COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AU COURS DE LA

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AU COURS
DE LA GROSSESSE ET DU POST-PARTUM
R BRAHAM CHAOUCH (1), K. FERGANI DONNEAU, D BEN SALEM (1), S BENOSMAN (2), R LE GALL (1),
H BOUZIDA (1) - (1) BREST - FRANCE, (2) CACHAN - FRANCE INTRODUCTION
Divers états pathologiques peuvent affecter le système nerveux central (SNC) et
l'hypophyse au cours de la grossesse et le post-partum:
•Spécifiques aux processus physiologiques de la gestation ( l'éclampsie,
l’angiopathie cérébrale aiguë réversible du post-partum, syndrome de Sheehan,
adenohypophysite lymphocytaire….)
•Non spécifiques, mais se produisent plus souvent au cours de la grossesse (
l'infarctus cérébral, thrombose veineuse cérébrale, apoplexie hypophysaire…).
• Enfin, on reconnaît des effets stimulants de la grossesse sur certaines tumeurs
comme, les prolactinomes, méningiomes, hemangioblastomas, schwannomes
vestibulaires et certaines métastases ( sein, choriocarcinome…).
• Elles peuvent être responsable de conséquences dévastatrices pour la mère
et l’enfant, d’où la nécessite pour les radiologues qu’ils soient familiariser avec
cette imagerie afin d’aider à porter le diagnostic le précocement possible, et
cela d’autant plus qu’il s’agit de patientes jeune, pouvant récupérer
complètement après traitement efficace.
• Au cours de cette revue, on abordera les principales urgences neurologiques
rencontrées durant la grossesse et le post-partum immédiat en dehors des
atteintes nerveuses périphériques, des affections neurologiques préexistantes
et les complications de l’anesthésie péridurale et rachianesthésie.
PLAN
Complications neurovasculaires
¾
Accidents ischémiques
¾
Hémorragie méningée
¾
Eclampsie
¾
Angiopathie cérébrale aigue réversible
du post-partum
¾
Thrombose veineuse cérébrale
Pathologie hypophysaire
¾
¾
¾
Apoplexie hypophysaire
L’adénohypophysite
Syndrome de Sheehan
Pathologie tumorale
¾
¾
¾
L’adénome hypophysaire
Tumeurs primitives intracrânienne
Métastases cérébrales
Conclusion
PROBLEMATIQUE DES
EXAMENS RADIOLOGIQUE
CHEZ LA FEMME ENCEINTE
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Quels sont les risques pour l'embryon ou au fœtus par :
„
l'irradiation
„
l'application d'un champ magnétique
„
l'injection d'un produit de contraste (iode ou gadolinium)
Directive EURATOM 97/43, arrêté du 12 février 2004
Décrets d’application (au JO du 26 mars 2003)
Article R 4343-61« Aucun acte exposant aux rayonnements ionisants ne peut être
pratiqué sans un échange préalable d’information écrit entre le demandeur et le
réalisateur de l’acte.
Le demandeur fournit au réalisateur les informations nécessaires à la justification
de l’exposition demandée dont il dispose. Il précise notamment le motif, la
finalité, les circonstances particulières de l’exposition envisagée, notamment
l’état éventuel de grossesse, les examens ou actes antérieurs réalisés et toute
information nécessaire au respect du principe mentionné au 2°
2° de l’article
L.1333--1.
L.1333
Le médecin réalisateur de l’acte indique sur le compte rendu les informations au
vu desquelles il a estimé l’acte justifié, les procédures et les opérations réalisées
ainsi que toute information utile à l’estimation de la dose reçue par le patient »
Estimated radiation doses from common diagnostic imaging procedures
• L’irradiation transmise par des
examens explorant un organe à
distance de l’utérus est très
faible pour l’embryon ou le
foetus.
Test, area
Radiograph
Upper extremity
< 0.001
Lower extremity
< 0.001
Upper gastrointestinal series (barium)
0.048–0.360
Cholecystography
0.005–0.060
Lumbar spine
0.346–0.620
Pelvis
0.040–0.238
Hip and femur series
0.051–0.370
Chest (2 views)
• Le scanner utilise un faisceau
étroitement collimacé ne
délivrant de dose significative
que lorsque le volume exploré
contient l’utérus.
