique
individualisée, contextualisée et approfondie.
5.8.
Bibliographie
Memon, A and Bull, R (Edited by) (2000). Handbook of the psychology of
interviewing. England: John Wiley and Sons Ltd, pp. 363.
Kellerman, H and Burry, A (2007) Fourth Edition. Handbook of Psychodiagnostic
Testing: Analysis of Personality in the Psychological Report. Springer Science,
Business Media, LLC, pp. 201.
Nevid, J S, Rathus, S et Greene, B. Adaption française dirigée par Bertrand, M,
Gely‐Nargeot M‐C et Siksou, M (2009) 7eme edition. Psychopathologie. Paris:
Pearson‐Education, pp. 428.
58
6. L’analyse de contenu
(Ce point est tjrs dans le cours 5 !!!! elle a fait une nouvelle dia pour l’introduire donc je me
suis dit qu’il valait mieux faire un nouveau point quand mm donc point 6 mais cours 5 à partir
de la dia page 23)
6.1.
L’analyse de contenu : Généralités
Est une technique de traitement de données verbales qui s’appuie sur une méthode de
collecte de données préalables (observation, entretien, questionnaire, textes littéraires,
images…
Consiste à élaborer un modèle structure censé rendre compte, de façon construite,
rigoureuse et raisonnée, des textes collectes.
Se construit à partir d’une procédure standardisée permettant que l’analyse soit la plus
objectivée possible et reproductible.
N’a pas de validité intrinsèque, sa qualité repose sur l’objectivité des procédures
utilisées (Pour rappel, la validité est la propriété d’un instrument a représenter ce qu’il
est censé représenter).
Implique que les procédures utilisées pour réaliser l’analyse aient été précisément
décrites.
Le terme analyse de contenu suppose que le langage ait un contenu c’est-à-dire une
substance significative incluse dans sa forme énonciative.
OR, le langage n’a pas qu’un contenu mais des contenus et il existe donc différents
types d’analyses de contenu qui vont s’appuyer sur les différentes fonctions du
langage.
Des le XVIIe siècle, Locke définit les différentes fonctions du langage qui sont de
pouvoir représenter des faits, d’exprimer des états mentaux et de communiquer avec
autrui.
Pour Humbold à la fin du XVIIIe siècle, les 3 fonctions du langage sont:
o La cognition: dont la tache est de concevoir les pensées et de représenter les
faits
o L’expression dont la fonction est d’exprimer des états mentaux et des
sentiments
o La communication qui consiste à communiquer quelque chose et a agir sur
o l’auditeur
Ces trois fonctions définissent les champs d’application de l’analyse du contenu
6.2.
Les types d’analyse du contenu
Il existe trois grandes catégories d’analyses du contenu:
59
Les analyses thématiques, qui procèdent par segmentation du texte puis par
recatégorisation de ces segments en fonction de leurs caractéristiques particulières,
lesquelles sont établies en fonction des objectifs de l’analyse. Ce type d’analyse
portera sur un nombre conséquent d’entretiens.
Les analyses procédant par extraction d’éléments syntaxiques, de domaines
sémantiques, d’ensembles lexicaux, voire de structures d’enchainements sont des
analyses de marqueurs. Ces analyses consistent en un dénombrement de ces
marqueurs et en des comparaisons de ces derniers au sein de corpus différents.
Les analyses qui procèdent par description hiérarchique et logique de l’enchainement
des propositions d’un texte ou d’un dialogue, ou d’une séquence d’entretiens mettant
en évidence différents patterns gestuels ou discursifs. Il s’agit ici d’analyses
interlocutoires.
6.3.
L’analyse de contenu : Définition
L’analyse de contenu est « un ensemble de techniques d’analyse des communications
visant, par des procédures systéma5ques et objec5ves de description du contenu des
messages, à obtenir des indicateurs (quantitatifs ou non) perme8ant l’inférence de
connaissances rela5ves aux conditions de production/réception (variables inférées) de
ces messages » (Bardin, 2009).
Il s’agit d’un outil pouvant avoir des formes très différentes en fonction de l’objet
étudié.
L’analyse de contenu se distingue de la linguistique dans la mesure ou:
• Ses objets d’étude sont la parole et les significations.
• Elle ne cherche pas à décrire le fonctionnement de la langue mais a savoir ce
qui se trouve derrière les paroles sur lesquelles elle se penche.
6.4.
L’analyse de contenu : Etapes
L’analyse de contenu s’organise autour de trois phases chronologiques :
• la préanalyse,
• l’exploitation du matériel
• le traitement des résultats, l’inférence et l’interprétation.
6.4.1. La préanalyse
Il s’agit de l’étape préliminaire d’intuition et d’organisation pour opérationnaliser et
systématiser les idées de départ afin d’aboutir à un schéma ou a un plan d’analyse.
Cette phase comporte 3 taches :
• Choisir des documents a soume.re à l’analyse,
• Formuler des hypothèses ainsi que des objectifs,
• Elaborer des indicateurs sur lesquels s’appuiera l’interprétation finale.
60
Ces 3 taches ne se succèdent pas obligatoirement de manière chronologique mais sont
étroitement liées les unes aux autres.
La preanalyse ambitionne d’organiser la prise d’information mais elle est composée, ellemême, d’activités non structurées et « ouvertes »
Pour mener à bien ses trois missions plusieurs étapes traversent la phase de preanalyse :
1. Le choix des documents et la constitution d’un corpus, ou on prend contact avec divers
matériaux possibles pour déterminer celui (ou ceux) qui sera (ou seront) le mieux a même(s)
de répondre a la question de recherche. Il peut s’agir de documents pre-existants (littérature,
presse, publicité, bandes dessinées,…) ou de matériaux que le chercheur va récolter (réponses
a des questions ouvertes ou semi‐ouvertes, enregistrement de dialogues/ d’entre$en/de
séance de thérapie, dessins d’enfants, journaux de patients, analyse de productions narratives,
…).
