Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse du patient en Etablissements de Santé (ES) du résident en Etablissements Médico-Sociaux (EMS) Sécurisation du circuit des dispositifs médicaux stériles en ES Outils et dispositif d’appui de l’ ANAP JOURNEE REGIONALE DU RESEAU DES REFERENTS QUALITE ET GESTION DES RISQUES 4 Décembre 2012 Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux Majid TALLA [email protected] Modalités d’intervention de l’ANAP dans le domaine de la prise en charge médicamenteuse et des produits de santé Système d’information Organisation processus Cahier des charges type (Y. Constantinidis) : - Outils d’auto-évaluation de la informatisation du circuit du médicament sécurisation du processus : PEC médicamenteuse (ES, EMS), circuit Dispositif d’accompagnement Hôpital DMS 2012 (MN. Billebot, B. Lemoine) : - Guide « délivrance nominative, REX, quelle solution ? » Mise en ligne ce jour - Revues de projets - Appui aux projets en difficulté - Outils : autodiagnostic des projets SI, autodiagnostic des risques liés à l’informatisation du CM - Appui in situ des ES = Projets performance (chantiers sur le circuit du médicament) 2 Informatisation du circuit du médicament Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux Dispositif d’accompagnement Hôpital 2012 460 établissements accompagnés 263 projets SI (132 mutualisés) 2/3 des projets : « informatisation du Circuit du Médicament » 4 Bilan de l’avancement des projets Des projets, en phase de déploiement, qui continuent d’avancer RG6 – support de revue 5 Baisse des projets en difficulté … Difficultés éditeurs citées par 68% des porteurs de projet Difficultés de gouvernance citées par 42% des porteurs de projet Difficultés de déploiement citées par 30% des porteurs de projet Difficultés techniques citées par 21% des porteurs de projet Projets entrants entre la 4ème et la 5ème campagne Projets sortants entre la 4ème et la 5ème campagne RG6 – support de revue Difficultés financières citées par 5% des porteurs de projet 6 Une hausse des blocs prescription terminés Zoom sur les blocs fonctionnels en cours de mise en œuvre : RG6 – support de revue Fin de MOM En cours de paramétrage En déploiement pilote En déploiement généralisé 7 Risques liés à l’informatisation du circuit du médicament Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé Art. 8. − Etude des risques encourus par les patients lors de la prise en charge médicamenteuse. ... Une attention particulière est portée notamment sur : … les risques liés à l’utilisation d’une démarche informatisée* pour une ou plusieurs étapes du processus de la prise en charge médicamenteuse … Pour éviter que l’informatisation « sécurisante par définition » ne soit « un risque en soi » : nécessité d’un outil dédié Outil d’autodiagnostic des risques liés à l’informatisation du circuit du médicament ARICM http://www.anap.fr/detail-dune-publication-ou-dun-outil/recherche/diagnostiquer-les-risques-lies-a linformatisation-du-circuit-du-medicament/ 8 9 Accueil Mode d'emploi Questionnaire Restitution générale OUTIL ARICM Axe architecture 3 2 Axe conduite du changement 1 Axe fonctionnel 0 Axe organisation interne établissement Risque maîtrisé Axe technique Risque modéré Risque avéré Maîtrise du risque 10 PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux Sécurisation de la Prise en charge médicamenteuse (alias circuit du médicament) : Enjeu santé publique : 2ème cause des événements indésirables graves EIG (ENEIS 2004 et 2009) Certification HAS : 11 critères représentent 80 % des réserves majeures, dont la référence 20.a « démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse » arrive en 3ème position Bilans du Guichet des erreurs médicamenteuses de l’ANSM : déclarations +++ Enjeu économique : 2ème poste budgétaire des ES Coût de l’iatrogénie médicamenteuse évitable 12 LE MACRO PROCESSUS DU CIRCUIT DU MÉDICAMENT PRESCRIPTION