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LA PLACE DE L’ABORD SYSTÉMIQUE ET FAMILIAL DANS LE TRAITEMENT DES ADDICTIONS DR MARINE LESAGE, CHRU LILLE 3EME JOURNÉE ADDICT’O NORMAND « FAMILLE ET ADDICTIONS » 3 DÉCEMBRE 2015 – CH ROUVRAY INTRODUCTION Conduites addictives d’origines multifactorielles • Neurobiologique • Sociologique • Familiale Interactions indissociables Neurobiologique: dérèglement du cortex préfrontal à l’origine de conduites impulsives – compulsives (Jentsch et Taylor, 1999) Addicts: anomalies graves du fonctionnement du cortex préfrontal et cingulaire à détérioration du contrôle inhibiteur et des prises de décision à Perte du libre arbitre Difficulté d’accès aux soins INTRODUCTION Des facteurs familiaux et socio environnementaux Modèle familial de Denise Kandel, 1975 Initiation du processus à socio-environnementale Dépendance à psychopathologie préalable / facteurs biologiques et génétiques Qui va succomber ? Qui est résilient ? IMPORTANCE DES FACTEURS FAMILIAUX +++ INTRODUCTION La description typique de la famille « addicte » • Mère hyper protectrice et permissive • Père absent, détaché, violent, imprévisible • Taux élevé de séparations / pertes CARICATURAL INTRODUCTION 1er modèle systémique d’approche familiale des addictions • Salvador Minuchin et Jay Hayley • M. Duncan Stanton et Thomas Todd, 1978 et 1982 Interactions conflictuelles Longues cohabitations Dépendance affective Entrave au processus d’individuation La toxicomanie participe et résulte de l’équilibre familial à Fonction du symptôme dans l’homéostasie familiale • Raison externe de ne pas s’autonomiser « Nous accepterons tout plutôt que de te voir nous quitter » INTRODUCTION 1er modèle systémique d’approche familiale des addictions • Salvador Minuchin et Jay Hayley • M. Duncan Stanton et Thomas Todd, 1978 et 1982 Interactions conflictuelles Limites de ce modèle: Longues cohabitations Modèle descriptif et non étiologique Dépendance affective Ne prend pas en compte d’autres facteurs de vulnérabilité qui Entrave au processus d’individuation interagissent avec les dynamiques familiales La toxicomanie participe et résulte de l’équilibre familial à Fonction du symptôme dans l’homéostasie familiale • Raison externe de ne pas s’autonomiser « Nous accepterons tout plutôt que de te voir nous quitter » INTRODUCTION 1970-1980: « parentectomie » à Pour soigner le jeune usager de drogues, victime d’une famille (et d’une société) pathogène(s), il fallait le couper de cet environnement « toxique » Pourquoi l’addiction? Question du « choix du symptôme » Certains facteurs familiaux plus particulièrement associés au plan épidémiologiques: usages de substances psychoactives, pratiques addictives, familles collées avec fort lien d’étayage réciproque, relation mère-enfant symbiotique, forte présence des décès, familles en cours d’acculturation… Favoriser l’alliance thérapeutique avec les familles INTRODUCTION • Importance cruciale de prendre en compte les systèmes familiaux en psychopathologie (Wearden, Tarrier et al, 2000; Miklowitz, 2004) • Etudes sur les niveaux d’émotion exprimée au sein des familles • Critiques, hostilité, hyper-implication émotionnelle à Haut niveau familial d’émotion exprimée: prédicteur de rechute des addicts (O’Farrel, Hoolely et al, 1998) • Critiques incessantes, manque de compréhension du trouble: facteurs pronostiques péjoratif INTRODUCTION Efficacité, voire supériorité, des thérapies familiales dans le domaine des addictions (associées aux traitements médicamenteux), sur • les thérapies individuelles, • les thérapies de groupes d’adolescents, • le counselling psycho éducatif isolé (Méta analyses: Liddle et Dakoff, 1995; Schmidt, Liddle et al, 1996; Miermont, 2002; Liddle, 2004; Miermont, 2005) Efficacité • Entrée en traitement • Réduction des usages des substances • Effet perdure > 6 mois après arrêt du traitement (Liddle, Dakof et al, 2006) TRAVAILLER AVEC ET NON SUR LA FAMILLE • Support essentiel de changements dans le cadre d’approches collaboratives • Travaux de William Miller (2003): travailler avec et non sur la famille • Reconsidérer la place des membres familiaux dans les protocoles de prise en charge Si la famille contribue aux difficultés d’un de ses membres, elle peut aussi contribuer à l’amélioration de la situation • Evolution du