PPC autopilotée: principe, limites et modalités d`utilisation.

PPC autopilotée: principe,
limites et modalités
d’utilisation.
Frédéric Gagnadoux
Pneumologie, CHU, Angers
PPC: traitement de référence du
SAS depuis plus de 25 ans
Sullivan CE et al. Lancet 1981
« ATTELLE PNEUMATIQUE »
Une pression fixe à déterminer
pour chaque patient
Titration manuelle de la PPC efficace
Suppression immédiate des
évènements respiratoires
anormaux au cours du sommeil
PPC
Amélioration des symptômes, de la
qualité de vie, de la vigilance, des
performances de conduite
Engleman HM, Thorax 1998.
Hack M et al, Thorax 2000.
Effet bénéfique sur la PA et le
risque vasculaire lié au SAS
.
Pepperell JC et al. Lancet 2002
Marin JM et al, Lancet 2005
Efficacité moins constante
dans le SAS modéré (IAH:10-30)
Ref
Efficacité
Efficacité
ESE
TILE
Symptôme
s
Fonctions
Cognitives
Qualité
Qualité de
vie
Pression
arté
artérielle
Redline
1998
+
-
NE
NE
49 %
Répond.
NE
Engleman
1999
+
-
+
+
2/7
+
5/9
NE
Monasterio
2001
-
-
+
-
-
-
Barnes
2002
-
-
+
3/5
+
2/12
-
-
Traitement contraignant
⇒ ≈30% d’abandons
McArdle N et al, AJRCCM 1999;
Les « ALTER-PPC »
q
Pression auto-pilotée
q
2 niveaux de pression (BiPAP)
q
Mode C-Flex
Rationnel de la PPC
autopilotée
VARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRES
Au sein d’une même nuit: Stades de sommeil
(SLL et REM > SLP); position (DD > DL)
n
A +/- longue échéance:
n
•
•
•
•
Variations de poids
Inflammation des VAS
Privation de sommeil
Facteurs externes (Alcool, bzd…)
SAOS et position
SAOS et stades de sommeil
SAOS et stades de sommeil
SAOS et variations de poids
SAOS et médicaments
Berry RB et al. Am J Respir Crit Care Med 1995.
Rationnel de la PPC
autopilotée
Les troubles respiratoires au cours du
sommeil varient chez un même individu
⇓
Les besoins de pression sont
susceptibles de varier au cours du
temps
Variations de la pression sous
PPC autopilotée
A cours d’une seule nuit
Variations de la pression sous
PPC autopilotée
A plus longue échéance
Principe de la PPC
autopilotée
Principe:
Système intégré de détection des ERA
Algorythme de modification de la pression
q
q
•
•
ä (rapide) de la P en cas d’ERA détectés
æ (lente) de la pression en l’absence d’ERA détecté
Bénéfices attendus:
q
q
Autoriser des æ P ⇒ ä confort ⇒ ä observance
Augmenter l’efficacité thérapeutique
Principe de la PPC
autopilotée
PREMIERE GENERATION
(Morphée+α, Rem+auto,
virtuoso)
Signal
ERA
Vitesse turbine
Vibrations P
dans le masque
R-A-(H)
DEUXIEME GENERATION
Autoset, Horizon, Adaptec…
Débit
A-H-R-LD
Somnosmart
FOT
impédance
Principe de la PPC
autopilotée
Deux grandes tendances actuelles
Titration / débit
Titration / résistance des VAS
La PPC autopilotée: un
concept mais des
appareils différents !
Les auto PPC au banc
d’essai
Farré R et al, AJRCCM 2002.
Les auto PPC au banc
d’essai
Farré R et al, AJRCCM 2002.
Les auto PPC au banc
d’essai
Lofaso, CHEST 2006.
Il faut réserver la PPC
autopilotée aux
évènements qu’elle
peut détecter et
corriger !
n
Il n’est pas recommandé d’utiliser la PPC
autopilotée (surtout en condition non
surveillée +++) en cas de:
• SAS + insuffisance cardiaque +++: risque
hémodynamique lié aux montées de pression
• SAS + désaturations nocturnes non obstructives
(BPCO, SOH..)
• SAS sans ronflement (post UPPP…)
Modalités d’utilisation de la
PPC autopilotée
1- Titration automatique de la pression
efficace = alternative à la titration
manuelle
2- Traitement au long cours à domicile
= alternative au traitement par pression fixe
3- Contrôles d’efficacité en ambulatoire ?
