Actualités - John Libbey Eurotext

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STV, vol. 29, no 1, janvier-février 2017 3
doi : 10.1684/stv.2017.0966
E n cas de fi brillation auriculaire
(FA), le traitement anticoagulant
est recommandé dès que le score
CHA2DS2-VASc est de 1 ou plus,
soit environ dans 85 % des cas. Dès
lors, si une angioplastie coronaire est
nécessaire, le patient devra recevoir
une anticoagulation effi cace et une
bithérapie antiplaquettaire, l’expo-
sant transitoirement à un risque hé-
morragique élevé avec cette trithé-
rapie antithrombotique. L’utilisation
des nouveaux anticoagulants oraux
(anti-II et anti-Xa) peut s’avérer utile
en comparaison aux antivitamines K
(AVK), compte tenu d’une réduc-
tion du risque hémorragique intra-
cérébral. De plus, le rivaroxaban
a démontré son effi cacité à réduire
les événements cardiovasculaires
majeurs au décours d’un syndrome
Prévention des saignements en cas d’angioplastie coronaire
chez un patient en fi brillation auriculaire
Jean-Michel Juliard
Hôpital Bichat, Service de cardiologie, Paris, France
[email protected]
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Figure 1. Proposition de traitement antithrombotique chez un patient en fi brillation auriculaire (AF) devant subir une angioplastie
coronaire élective (PCI) selon le score de risque (bleeding risk), bas ou élevé.
Time from PCI
0
1 month
3 months
6 months
12 months
Lifelong
AF patient in need of OAC after elective PCI with stent
Bleeding risk low
compared to risk for ACS
or stent thrombosis
Bleeding risk high
compared to risk for ACS
or stent thrombosis
Triple therapy
a
(llaB)
A or C
Dual therapy
b
(llaC)
A or C
Dual therapy
b
(llaC)
OAC monotherapy
c
(IB)
OAC monotherapy
c
(IB)
OAC Aspirin 75-100 mg daily Clopidogrel 75 mg daily
OAC : oral anticoagulant.
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STV, vol. 29, no 1, janvier-février 2017
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coronaire aigu au cours de l’essai
ATLAS ACS 2-TIMI 51 [1], mais
avec une augmentation du risque hé-
morragique en association avec une
bithérapie antiplaquettaire au cours
de l’essai de phase II ATLAS ACS-
TIMI 46 [2].
L’essai PIONEER AF-PCI [3] a rando-
misé en ouvert 2 124 patients porteurs
d’une FA non valvulaire et devant subir
une angioplastie coronaire avec stent
en trois groupes de traitement :
– rivaroxaban à faible dose (15 mg/j)
plus un inhibiteur de P2Y12 pour
12 mois ;
– rivaroxaban à très faible dose (vali-
dé dans l’étude ATLAS, 2,5 mg deux
fois par jour) plus une bithérapie an-
tiplaquettaire pour 1, 6 ou 12 mois ;
– AVK ajusté sur l’INR (international
normalized ratio) plus une bithérapie
antiplaquettaire pour 1, 6 ou 12 mois.
Le critère de jugement primaire a
été un critère de sécurité jugé sur le
taux d’accidents hémorragiques ma-
jeurs selon la classifi cation TIMI. La
majorité des patients (> 90 %) dans
chacun des groupes ont reçu du clopi-
dogrel comme inhibiteur de P2Y12.
Aucun patient n’a été perdu de vue
au cours du suivi ! Dans le groupe
3, patients ayant reçu un AVK, 65 %
étaient dans la zone thérapeutique
(INR entre 2 et 3), résultat compa-
rable aux essais déjà publiés. Les
taux d’accidents hémorragiques ont
été plus faibles dans les deux groupes
recevant le rivaroxaban (16,8 % dans
le groupe 1, 18,0 % dans le groupe
2 et 26,0 % dans le groupe 3, avec
un hazard ratio (HR) groupe 1 versus
groupe 3 : 0,59 (IC 95 % : 0,47-0,76 ;
p < 0,001) et HR groupe 2 versus
groupe 3 : 0,63 (IC 95 % : 0,50-0,80 ;
p < 0,001). Les taux de décès d’ori-
gine cardiovasculaire, infarctus du
myocarde et accident vasculaire cé-
rébral (AVC) étaient identiques entre
les trois groupes.
