perceptions, attitudes et ressentis de médecins généralistes

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR
EN MEDECINE GENERALE
par
Aurore DIGUET
Née le 21/10/1979 à Mont Saint Aignan (76)
Année 2011
N°000
Présentée et soutenue publiquement le 17/10/2011
Plaintes floues récurrentes :
perceptions, attitudes et ressentis
de médecins généralistes
Président du jury :
Mr le Pr Rémy SENAND
Directeur de thèse :
Mr le Pr Rémy SENAND
Membres du jury :
Mr le Pr Mohamed HAMIDOU
Mr le Pr Philippe DAMIER
Mr le Dr Thierry GUIHARD

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TABLE DES MATIERES
Introduction ______________________________________________________________________ 5
Préambule _______________________________________________________________________ 7
I. Symptômes fonctionnels................................................................................................................... 7
II. Plaintes fonctionnelles ou somatiques ............................................................................................ 7
III. Somatisation ................................................................................................................................... 8
IV. Les troubles somatoformes ............................................................................................................ 8
1. Le trouble de somatisation ____________________________________________________ 9
2. Le trouble de conversion ______________________________________________________ 9
3. Le trouble douloureux ________________________________________________________ 9
4. Peur d’une dysmorphie corporelle ______________________________________________ 9
5. Le trouble somatoforme non spécifié ____________________________________________ 9
Matériel et méthode ______________________________________________________________ 10
I. La méthode ..................................................................................................................................... 10
1. La méthode du focus group ___________________________________________________ 10
2. Les abords pratiques de la réalisation de la séance ________________________________ 11
II. Le Matériel ..................................................................................................................................... 14
1. Le guide d’entretien ________________________________________________________ 14
2. La séance _________________________________________________________________ 14
Résultats _______________________________________________________________________ 15
I. Caractéristiques de ce type de patients, perceptions des médecins généralistes .......................... 15
1. Caractéristiques directement liées au patient ____________________________________ 15
2. Caractéristiques liées au ressenti du médecin généraliste ___________________________ 19
II. Attitudes des médecins généralistes face à ce type de patients ................................................... 21
1. La démarche diagnostique ___________________________________________________ 21
2. A propos du discours, de l’attitude face au patient ________________________________ 26
3. A propos de l’attitude thérapeutique ___________________________________________ 27
III. Une consultation difficile ? Ressentis des médecins généralistes ................................................ 31
1. Une consultation difficile à intégrer dans un quotidien _____________________________ 32
2. Une consultation angoissante _________________________________________________ 33
3. Une sensation de mise en échec, de frustration ___________________________________ 34
4. La remise en question : une difficulté qui pourrait prendre la forme d’une solution ______ 35
5. Une consultation qui sort du cadre _____________________________________________ 36
6. Face à eux même ___________________________________________________________ 37

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7. Une consultation qui peut être gratifiante _______________________________________ 38
IV. La fonction de médecin généraliste face à ces patients, représentations des médecins ............. 39
1. Une fonction bien assumée ___________________________________________________ 39
2. Une fonction identifiée comme différente _______________________________________ 39
3. Une prise en charge globale __________________________________________________ 39
4. Une prise en charge dans l’humilité ____________________________________________ 40
5. Une médecine de premier recours… ____________________________________________ 40
6. et de dernier recours. _______________________________________________________ 41
7. Suivi au long cours __________________________________________________________ 41
8. Un abord neutre ___________________________________________________________ 41
9. Etre disponible, dans l’écoute… _______________________________________________ 41
10. … mais jusqu’où ? Où s’arrête la fonction du médecin ? ___________________________ 42
11. La compétence relationnelle _________________________________________________ 42
Discussion ______________________________________________________________________ 44
I. A propos de la méthode.................................................................................................................. 44
1. Sur le choix de la méthode ___________________________________________________ 44
2. Sur l’interprétation des résultats ______________________________________________ 44
II. A propos des résultats ................................................................................................................... 45
1. Mise en perspective de la perception des médecins généralistes sur ces patients. ________ 45
2. Mise en perspective des attitudes des médecins généralistes ________________________ 48
3. Mise en perspective des ressentis des médecins généralistes ________________________ 54
4. Discussion éthique __________________________________________________________ 65
5. Pistes d’approfondissements _________________________________________________ 66
Conclusion ______________________________________________________________________ 69
Références bibliographiques ________________________________________________________ 71
Annexes ________________________________________________________________________ 74
I. Annexe n°1 : modèles étiologiques de représentation de la maladie selon Laplantine ................. 74
II. Annexe n°2 : Proposition d’approche des patients aux plaintes physiques inexpliquées. ............. 75
Verbatim du focus group ___________________________________________________________ 77
Unités Minimales de Sens (UMS) ____________________________________________________ 98