Rationnel de la titration
automatique
La titration manuelle de la PPC:
Nécessite d’une deuxième PSG
n
Nécessite la présence continue d’un technicien de
sommeil ⇒ réservé aux laboratoires de sommeil
⇒ INADAPTE A LA PREVALENCE DU SAS
•
Réalisée sur une seule nuite
•
En situation peu « écologique »
•
Absence de procédure standardisée
⇒ DE MOINS EN MOINS UTILISEE
n
Principe de la titration
automatique
détermination de la pression efficace en vue d ’un traitement par
PPC constante à partir d’une ou plusieurs nuits sous auto-PPC
Titration automatique à l’hôpital
en conditions surveillées
Teschler H, AJRCCM, 1996
Titration automatique à l’hôpital
en conditions surveillées
R=0.73
Teschler H, AJRCCM, 1996
Titration automatique à l’hôpital
en conditions surveillées
• 1 échec
• 3 patients avec fuites
importantes
• ≈ 2 interventions
/ patient / nuit du fait
de fuites au masque
Teschler H, AJRCCM, 1996
Titration automatique à l’hôpital
en conditions surveillées
Gagnadoux F, Sleep 1999.
Stradling JR, Thorax 1997.
n
n
« Certaines PPC autopilotées peuvent être
utilisées pour une titration automatique de
la PPC efficace sous contrôle PSG »
Mais:
• 1 seule nuit sous PSG peut-être insuffisante et peu
représentative des conditions habituelles de sommeil
• Occupe une place de PSG
• Pas de consensus sur le choix de la pression efficace:
analyse visuelle de la courbe ++, le 95ième percentile
de la pression est « appareil dépendant » et n’est validé
qu’avec certaines machines (Autoset ++)
Pervernagie DA, Chest 2004
∆P95 = 3,5±2,5 cmH20
Kessler, Chest 2003
Titration automatique à domicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
n
n
360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12)
3 groupes
• Titration manuelle sous PSG
• Auto-titration à domicile sur 1 à 3 nuits avec critères
stricts de validité: ≥ 1 nuit avec ≥ 6 heures
d’enregistrement dont ≥ 5 heures avec fuites
moyennes < 0.4 L/s + analyse visuelle des traces
• Pression estimée par la formule d’Hoffstein (-5,12 +
0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH) puis adaptée par la
patient et son conjoint
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
Titration automatique à domicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
Titration automatique à domicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
Titration automatique à domicile
West SD, Thorax 2006.
Titration automatique à domicile
West SD, Thorax 2006.
Titration automatique à domicile
West SD, Thorax 2006.
n
« Certaines PPC autopilotées peuvent être utilisées
pour une titration automatique de la PPC efficace en
conditions non surveillées »
n
Mais:
• Pas de consensus sur la durée et sur la pression à
choisir (différences inter machines)
• NECESSITE ABSOLUE d’interpréter visuellement
les traces et de tenir compte des conditions
d’enregistrements: durée, sommeil, fuites+++
• NECESSITE ABSOLUE de contrôler l’efficacité de la
P déterminée au moins cliniquement, polygraphie
au moindre doute
Auto-titratin à domicile/ 2s
SAS modéré positionnel
Difficultés d’endormissement et
réveils fréquents sous PPC
PSG sous PPC 7 cmH2O
Modalités d’utilisation de la
PPC autopilotée
1- Titration automatique de la pression efficace
= alternative à la titration manuelle
2- Traitement au long cours à domicile
= alternative au traitement par pression
fixe
3- Contrôles d’efficacité en ambulatoire ?
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.
P plus faible
IAH/PPC identique
Observance identique
Epworth/PPC identique
AutoPPC ≈ PPC fixe dans le SAOS « tout venant »
Traitement à domicile par PPC
autopilotée: ≠ intermachines
• 100 patients SAOS en 5 groupes de 20
• 4 auto-PPC (Autoset, GK 418P, Somnosmart et Breas
PV10I) vs PPC fixe
• « Titration » sous PSG auto ou manuelle puis traitement à
domicile 6 mois sous fixe ou auto PPC
• Observance, ESE, PSG à 6 mois
Traitement à domicile par PPC
autopilotée: ≠ intermachines
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement à domicile par PPC
autopilotée: ≠ intermachine
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement à domicile par PPC
autopilotée: ≠ intermachine
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Y a-t-il des indications préférentielles de la PPC auto-pilotée ?
q SAOS dépendant de la position et/ou des stades de
sommeil
q Patients avec fortes variations de pression sous PPC
q Patients avec P efficace élevée (> 10 cmH20)
q SAOS modérés
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Series F et al, Eur Respir J 2001.