Cette étude a montré une réduction
du risque hémorragique en utilisant
le rivaroxaban, soit à faible dose en
association avec un inhibiteur de
P2Y12, soit à très faible dose avec
une bithérapie antiplaquettaire en
comparaison avec un traitement
« standard » (AVK plus bithérapie
antiplaquettaire). En revanche, l’éva-
luation de l’effi cacité est hautement
critiquable compte tenu, notamment,
que la dose réduite de rivaroxaban
n’est pas celle recommandée chez les
patients en FA en termes de préven-
tion de l’AVC. L’absence de signifi -
cativité sur les taux d’accidents is-
chémiques ne peut être validée étant
donné la largeur des intervalles de
confi ance et du faible taux d’événe-
ments. Prenons en exemple le risque
d’AVC entre groupes 1 et 3, le HR
est à 1,07 mais avec un IC à 0,39-
2,96 : on ne peut exclure de tripler
le risque d’AVC ! De même, pour le
risque de thrombose de stent, entre
groupes 2 et 3, avec HR à 1,44 et
IC à 0,40-5,09 : peut-on prendre
le risque de multiplier par cinq le
risque de thrombose de stent ?
Finalement, la seule conclusion
de l’étude est qu’en réduisant la
dose d’anticoagulant, on réduit le
risque hémorragique (ce n’est pas
une découverte !) mais on n’est pas
sûr d’être délétère sur le risque de
complications thrombotiques. Les
auteurs ont estimé qu’il aurait fallu
inclure 13 598 patients par groupe
(soit un total de 40 794) pour démon-
trer une supériorité d’une réduction
du risque relatif de 15 %.
Nonobstant, la gestion des antithrom-
botiques chez un patient en FA devant
subir une angioplastie coronaire avec
stent reste un problème quotidien
et débattu. La Société européenne
de cardiologie (ESC) a proposé un
schéma thérapeutique simplifi é en
tenant compte du risque hémorra-
gique de chaque patient, illustrant
que le risque doit être individualisé
et le patient clairement informé
(figure). Dans tous les cas, il est
conseillé de ne pas poursuivre la
trithérapie antithrombotique au-delà
de un mois [4].
Liens d’intérêts : l’auteur déclare
n’avoir aucun lien d’intérêt en rap-
port avec cet article.
Références
1. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Ri-
varoxaban in patients with a recent acute coro-
nary syndrome. N Engl J Med 2012 ; 366 : 9-19.
2. Mega JL, Braunwald E, Mohanavelu S,
et al. Rivaroxaban versus placebo in patients
with acute coronary syndromes (ATLAS
ACS-TIMI 46): a randomized, double-blind,
phase II trial. Lancet 2009 ; 374 : 29-28.
3. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al.
Prevention of bleeding in patients with atrial
fi brillation undergoing PCI. N Engl J Med
2016 ; 375 : 2423-34.
4. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al.
2016 ESC guidelines for the management of
atrial fi brillation developed in collaboration
with EACTS. The task force for the mana-
gement of atrial fi brillation of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2016 ; 37 : 2893-962.
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L’étude ASSERT, publiée en
2012, avait recherché l’inci-
dence de la fi brillation auri-
culaire (FA) chez 2 580 patients
(âge 
65 ans) hypertendus, sans
antécédent de FA et porteurs soit
d’un pace-maker soit d’un défi bril-
lateur [1]. La mémoire des stimu-
lateurs avait été interrogée sur une
période de trois mois pour détecter
les épisodes infracliniques de FA
(avec fréquence cardiaque > 190/min
et d’une durée supérieure à 6 mi-
nutes). Des épisodes de FA infra-
cliniques avaient été détectés chez
261 patients (10,1 %) avec un risque
accru d’accident ischémique céré-
bral (AIC) ou d’embolie systémique
(hazard ratio : 2,49 ; IC 95 % : 1,28-
4,85 ; p = 0,007). La prévalence de
ces épisodes infracliniques chez une
population âgée (sans pace-maker ni
défi brillateur) avec facteurs de risque
restait inconnue jusqu’à ce jour.
Le but de l’étude ASSERT-II (présen-
tée au dernier congrès de l’American
Heart Association, La Nouvelle-Or-
léans, novembre 2016) a été de dé-
pister ces épisodes infracliniques de
FA, chez 273 patients âgés (âge > 65
ans, moyenne 74 ans), avec facteurs
de risque associés (score CHA2DS2-
VASc > 2, moyenne de 4,1) au moyen
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Prévalence des épisodes infracliniques de fi brillation auriculaire chez les
patients âgés avec facteurs de risque associés : étude ASSERT-II
Jean-Michel Juliard
Hôpital Bichat, Service de cardiologie, Paris, France
[email protected]
Figure 1. AHRE : épisode de tachyarythmie rapide > 5-6 minutes et fréquence > 180/min.
