08/12/14 ROUBIN Alexandre L2 CR : Julie Chapon Santé

SANTE SOCIETE HUMANITE – Dimension éthique de la relation médecin malade
08/12/14
ROUBIN Alexandre L2
CR : Julie Chapon
Santé Société Humanité
Pr. P. LE COZ
12 pages
Dimension éthique de la relation médecin malade
Modalité de l'examen :
Épreuve rédactionnelle de deux heures (On avait 30 minutes les années précédentes)
Trois questions : une seule à traiter. Exemple :
1. La loi protège-t-elle tous les patients de l'obstination déraisonnable ?
2. Selon vous, le patient psychiatrique peut-il refuser des soins ?
3. Le médecin doit-il aider le patient atteint d'un mal incurable à accepter la mort ?
Consignes :
Nécessite impérativement de connaître ses cours
Envisager le problème sous deux angles différents (voire trois)
Utiliser des références culturelles (psychologie, philosophie...)
Articuler les idées dans une démarche progressive
Écrire lisiblement ++
Éviter les banalités (du genre « de tout temps l'homme a cherché... »)
Ne pas négliger la conclusion (environ 10-15 lignes)
Essayer d'écrire environ 3 pages ou plus
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Plan
A. Considération préliminaire sur l'éthique
B. Le principe d'autonomie
C. Le principe de bienfaisance
D. Le principe de non-malfaisance
E. Le principe de justice

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A. Considération préliminaire sur l'éthique
Le mot éthique vient du grec « Ethos » signifiant le gîte, la demeure, le chez soi, un espace habitable...
L'éthique est donc une réflexion sur les conditions qui rendent un espace humainement habitable pour tous, où
chacun peut se sentir membre de la cité.
On distingue aujourd'hui deux courants :
• L'éthique normative qui porte sur nos devoirs à l'égard des autres.
• L'éthique appliquée qui porte sur nos devoirs envers autrui dans tel ou tel contexte particulier (ex : la
recherche biomédicale)
L'éthique normative, comme son nom l'indique, est une réflexion sur les normes qui organise la vie en société.
D'où viennent les normes ? Est ce qu'elle viennent de Dieu, de la religion, de la raison, de la société, de la
sensibilité, de l'homme ?
Existe-t-il des normes universelles ? Chacun a-t-il sa morale ? Chaque pays a-t-il sa morale ?
A-t-on des devoirs envers nous même ?
Quelles sont les attentes légitimes des autres à notre égard ?
Avons-nous des devoirs envers nous-mêmes ?
Que dois-je faire ?
L'éthique appliquée est une réflexion articulée à un contexte particulier.
Il en existe au moins 5 sous sections :
L'éthique médicale : euthanasie, refus de soin, avortement, annonce des mauvaises nouvelles...
L'éthique sociale avec des choix de société et politique : homoparentalité, circoncision, prostitution,
toxicomanie...
L'éthique environnementale : OGM, nanotechnologies, champs magnétiques, perturbateurs endocriniens...
Bioéthique : gestation pour autrui, transplantation d'organes, diagnostic préimplantatoire, recherche sur
l'humain, animal, recherche sur l'embryon...
Un événement a marqué l'émergence de la bioéthique aux États-Unis :
« Pénicilline et syphilis : les sacrifiés de l'Alabama » ou l'utilisation du vivant pour produire du savoir.
En 1972, un étude a été révélée dans le New York Times, des Noirs en Alabama ont fait l'objet d'une étude
épidémiologiste.
Ils étaient atteints de la syphilis, la pénicilline avait été découverte à la fin des années 30, la thérapeutique a été
validé et reconnu comme efficace et commercialisé, mais on a laissé malgré tout sans traitement une population
de 400 noirs pour voir comment la maladie évoluait avec le temps.
On leur a donc menti : on ne leur pas dit qu'ils étaient malades, on ne leur a pas donné de traitement, on les a
laissés se contaminer les uns les autres.
On a manqué de justice, ils n'ont pas été traité à égalité en dignité.
D'où la naissance des quatre principes éthiques dans les années 70, il fallait trouver les piliers de l'éthique,
inamovible, transculturelle qui vont servir de repère des normes que l'on ne peut pas bafouer.