Fetal dose, rad
Retropyelography
< 0.010
0.800
Abdomen (kidneys, ureter and bladder)
0.200–0.245
Urography (intravenous pyelography)
0.358–1.398
Barium enema
0.700–3.986
CT scan
Head
0.050
Chest
0.100–0.450
Abdomen (10 slices)
0.240–2.600
Abdomen and pelvis
0.640
Pelvis
0.730
Lumbar spine
3.500
Other
Ventilation-perfusion scan
Potentially teratogenic dose
0.06–1.00
5.00
Ratnapalan S, Bentur Y, Koren G. "Doctor, will that x-ray harm my unborn child?".CMAJ. 2008 Dec 2;179(12):1293-6. Review.
Erratum in: CMAJ. 2009 Apr 28;180(9):952.
•
Pas d’augmentation du risque de
malformation inhérent à toute grossesse
(environ 2 à 3% des naissances) aux
doses prévisibles de l’examen (un seuil
de 100 à 200 mSv est retenu par la
CIPR).
•
Aucun examen radiologique
diagnostique n’est susceptible
d’administrer des doses de 200mGy.
•
Si l'indication de l'examen d'imagerie est
indiscutable et si l'injection de produit de
contraste est indispensable, il est
possible de réaliser cet examen chez
une femme enceinte à n'importe quel
moment du terme de la grossesse.
•
L'équipe pédiatrique doit être prévenue
de l'injection de produit de contraste iodé
réalisée après 12 semaines
d'aménorrhée (date de captation d'iode
par la thyroïde foetale) afin de procéder
à une surveillance de la fonction
thyroïdienne du nouveau-né.
•
L’IRM: examen de choix, non irradient avec des performances supérieures pour la
détection des complications neurologiques. Malheureusement, il reste
l’inconvénient de disponibilité de la machine, de la durée de l’examen et de
l’injection de gadolinium chez une patiente instable.
•
La grossesse n'est pas une contrecontre-indication à l'IRM ,elle constitue avec les
ultrasons (échographie
(échographie),
), l'indication de choix des explorations d'imagerie médicale
chez la femme enceinte.
•
Il n'y a actuellement pas d'études concluantes affirmant la nocivité des facteurs
physiques mis en jeu par l'IRM pour l'embryon. L'IRM est même proposée pour
l'étude complémentaire de certaines malformations fœtales suspectées en
échographie.
•
En cas de grossesse, l'injection du Gadolinium utilisé en IRM est proscrite en
raison du principe de précaution même si ses effets sur l'enfant à naître n'ont pas
été prouvés.
•
En cas d'injection de produit de contraste iodé ou de Gadolinium en cours
d'allaitement, il est recommandé d'interrompre l'allaitement 48 heures après
cette injection.
Ces recommandations ont été établies en Avril 2005 par le Comité
Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en
Imagerie (CIRTACI) et la Société Française de Radiologie (SFR).
(SFR).
COMPLICATIONS NEUROVASCULAIRES
Accident ischémique (1)
• Un certain nombre de modifications
hématologiques observées au cours de la
grossesse et le post-partum sont responsables
d’un état d’hypercoagulabilité
• Ces modifications surviennent principalement
au cours du troisième trimestre, au moment où
le risque d’AVC augmente. Elles commencent à
régresser 2 semaines après l’accouchement, le
retour à la normale se faisant en 3 mois.
• Le risque d’AVC ischémique augmente avec
l’âge, particulièrement après 35 ans. Autre
facteur de risque inclus: lupus, transfusion
sanguine et céphalées migraineuses.
Accident ischémique (2)
AVC ischémiques artériels 4,3 / 100000 grossesses (Ile de France)
Causes spécifiques:
• éclampsie
• cardiomyopathies du peripartum
• angiopathie cérébrale aigue du post- partum
Exceptionnellement responsables d’ischémies cérébrales focales:
• choriocarcinome
• embolie amniotique
Causes non spécifiques:
• cardiopathies emboligènes
• artériopathies
• affections hématologiques
Accident ischémique (3)
IRM : Axial Diff et axial T2
Patiente de 24 ans à 28 SA . Hémianopsie homonyme gauche aigue
Accident ischémique occipital droit d’origine embolique probable
Hémorragies méningées (1)
• Rare chez la femme enceinte mais
néanmoins 5 fois plus fréquent que chez la
femme non enceinte.