Le choix des documents et la constitution d’un corpus est guide par certaines
règles:
la règle d’exhaustivité qui implique que lorsqu’un champ du corpus a été
sélectionné, l’ensemble des éléments qui le constitue soit pris en compte;
La règle de non-sélectivité qui implique de ne pas exclure une partie du
matériel récolté
La règle de représentativité qui permet dans certains cas de travailler sur
un sous-échantillon si le nombre de données est trop important. Le matériel
utilisé sera des lors soit déterminé au hasard, soit en fixant des quotas (en
se basant sur ce que l’on sait des caractéristiques d’une population données
et en veillant à respecter les proportions de ces caractéristiques au sein de
l’échantillon crée).
La règle d’homogénéité selon laquelle les documents obtenus doivent
obéir a des critères de choix précis (exemple: des entretiens effectues sur un
thème donne doivent tous porter sur le thème, avoir été obtenus par des
techniques identiques, être le fait d’individus comparables).
La règle de pertinence selon laquelle les documents retenus doivent bien
sur correspondre a une source d’information adéquate pour la question
posée.
Il est important de souligner que cette phase de constitution d’un corpus n’a pas de
sens pour certaines analyses monographiques (entretien approfondi, analyse de la
structure d’un rêve) puisque l’on se situe dans le contexte de l’étude d’un cas/
document singulier.
2. La lecture flottante pour faire connaissance avec les documents à analyser en laissant
venir a soi les impressions et certaines orientations ainsi que pour délimiter le champ
d’investigation, construire l’objet de la recherche (Robert & Bouillaguet, 1997). En présence
des données, il s’agit donc de les lire et de les relire pour tenter de bien saisir leur message
apparent (Savoie‐Zajc, 2000).
3. La formulation des hypothèses et des objectifs qui demande au chercheur de formuler
clairement une affirmation provisoire qu’il se propose de vérifier (confirmer ou infirmer) par
le recours aux procédures d’analyse et de définir la visée générale qu’il se donne ou qui lui a
été donnée et aussi le cadre théorique/pragmatique dans lequel les résultats seront utilisés.
61
Poser une hypothèse, c’est se demander : « Est-il vrai que, comme le suggèrent
l’analyse a priori du problème et la connaissance que j’en ai, ou comme me le
laissent envisager mes lectures, que… ? ».
Dans certaines situations, les hypothèses ne sont pas posées a priori. On se
trouve alors dans une procédure exploratoire. Ce type de procédure a pour
objectif la génération d’hypothèses nouvelles en partant des textes eux-mêmes
et en tentant de saisir les liaisons entre les différentes variables.
Ces procédures exploratoires servent d’introduction a des procédures
expérimentales qui seront mises en place dans un second temps.
Ces procédures présentent toutefois le risque que des hypothèses implicites
orientent le travail du chercheur.
4. Le repérage d’indices et l’élaboration d’indicateurs ou il s’agit de choisir les indices
contenus dans le corpus en fonction des hypothèses (si celles‐ci sont déterminées) et de les
organiser systématiquement sous forme d’indicateurs précis et fiables.
Exemple: l’indice peut être la mention implicite ou explicite d’un thème dans un
message et si l’on part du principe que plus un thème est important, plus il sera
présent chez le locuteur alors l’indicateur correspondra a la fréquence de ce thème.
Dans un entretien, on pourrait souhaiter relever les mentions explicites ou
implicites d’anxiété chez un patient. Au niveau explicite, on pourrait
choisir de repérer tous les mots, propositions synonymes d’anxiété. Au
niveau implicite, on pourrait partir de l’hypothèse selon laquelle l’anxiété
se marque dans le discours par des hésitations (euh), des phrases
interrompues, des répétitions ou bégaiements…
Ces hésitations (euh), phrases interrompues, répétitions ou bégaiements…
seront donc comptabilises et leur fréquence servira d’indicateur de l’état
émotionnel sous-jacent.
Les indices choisis doivent perme.re de construire des indicateurs précis et fiables.
Tant les indices, que les indicateurs ou les catégories thématiques doivent être
exhaustifs et mutuellement exclusifs (ils ne peuvent pas se retrouver dans deux
catégories différentes).
Les règles de découpage du texte, de catégorisations pour l’analyse thématiques
ainsi que les modalités de codage doivent être définies.
5. La préparation du matériel ou on accomplit notamment les opérations de découpage du
corpus en unités comparables, de catégorisation pour l’analyse thématique, … Bref, il s’agit
de la « decontextualisation » impliquant que des parties d’entrevues ou des épisodes
d’observation soient physiquement détachés de leur tout originel et regroupes par thèmes. Il
peut s’agir également de la retranscription d’un texte, de son édition pour qu’il puisse être
traite par un logiciel informatique…
6.4.2. L’exploitation du matériel
Lorsque la préanalyse a été bien accomplie et a permis de définir précisément les règles de
découpage, de catégorisation et de codage ainsi que les indicateurs, la phase d’analyse
62
proprement dite consiste à appliquer les règles qui ont été décidées sur le matériel a
analyser.
Il s’agit d’une phase plutôt longue et fastidieuse qui s’accompli plus ou moins
mécaniquement en fonction de la précision des règles.
Elle peut s’appliquer manuellement ou par ordinateur.
Lorsqu’elle s’applique manuellement, il est important, si l’analyse est réalisée par
plusieurs personnes, de vérifier la fidélité inter-cotateurs c’est-a-dire dans quelle
mesure des cotateurs différents utilisant le même matériel parviennent à coder de manière
identiques les informations analysées.
Pour se faire, on u$lisera des analyses statistiques de type Kappa permettant de déterminer
dans quelle mesure deux cotateurs différents codent le même matériel de manière
identique ou non.
6.4.3. Le traitement des résultats obtenus et l’interprétation
Après le travail d’exploitation des données, celles-ci doivent être analysées.