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INTRODUCTION
Pendant nos études médicales, nous avons été formés longuement aux processus
physiologiques puis pathologiques qui régissent nos corps. Il est indiscutable que cette
formation vécue sous un angle biomédical modifie définitivement la perception du corps
humain et de son fonctionnement1. Cette vision occupe une grande partie de l’interprétation
et de la compréhension de ce que nous assimilons du vécu pathologique du patient.
Bien sûr, au cours du trajet hospitalier qui compose notre formation nous avons eu accès à
l’humain qui se trouve derrière le patient. Cet abord a parfois même été privilégié par la
place unique que réserve le statut d’étudiant en médecine tout comme le sera plus tard
celui de médecin généraliste. Le patient se livre parfois à nous comme il le fera plus tard
« sur le pas de la porte » de son médecin de famille2. Tout se dit comme s’il ne « risquait »
rien devant cette pâle figure de son médecin en devenir. Comme s’il était sûr de ne pas être
ridicule, de ne pas être jugé et peut être mieux… entendu.
Malgré ces expériences accumulées, les patients qui nous ont posé le plus de
questionnements en commençant une activité libérale ont été les patients porteurs de
plaintes floues. Nous nous sommes sentis démunis, interrogés, frustrés par des consultations
qui n’aboutissent en général sur rien de concret. Le chemin de la compréhension s’est
dessiné le jour où nous avons pris conscience, que derrière le flot de symptômes, il y avait
probablement une autre demande. Cette question est venue bousculer nos croyances et a
motivé ce travail de thèse.
Immédiatement la question a été de savoir si les autres médecins vivent les mêmes
interrogations à propos de ces patients. Ils nous font connaître une autre dimension de ce
métier, nous poussent dans des retranchements inconnus où nous apprenons aussi sur
nous-même et la dimension relationnelle du soin.
Les études déjà réalisées montrent que les troubles médicalement inexpliqués
représenteraient 5 à 30% des consultations des généralistes avec une prévalence de 1 à 2 %
dans la population générale3 4. De plus, ces patients occasionnent une surconsommation
médicale. Il a été montré que ces patients ont une consommation d’actes médicaux égale
aux patients atteints de pathologie lourde soit le triple de celle de la population générale5.
Nous sommes tentés de trouver une explication à ce phénomène d’une part dans le
nomadisme médical, dans la réalisation d’examens complémentaires « inutiles », dans la
multiplication des consultations « toujours pour la même chose » chez le médecin de famille,
et d’autre part par la prise en charge inadaptée des médecins généralistes peu initiés à
l’approche de ces patients. Mais ne peut-on pas y voir en partie la nécessaire et longue route

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de ces patients vers le mieux-être ? Pourquoi considérer d’emblée qu’ils ne « méritent » pas
cette attention ?
L’hypothèse principale de ce travail découle de ces questionnements : les difficultés
rencontrées dans l’accueil et le traitement de ces plaintes floues seraient elles tant liées aux
représentations médicales et personnelles du médecin généraliste qu’à la particularité de
l’abord thérapeutique inhérente à ce type de patient ?
L’objectif principal est d’identifier ces difficultés tout en cherchant ce qui les détermine et
dans quelle mesure elles conditionnent la prise en charge.
Nous voulions être particulièrement attentifs à la relation médecin-malade et à sa spécificité
en médecine générale, en particulier face à ces patients.
Pour explorer cela nous avons réalisé une étude qualitative selon la méthode du focus
groupe réunissant huit médecins généralistes autour de leur expérience.
Le terme de « plaintes floues » a été choisi car selon nous il nous ramène plus volontiers vers
la demande2, l’offre6 du patient et nous éloigne du symptôme à connotation plus
biomédicale.
Nous allons tout d’abord refaire le tour des différents concepts qui tendent à définir les
patients fonctionnels et qui nous montrent déjà, par leur multiplicité, la complexité de leur
abord. Ensuite, après avoir présenté la méthode de travail, nous établirons les résultats
d’analyses commentés. Enfin, et avant de conclure, nous discuterons des principaux points
mis en exergue avec l’aide de différents ouvrages issus de la psychologie médicale, de la
médecine interne et de la médecine générale.