• Rupture d’anévrisme intra cérébral =
étiologie principale
• Jeune primipare.
• les modification hémodynamiques et
hormonales peuvent accroitre le risque de
rupture.
• Prise en charge thérapeutiques ne diffère
pas de celle de la femme non enceinte
HSA idiopathique chez une patiente de
27 ans en post-partum immédiat avec
angiographie normale
Hémorragies méningées (2)
Hémorragies méningées par rupture d’anevrisme:
•
•
Épidémiologie
20 /100.000 grossesses, risque x 5 (?)
5 à 10% de la mortalité maternelle (3ème cause de DC de causes non
obstétricales)
Chronologie:
•
•
rupture anévrysme pendant la grossesse (90%): 30-34SA
rare pendant travail (2%) post partum (8%)
•
•
Conduite à tenir
traitement : en fonction des critères neuro.
mode d'accouchement : en fonction des critères obstétricaux
Hémorragies méningées (3)
Hémorragies parenchymateuses par rupture de MAV,
MAV cavernome, HTA.. :
Femmes porteuses de malformations vasculaires asymptomatiques
•
Traitement de la malformation en fonction des critères neurologiques
•
Pas d’indication à une césarienne systématique (critères obstétricaux)
•
Accouchement par voies naturelles: Anesthésie péridurale, éviter les efforts
du travail, extraction forceps
Eclampsie (1)
•
Rare <2 grossesse/1.000 (Occident)
•
Principale cause d’ ”AVC”
•
•
24%(USA) à 47%(France) des Infarctus cérébraux
14% (USA) à 44% (France) des Hémorragies cérébrales
(Kittner, NEJM France: Scharschar et coll, Stroke 1995)
•
Fin de grossesse (20SA) jusqu’à 2 semaines du post partum
•
Contexte: HTA, protéinurie, œdèmes
Eclampsie (2)
•L'éclampsie, ainsi que plusieurs autres entités
pathologiques peuvent être responsable d’une
encéphalopathie postérieure réversible (PRES
syndrome).
•Le traitement de l'éclampsie comporte le
rétablissement d’un état hémodynamique et la
prévention des crise convulsives par le sulfate de
magnésium.
•IRM cérébrale ; Atteinte surtout pariétopariéto-occipitale
• Hypersignaux FLAIR T2 (œdèmes vasogéniques)
• Parfois zones d’hémorragies ou d’ischémie
• Evolution favorable si traitement pécoce
Angiopathie cérébrale aiguë réversible du postpartum (ACAP) (1)
• Affecte des patientes indemnes de facteurs de risque cardiovasculaire. Postpartum dans un délai variable après l’accouchement; quelques heures à un mois
d’une grossesse normale, en l’absence de toxémie gravidique.
• Evolution le plus souvent favorable, seuls 15% des patientes présentent des
séquelles neurologiques.
• On décrit deux formes; l’ACP Idiopathique et une secondaires liée le plus
souvent à l’administration de Bromocriptine dans le cadre de la suppression de
lactation ou des dérivés de l’ergot de seigle.
Angiopathie cérébrale aiguë réversible du postpartum (ACAP) (2)
• Céphalée constante, parfois isolée
- généralement brutale, sévère, ± pulsatile
- parfois en “coup de tonnerre”, unique ou répétée
• Autres signes (en quelques heures ou jours)
- nausées, vomissements, phonophotophobie…
- rougeur du visage, sueurs profuses, HTA
- crises d’épilepsie,
- infarctus et hémorragies cérébrales rares
• Diagnostic (IRM(IRM-ARM, AngioTDM, Artériographie, DTC
• Traitement - antalgiques, nimodipine
• Au cas par cas : antiépileptiques, hypotenseurs
• Evolution favorable en 2 semaines à 4 mois « bénigne »
Angiopathie cérébrale aiguë réversible du postpartum (ACAP) (3)
Imagerie IRM d’une jeune femme de 28
ans sous bromocriptine ayant présenté
un syndrome ACPP.
a) IRM cérébrale en séquence Flair,
hypersignaux corticaux bilatéraux.
b) Angio IRM cérébrale.