Pour ce faire le chercheur devra définir les unités dans lesquelles les analyses seront
réalisées. En effet, il a a sa disposition des grilles d’analyses complétées, il va maintenant
devoir choisir s’il considère ses données en termes de fréquences d’occurrences (le
nombre de fois qu’une catégorie a été identifiée au sein d’un élément du corpus (entretien,
texte, …) ou en termes de pourcentages (par ex. : nombre d’occurrence d’une catégorie
donnée/nombre de catégories totales).
Il sera alors en mesure de réaliser des analyses statistiques allant de simples calculs de
pourcentage a des analyses factorielles.
Il aura alors a sa disposition des tableaux de résultats, figures, diagrammes qui permettent
de répondre a ses objectifs de recherche et qui perme.ent au chercheur de proposer des
inférences (déductions logiques) et d’avancer des interprétations par rapport a l’objectif
poursuivi.
6.5.
Exemple d’analyse de contenu
Etude: Conséquences psychologiques d’une transmission d’informations relatives aux
risques d’un traitement
63
6.5.1. Résumé de l’étude
6.5.2. Résumé des étapes : Préanalyse
Le choix des documents et la constitution d’un corpus
Entretiens semi-directifs avec des patients consécutifs présentant une maladie
hémato-oncologique impliques dans une procédure de consentement informe pour
une greffe de cellules souches (n=17 sur 2 ans) et venant de rencontrer leur
médecins pour l’entretien de consentement
La lecture flottante
La formulation des hypothèses et des objectifs
Etudier le rappel par le patient des informations sur les risques et tester l’impact de
variables psychologiques et communicationnelles sur ce rappel.
64
•
Le repérage d’indices et l’élaboration d’indicateurs
65
•
La préparation du matériel
66
6.5.3. Résumé des étapes : Exploitation du matériel
67
6.5.4. Résumé des étapes : Traitement des données
6.6.
Conclusion: Les avantages et les limites de l’analyse de
contenu
Avantages:
• L’analyse de contenu est un peu complexe comparée à d’autres types de méthodes
qualitatives
• Elle est facile à apprendre et à appliquer
• Il s’agit d’une méthode flexible, permettant beaucoup de créativité dans le choix des
analyses possibles
• Elle permet de résumer les éléments clés qui ressortent de matériels riches en données
et permet une description schématique des données
• Elle permet de me.re en évidence des similarités et des différences entre deux ou
plusieurs ensembles de matériels
• Elle permet de réaliser des analyses quantitatives sur des données qualitatives
Désavantages:
• Les désavantages de l’analyse de contenu sont lies au manque de qualité dans la
construction de la question de recherche et de la méthodologie d’analyse
• La grande diversité des analyses possibles rend les décisions difficiles en termes du
type d’analyse à réaliser
• Elle a pour visée de restreindre le contenu des données collectées et donc peut être
limitée par ses restrictions
• Elle ne permet pas de me.re en avant les contradictions entre des éléments d’un même
matériel (entretien, discours, …)
6.7.
Bibliographie
Bardin, L. (2009) 2e édition. L’analyse de contenu. Paris : PUF (collection:
68
Quadrige), pp. 291.
Ionescu, S et Blanchet, A (Sous la direction de) (2009). Méthodologie de la recherche en
psychologie clinique. Paris : PUF, pp. 420.
69
7. Les questionnaires, tests et échelles
7.1.
Généralités
Les questionnaires, tests et échelles d’évaluation font partie intégrante tant de la démarche
d’évaluation clinique que de la démarche de recherche
Il s’agit de méthodes d’évaluation structurées reposant sur des questions posées aux sujets.
Ils évaluent des aspects stables de l’individu tels que l’intelligence ou la personnalité (des
traits) ou des aspects potentiellement fluctuants tels que l’humeur ou l’anxiété (des états
mentaux).
Les tests et les échelles d’évaluation sont des cas particuliers de questionnaires dont
l’objectif est de permettre leur réutilisation (au cours du temps, auprès d’autres groupes ou
échantillons de personnes) ou leur utilisation comme instruments de mesure comparatifs.
Il faut souligner que les tests représentent une situation standardisée expérimentale qui
sert de stimulus a un comportement. Ce comportement sera évalue par comparaison
statistique a celui d’autres personnes placées dans la même situation.
Les questionnaires, tests et échelles peuvent consister en des auto- ou des hétéro
évaluation.
Les échelles d’auto-évaluation sont complétées par le sujet lui-même.
Les échelles d’hétéro-évaluation sont complétées par un cotateur entraine afin
d’harmoniser la cotation a la cotation standard:
La cotation est réalisée soit pendant, soit après un entretien clinique qui sera
réalisé de manière plus ou moins directive en fonction de l’outil utilise.
Pour devenir un cotateur expert, des entrainements sont réalisés (par exemple a
partir de l’observation d’une bande vidéo).
Les réponses sont comparées et discutées jusqu’a obtenir un indice de fidélité
inter-juges satisfaisant.
Certains de ces instruments peuvent avoir été standardises sur un large échantillon
d’individus ce qui permet d’établir des normes. Ce sont des échelles normatives.
Les normes permettent de situer une personne donnée ou un échantillon de
personnes par rapport a ces normes et des lors, par exemple, de distinguer les
personnes susceptibles de présenter un trouble des autres.
Elles peuvent également permettre en recherche d’effectuer des comparaisons
entre des personnes présentant certaines caractéristiques et d’autres.
La mesure peut être mise en rapport avec la moyenne d’un groupe et
éventuellement étalonnée par rapport a la moyenne en étudiant les écarts par
rapport a la moyenne, ce qui permet de situer un individu par rapport au groupe.
o Exemple de mesure normative: Echelle de dépression de Hamilton à 17 items
(EDH) :
70
Il s’agit d’une échelle d’hétéro-évaluation (par un évaluateur après l’entretien) de la
dépression au cours de la semaine écoulée.