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Y a-t-il des indications préférentielles de la PPC auto-pilotée ?
q SAOS dépendant de la position et/ou des stades de
sommeil
q Patients avec fortes variations de pression sous
PPC
q Patients avec P efficace élevée (> 10 cmH20)
q SAOS modérés
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Traitement à domicile par PPC fixe
vs autopilotée
24/90 patients à haute variabilité
16/24 préfèrent l’auto-PPC
Noseda A et al, Chest 2004.
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Y a-t-il des indications préférentielles de la PPC auto-pilotée ?
q SAOS dépendant de la position et/ou des stades de
sommeil
q Patients avec fortes variations de pression sous PPC
q Patients avec P efficace élevée (> 10 cmH20)
q SAOS modérés
Traitement à domicile par PPC fixe
vs autopilotée
n
n
n
n
n
n
44 patients avec Peff > 10
PPC fixe vs auto-pilotée / 6 sem
P95 et P50 + faibles sous autopilotée
Observance + élevée
Meilleure tolérance et sommeil
perçu comme de meilleure
qualité
Meilleure qualité de vie (2
domaines du SF36)
Massie CA et al, AJRCCM 2003.
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Y a-t-il des indications préférentielles de la PPC auto-pilotée ?
q SAOS dépendant de la position et/ou des stades de
sommeil
q Patients avec fortes variations de pression sous PPC
q Patients avec P efficace élevée (> 10 cmH20)
q SAOS modérés
Modalités d’utilisation de la
PPC autopilotée
1- Titration automatique de la pression efficace
= alternative à la titration manuelle
2- Traitement au long cours à domicile
= alternative au traitement par pression fixe
3- Contrôles d’efficacité en ambulatoire ?
n
Les PPC autopilotées ne sont pas
des appareils de diagnostic
q Tendance à
surestimer l’IAH
q Rassurant si peu
d’ERA résiduels
q Confirmer par
polygraphie si
nombreux ERA
En pratique
DIAGNOSTIC
Apnées centrales
Désaturations non obstructives
Titration manuelle
Intolérance
Autotitration à
domicile
CS + agendas de pression, variabilité, fuites,
observance, efficacité clinique, ERA résiduels
Poursuite
auto-PPC
Relais PPC fixe
Les autres « alter-PPC »
PPC à 2 niveaux de pression ou
« BiPAP »
ü
ü
Pression plus faible à l’expiration qu’à l’inspiration
Procédure de titration de la VNDP:
1- k PE=PI jusqu’à ô apnées
2- k PI jusqu’à ô hypopnées et ronflement
Sanders MH et al, Chest, 1990;98:317-24.
Reeves-Hoché MK et al, AJRCCM 1995;151:’443-9.
Les autres « alter-PPC »
PPC à 2 niveaux de pression ou
« BiPAP »
Indications de la BiPAP
ü
ü
ü
Patients tolérant mal la pression
Patients avec pression efficace élevée
Patients présentant l’association de troubles respiratoires
obstructifs et de désaturations nocturnes non-obstructives:
ü SAOS + Obésité importante
ü SAOS + BPCO
F 70 ans, syndrome métabolique,
obésité, SAOS sévère (IAH=61)
+ SOH. SaO2 moy = 90%
Sous PPC autopilotée: IAH = 5
mais SaO2 moyenne = 88%
BIPAP 14/8
Les autres « alter-PPC »
Le mode C-flex
Réduction de
pression sur
l’expiration
Baisse de la pression en
début d’expiration sensée
améliorer la tolérance de la
PPC
Les autres « alter-PPC »
Le mode C-flex
Amélioration de
l’observance à 3 mois avec
efficacité comparable
Mais !!
Comparaison groupe
« historique »
Faible observance sous
PPC conventionnelle !
Aloia MS, Chest 2005
Conclusions
• Nombreuses machines autopilotées à l’efficacité démontrée
pour le traitement du SAHOS
• Connaître et respecter les mauvaises indications
• Efficacité et tolérance globalement identique à la PPC fixe
• Connaître la variabilité inter machines
• Utilisables pour la titration de la P fixe ou au long cours
La PPC a encore de beaux jours devant elle !!!
PPC autopilotée: principe,
limites et modalités
d’utilisation.