Rétrécissements artériels segmentaires.
Angiopathie cérébrale aiguë réversible du postpartum (ACAP) (4)
Phase aigue
Contrôle à distance
Elle se traduit de façon réversible en angiographie par des sténoses segmentaires des
artères cérébrales de petite et moyenne calibre avec à l’IRM des hypersignaux T2 et
FLAIR n’importe ou au niveau du cortex ou de la substance blanche et un ADC non
diminué en Diffusion.
Elle peut se présenter aussi sous une forme hémorragique intra cérébrale d’où il faut
l’évoquer chez toute femme normotendue post partum avec hémorragie cérébrale.
Thromboses veineuses cérébrales (2)
Responsable de 6 % des décès maternelles, avec un risque plus important les
deux semaines suivants l’accouchement notamment chez les jeunes mamans et
pour ceux ayant bénéficier d’une césarienne.
Thrombose veineuse du sinus sagittal sup chez une jeune femme de 25
ans à 24 SA
Thromboses veineuses cérébrales (2)
Clinique
•céphalées (85%)
•épilepsie (40%)
•syndrome focal (50
(50--80%)
•encéphalopathie subaiguë (10(10-20%)
Installation subaiguë
IRM plus sensible que le scanner pour le diagnostic
précoce, l’évaluation de l’étendue de la thrombose et
pour détecter les complications
Traitement anticoagulant en première ligne alors que certains préconisent une
thrombolyse précoce même en cas d’ischémie hémorragique
PATHOLOGIE
HYPOPHYSAIRE
Rappel
L’Hypophyse normale augmente de volume
durant la grossesse du fait d’une hypertrophie et
d’une hyperplasie des cellules lactotropes,
secondaires à la stimulation oestrogenique.
En IRM on constate une augmentation de
hauteur de l’hypophyse responsable d’un aspect
convexe vers le haut de son pole supérieur,
atteignant 10 mm max et en post-partum pouvant
atteindre 12 mm.
On observe aussi fréquemment une
augmentation du signal T1 de l’antéhypophyse.
Apoplexie hypophysaire
Apoplexie pituitaire:
C’est une transformation hémorragique aigue et
massive d’un adénome hypophysaire
préexistant le plus souvent. Cliniquement se
manifeste par une céphalée intense avec
vomissements et troubles visuels.
L’IRM met en évidence une masse intra et
suprasellaire, hétérogène du fait de la
présence de produit de dégradation de
l’hémoglobine qui évolue dan le temps vers
une nécrose.
Sagittal T1 et Coronal T1 gadolinium:
Volumineux macro adénome hémorragique
L’ adenoadeno-hypophysite
•Affections inflammatoires d’origine autoimmune, essentiellement au cours de la
grossesse ou du post-partum .
•céphalées et parfois une amputation du
champ visuel
•On distingue l’hypophysite lymphocytaire
et hypophysite granulomateuse, plus rare.
•A évoquer devant l’apparition d’une
masse sellaire à la fin de la grossesse ou
dans le post-partum
•Hypo T1, se rehaussant de façon très
intense et homogène après injection de
gadolinium.
•A la période tardive , un aspect de selle
turcique vide parfois
B : Coronal T1
Gado ; Prise de
contraste intense et
homogène
A
A : Coronal T2 ; Glande hypophysaire
B
augmentée de taille à bord supérieur
convexe s'étendant jusqu'au du
chiasma optique et épaississement de
la tige pituitaire
Syndrome de Sheehan
•
Nécrose ischémique de l’hypophyse s’observant suite à un accouchement
hémorragique avec choc hypovolumique, conduisant à un panhypopituitarisme.
•
A la phase aigue on observe une augmentation du volume de l’hypophyse
hétérogène ne prenant pas le contraste et évoluant quelque mois plus tard vers un
aspect de selle turcique vide.
Coronal and sagittal T1 gadolinium : à
J6 postpartum, hypophyse large avec
à rehaussement périphérique
Coronal T1 gadolinium: 11 mois
plus tard
PATHOLOGIE TUMORALE
L’ adénome Hypophysaire (1)
• L’adénome à Prolactine est la tumeur hypophysaire la plus fréquemment rencontrée
durant la grossesse
• 1/4 des femmes ayant un adénome de diamètre supérieur à 10 mm développent
des symptômes durant la grossesse. Ces patientes doivent avoir une chirurgie avant
la grossesse ou bien recevoir un traitement par la bromocriptine durant la grossesse.
