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Troubles anxieux

et comorbidités

Troubles anxieux

et comorbidités

Stéphane Bouchard Ph. D. et Pierre Verrier M.D.

Louise vient de sortir du cabinet de son médecin après avoir reçu le diagnostic

de dépression majeure. Elle se sent soulagée de savoir qu’elle va enfin pouvoir

recevoir de l’aide pour ses problèmes. Par contre, elle demeure ambivalente

envers ce qu’elle aurait pu lui dire et qu’elle n’a pas osé parler, comme par exem-

ple l’agression dont elle a été victime et qui la hante encore quotidiennement,

sa consommation fréquente d’alcool, et son malaise à parler à des gens qu’elle

ne connaît pas de peur de faire rire d’elle. Elle se dit que «déjà, recevoir un dia-

gnostic c’est assez», et «on va me prendre pour une folle». Pourtant, il n’est ni

rare ni gênant de souffrir de plus d’un problème en même temps. C’est ce qui

s’appelle la comorbidité.

Qu’est-ce que la comorbidité ?

La comorbidité signifie que les difficultés et les symptômes vécus par une personne

représentent des manifestations de deux ou plusieurs problèmes de santé. Le profes-

sionnel émettra alors plus d’un diagnostic, le terme morbidité étant simplement un

terme médical indiquant que la vie d’une personne est affectée par un problème ou

une maladie. L’ensemble de ces diagnostics forme ce que l’on appelle le tableau clini-

que. Ainsi, une personne peut souffrir d’un trouble panique et en plus avoir une

dépression majeure.

En présence de comorbidité, les professionnels

utilisent les termes diagnostic principal et secon-

daire. La décision de considérer un trouble de santé

comme diagnostic principal repose sur une évalua-

tion de l’ordre d’apparition des problèmes, des rela-

tions de cause à effet entre eux et de leur sévérité

respective. Bien entendu, tout cela pourrait influ-

encer le type de traitement.

Est-ce un phénomène important ?

On sait que 56% des gens qui souffrent d’un problème de santé mentale ont été

atteints au moins une fois dans leur vie d’un autre problème de cette nature. Ceux-ci

peuvent apparaître à des périodes différentes ou au même moment. Certaines per-

sonnes souffrent d’ailleurs parfois de trois troubles comorbides et plus. Le fait que la

comorbidité constitue un phénomène si fréquent renforce l’hypothèse selon laquelle

un trouble d’anxiété peut avoir certaines origines communes avec les autres troubles

anxieux mais aussi également avec la dépression.

Dans le cas bien précis des troubles d’anxiété, la présence d’un autre problème de

santé mentale à un moment quelconque de la vie semble être la norme plutôt que l’ex-

Le fait que la comorbidité

constitue un phénomène si

fréquent renforce l’hypothèse

selon laquelle un trouble

d’anxiété peut avoir certaines

origines communes avec les autres

troubles anxieux mais aussi

également avec la dépression.

Le traitement pharmacologique de la dépression accompagnée de troubles d’anxiété

comorbides sera pour sa part assez différent. Premièrement, on retrouve générale-

ment chez l’individu anxieux une perception amplifiée des sensations corporelles. Un

tel phénomène rendra la personne plus inquiète face aux effets secondaires des

médicaments. Cela encouragera le clinicien à débuter le traitement avec de plus

petites doses afin de favoriser une adaptation graduelle aux effets secondaires.

Deuxièmement, le clinicien privilégiera des substances qui ont également des pro-

priétés calmantes. Ainsi, certains antidépresseurs (ISRS et IRSN) ont pu obtenir une

double indication dans le traitement tant de la dépression que de l’anxiété.

Généralement, il faut compter de six à huit semaines avant d’obtenir l’effet optimal

du médicament. Cependant, ce délai peut se voir allongé en présence de symptômes

anxieux.

Troisièmement, il n’est pas rare qu’un médica-

ment contre l’anxiété soit ajouté au traitement,

par exemple une benzodiazépine. Une telle pra-

tique permet d’apporter un soulagement plus

rapide, le temps que l’effet antidépressif et

anxiolytique de l’antidépresseur se fasse sentir.

Pour une psychothérapie, les défis posés par la

comorbidité sont: (a) plus de résistance, à s’investir dans les exercices à la maison;

(b) plus de difficulté à évaluer les progrès accomplis, et (c) moins d’habilité à focali-

ser sur un seul problème à la fois, semaine après semaine.

Les études sur l’efficacité de la psychothérapie cognitivo-comportementale se font

toutefois rassurantes. On sait déjà qu’elle s’avère efficace pour le traitement du pro-

blème principal auquel elle s’adresse. Mais on découvre aussi qu’elle agit indirecte-

ment sur les problèmes comorbides. Par exemple, plusieurs personnes cessent de

souffrir de phobie sociale ou de dépression lors du traitement du trouble panique

avec agoraphobie. On croit que les effets se généralisent parce que la personne

apprend à utiliser auprès des problèmes comorbides les nouvelles stratégies qu’elle a

développées en thérapie. Il pourrait aussi y avoir un effet d’entraînement où le traite-

ment du problème principal viendrait agir sur ce qui cause ou maintient les pro-

blèmes comorbides.

On a longtemps cru que la présence de troubles comorbides réduisait fortement

l’efficacité de la psychothérapie. En effet, la présence de troubles comorbides peut

compliquer l’élimination des comportements d’évitement et des croyances provo-

quant de l’anxiété et de la panique. Par contre, les études indiquent que les profes-

sionnels qui savent adapter la thérapie obtiendront aussi d’excellents résultats.

Un tel phénomène rendra la personne

plus inquiète face aux effets

secondaires des médicaments.