Assess eligibility for oral anticoagulation using CHA2DS2-VASc score
Patient without known AF presenting with atrial high rate episode
(AHRE > 5-6 min and > 180 bpm) detected by an implanted device
No AF detected
Stroke risk low
Consider patient characteristics
(e.g. stroke risk score)
and patient preference
Initiate oral anticoagulation
(IA)
∗
No antithrombotic
therapy (IB)
AF diagnosed
Verify presence of AF by ECG documentation
e.g. Resting ECG
Ambulatory ECG recorder
Patient-operated devices
Review device electrograms (if available) to determine whether it is AF
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d’un système d’enregistrement
implanté en sous-cutané (Confi rm
DM2100, St Jude Medical) avec un
suivi moyen de 16 mois [2]. Environ
la moitié des patients (48 %) avaient
un antécédent d’AIC, accident isché-
mique transitoire ou embolie sys-
témique. La majorité des patients
(90 %) avaient une oreillette gauche
dilatée sur l’échocardiographie à
l’inclusion. Les patients porteurs
d’un pace-maker, d’un défi brillateur
ou qui recevaient une anticoagu-
lation au long cours étaient exclus
de l’étude. L’incidence annuelle de
FA infraclinique a été de 34,4 %
pour des épisodes > 5 minutes,
21,8 % pour des épisodes > 30 mi-
nutes, 7,1 % si > 6 heures et 2,7 %
si > 24 heures. Les patients ayant
présenté un épisode de FA infra-
clinique étaient plus âgés (75 ans
versus 73 ans) avec un volume de
l’oreillette gauche > 73,5 ml.
Ces résultats démontrent que la pré-
valence de la FA chez des sujets âgés
à fort risque cardiovasculaire est plus
élevée que celle estimée dans les
études antérieures. Cependant, le lien
reste à faire entre ces épisodes infra-
cliniques détectés au décours d’un
accident vasculaire cérébral (AVC)
avant d’en affi rmer la causalité.
Faut-il effectuer une recherche systé-
matique des épisodes infracliniques
de FA chez tous les patients de plus
de 65 ans et un score CHA2DS2-
VASc > 2 ? La réponse ne peut être
affi rmative sur les résultats de cette
seule étude qui ne permet pas d’esti-
mer le rapport coût/effi cacité d’un tel
dépistage à grande échelle.
La nécessité d’un traitement anti-
coagulant au long cours sur le seul
dépistage de ces épisodes infracli-
niques n’est pas claire non plus, en
termes de rapport risque/bénéfi ce
mais également coût/effi cacité. Il
faudra attendre les résultats de deux
essais en cours avec les nouveaux
anticoagulants oraux validés dans la
prévention des AVC au cours des FA
non valvulaires. L’étude NOAH (Non-
vitamine K Antagonist Oral Anticoa-
gulation in Patients with Atrial High
Rate Episodes, ClinicalTrials.gov,
Identifi er : NCT02618577) sera un
essai européen, randomisé, en double
insu testant l’effi cacité de l’edoxa-
ban (60 mg/j réduit à 30 mg/j si clea-
rance créatinine entre 15 et 50 ml/
min ou poids < 60 kg) sur la préven-
tion des AVC, embolies systémiques
et décès d’origine cardiovasculaire
(suivi moyen : 28 mois) chez des
patients ayant présenté des épisodes
infracliniques de tachyarythmie. Le
comparateur sera soit un placebo
soit l’aspirine à la dose de 100 mg/j.
Le nombre total de sujets prévus a
été estimé à 3 400, l’étude a débuté
en février 2016 et les résultats sont
escomptés en 2019. L’étude ARTE-
SIA (Apixaban for the Reduction of
Thrombo-Embolism in Patients with
Device-Detected Sub-Clinical Atrial
Fibrillation, ClinicalTrials.gov, Iden-
tifi er : NCT1938248) sera un essai
international, randomisé, en double
insu testant l’effi cacité de l’apixa-
ban (5 mg deux fois par jour réduit à
2,5 mg si âge > 80 ans, poids < 60 kg
ou créatinine >
– 133 mmol/L) sur la
survenue d’un AVC ou d’une embo-
lie systémique sur un suivi moyen de
trois ans. Le comparateur sera l’aspi-
rine à la dose de 81 mg/j. Le nombre
total de sujets prévus a été estimé à
4 000, l’étude a débuté en mai 2015 et
les résultats sont escomptés en 2019.
Les critères d’inclusion sont proches
de l’étude ASSERT-II : âge > 55 ans,
enregistrement d’un épisode de FA >
– 6
minutes enregistré soit à partir d’un
pace-maker et/ou défi brillateur ou
d’un enregistrement sous-cutané de
longue durée et facteurs de risque
associés.