Les quatre principes éthiques sont donc les expressions des attentes morales d'autrui à notre égard, les valeurs
qui ont une force prescriptive :
–le principe d'autonomie
–le principe de bienfaisance
–le principe de non-malfaisance
–le principe de justice
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Qu'est ce que autrui est en droit de me demander ?
• De respecter notre liberté, donc nous laisser participer aux décisions (c'est ce qui a manqué dans l'expérience
d'Alabama)
• D'accomplir un bien en leur faveur, c'est à dire améliorer leur qualité de vie
• De ne pas leur nuire
• De les traiter à égalité en dignité, avoir l'égale considération pour tous
On ne peut pas dire que chacun a sa morale. Sinon, on a qu'à dire : « Bon, ces Noirs ont leur morale, les
scientifiques ont fait des expériences aussi ont leur morale »
Il faut trouver des points communs sur lesquels on puisse tous s'accorder.
Les quatre principes valent par tous les pays, toutes les traditions, toutes les religions. Tout le monde peut
reconnaître la valeur de ces quatre principes.
On dit tout le monde mais ce n'est pas tout à fait vrai.
Quand on entend à la télé « État Islamique, Djiad... ». On n'a pas vraiment envie de les mettre à la table de
discussion.
Il y a donc un prérequis pour aller à la table des discutions : la réflexion éthique suppose une culture laïque et
individualiste.
On demande aux gens de mettre de coté leur croyance, elles ne doivent pas interférer. On doit tous être des fils
de Descartes : « je pense donc je suis ».
Il ne peut y avoir d'éthique en dehors des pays démocratiques, car aucune discussion n'est possible.
Pour certains, les normes viennent de Dieu et les hommes n'ont pas à discuter.
Remarque : Ne pas confondre laïque et athéiste
Un laïque peut être croyant du moment qu'il ne trouble pas l'ordre public. On ne s'affiche pas de manière
ostentatoire son appartenance.
Récemment, il y a eu un débat sur la présence de crèche dans les établissements publics. Un laïque peut y être
tout à fait favorable mais le tribunal, au nom de la laïcité, a décidé qu'il n'y aurait pas de crèche.
Au CCNE, il y a des représentants de chaque religion mais s'ils argumentent, ils doivent trouver une
argumentation rationnelle (« Dieu a dit que » ne marche pas)
B. Le principe d'autonomie
Autonomie : s'engager à faire participer le patient au processus de décision.
L'autonomie peut être interprétee de différentes façons : on a une version restreinte et élargie.
• Version restreinte : l'action libre est celle qui est conforme à la raison (rationalisme). Une action est libre
lorsqu'elle est imprégnée d'intelligence, de pondération, de tempérance.
L'homme déraisonnable et irrationnel n'est pas autonome dans cette version restreinte.
Dans cette version, l'autonomie signifie auto-limitation : « je ne me permet pas n'importe quoi ». Il y a un
devoir à l'égard de soi-même, de respecter son corps.
On est la source de nos propres normes. On obéit aux normes que l'on s'est soi-même donné.
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• Version élargie : l'action libre est celle qui n'a pas été contrainte (libertarisme)
Dans cette version, l'autonomie signifie l'émancipation à l'égard des normes, « je fais ce que je veux ». Il n'y
pas de devoir à l'égard de nous même, seulement à l'égard des autres.
On a donc un spectre avec deux extrêmes et comme d'habitude, il faut trouver le juste milieu.
Ex : vaccination
Dans la version rationnelle, la vaccination est prouvée, on évite des maladies.
Dans une version élargie, je fais ce que je veux, si je ne veux pas me vacciner, c'est mon problème, comme pour
les témoins de Jéhovah avec le refus de transfusion sanguine. Pour Kant, un témoin de Jéhovah ne serait pas
libre car il n'est pas rationnel.
• Qu'est ce qu'une conduite rationnelle ?
Pour KANT, une conduite est libre quand elle est conforme à la raison. Elle est conforme à la raison quand elle
est universalisable (rationalisme moral), c'est à dire que je peux vouloir que tout le monde adopte la même
conduite que moi.
Quand je fais quelque chose, je dois me demander « Et si tout le monde faisait la même chose que moi ? », si la
réponse est « Ce serait bien si tout le monde faisait comme moi. », cela veut dire que mon action est
universalisable donc conforme à la raison.