regard des soignants: ne plus considérer les parents dans une causalité linéaire et simpliste (responsables – coupables) • Si la famille fait partie du problème, elle fait aussi partie de la solution TRAVAILLER AVEC ET NON SUR LA FAMILLE Une alliance thérapeutique • Nouveau point de vue: politique de réduction des risques et des dommages • Renoncer à l’idéal d’abstinence immédiate à Viser plus rapidement à aller mieux grâce à des objectifs accessibles • Expérience de la rechute à travail sur les vulnérabilités psychologiques, familiales, sociales • Paradoxe clinique Renoncer aux tentatives de persuasion par l’entourage permet au patient de mettre en place une démarche de soin qu’il a le sentiment d’avoir pleinement choisie. TRAVAILLER AVEC LA FAMILLE • Outil important pour soutenir et favoriser la démarche du patient • Expérimenter de nouvelles relations intrafamiliales • Travail du thérapeute: aider la famille à développer et exprimer sa propre compétence en matière d’empathie et de soutien Entourage familial a un vécu long et difficile de l’addiction Sentiments d’échec et de culpabilité +++ Poser sur les familles un regard positif à Envisager un changement possible APPROCHE SYSTÉMIQUE ET ADDICTIONS Grégory Bateson (éthnologue) « La compréhension d’un comportement est lié au contexte dans lequel il apparaît » à Créer un nouveau contexte inaugure de nouvelles interactions Paul Watzlawick (philosophe) Hypothèse des prophéties auto réalisatrices « Qui a bu boira! » « Ces alcoolos, ou ces toxicos, ils ne s’en sortent jamais, ils n’ont pas de volonté » APPROCHE SYSTÉMIQUE ET ADDICTIONS LES QUATRES PRINCIPES FONDAMENTAUX DE LA THEORIE SYSTEMIQUE NON SOMMATIVITE HOMEOSTASIE TOTALITE EQUIFINALITE APPROCHE SYSTÉMIQUE ET ADDICTIONS • Toute difficulté, tout comportement ou trouble des conduites sont le résultat d’une conjonction d’éléments • Importance des réactions et rétroactions de chacun des membres du système Système thérapeutique Interactions thérapeute – famille Thérapeute: amplificateur des ressources de la famille APPROCHE SYSTÉMIQUE ET ADDICTIONS Famille (ou système) dont un membre est dépendant d’un produit: • Permettre la reconnaissance du trouble par l’ensemble des personnes concernées • Ouvrir la possibilité d’en parler et de le dénommer • Repérer les interactions qui sont des facteurs aggravants qui pérennisent, ou au contraire , favorisent une évolution positive. APPROCHE SYSTÉMIQUE ET ADDICTIONS • Identifier toutes les tentatives de solutions mises en place par la famille • « Toujours plus de la même chose » • Permettre à chacun de sortir du bras de fer avec le patient désigné • Promouvoir des contextes de facilitation des relations • Repérer et analyser les situations à risque • Co-évaluation des changements • Qu’est-ce qui a changé? Pour qui? Y’a t-il des perdants? Des nouveaux problèmes? THÉRAPIE FAMILIALE ET ADDICTIONS: NOUVELLES PERSPECTIVES Faiblesse du développement des TSF en France… • Malgré nombreuses et robustes évaluations • « Traitement d’appoint », « adjuvant » • Contexte de ressources limitées: centres privilégient prise en charge individuelle • … Approches familiales parmi les plus efficaces !!! • Perspectives Enrichir les interventions centrées sur l’individuel par une meilleure prise en compte du contexte social (familial) Approche étiologique à approche écologique (Thomas Babor) THÉRAPIE MULTIFAMILIALE • Rôle essentiel joué par les relations familiales et l’environnement des familles dans le développement de problèmes d’alcool ou de drogues chez l’adolescent (Repetti, Taylor et al, 2002) • Problèmes sociaux dans le quartier ou le voisinage à Elaboration des 1ères approches multifamiliales Mony Elkaim, 1979 Multiple Family Therapy -TMF- Carl Wells, 1963 Concept de « communauté soignante », Peter Laqueur, 1978 William Mc Farlane, New York, 1983 THÉRAPIE MULTIFAMILIALE Sources d’inspiration des TMF: • Thérapies familiales systémiques • Approche psycho éducative • Approche groupale, communautaire APPROCHE PSYCHO EDUCATIVE • Origine: TCC • Addictions= phénomènes complexes et multidimensionnels à soulage culpabilité • Mieux comprendre et gérer le trouble • Gestion de crise (Heru, 2006) APPROCHE GROUPALE, COMMUNAUTAIRE • Soutien mutuel, entraide • Lutte contre le rejet et la culpabilité • « Défamilialiser » les thérapies