Il ne s’agit pas d’un outil diagnostic mais d’un indicateur de l’intensité globale de la
dépression.
Neufs items sont scores sur une échelle de 5 points et 8 items sur une échelle à 3 points.
Normes (Bech et al. 1988):
De 0 a 7: pas de dépression
De 8 a 17: dépression légère
De 18 a 25: dépression modérée
De 26 a 52: dépression sévère
Elle est suffisamment sensible pour apprécier les changements d’intensité sous traitement
anti-dépresseur ou psychothérapie
71
72
(Suite du point généralités)
D’autres échelles ont pour objectif de comparer le sujet à lui-même au cours du temps. Il
s’agit de mesures ipsatives.
o Une mesure sera confrontée à d’autres mesures du même sujet au cours du
temps.
o Ces échelles permettent de mesurer des changements chez un individu.
o La norme est intra-individuelle.
o On peut regrouper plusieurs individus pour avoir une appréciation globale d’un
groupe, sans avoir toutefois la certitude qu’un changement de 3 points pour un
sujet correspondra à un changement de 3 points pour un autre.
Exemple de mesure ipsative: Echelle d’évaluation des phobies, attaques de panique
et anxiété généralisée (PAAG) :
Il s’agit d’une échelle d’auto- ou d’hétéro-évaluation perme.ant d’évaluer 3 grands
types d’anxiété: les phobies, les attaques de panique et l’anxiété généralisée.
73
Elle a été modifiée pour correspondre aux critères du DSM IV par Cottraux J.
(1993).
Elle évalue 5 dimensions au cours de la semaine venant de s’écouler:
• Phobie 1 (0 a 8)
• Phobie 2 (0 a 8)
• Fréquence des attaques de panique (0 a 8)
• Nombre de symptômes du trouble panique (0 a 13)
• Intensité de l’anxiété généralisée (0 a 8)
• Deux items qualitatifs perme.ent de savoir si le patient a présenté ou
continue de présenter les critères du DSM IV du trouble panique en tenant
compte du mois écoulé
Elle est sensible aux changements thérapeutiques et permet de comparer le sujet au
cours du temps
(Les slides ont des tableaux vides à la page 7 et 8 !!! dsl )
7.2.
Les questionnaires, tests et échelles
Lorsque l’on souhaite utiliser ces instruments, diverses questions se posent:
• Ou trouver/repérer l’instrument dont on a besoin?
• Quel instrument choisir et quels sont les critères permettant de privilégier un
instrument par rapport a l’autre?
• Est-ce que l’instrument choisi existe en français et si ce n’est pas le cas quelles
démarches doivent-elles être réalisées pour le traduire?
• S’il n’existe pas d’instrument permettant de répondre a la question posée, quelles
sont les démarches de construction d’un tel instrument?
7.2.1. Ou trouver l’instrument dont on a besoin ?
Sources bibliographiques
• Ionescu, S. Instruments de recherche: repérage et choix dans Ionescu, S et Blanchet, A
(Sous la direction de) (2009). Méthodologie de la recherche en psychologie clinique. Paris
: PUF, pp. 89‐109
o Ce chapitre reprend les différents annuaires, catalogues et ouvrages reprenant des
synthèses critiques de nombreux tests;
o Il cite également une série d’ouvrages d’information consacres aux tests utilisables
en clinique
• Bouvard, M et Cottraux, J (sous la direction de) (1996/2010) 5e édition. Protocoles et
échelles d’évaluation en psychiatrie et psychologie. Paris : Masson (collection:
Pratiques en psychothérapie), pp. 348.
o Il reprend toute une série de questionnaires et échelles ayant bénéficie d’études de
validation en version originale et/ou en version française.
7.2.2. Quel instrument choisir et quels critères permettent de
privilégier un instrument par rapport a l’autre?
Les questionnaires, tests et échelles: qualités psychométriques
74
•
Les qualités psychométriques de questionnaires peuvent être mesurées par le biais
d’études sur des populations “pathologiques” en les comparant a des groupes témoins et
en répétant les mesures dans le temps.
•
La validité: d’un outil signifie qu’il mesure bien ce qu’il est censé mesurer. La question
de la validité peut se poser pour le score global obtenu ou pour le score de chacun des
items. Dans ce dernier cas, il s’agit de mesurer les corrélations entre les items entre eux
via l’analyse factorielle.
•
Il existe plusieurs manières d’évaluer la validité d’une technique: validité faciale, la
validité de contenu, validité de critère et validité de construit:
o La validité faciale: Elle correspond a la compréhension de l’item pour la
population concernée. Par exemple, le fait que le libelle d’un item permette au
sujet de se rendre compte que c’est la dépression qui est évaluée.
o La validité de contenu: Elle se définit comme la capacité de l’outil à évaluer ce
qu’il est censé évaluer. Elle se base sur un jugement subjectif.
o La validité factorielle: Elle révèle la structure des items d’une échelle et permet
de les regrouper en sous‐ensemble. Ces regroupements représentent des facteurs
dont le nom est donne par les items regroupes.
Par exemple, l’échelle de Hamilton comprend trois principaux facteurs: le
ralentissement, la somatisation et l’anxiété.
Il est important de noter que plus une échelle a de facteurs différents,
moins le score total est pertinent. Par ailleurs, pour pouvoir réaliser une
analyse factorielle, il faut normalement avoir 5 sujets par item.
Certains analystes soulignent qu’il faut au moins une centaine de sujet pour
garantir la stabilité de l’analyse.
o La validité de critère: Elle permet de vérifier la performance obtenue au
questionnaire par rapport à un critère extérieur servant de point de référence. La
plus utilisée en clinique est la méthode des groupes contrastes. Elle permet
d’évaluer les résultats obtenus par un groupe de sujet présentant un trait évalué par
questionnaire aux résultats d’un groupe qui ne l’a pas.