Exemples de conduites qui trahissent un défaut d'autonomie selon le rationalisme moral :
–refus idéologique d'un soin vital
–manquement aux promesses (trahison)
–gloutonnerie
–ivrognerie
–servilité (soumission)
–prostitution
–consommation de drogues
–mutilation corporelle
–location d'utérus
–...
Pour les libertariens, on éliminerait trop d'action, ça n'irait pas.
Hayek et Nozick sont des théoriciens des années 70 d'un courant qui consiste à dire que l’État ne doit pas
intervenir dans la morale et dans les relations entre les individus mais aussi dans l'économie.
Les libertariens sont pour la liberté des mœurs (l’État n'intervient pas sauf lorsqu'il y a des violences) mais ils
ne sont pas anti-capitaliste (à la différence des anarchistes).
Les tenants du libertarisme pensent que si l’État était moins envahissant avec ses lois et ses impôts, les
individus auraient plus de possibilités de créativité.
Il faut faire la différence entre le libertarien et le libertaire :
–Libertaire : libération des corps de la sexualité mais très opposé à la religion
–Libertarien : vous êtes libre d'aller vers n'importe quelle religion
Ex : si on voit quelqu'un dans la rue avec un accoutrement religieux. On se demande si cette personne est libre ?
Cela dépend on est sur quel coté du spectre : pour le rationaliste, non ; mais pour le libertarien, oui
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Point de vue du rationalisme critique : l'esprit de la philosophie des Lumières (avec Kant) qui appelle au
développement de son esprit critique, de cultiver sa raison et contester ceux qui ne veulent pas que l'on
raisonne.
CR : Pour Kant, l'autonomie suppose de « penser par soi-même ». Pour lui être libre signifie être raisonnable
et rationnel.
L'autonomie est un objet de conquête.
''L'officier dit : « Ne raisonnez pas, exécutez ! »
Le percepteur dit : « Ne raisonnez pas, payez ! »
Le prête dit : « Ne raisonnez pas, croyez ! »
Je réponds : « L'usage public de notre propre raison doit toujours être libre, et lui amener les lumières parmi les
hommes ».''
Dans le domaine de l'éthique médicale, une implication du principe d'autonomie : « je dois être informé sur la
nature exacte de ma maladie » car plus j'en sais, plus je peux me décider librement :
–je peux choisir de régler ma succession
–choisir une personne de confiance
–rédiger mes directives anticipées
–réaliser un dernier voyage
–revoir des proches pour leur dire adieu
–me suicider (mais Kant considérerait que le suicide n'est pas universalisable donc que ce n'est pas une
attitude rationnelle).
Mais j'ai aussi le droit de ne pas être informé, sinon ce n'est plus de la liberté.
Le médecin est confronté a un dilemme face au patient :
–Je dois l'informer pour qu'il puisse exercer son autonomie
–Mais le patient a aussi le droit de ne pas savoir.
La solution serait de donner aux patients des perches, des pistes...
Ex : Lui dire : « certaines cellules ne sont pas bonnes », « l'examen m'inquiète » et on observe comment le
patient réagit. S'il se rétracte, il ne veut pas savoir.
En général, on peut considérer que les informations ou la connaissance favorise la liberté, mais, depuis le
développement de la génétique, parfois, on peut se demander s'il y a des éléments de connaissance qui ne
favorise pas la liberté.
Ex : savoir par un test génétique que l'on est susceptible d'avoir telle ou telle maladie incurable, à quoi bon ?
• Problème des tests génétiques (ex : tests de paternité)
Ai-je le droit de savoir si je suis le père ou non ?
D'un coté, j'ai le droit de savoir, pourtant le test de paternité est interdit en France. En effet, avec un test négatif,
cela porterait atteinte à l’intérêt supérieur de l'enfant.
Que fera-t-il de l'information ? Va-t-il renier sa paternité ? Cependant, la paternité ne se réduit pas à une
ascendance biologique. Pour le législateur c'est le fait de s'investir, d’éduquer, de ce qui se construit dans le
temps.
Le test pourrait désengager le père dans l'éducation et expose l'enfant à subir le traumatisme que son père n'est
pas son géniteur.
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