Frédéric Gagnadoux
Pneumologie, CHU, Angers
PPC: traitement de référence du
SAS depuis plus de 25 ans
Sullivan CE et al. Lancet 1981
« ATTELLE PNEUMATIQUE »
Une pression fixe à déterminer
pour chaque patient
Titration manuelle de la PPC efficace
Suppression immédiate des
évènements respiratoires
anormaux au cours du sommeil
PPC
Amélioration des symptômes, de la
qualité de vie, de la vigilance, des
performances de conduite
Engleman HM, Thorax 1998.
Hack M et al, Thorax 2000.
Effet bénéfique sur la PA et le
risque vasculaire lié au SAS
.
Pepperell JC et al. Lancet 2002
Marin JM et al, Lancet 2005
Efficacité moins constante
dans le SAS modéré (IAH:10-30)
Ref
Efficacité
Efficacité
ESE
TILE
Symptôme
s
Fonctions
Cognitives
Qualité
Qualité de
vie
Pression
arté
artérielle
Redline
1998
+
-
NE
NE
49 %
Répond.
NE
Engleman
1999
+
-
+
+
2/7
+
5/9
NE
Monasterio
2001
-
-
+
-
-
-
Barnes
2002
-
-
+
3/5
+
2/12
-
-
Traitement contraignant
⇒ ≈30% d’abandons
McArdle N et al, AJRCCM 1999;
Les « ALTER-PPC »
q
Pression auto-pilotée
q
2 niveaux de pression (BiPAP)
q
Mode C-Flex
Rationnel de la PPC
autopilotée
VARIABILITE DES TROUBLES RESPIRATOIRES
Au sein d’une même nuit: Stades de sommeil
(SLL et REM > SLP); position (DD > DL)
n
A +/- longue échéance:
n
•
•
•
•
Variations de poids
Inflammation des VAS
Privation de sommeil
Facteurs externes (Alcool, bzd…)
SAOS et position
SAOS et stades de sommeil
SAOS et stades de sommeil
SAOS et variations de poids
SAOS et médicaments
Berry RB et al. Am J Respir Crit Care Med 1995.
Rationnel de la PPC
autopilotée
Les troubles respiratoires au cours du
sommeil varient chez un même individu
⇓
Les besoins de pression sont
susceptibles de varier au cours du
temps
Variations de la pression sous
PPC autopilotée
A cours d’une seule nuit
Variations de la pression sous
PPC autopilotée
A plus longue échéance
Principe de la PPC
autopilotée
Principe:
Système intégré de détection des ERA
Algorythme de modification de la pression
q
q
•
•
ä (rapide) de la P en cas d’ERA détectés
æ (lente) de la pression en l’absence d’ERA détecté
Bénéfices attendus:
q
q
Autoriser des æ P ⇒ ä confort ⇒ ä observance
Augmenter l’efficacité thérapeutique
Principe de la PPC
autopilotée
PREMIERE GENERATION
(Morphée+α, Rem+auto,
virtuoso)
Signal
ERA
Vitesse turbine
Vibrations P
dans le masque
R-A-(H)
DEUXIEME GENERATION
Autoset, Horizon, Adaptec…
Débit
A-H-R-LD
Somnosmart
FOT
impédance
Principe de la PPC
autopilotée
Deux grandes tendances actuelles
Titration / débit
Titration / résistance des VAS
La PPC autopilotée: un
concept mais des
appareils différents !
Les auto PPC au banc
d’essai
Farré R et al, AJRCCM 2002.
Les auto PPC au banc
d’essai
Farré R et al, AJRCCM 2002.
Les auto PPC au banc
d’essai
Lofaso, CHEST 2006.
Il faut réserver la PPC
autopilotée aux
évènements qu’elle
peut détecter et
corriger !
n
Il n’est pas recommandé d’utiliser la PPC
autopilotée (surtout en condition non
surveillée +++) en cas de:
• SAS + insuffisance cardiaque +++: risque
hémodynamique lié aux montées de pression
• SAS + désaturations nocturnes non obstructives
(BPCO, SOH..)
• SAS sans ronflement (post UPPP…)
Modalités d’utilisation de la
PPC autopilotée
1- Titration automatique de la pression
efficace = alternative à la titration
manuelle
2- Traitement au long cours à domicile
= alternative au traitement par pression fixe
3- Contrôles d’efficacité en ambulatoire ?