DISPENSATION •Médecin •Autre prescripteur habilité •Pharmacien •Préparateur en pharmacie Anamnèse du patient et examen clinique Prescription d’examens complémentaires Rédaction de l’ordonnance Décision thérapeutique Connaissance du contexte médical et de l’historique médicamenteux I*1 INFORMATION DU PATIENT Analyse de la prescription de l’ensemble des traitements Préparation galénique des doses pharm prêtes à l’emploi Délivrance des médicaments PATIENT SUIVI & RE EVALUATION •Médecin •Pharmacien •Soignant •Patient Suivi biologique et clinique Suivi des actes de soins Observance du traitement médicamenteux Evaluation de la balance bénéfices/risques ADMINISTRATION EDUCATION DU PATIENT •Soignant •Médecin Préparation extemporanée du médicament selon RCP* Enregistrement de l’administration •Patient Contrôle préalable produit/patient/prescription Administration proprement dite du médicament * RCP = résumé des caractéristiques du produit E. Dufay – F. Locher – E. Schmitt – janvier 2008 13 Outil Inter Diag Médicaments ES Outil d’auto-évaluation de la sécurisation et de la gestion des risques liés à la PEC médicamenteuse à l’échelle de l’unité de soins 60% des incidents liés aux médicaments surviennent au niveau de l’unité de soins 14 Quatre principes fondamentaux Gestion des risques a priori au plus près du patient (boucle courte) Démarche pluridisciplinaire, ascendante (décloisonnement) : Embarquer un maximum d’acteurs de soins gravitant autour du patient Pour une culture partagée de la sécurité des soins Ne s'améliore que ce qui se mesure… : objectivation du processus Identifier les facteurs latents au niveau le plus fin « micro » qu’une approche exclusivement « macro » ne permet pas de faire : Le diable peut se nicher dans les détails !! 15 16 16 Accueil Mode d'emploi Identification 0. 1. Risque Politique 2 Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse 0 Entrée et sortie du patient H Entrée et dossier du patient H.01 H.02 Un protocole recense les situations dans lesquelles l'autonomie peut être laissée au patient pour la prise de ses médicaments, ainsi que les médicaments concernés L'autonomie du patient pour prendre lui-même ses médicaments est une décision concertée du médecin et de l'infirmière Oui / Non Oui H.04 Les éventuels troubles de déglutition du patient sont indiqués dans le dossier Non H.05 Les allergies éventuelles des patients sont systématiquement mentionnées dans le dossier du patient Non H.06 Le poids du patient est mesuré et indiqué au dossier Non H.08 H.09 H.10 H.11 I I.01 I.02 I.03 I.04 Stockage Commentaires Oui Cette décision est indiquée en clair dans le dossier du patient En cas de séjour prolongé, le poids du patient est mesuré à intervalle régulier et indiqué dans son dossier En cas de séjour prolongé, la clairance à la créatinine du patient est mesurée à intervalle régulier et notée dans son dossier Lors de l'admission du patient, le médecin prend connaissance de son traitement personnel et décide quel médicament est conservé, substitué ou arrêté Les éventuelles modifications de ce traitement (arrêt ou substitution) sont expliquées au patient et/ou à la famille Les prescriptions médicamenteuses de patients en provenance d'autres unités de soins sont reçues avant ou en même temps que le patient lui-même 3. Oui H.03 H.07 2. Prise en charge Non Non Oui Oui Oui Traitement personnel du patient Un document du classeur "Médicaments" décrit les règles de gestion du traitement personnel du patient En cas de révision profonde de son traitement, le médecin de votre unité de soins se met en relation avec le médecin traitant du patient Les médicaments personnels du patient sont isolés dès l'admission et stockés dans un emplacement spécifique du poste de soins de l'unité Les médicaments personnels sont rendus à la famille ou au patient lors de sa sortie Non Oui Non Oui 17 17 Architecture générale Thème 1 Prévention Contexte et politique