• La surveillance régulière par des champs visuels répétés et une IRM est indiquée
en cas d’aggravation des symptômes
• Une nécrose hypophysaire est possible.
• L’accouchement par voie basse est la règle.
L’ adénome Hypophysaire (2)
• Le risque de compression des voies optiques dépend à la fois du volume initial et de
l’instauration ou non d’un traitement médical.
• En l’absence de traitement médical , l’adénome à prolactine voit son volume doubler
pendant la grossesse, ce qui permet de prévoir grossièrement le volume du contenu
sellaire en fin de grossesse.
• Cette évaluation du risque au cours de la grossesse est moins prédictible si le
microprolactinome se présente avant la grossesse en hyposignal T2 d’où une
surveillance par imagerie plus rapprochée pendant la grossesse pour ces 10 – 20 %
des microprolactinome.
• Les macroprolactinomes s’accompagnent d’une hyperprolactinémie majeur rendant
la grossesse possible qu’après traitement médical et/ou chirurgical préalable
L’ adénome Hypophysaire (3)
Quelques mois après le début du
traitement par agoniste
dopaminergique, la PRL est
normalisée et le volume de
l’adénome a bien diminué (C : IRM,
coupe coronale et D : IRM, coupe
sagittale) permettant le démarrage
d’une grossesse.
Patiente présentant un
macroadénome à PRL pendant la
grossesse. IRM en coupe coronale
(A) et sagittale (B) montrant le
macroadénome au moment de la
découverte de la maladie.
L’ adénome Hypophysaire (3)
Le traitement par agoniste dopaminergique est
interrompu dès le diagnostic de grossesse, ce
qui provoque en quelques semaines une
réaugmentation du volume de l’adénome (E :
IRM, coupe coronale et F : IRM, coupe sagittale)
obligeant à reprendre le traitement par
bromocriptine pour la fin de la grossesse.
Excellent effet anti-tumoral (G : IRM, coupe
coronale et H : IRM, coupe sagittale).
Tumeurs primitives intra crâniennes (1)
• La grossesse n'a pas d'effet
significatif sur l'incidence
ou le comportement des gliomes.
Cependant, la grossesse
semble favoriser la croissance des
méningiomes. Environ 70% des
méningiomes exprimer des
récepteurs de progestérone, et
30% expriment des récepteurs
d’œstrogène.
• En outre, on trouve dans la
littérature quelques études qui
indiquent que la grossesse semble
accélérée la croissance de
certaines tumeurs dans
hemangioblastome et dans le
schwannome vestibulaire.
Glioblastome fronto-pariétal gauche. (a) Scanner X
cérébral avant traitement et (b) IRM (séquence T1
après injection de gadolinium) après exérèse
partielle, radiothérapie et 4 cures de chimiothérapie.
Métastases intracrâniennes
• Les métastases cérébrales peuvent être la
présentation initiale d’un cancer du sein ou un
choriocarcinome.
• Il est bien reconnu que les femmes enceintes avec
un cancer du sein présentent une maladie plus
avancées que les femmes non enceintes
• Choriocarcinome est la forme la plus sévère de la
maladie trophoblastique et peut rarement coexister
avec une grossesse normale. L’hémorragie
intracérébrale peut être la première présentation de
choriocarcinome gestationnel.
Primipare, 35 ans à 31 SA ,
convulsion
TDM: multiples métastases
cérébrales d’un carcinome
bronchique
Conclusion
La grossesse est un moment privilégié dans la vie d’une femme, il est
essentiel de savoir:
Quelle imagerie proposer devant des signes d’alertes neurologiques.
Connaître les aspect typiques en imagerie des principales pathologies
durant cette période et même au delà (post(post-partum). Cela permettra
d’orienter rapidement la prise en charge thérapeutique optimale,
optimale,
Le principe de précaution pour la réalisations d’examen irradiant,
d’injection de contraste iode ou de réalisation d’IRM n’est pas valable
dans le cas de situation d’urgence ou tout retard de diagnostic est
préjudiciable a la femme enceinte et a l’enfant .
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