Rationnel de la titration
automatique
La titration manuelle de la PPC:
Nécessite d’une deuxième PSG
n
Nécessite la présence continue d’un technicien de
sommeil ⇒ réservé aux laboratoires de sommeil
⇒ INADAPTE A LA PREVALENCE DU SAS
•
Réalisée sur une seule nuite
•
En situation peu « écologique »
•
Absence de procédure standardisée
⇒ DE MOINS EN MOINS UTILISEE
n
Principe de la titration
automatique
détermination de la pression efficace en vue d ’un traitement par
PPC constante à partir d’une ou plusieurs nuits sous auto-PPC
Titration automatique à l’hôpital
en conditions surveillées
Teschler H, AJRCCM, 1996
Titration automatique à l’hôpital
en conditions surveillées
R=0.73
Teschler H, AJRCCM, 1996
Titration automatique à l’hôpital
en conditions surveillées
• 1 échec
• 3 patients avec fuites
importantes
• ≈ 2 interventions
/ patient / nuit du fait
de fuites au masque
Teschler H, AJRCCM, 1996
Titration automatique à l’hôpital
en conditions surveillées
Gagnadoux F, Sleep 1999.
Stradling JR, Thorax 1997.
n
n
« Certaines PPC autopilotées peuvent être
utilisées pour une titration automatique de
la PPC efficace sous contrôle PSG »
Mais:
• 1 seule nuit sous PSG peut-être insuffisante et peu
représentative des conditions habituelles de sommeil
• Occupe une place de PSG
• Pas de consensus sur le choix de la pression efficace:
analyse visuelle de la courbe ++, le 95ième percentile
de la pression est « appareil dépendant » et n’est validé
qu’avec certaines machines (Autoset ++)
Pervernagie DA, Chest 2004
∆P95 = 3,5±2,5 cmH20
Kessler, Chest 2003
Titration automatique à domicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
n
n
360 patients SAHS (IAH = 30; ESS = 12)
3 groupes
• Titration manuelle sous PSG
• Auto-titration à domicile sur 1 à 3 nuits avec critères
stricts de validité: ≥ 1 nuit avec ≥ 6 heures
d’enregistrement dont ≥ 5 heures avec fuites
moyennes < 0.4 L/s + analyse visuelle des traces
• Pression estimée par la formule d’Hoffstein (-5,12 +
0,16xIMC + 0,13xPC + 0,04xIAH) puis adaptée par la
patient et son conjoint
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
Titration automatique à domicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
Titration automatique à domicile
ETUDE MULTICENTRIQUE ESPAGNOLE.
Masa JF et al, AJRCCM 2004.
Titration automatique à domicile
West SD, Thorax 2006.
Titration automatique à domicile
West SD, Thorax 2006.
Titration automatique à domicile
West SD, Thorax 2006.
n
« Certaines PPC autopilotées peuvent être utilisées
pour une titration automatique de la PPC efficace en
conditions non surveillées »
n
Mais:
• Pas de consensus sur la durée et sur la pression à
choisir (différences inter machines)
• NECESSITE ABSOLUE d’interpréter visuellement
les traces et de tenir compte des conditions
d’enregistrements: durée, sommeil, fuites+++
• NECESSITE ABSOLUE de contrôler l’efficacité de la
P déterminée au moins cliniquement, polygraphie
au moindre doute
Auto-titratin à domicile/ 2s
SAS modéré positionnel
Difficultés d’endormissement et
réveils fréquents sous PPC
PSG sous PPC 7 cmH2O
Modalités d’utilisation de la
PPC autopilotée
1- Titration automatique de la pression efficace
= alternative à la titration manuelle
2- Traitement au long cours à domicile
= alternative au traitement par pression
fixe
3- Contrôles d’efficacité en ambulatoire ?
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Ayas NT, méta-analyse; sleep 2004.
P plus faible
IAH/PPC identique
Observance identique
Epworth/PPC identique
AutoPPC ≈ PPC fixe dans le SAOS « tout venant »
Traitement à domicile par PPC
autopilotée: ≠ intermachines
• 100 patients SAOS en 5 groupes de 20
• 4 auto-PPC (Autoset, GK 418P, Somnosmart et Breas
PV10I) vs PPC fixe
• « Titration » sous PSG auto ou manuelle puis traitement à
domicile 6 mois sous fixe ou auto PPC
• Observance, ESE, PSG à 6 mois
Traitement à domicile par PPC
autopilotée: ≠ intermachines
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement à domicile par PPC
autopilotée: ≠ intermachine
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement à domicile par PPC
autopilotée: ≠ intermachine
Nolan GM, ERJ 2006
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Y a-t-il des indications préférentielles de la PPC auto-pilotée ?
q SAOS dépendant de la position et/ou des stades de
sommeil
q Patients avec fortes variations de pression sous PPC
q Patients avec P efficace élevée (> 10 cmH20)
q SAOS modérés
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Series F et al, Eur Respir J 2001.