Cela encouragera le clinicien à débuter

le traitement avec de plus petites

doses afin de favoriser une adaptation

graduelle aux effets secondaires.

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de leur personnalité souvent plus rigides peuvent aussi compliquer le portrait clini-

que et le traitement.

La comordibité des troubles d’anxiété peux aussi toucher d’autres maladies mentales

(maladie bipolaire, etc.), dans des proportions moindres toutefois. Il ne faut pas

négliger la comorbidité avec certaines maladies physiques, par exemple, les maladies

cardio-vasculaires et le diabète.

Quelles sont les implications de la comorbidité ?

Parmi les troubles comorbides,la relation entre la dépression et l’anxiété semble par-

ticulièrement complexe et demeure objet de débat et de controverse au sein de la

littérature scientifique. Certains auteurs proposent même la reconnaissance d’en-

tités comme la «dépression anxieuse» ou «le trouble anxio-dépressif mixte» pour

mieux traduire la réalité clinique.

Comment comprendre ce mélange d’éléments anxieux et dépressifs? Il faut se rap-

peler que tous ces troubles reposent sur le fonctionnement de substances qui trans-

mettent des informations entre les neurones. Nous ne connaissons qu’un petit nom-

bre de ces neurotransmetteurs et ils s’influencent tous mutuellement. Une théorie

propose d’ailleurs que la dépression puisse être l’aboutissement d’une utilisation

excessive de certains neurotransmetteurs impliqués dans l’anxiété.

La présence d’un trouble d’anxiété augmente ainsi les risques de développer un autre

problème d’anxiété ou une dépression majeure. Une comorbidité implique aussi une

moins bonne qualité de vie,une plus grande souffrance et un risque suicidaire accru.

Finalement, une personne peut hésiter à exprimer tous ses problèmes de peur d’être

jugée par ses proches ou les professionnels de la santé mentale, ce qui contribuera à

son isolement.

Reconnaître que l’on souffre de plus d’un problème à la fois peut paradoxalement être

rassurant. Cela permet d’identifier plus clairement ce que l’on vit, de mieux compren-

dre nos réactions et ce qui les cause, et de suivre plus efficacement le plan de traite-

ment proposé par un professionnel.

Quelles sont les implications

pour le traitement?

Pour les médecins et les psychiatres, la comorbidité entre les

troubles anxieux a un impact sur le dosage de médication pre-

scrit, le temps nécessaire avant d’observer des progrès, et la

durée du traitement.

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ception. Ainsi,plus de 70% des gens souffrant d’un trouble d’anxiété peuvent présen-

ter un trouble comorbide. Notamment, on rapporte parfois plus de 80% de troubles

comorbides chez les personnes souffrant de trouble d’anxiété généralisée ou de trou-

ble de stress post-traumatique (surtout de la phobie spécifique, de l’anxiété sociale,

de la dépression ou de l’alcoolisme). Chez les personnes souffrant de trouble panique

avec agoraphobie, certaines études rapportent

des taux de comorbidité atteignant 60%, dont

une forte proportion de dépression, d’anxiété

généralisée et d’anxiété sociale.

Il existe avant tout une très forte comorbidité

entre les différents troubles d’anxiété. Ceux con-

sidérés le plus souvent comme probèmes secondaires sont la phobie sociale (en

moyenne 33 % du temps) et la phobie spécifique (en moyenne 27% du temps).Ajoutons

que les attaques de panique et une légère gêne sociale se manifestent aussi dans la

majorité des troubles d’anxiété.

Pour sa part, la comorbidité entre la dépression et les troubles anxieux passe malheu-

reusement trop souvent inaperçue. Jusqu’à 45% des gens souffrant d’un trouble

d’anxiété souffrent aussi de dépression à un moment de leur vie. Les taux de comor-

bidité entre l’anxiété généralisée ou le trouble panique avec agoraphobie dépassent

même les 55%. De plus, 20 % des gens souffrant de maladie maniaco-dépressive

ressentent de l’anxiété et des attaques de panique.

Ces pourcentages élevés ne signifient pas que toutes les personnes anxieuxes

sont nécessairement déprimées ou atteintes de plusieurs troubles d’anxiété à la

fois. Par contre, il faut réaliser qu’un trouble d’anxiété peut souvent s’accompa-

gner d’un autre problème d’anxiété ou d’une dépression. À l’inverse, lorsqu’une

personne souffre premièrement d’une dépression, il semble moins fréquent

qu’elle développe un trouble d’anxiété secondaire.

La consommation d’alcool constitue parfois un

moyen pour faire face à l’anxiété et à ses manifes-

tations. Mais ce comportement peut entraîner

d’autres problèmes de santé, conduisant même

jusqu’à l’alcoolisme. En effet, certaines études

menées auprès de gens souffrant d’alcoolisme

observent des taux de comorbidité avec les trou-

bles d’anxiété dépassant parfois 30%, les plus

fréquents étant la phobie sociale et l’agoraphobie.

Pour terminer,chez certaines personnes,des traits

Notamment, on rapporte parfois plus

de 80% de troubles comorbides chez

les personnes souffrant de trouble

d’anxiété généralisée ou de trouble

de stress post-traumatique

Par contre, il faut réaliser

qu’un trouble d’anxiété peut

souvent s’accompagner d’un

autre problème d’anxiété ou

d’une dépression. À l’inverse,

lorsqu’une personne souffre

premièrement d’une dépression,

il semble moins fréquent

qu’elle développe un trouble

d’anxiété secondaire.

Reconnaître que l’on

souffre de plus d’un

problème à la fois

peut paradoxalement

être rassurant.