familiales (Mony Elkaim, 1980) à Interactions globales avec réseaux élargis LA THÉRAPIE FAMILIALE MULTIDIMENSIONNELLE DES ADOLESCENTS DÉPENDANTS AU CANNABIS • Approche thérapeutique intégrative qui s’adresse aux jeunes dépendants au cannabis et à leur famille • Difficulté d’instauration du processus thérapeutique chez adolescent (réticent) • Liddle, 1980, Université de Miami • Origines: TSF, TCC, drug counselling, thérapie de résolution de problèmes • Connaissance des facteurs de risque et de protection et leurs interrelations dans la dynamique de développement de l’adolescent LA THÉRAPIE FAMILIALE MULTIDIMENSIONNELLE DES ADOLESCENTS DÉPENDANTS AU CANNABIS Vignette clinique Henry, 15 ans, consommation Cannabis quotidienne Amené par ses parents, pas de pbm pour lui Relations conflictuelles avec ses 2 parents (séparés), échec scolaire Dyscalculie en primaire, troubles mnésiques et de concentration (< cannabis) MDFT • Meilleure prise en compte des difficultés de Henry par les parents • Sentiment d’être soutenu et compris, échanges constructifs • Réussite année scolaire: amélioration estime de soi • Regard plus critique sur sa consommation de cannabis LA THÉRAPIE FAMILIALE MULTIDIMENSIONNELLE DES ADOLESCENTS DÉPENDANTS AU CANNABIS Vignette clinique Henry, 15 ans, consommation Cannabis quotidienne Amené par ses parents, pas de pbm pour lui Relations conflictuelles avec ses 2 parents (séparés), Activation échec scolaire de Dyscalculie en primaire, troubles mnésiques et de concentration (< cannabis) facteurs de protection: effets positifs MDFT en cascade • Meilleure prise en compte des difficultés de Henry par les parents • Sentiment d’être soutenu et compris, échanges constructifs • Réussite année scolaire: amélioration estime de soi • Regard plus critique sur sa consommation de cannabis LA THÉRAPIE FAMILIALE MULTIDIMENSIONNELLE DES ADOLESCENTS DÉPENDANTS AU CANNABIS SPECIFICITES DU MODELE: • Objectif: permettre à l’adolescent de se réinscrire le plus rapidement possible dans une trajectoire développementale normale à Intervention intensive dans les différentes composantes de l’existence de l’adolescent • 4 domaines d’intervention: • L’adolescent lui-même • Ses parents • Sa famille • Son environnement extra familial (scolarité, loisirs,…) à Séances individuelles, séances familiales, séances extra familiales (pairs, petit ami, éducateur, directeur d’école…) LA THÉRAPIE FAMILIALE MULTIDIMENSIONNELLE DES ADOLESCENTS DÉPENDANTS AU CANNABIS • Durée de la thérapie: 5 mois • Trois phases: • Phase d’alliance • Ado • Parents • Intervenants extérieurs • Phase d’intervention pour des changements • Phase de clôture Alliance thérapeutique +++: enjeu majeur +++ LA THÉRAPIE FAMILIALE MULTIDIMENSIONNELLE DES ADOLESCENTS DÉPENDANTS AU CANNABIS • L’alliance avec les parents: • Leur permettre d’exprimer leurs difficultés • Relever leurs compétences en tant que parents • Empathie et soutien • L’alliance avec la famille: • Favoriser les conversations familiales sur des sujets importants • Permettre à chacun d’exprimer ses opinions et ses sentiments à Renforcer le lien et développer les ressources familiales • L’alliance avec le milieu extra familial • Créer un réseau d’adultes concernés, mobilisés pour l’adolescent LA THÉRAPIE FAMILIALE MULTIDIMENSIONNELLE DES ADOLESCENTS DÉPENDANTS AU CANNABIS CONCLUSION TFMD • Adolescence: période développementale charnière • Effets en cascades des difficultés rencontrées dans différents domaines de sa vie (échec scolaire, désocialisation, dépendance à une substance…) • Adolescents non demandeurs d’une aide psychologique • Favoriser la création d’un réel lien thérapeutique • Engagement du thérapeute • Limitation dans le temps de la thérapie: augmenter la motivation du jeune et de sa famille à Redonner la compétence aux parents et aux familles CONCLUSION Dynamiques familiales • Rôle dans l’émergence des problèmes d’addiction • Ressources pour comprendre le phénomène Causalités multifactorielles des addictions à Multiplier les modèles de soins susceptibles de répondre à différents aspects des problématiques addictives Merci de votre attention LA PLACE DE L’ABORD SYSTÉMIQUE ET FAMILIAL DANS LE TRAITEMENT DES ADDICTIONS DR MARINE LESAGE, CHRU LILLE 3EME JOURNÉE ADDICT’O NORMAND « FAMILLE ET ADDICTIONS » 3 DÉCEMBRE 2015 – CH ROUVRAY