de sécurisation dans l'unité de soins Pilotage 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 uRetour d'expérience uInformation & Formation uProtocoles & Procédures 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 uSynergies avec la PUI uBon usage des médicaments 18 Thème 2 Architecture générale Entrée et sortie du patient Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse Prescription et dispensation Préparation et administration 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 uEntrée et dossier du patient 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 uPrescription 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 uAnalyse pharmaceutique 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 uAdministration 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 uTraitement personnel du patient uPréparation de la sortie du patient uDélivrance nominative uPréparation de l'administration uAide à la prise 19 Thème 3 Architecture générale Organisation de l'armoire 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 uConception de l'armoire Sécurisation du stock intra unité Gestion de l'armoire uDotation de médicaments uContrôle de l'armoire uApprovisionnement de l'armoire uDélivrance globale uRéception et rangement 20 Le radar des 7 axes de sécurisation Echantillon Votre position Moyenne Prévention 100% Gestion de l'armoire 80% 60% Pilotage 40% 20% 0% Organisation de l'armoire Préparation et administration Entrée et sortie du patient Prescription et dispensation 21 7 axes de sécurisation Scores de sécurisation Votre Score Moyenne min MAX Risque structurel de l'unité 36% 67% 50% 92% Prévention Pilotage Entrée et sortie du patient Prescription et dispensation Préparation et administration Organisation de l'armoire Gestion de l'armoire 43% 36% 61% 56% 60% 39% 60% 49% 57% 77% 57% 68% 71% 67% 26% 10% 22% 22% 48% 41% 26% 84% 100% 100% 88% 90% 88% 100% sur un échantillon d'unités pilotes des chantiers ANAP 22 Objectifs de l’outil Inter Diag Médicaments • Diffusion d’une culture de sécurité partagée et son appropriation par les professionnels de santé (démarche participative et pluridisciplinaire) • Engager les équipes dans des plans d’action concrets de sécurisation de la PEC médicamenteuse : pensés par les acteurs de première ligne • Définir un socle organisationnel commun (harmonisation des pratiques organisationnelles) • Promouvoir les bonnes pratiques organisationnelles 23 Objectifs de l’outil Inter Diag Médicaments Suite • Mutualisation des actions d’amélioration : Pôle d’activité, Etablissement programme qualité et sécurité des soins CME, management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient. Plan d’actions à 3 niveaux : Micro, Meso, Macro Module de synthèse d’Inter diag Médicaments (en ligne anap.fr) • Démarche ascendante (Bottom up) : complémentaire à la politique institutionnelle (démarche descendante) 24 PREMIER BILAN • Déploiement : Environ 800 ES publics et privés (MCO et SSR) • Bonne adhésion des acteurs de terrain : simplicité d’utilisation, harmonisation du langage et partage des enjeux entre les différents professionnels, aide à la mise en œuvre de l’arrêté RETEX (6 avril 2011) et de la référence 20a du manuel de certification V2010… • Remontées de terrain +++ pour l’évolution de l’outil (V2) • Intégration de l’outil dans la prochaine version de la certification (élément de preuve pour la référence 20.a) : convention ANAP - HAS • À venir : évaluation qualitative de la démarche en ES (implémentation, plans d’actions mis en œuvre dans les ES, évolution de l’outil) • Forte demande du secteur médico-social pour un outil adapté aux spécificités de la prise en charge du résident 25 Prise en charge médicamenteuse du résident en EHPAD Lancement de l’expérimentation Partenariat avec l’OMEDIT AQUITAINE Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux Outil Inter Diag médicaments EHPAD L’iatrogénie