Par exemple: comparer le groupe étudie a un groupe de sujets ne présentant
pas le trait étudié et a un groupe présentant un trait différent de celui du
groupe étudié (comparer des sujets présentant une phobie, a des sujets
déprimés et a des sujets ne présentant aucun de ces troubles).
o La validité prédictive: Elle permet d’émettre un pronostic a partir de résultats
obtenus a un moment antérieur.
o La validité concourante: Elle permet de comparer les résultats de l’outil étudie
aux résultats d’autre outils du même type déjà valides. Elle se calcule via la
réalisation de corrélations entre les outils et/ou sous-dimensions.
o La validité de construit: Elle consiste a vérifier, empiriquement, si l’épreuve
correspond au modèle théorique qui la sous-tend.
Elle est mise en évidence en comparant les résultats de l’analyse factorielle
à la théorie qui sous-tend la construction de l’échelle.
Elle se construit également progressivement par l’accumulation de données
concernant la validité convergente et discriminante de l’outil:
• La validité convergente consiste en la recherche de corrélations
entre deux outils évaluant le même construit.
75
•
•
•
•
La validité discriminante peut se définir comme l’absence de
corrélation entre 2 outils appartenant théoriquement a des construits
différents
La fidélité : il s’agit de la constance des mesures. Une mesure d’une caractéristique
pathologique que l’on répète sur un même individu est fiable si elle conduit au même
résultat.
o La fidélité test-retest (ou stabilité): garanti le fait que la répétition d’une mesure
donne les même résultats a conditions égales. Elle consiste a répéter les mesures et
a calculer leur coefficient de corrélation. Au plus, il est élevé, au plus la fidélité
test-retest est bonne.
o La fidélité inter-juges: Elle implique qu’un même résultat soit obtenu par deux
ou plusieurs observateurs différents. Elle est souvent calculée sur base de
l’observation d’un matériel vidéo ou d’observation simultanée de parents en
situation réelle. Elle est obtenue via le calcul de la corrélation (coefficient de
kappa) obtenue par plusieurs observateurs utilisant le même outil dans les mêmes
conditions (même parents).
La consistance interne: Elle permet de vérifier que les différents items mesurent bien la
même chose. Elle correspond à une corrélation de différents items entre eux ainsi qu’a une
corrélation avec la note globale. Le calcul du coefficient alpha de Cronbach est souvent
utilise.
La sensibilité : Elle se définit comme la finesse discriminative de l’outil cad qu’elle
représente sa capacité a discriminer des individus différents pour la sensibilité interindividuelle et a détecter des différences chez un même individu pour la sensibilité
-individuelle.
intra-
7.2.3. Est-ce que l’instrument choisi existe en français et si ce n’est
pas le cas quelles démarches doivent être réalisées pour le
traduire?
Comment traduire un questionnaire: Etapes
Différentes étapes doivent être respectées lors de la traduction d’un outil dans une autre
langue:
• La préparation de versions préliminaires: Cette étape implique la traduction du
questionnaire de la langue d’origine (ex: anglais) vers la langue d’arrivée (ex:
français) et la seconde traduction par une autre personne du questionnaire traduit vers
la langue d’origine (ex: anglais).
• L’examen des versions préliminaires: Elle permet de réaliser les ajustements
nécessaires de manière a ce que la traduction reflète bien l’outil original
• Le prétest: Il s’agit ici de vérifier que les items de la version traduite sont clairs et
rédigés sans ambigüité. Cette étape se fait soit via:
o La technique du sondage: Il s’agit ici de demander l’opinion du sujet
interroge;
o La technique du test-retest: Il s’agit ici de demander à des sujets de répondre
plusieurs fois au même questionnaire dans des conditions identiques. Si les
items sont clairs, le sujet devrait y répondre de la même manière.
76
•
•
•
•
L’étude de la validité concourante: on a.end une corrélation forte entre le
questionnaire traduit et un critère évaluant le même concept.
La vérification de la consistance interne: Elle devrait se situer idéalement entre 0,70
et 0,85. Il faut noter que les indices de consistance interne dans la traduction doivent
être similaires a ceux existant pour l’outil original.
La recherche de validité de construit: L’analyse exploratoire va vérifier l’adéquation
avec la structure factorielle originale. La validité convergente et divergente sera
ensuite testée.
L’établissement de normes.
7.2.4. Quelles sont les étapes nécessaires à la construction d’un
questionnaire?
La construction d’un questionnaire se réalise en plusieurs étapes:
• La vérification de la présence/absence d’une échelle de ce type dans la littérature
existante.
• Le choix du mode de complétion du questionnaire (auto- ou hétéro-évaluation).
• Le choix de la visée de l’échelle cad du fait qu’elle vise l’évaluation globale d’une
problématique (ex: dépression) ou l’évaluation focalisée d’une sous-dimensions d’une
problématique (ex: l’anhedonie dans la dépression).
• Le choix du nombre de passation: l’échelle a-t-elle pour but d’être utilisée une seule
fois ou souhaite-t-on réaliser des évaluations répétées?
• Si on souhaite des évaluations répétées, quelles démarches peuvent garantir a la
fois la stabilité dans le temps de l’échelle (fidélité test-retest) et sa sensibilité au
changement (mise en évidence de l’effet d’une thérapie par exemple).
• Le choix de la longueur de l’échelle : Celle‐ci doit pouvoir être adaptée aux
capacités attentionnelles, émotionnelles et cognitives de la population étudiée
• . Le choix du type de questionnement. Les questionnaires, tests et échelles peuvent
reposer sur :
o Des questions fermées qui prévoient a l’avance la nature des réponses à
fournir. Il peut s’agir de réponses par oui ou par non, d’une liste d’adjectifs,
des échelles numériques ou des échelles
o Des questions ouvertes laissant le choisi a la personne interrogée d’y
répondre librement
o Des questions semi-ouvertes proposant un certain nombre de réponses
tout en laissant la possibilité a la personne de donner une réponse non
prévue.