Les dernières recommandations de
la Société européenne de cardiologie
sur l’indication de la mise sous anti-
coagulants sont résumées (fi gure 1)
en cas de dépistage d’un épisode
prolongé de tachyarythmie [3].
Nous avons cependant besoin de
plus de preuves scientifi ques pour
mieux défi nir le rapport risque/béné-
fi ce d’un traitement anticoagulant au
long cours sur la seule découverte
d’épisodes infracliniques de FA. La
pertinence de la durée ou de la fré-
quence de l’épisode arythmique est
totalement empirique. Ce schéma
montre la nécessité d’individuali-
ser le risque embolique de chaque
patient, mais il faudrait également
prendre en considération son risque
hémorragique. Ce diagramme est
une aide à la décision, encore for-
cément imparfait en l’absence des
résultats des études à venir, et prend
également en compte la préférence
du patient !
Liens d’intérêts : l’auteur déclare
n’avoir aucun lien d’intérêt en
rapport avec cet article.
Références
1. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al.,
for the ASSERT Investigators. Subclinical
atrial fi brillation and the risk of stroke. New
Engl J Med 2012 ; 366 : 120-9.
2. Healey JS, Connolly S, Alings M. Preva-
lence of sub-clinical atrial fi brillation using
an implantable cardiac monitor in patients
with cardiovascular risk factors: ASSERT-II.
American Heart Association, Scientifi c Ses-
sions, Late Breaking Trials, New Orleans,
November 15 2016.
3. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al.
2016 ESC guidelines for the management of
atrial fi brillation developed in collaboration
with EACTS. The task force for the mana-
gement of atrial fi brillation of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J
2016 ; 37 : 2893-962.
Actualités
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STV, vol. 29, no 1, janvier-février 2017 7
L a généralisation et la puissance
des systèmes informatiques de
collection et de gestion des don-
nées électroniques atteignent des
niveaux inimaginables. Les grandes
sociétés informatiques investissent
des milliards de dollars dans le
domaine de la santé et espèrent
bien en retirer beaucoup plus dans
la prochaine décennie [1, 2]. Aux
États-Unis, les systèmes de santé
des grands assureurs ou des anciens
combattants (vétérans) disposent de
bases de données gigantesques qui
permettent d’identifi er et/ou de vali-
der de nouveaux facteurs de risque
et de développer de nouvelles hypo-
thèses et stratégies pour améliorer le
diagnostic et la prise en charge des
patients. Nous sommes entrés dans
l’ère des « big data » pour les popu-
lations à risque ; les auteurs [1] ont
utilisé l’une de ces bases de données
pour tester une hypothèse qui reste
encore à valider.
Les liens statistiques et épidémio-
logiques entre niveau de pression
artérielle (PA) et risque cardiovas-
culaire sont bien établis [3]. Cepen-
dant, on connaît mal l’importance de
l’infl uence de la variabilité de la PA
d’une visite à l’autre (VVV pour vi-
sit-to-visit variability) dans l’appré-
ciation du risque cardiovasculaire
global. Un lien étroit entre VVV et
accidents vasculaires cérébraux a
été démontré dans un travail pion-
nier de Rothwell et al. en 2010 [4].
Cependant, d’autres études n’ont
pas retrouvé ce type de relation [5]
qui reste encore en question. Les
raisons de ces résultats divergents
tiennent à des différences entre les
populations étudiées, de taille de
cohorte et/ou de différences de mé-
thodologies statistiques.
Gosmanova et al. [1] rapportent les
résultats d’une étude portant sur la
VVV de la pression artérielle systo-
lique (PAS) et le risque cardiovascu-
laire dans une population de 2,9 mil-
lions de patients du fi chier des VA
suivie pendant au moins huit ans. La
PAS était mesurée lors d’au moins
Actualités
Variabilité de la pression artérielle et risque cardiovasculaire
Bernard Lévy
IVS, Hôpital lariboisière, 75010 Paris, France
[email protected]
Figure 1. Facteurs responsables de la variabilité de la pression artérielle et schéma du suivi de l'étude.
Mesure de la variabilité de la pression artérielle systolique d’une visite à l’autre
Résultats du suivi clinique
Facteurs extrinsèques :
- variations de la méthode de mesure de la PA ;
- adhérence au traitement anti-hypertenseur ;
- classe du/des médicaments anti-hypertenseurs ;
- facteurs environnementaux ;
- facteurs psychologiques.
Facteurs intrinsèques:
- augmentation de la rigidité artérielle liée à l’âge ;
- modifications du baroréflexe liées à l’âge ;
- facteurs humoraux ;
- facteurs génétiques.
PAS : pression artérielle systolique.
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