médicamenteuse serait responsable de plus de 10% des hospitalisations chez les sujets âgés, et de près de 20% chez les octogénaires. Le nombre moyen de lignes de prescription : 8 médicaments/résident • Même démarche que pour le secteur sanitaire : pluridisciplinaire • Deux modules selon le circuit pharmaceutique de l’EHPAD : avec ou sans PUI (les 2/3 des structures n’ont pas de PUI) • Spécificités de la PEC du secteur médico-social : lieu de vie, médecin coordonnateur, plusieurs médecins traitants, plusieurs officines, pharmacien référent (EHPAD sans PUI), commission de coordination gériatrique, polypathologies, polymédication, dépendance • Grande hétérogéneité du secteur • Diversité des organisations +++ • Réglementation différente du sanitaire (dispositions de l’arrêté du 31/03/99 pour 27 les EHPAD avec PUI) Sécurisation du circuit des Dispositifs Médicaux en Etablissements de Santé Outil Inter Diag Dispositifs Médicaux Stériles (DMS) Partenariat avec EUROPHARMAT Expérimentation terminée outil en cous de consolidation Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux Enjeu santé publique Etudes ENEIS (2005 et 2009) : au même titre que le médicament, l’utilisation des DM en ES est aussi à l’origine d’événements indésirables graves (EIG) Facteurs organisationnels ++++, information/formation, communication…; Macroprocessus complexe Nombreuses étapes Multiples acteurs : chirurgiens, médecins, IDE, IBODE, IADE, cadres, pharmaciens, préparateurs, magasiniers Interfaces : CME (COMEDIMS ou équivalent/CLIN : déclinaison de la politique institutionnelle), Fournisseurs/PUI, PUI/US 29 Politique nationale des DM ANSM Mise sur le marché Surveillance du marché Matériovigilance Logique produit HAS HTA Evaluation de l’Amélioration du service médical attendu (ASA) Logique produit/encadrement pratiques professionnelles Processus organisationnel circuit des DM en ES ??? CEPS Fixe le prix des dispositifs après négociation avec les industriels Prix ANAP Ministère de la santé Établit la liste des dispositifs médicaux remboursables : LPP Prise en charge 30 Macroprocessus des DMS en ES COMEDIMS CLIN Besoin exprimé EOHH Analyse de la demande Correspondant matériovigilance Achat Commande Retour Fournisseur Réception DMS stock? PUI Mise en stock Délivrance Livraison – transport Réception Unité de soins Mise en stock Retour Utilisation Suivi DM utilisé/implanté Circuit des DM – EUROPHARMAT - D Thiveaud 31 32 32 Architecture de l’Outil 4 thèmes principaux : Politique de sécurisation de l’établissement Circuit des DMS au niveau de la PUI Circuit des DMS au niveau de l’unité de soins Pratiques de soins et évaluation des pratiques 7 axes de sécurisation : 20 sous-thèmes et 130 questions (Oui totalement/Oui partiellement/Non/NC) 33 1 Politique institutionnelle de sécurisation du circuit des dispositifs médicaux stériles Oui / Non 0 A Management de la qualité et de la sécurité du circuit des dispositifs médicaux stériles La politique de management de la qualité et de la sécurité du circuit des A.01 dispositifs médicaux stériles est inscrite dans le programme de la qualité et de la sécurité des soins, élaboré par la CME ou la conférence médicale de l'établissement. Oui Une procédure générale précise les axes de cette politique et les modalités de mise en œuvre. Oui A.02 A.03 Cette procédure est diffusée et connue par les professionnels. Oui A.04 Cette procédure fait l'objet de mise à jour régulière. Oui Un correspondant local de matériovigilance est désigné par l'établissement et connu par les professionnels de l'unité de soins. Oui Une procédure relative à la gestion des retraits de lots des dispositifs médicaux A.06 stériles existe et est connue par les professionnels de l'unité de soins. Cette procédure est validée par la COMEDIMS ou instance équivalente. Oui Un document contractuel écrit et validé par la COMEDIMS (ou équivalent), A.07 décrit les modalités de recueil, de