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Y a-t-il des indications préférentielles de la PPC auto-pilotée ?
q SAOS dépendant de la position et/ou des stades de
sommeil
q Patients avec fortes variations de pression sous
PPC
q Patients avec P efficace élevée (> 10 cmH20)
q SAOS modérés
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Traitement à domicile par PPC fixe
vs autopilotée
24/90 patients à haute variabilité
16/24 préfèrent l’auto-PPC
Noseda A et al, Chest 2004.
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Y a-t-il des indications préférentielles de la PPC auto-pilotée ?
q SAOS dépendant de la position et/ou des stades de
sommeil
q Patients avec fortes variations de pression sous PPC
q Patients avec P efficace élevée (> 10 cmH20)
q SAOS modérés
Traitement à domicile par PPC fixe
vs autopilotée
n
n
n
n
n
n
44 patients avec Peff > 10
PPC fixe vs auto-pilotée / 6 sem
P95 et P50 + faibles sous autopilotée
Observance + élevée
Meilleure tolérance et sommeil
perçu comme de meilleure
qualité
Meilleure qualité de vie (2
domaines du SF36)
Massie CA et al, AJRCCM 2003.
Traitement à domicile par PPC
fixe vs autopilotée
Y a-t-il des indications préférentielles de la PPC auto-pilotée ?
q SAOS dépendant de la position et/ou des stades de
sommeil
q Patients avec fortes variations de pression sous PPC
q Patients avec P efficace élevée (> 10 cmH20)
q SAOS modérés
Modalités d’utilisation de la
PPC autopilotée
1- Titration automatique de la pression efficace
= alternative à la titration manuelle
2- Traitement au long cours à domicile
= alternative au traitement par pression fixe
3- Contrôles d’efficacité en ambulatoire ?
n
Les PPC autopilotées ne sont pas
des appareils de diagnostic
q Tendance à
surestimer l’IAH
q Rassurant si peu
d’ERA résiduels
q Confirmer par
polygraphie si
nombreux ERA
En pratique
DIAGNOSTIC
Apnées centrales
Désaturations non obstructives
Titration manuelle
Intolérance
Autotitration à
domicile
CS + agendas de pression, variabilité, fuites,
observance, efficacité clinique, ERA résiduels
Poursuite
auto-PPC
Relais PPC fixe
Les autres « alter-PPC »
PPC à 2 niveaux de pression ou
« BiPAP »
ü
ü
Pression plus faible à l’expiration qu’à l’inspiration
Procédure de titration de la VNDP:
1- k PE=PI jusqu’à ô apnées
2- k PI jusqu’à ô hypopnées et ronflement
Sanders MH et al, Chest, 1990;98:317-24.
Reeves-Hoché MK et al, AJRCCM 1995;151:’443-9.
Les autres « alter-PPC »
PPC à 2 niveaux de pression ou
« BiPAP »
Indications de la BiPAP
ü
ü
ü
Patients tolérant mal la pression
Patients avec pression efficace élevée
Patients présentant l’association de troubles respiratoires
obstructifs et de désaturations nocturnes non-obstructives:
ü SAOS + Obésité importante
ü SAOS + BPCO
F 70 ans, syndrome métabolique,
obésité, SAOS sévère (IAH=61)
+ SOH. SaO2 moy = 90%
Sous PPC autopilotée: IAH = 5
mais SaO2 moyenne = 88%
BIPAP 14/8
Les autres « alter-PPC »
Le mode C-flex
Réduction de
pression sur
l’expiration
Baisse de la pression en
début d’expiration sensée
améliorer la tolérance de la
PPC
Les autres « alter-PPC »
Le mode C-flex
Amélioration de
l’observance à 3 mois avec
efficacité comparable
Mais !!
Comparaison groupe
« historique »
Faible observance sous
PPC conventionnelle !
Aloia MS, Chest 2005
Conclusions
• Nombreuses machines autopilotées à l’efficacité démontrée
pour le traitement du SAHOS
• Connaître et respecter les mauvaises indications
• Efficacité et tolérance globalement identique à la PPC fixe
• Connaître la variabilité inter machines
• Utilisables pour la titration de la P fixe ou au long cours
La PPC a encore de beaux jours devant elle !!!