• Le choix du système de cotation: Le concepteur de l’échelle (chercheur ou clinicien)
va devoir choisir la formulation des propositions. Il peut opter pour:
o Une liste de propositions décrivant des symptômes, des comportements
d’intensité ou de fréquence croissante (Cfr exemple dia suivante).
Exemples extraits de la Hospital Anxiety and depression Scale (HADS,
Zigmond)
• Je ne m’intéresse plus a mon apparence :
• Plus du tout
77
•
• Je n’y accorde plus autant d’attention que je le devrais
• Il se peut que je n’y fasse pas autant a.en$on
• J’y prête autant d’attention que par le passe
J’ai l’impression que quelque chose d’horrible va m’arriver :
• Oui, très nettement
• Oui, mais ce n’est pas trop grave
• Un peu, mais cela ne m’inquiète pas
• Pas du tout
o Les items binaires. Par exemple: des questions oui/non, présent/absent,
d’accord/pas d’accord, smiley souriant ou triste, …
o Les échelles graduées de Likert: Il s’agit d’échelles ou le psychologue
sélectionne une gamme d’adverbe de quantité ou de fréquence. Il peut
s’agir également de représentations imagées ou d’icones lorsque la
population étudiée a peu ou pas de maitrise de la langue.
• Ces échelles peuvent être unidirectionnelles ou bidirectionnelles.
Dans le cas d’échelles bidirectionnelles, le risque d’effet de choix
médian (effet de halo) est plus grand et peut rendre la cotation
moins sensible. Il est important d’en tenir compte dans le nombre
de gradation proposée dans l’échelle.
o Les échelles visuelles analogiques: Il s’agit d’une ligne de 10 cm (en
générale horizontale) sur laquelle le sujet est invite est place un trait
correspondant au niveau vécu. Elles sont utilisées tant en hétéro- qu’en
auto-évaluation. Elles sont utilisées très fréquemment pour mesurer la
douleur. Elles perme.ent une évaluation répétée d’une symptomatologie de
manière très rapprochée et ce même au sein d’une même journée (douleur,
anxiété, tristesse, …). Les EVA ont l’avantage d’être complétées
rapidement. Elles manquent parfois de finesse discriminative et certains
sujets ont tendance à se situer systématiquement entre les 2 extrêmes de la
ligne.
Exemples d’échelles de Likert unidirectionnelle: Maslach Burnout inventory
(MBI)
78
Exemples d’échelles de Likert bidirectionnelles: Ways of coping Checklist
(Vitaliano)
79
•
•
•
State Trait Anxiety inventory (STAI), Version état, Spielberger
Cet inventaire est destine a évaluer d’une part l’anxiété trait et d’autre part l’anxiété
état.
o L’anxiété trait se rapporte a l’estimation de la tendance habituelle d’un sujet a
être anxieux.
o L’anxiété état se rapporte a l’anxiété ressentie a un moment particulier.
Il permet d’identifier des sujets anxieux au sein de divers groupes et représente
davantage une mesure de l’intensité de l’anxiété sans la liée a un trouble spécifique.
Sa version état est fréquemment utilisée en mesure répétée pour évaluer l’effet de
diverses taches sur l’anxiété des individus.
80
Echelles visuelles analogiques (EVA): Exemples
81
Evolution de l’anxiété de patientes autour de séances de radiothérapie: Mesures
par EVA
82
La construction d’un questionnaire se réalisé en plusieurs étapes (suite) :
• La construction de l’outil à proprement parler cad le choix des items en fonctions
des référents théoriques et de l’expérience clinique de manière a ce que l’échelle ait de
bonnes qualités psychométriques.
• La phase de prétest (cfr partie sur la traduction)
• L’étude de la validité concourante: on a.end une corrélation forte entre le
questionnaire et un critère évaluant le même concept.
• La vérification de la consistance interne: Elle devrait se situer idéalement entre 0,70
et 0,85.
• La recherche de validité de construit: L’analyse exploratoire va vérifier l’adéquation
avec la structure factorielle théorique. La validité convergente et divergente sera
ensuite testée.
• L’établissement de normes.
7.3.
Les échelles de personnalité
Les épreuves « objectives »:
• Il s’agit d’auto-questionnaires explorant des dimensions de la personnalité telles que
l’introversion, l’extraversion, l’instabilité émotionnelle, …
•
Les sujets répondent à des questions ou des phrases a propos de leurs sentiments, leurs
pensées, leurs aztudes, leurs intérêts ou leurs croyances. Ils doivent choisir des
adjectifs qui s’appliquent à eux, décider par vrai ou faux si les phrases proposées leur
correspondent, …
•
Ces tests sont considérés comme objectifs car leur cotation est standardisée et leur
validation repose sur une approche empirique mais ils mesurent des aspects subjectifs
de l’individu (ses émotions, aztudes, …).
Le Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI‐2)
•
Il comprend 567 items sous forme de phrases qui explorent les intérêts, les habitudes,
les relations familiales, les relations sociales, les troubles somatiques et des éléments
cliniques lies aux troubles psychologiques.
•
Les réponses s’expriment sous forme de vrai, faux et non réponse (?)
•
Il est classiquement utilisé comme test de personnalité et comme outil contribuant au
diagnostic psychopathologique.
•
Il comprend de nombreuses échelles cliniques conçues a partir du regroupement
significatif d’items composant l’épreuve selon la nature des réponses données a ces
items par des groupes pathologiques ayant participe a la validation de l’outil.
o Exemple: « Je souffre de nausées et de vomissements » est un des sous-items
de l’échelle clinique « hypocondrie » parce qu’il différenciait les sujets
présentant une hypocondrie des autres.
83
•
•
Un score au moins égal à 65 sur une échelle clinique est considéré comme
cliniquement significatif.
Ce test inclut également des échelles de validité qui évaluent la tendance des individus
à falsifier la réalité dans un sens favorable ou dans un sens défavorable.
•
D’autres échelles de cet outil sont des échelles de contenu qui mesurent des contenus
spécifiques comme la peur, l’anxiété, l’estime de soi, …
•
L’interprétation d’un protocole de MMPI‐2 s’appuie sur l’élévation significative de
scores obtenus aux échelles cliniques et sur la configuration globale du profil de
personnalité.
Les résultats obtenus au MMPI‐2 perme.ent d’avancer des hypothèses diagnostiques
qui doivent être confirmées avec d’autres épreuves. Le test est souvent utilise afin
d’obtenir des informations générales sur les traits de personnalité susceptibles de
sous-tendre les difficultés psychologiques de la personne.
•
Les principales échelles cliniques du MMPI‐2
84
85
MMPI‐2‐RF: Exemple de rapport
86
87
7.4.
Conclusion: Les avantages et limites des questionnaires,
tests et échelles d’évaluation
Avantages:
• Utilisation facile
• Le sujet répond par lui-même
• Fidélité inter-cotateurs très élevée (vrai/faux, échelle de likert)
• Donne accès à des informations que l’entretien ou l’observation ne révèlent pas
Limites :
• En ce qui concerne les échelles d’auto-évaluation, la seule source d’information est le
sujet lui-même, biais possibles dans la façon dont le sujet veut se présenter (biais de
désirabilité sociale).
88
=>contrôle par les échelles de validité et importance de la confrontation avec d’autres
sources de données.
• Limites auprès de certaines populations : sujets avec un haut niveau intellectuel
peuvent la trouver ennuyeuse et impossible auprès de sujets désorganisés, agités ou
confus
•
Limite l’expression libre du sujet dans la verbalisation de ses difficultés.
Bénéfiques que lorsqu’ils s’inscrivent dans une dynamique globale d’appréhension de
la personne et que les éléments cliniques collectes a l’occasion de ces épreuves sont
ensuite repris par le clinicien avec le sujet pour aller plus loin.
7.5.
•
•
•
Bibliographie
Bouvard, M et Cottraux, J (sous la direction de) (1996/2010) 5e édition. Protocoles et
échelles d’évaluation en psychiatrie et psychologie. Paris : Masson (collection:
Pratiques en psychothérapie), pp. 348.
Ionescu, S et Blanchet, A (Sous la direction de) (2009). Méthodologie de la
recherche en psychologie clinique. Paris : PUF, pp. 420.
Nevid, J S, Rathus, S et Greene, B. Adaptation française dirigée par Bertrand, M,
Gely‐Nargeot M‐C et Siksou, M (2009) 7eme édition. Psychopathologie. Paris:
Pearson‐Education, pp. 428.
89
8. Les approches expérimentales et psychophysiologique en
psychopathologie clinique
90
Table des matières
1.
Introduction : quels choix méthodologique........................................................................ 2
1.1.
Quantitatif versus qualitatif........................................................................................ 2
1.1.1.
Démarche quantitative en clinique (diagnostic – recherche) ............................. 3
1.1.2.
Démarche qualitative en clinique (diagnostic – recherche) ............................... 3
1.1.3.
Conclusion.......................................................................................................... 3
1.2.
Cas versus groupe....................................................................................................... 3
1.2.1.
Méthode du cas................................................................................................... 4
1.2.2.
Etude de groupes ................................................................................................ 4
1.3.
Transversal vs longitudinal ........................................................................................ 4
1.4.
Méthode clinique vs méthodologie expérimentale..................................................... 5
1.4.1.
Méthode clinique : étude de cas ......................................................................... 5
1.4.2.
Méthodologie expérimentale.............................................................................. 7
1.4.3.
Conclusion : quels choix méthodologique ......................................................... 7
1.5.
Plans de recherche ...................................................................................................... 7
1.5.1.
Plans de recherche expérimentaux : 3 conditions .............................................. 7
1.5.2.
Recherches corrélationnelles ou non-expérimentales ........................................ 8
1.6.
Quelles étapes pour une recherche/ mémoire en psychologie clinique? .................... 9
1.7.
Conclusion : quels choix méthodologiques? .............................................................. 9
2. Histoire des méthodes d’évaluation en psychologie clinique .......................................... 10
2.1.
Le choix des tests et des outils d’investigation. ....................................................... 10
2.2.
Classification des épreuves de personnalité ............................................................. 11
2.2.1.
Méthodes psychométriques .............................................................................. 11
(elle met ce point comme un sous point du point 2.2.1 mais après le point 2.2.2 donc je
l’ai dans la mm suite qu’elle) ........................................................................................... 11
2.2.2.
Méthodes projectives........................................................................................ 12
2.2.3.
Synthèse : Classification des épreuves de personnalité ................................... 12
2.3.
Techniques projectives ............................................................................................. 12
2.3.1.
Techniques structurales (associatives) ............................................................. 12
2.3.2.
Techniques thématiques (interprétatives)......................................................... 13
2.3.3.
Autres méthodes projectives ............................................................................ 13
2.4.
Epreuves projectives et phénomènes transitionnels ................................................. 13
2.4.1.
Similitude entre mécanismes mis en jeu face aux épreuves projectives et
phénomènes transitionnels (Winnicott)............................................................................ 14
2.5.
Objectifs des épreuves projectives thématiques....................................................... 15
2.6.
Choix des épreuves projectives ................................................................................ 15
2.7.
Compétences et qualités du clinicien lors de l’examen (diagnostic – recherche) .... 16
3. TAT : Thematic Apperception Test (Murray, 1943)........................................................ 18
3.1.
TAT : Thematic Apperception Test ......................................................................... 18
3.1.1.
Histoire ............................................................................................................. 18
3.2.
Passation du TAT ..................................................................................................... 19
3.2.1.
Temps et durée de passation............................................................................. 19
3.2.2.
Choix des planches........................................................................................... 20
3.2.3.
Ordre................................................................................................................. 20
3.3.
Contenus manifestes et latents ................................................................................. 21
3.3.1.
Grandes lignes de registres de sollicitation mises en évidence grâce aux
travaux de Shentoub (Roman, 2006, p. 105).................................................................... 21
3.3.2.
Hypothèse défendue par l’école projective : .................................................... 22
91
3.3.3.
Grandes lignes de registres de sollicitation : hypothèse « langage et défenses »
22
3.4.
Dépouillement TAT ................................................................................................. 26
3.4.1.
Analyse selon Murray (contenu, approche thématique)................................... 26
3.4.2.
Approche selon Shentoub : approche formelle ................................................ 26
3.4.3.
Conclusion : dépouillement TAT ..................................................................... 27
3.5.
Informations complémentaires ................................................................................. 28
3.5.1.
Conclusion : complémentarité du TAT et du Rorschach ................................. 28
3.5.2.
« Dispositif projectif : TAT et Rorschach »..................................................... 28
3.5.3.
Lectures (partie donnée par Mme De Coster) .................................................. 29
3.5.4.
Examen écrit janvier 2012................................................................................ 30
4. L’entretien en clinique et de recherche ............................................................................ 31
4.1.
Introduction générale................................................................................................ 31
4.1.1.
Le processus de recherche de soutien formel................................................... 31
4.1.2.
Les étapes potentielles de la demande de soutien formel................................. 32
4.1.3.
Délai dans la recherche de soutien formel ....................................................... 32
4.2.
L’entretien clinique : ................................................................................................ 32
4.2.1.
Introduction ...................................................................................................... 32
4.2.2.
Les types d’entretiens....................................................................................... 33
4.2.3.
Exemple d’entretiens........................................................................................ 34
4.2.4.
Avant l’entretien............................................................................................... 36
4.2.5.
Analyse de l’entretien....................................................................................... 37
4.2.6.
Après l’entretien ............................................................................................... 37
4.2.7.
Exemple d’entretien non directif...................................................................... 37
4.2.8.
Exemple d’entretien non directif (je pense qu’elle c’est trompée et que c’est
plutôt semi-directif ici)..................................................................................................... 39
4.2.9.
Les types d’entretiens : conclusions................................................................. 40
4.3.
L’entretien diagnostique : spécificités...................................................................... 40
4.3.1.
Le but de l’entretien diagnostique est à la fois :............................................... 40
4.3.2.
Les compétences nécessaires a l’entretien diagnostic...................................... 40
4.3.3.
Exemple de grille d’entretien: Un entretien d’évaluation avant intervention de
groupe (je ne sais pas si c’est pour tous les entretiens ou juste diagnostic !! ) ................ 44
5. L’entretien clinique et de recherche ................................................................................. 47
5.1.
Résumé du cours précédent...................................................................................... 47
5.2.
Exemple de grille d’entretien: Un modèle d’entretien diagnostique en sante mentale
47
5.2.1.
Etape 1: La clarification et histoire du problème principal .............................. 47
5.2.2.
Etape 2: L’examen de l’état mental.................................................................. 48
5.2.3.
Etape 3: L’histoire personnelle......................................................................... 48
5.3.
L’élaboration d’une hypothèse diagnostique: Généralités ....................................... 49
5.4.
Le trouble psychologique : Critères proposes .......................................................... 49
5.5.
Cultures et trouble psychologique............................................................................ 50
5.5.1.
Exemple: Premier entretien avec Mme P. ........................................................ 50
5.5.2.
Formulation de l’hypothèse diagnostique ........................................................ 53
5.6.
L’entretien diagnostique: Conclusion ...................................................................... 54
5.6.1.
Acquisition de compétences relationnelles ...................................................... 55
5.7.
La classification des troubles psychologiques en recherches................................... 55
5.7.1.
Essais de classification des troubles psychologiques en recherche.................. 55
5.8.
Bibliographie ............................................................................................................ 58
6. L’analyse de contenu........................................................................................................ 59
92
6.1.
L’analyse de contenu : Généralités .......................................................................... 59
6.2.
Les types d’analyse du contenu................................................................................ 59
6.3.
L’analyse de contenu : Définition ............................................................................ 60
6.4.
L’analyse de contenu : Etapes .................................................................................. 60
6.4.1.
La préanalyse.................................................................................................... 60
6.4.2.
L’exploitation du matériel ................................................................................ 62
6.4.3.
Le traitement des résultats obtenus et l’interprétation ..................................... 63
6.5.
Exemple d’analyse de contenu ................................................................................. 63
6.5.1.
Résumé de l’étude ............................................................................................ 64
6.5.2.
Résumé des étapes : Préanalyse ....................................................................... 64
6.5.3.
Résumé des étapes : Exploitation du matériel.................................................. 67
6.5.4.
Résumé des étapes : Traitement des données................................................... 68
6.6.
Conclusion: Les avantages et les limites de l’analyse de contenu ........................... 68
6.7.
Bibliographie ............................................................................................................ 68
7. Les questionnaires, tests et échelles ................................................................................. 70
7.1.
Généralités................................................................................................................ 70
7.2.
Les questionnaires, tests et échelles ......................................................................... 74
7.2.1.
Ou trouver l’instrument dont on a besoin ?...................................................... 74
7.2.2.
Quel instrument choisir et quels critères permettent de privilégier un
instrument par rapport a l’autre? ...................................................................................... 74
7.2.3.
Est-ce que l’instrument choisi existe en français et si ce n’est pas le cas quelles
démarches doivent être réalisées pour le traduire?........................................................... 76
7.2.4.
Quelles sont les étapes nécessaires à la construction d’un questionnaire?....... 77
7.3.
Les échelles de personnalité..................................................................................... 83
7.4.
Conclusion: Les avantages et limites des questionnaires, tests et échelles
d’évaluation .......................................................................................................................... 88
7.5.
Bibliographie ............................................................................................................ 89
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