conservation et d'accessibilité des données nécessaires à la traçabilité des dispositifs médicaux implantables. Oui A.08 Les règles d'archivage de ces données sont définies et connues par les professionnels de santé. Oui A.09 Un dispositif de recueil et de déclaration des événements indésirables liés aux DM est organisé dans l'établissement. Oui A.10 Ce dispositif est intégré dans la politique globale de gestion des risques associés aux soins de votre établissement. Oui B Les dispositifs médicaux implantables (DMI) A.05 B.01 Les DMI font l'objet d'une traçabilité sanitaire réglementaire. Oui Commentaires Organisation de la délivrance De l'achat au stockage Circuit des dispositifs médicaux stériles à la PUI 333333333333333 3 3 3 3 333333333333333 u Analyse des besoins - Achats 3 3 3 3 3 3 333333333333333 3 3 3 3 333333333333333 u Délivrance 3 3 3 3 3 3 222222222222222 2 2 2 2 222222222222222 u Commande Réception 2 2 2 2 2 2 222222222222222 2 2 2 2 222222222222222 2 2 2 2 2 2 111111111111111 1 1 1 1 111111111111111 1 1 1 1 1 1 u Stockage u Livraison Transport 333333333333333 3 3 3 3 333333333333333 u Retour Fournisseur 3 3 3 3 3 3 Gestion du stock 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 u Demande des DM à la PUI Circuit des dispositifs médicaux stériles dans l'Unité de soin 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 u Livraison Transport Les DM à "l'usage" 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 u Réception u Stockage 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 u Utilisation 1 1 1 1 1 1 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 u Suivi 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 u Gestion des retours à la PUI Pratiques courantes de soins Pratique de soins et évalution des pratiques 222222222222222 2 2 2 2 222222222222222 u Perfusion 2 2 2 2 2 2 333333333333333 3 3 3 3 333333333333333 u Accidents d'exposition au sang 3 3 3 3 3 3 333333333333333 3 3 3 3 333333333333333 3 3 3 3 3 3 u Escarres Evaluation… 333333333333333 3 3 3 3 333333333333333 u …des pratiques 3 3 3 3 3 3 Expérimentation de l’outil Inter Diag DMS 21 établissements de santé ont testé l’outil : • 6 CHU • 7 CH • 4 ESPIC • 4 privés commerciaux (dont HAD) 21 PUI et 43 unités de soins Typologie des unités de soins : Chirurgie Médecine Réa/soins intensifs Blocs Urgences Anesthésie Obstétrique Hémodialyse Le temps moyen de l’utilisation de l’outil = 1h30 Expérimentation de l’outil Inter Diag DMS Fonctions des professionnels en réunions pluridisciplinaires : • Pharmacien • Cadre de santé (unité de soins, PUI) • Préparateur • Aide-soignant • Ingénieur qualité • IDE • Chirurgien • IBODE • Médecin • Responsable Qualité • IDE hygiène • Cadre de pôle • Gestionnaire des risques • Technicien biomédical • Interne en pharmacie (en stage DM/Stérilisation) • IADE • Adjoint administratif responsable des demandes des services • Manipulateur radio … Appréciation globale Points positifs • diagnostic immédiat et parlant • outil convivial correspondant à la réalité de terrain • temps nécessaire au remplissage correct • une très bonne ergonomie de saisie • la logique du circuit des DMS est respectée • l’outil ravive l’envie de travailler en groupe pluridisciplinaire • vision immédiate de la cartographie des risques à la fin de la réunion de façon claire et sous 3 formes • intérêt d’utilisation d’un même outil par l’ensemble des unités de soins et des établissements de santé Conclusions 1. Inter Diag Médicaments « secteur sanitaire » : Projet d’évaluation qualitative de la démarche, capitalisation sur les bonnes pratiques organisationnelles, évolution de l’outil (en cours de préparation) 2. Inter Diag Médicaments « secteur médico-social » : Expérimentation lancée (jusqu’à fin janvier 2013) 3. Inter Diag DMS : Publication de l’outil avant la fin de l’année 2012 MERCI DE VOTRE ATTENTION Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux