La version exhaustive, comme document de travail non

Référentiel d’évaluation centres
de santé
version 16 août
Relecture membres groupes de
travail
Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 1/79

Sommaire
Introduction...............................................................................................................................3
Première partie : Référentiel d’évaluation (version courte)......................................................7
Deuxième partie : Référentiel d’évaluation (version longue)..................................................12
Chapitre 1 :.........................................................................................................................12
Projet du centre et management ........................................................................................12
1 - Projet du centre....................................................................................................12
2 - Accès à la prise en charge...................................................................................16
3 - Qualité et gestion des risques..................................................................................20
4 - Bonne utilisation des ressources..............................................................................24
5 - Ressources humaines et exercice des responsabilités........................................27
6 - Ressources matérielles........................................................................................31
7 - Environnement.....................................................................................................33
8 - Système d’information..........................................................................................37
9 - Satisfaction des patients ...........................................................................................40
Chapitre 2 :.........................................................................................................................43
Prise en charge du patient..................................................................................................43
1 - Accueil, attente.....................................................................................................43
2 : Rendez-vous........................................................................................................48
3 : Demandes de soins et consultations non programmés .......................................51
4 : Organisation du dossier.............................................................................................54
5 : Communication des données et du dossier.........................................................58
6 : Circuit et stockage du dossier..............................................................................61
7 - Réalisation des soins ...........................................................................................62
8 : Commande et suivi des prothèses dentaires.......................................................67
9 : Hygiène...............................................................................................................69
Troisième partie : auto-évaluation et démarche qualité .........................................................71
Quatrième partie : partage d’expériences..............................................................................71
Glossaire (partiel/provisoire) ..................................................................................................71
Bibliographie...........................................................................................................................73
Référentiel Centres de santé relecture membres GT / 06/10/2005 2/79

Introduction
Dans les suites de l’Accord national de novembre 2002, le RNOGCS a souhaité s’engager
dans une démarche qualité des centres.
Les objectifs de cette démarche sont d’initier ou de renforcer la dynamique d’amélioration
continue de la qualité des soins dans les centres, d’aider à garantir un certain niveau de
qualité et de sécurité des soins, et de contribuer à la reconnaissance externe de la qualité
des soins et à la confiance du public.
La construction de cette démarche nécessite d’établir à la fois un référentiel d’évaluation des
centres mais également une procédure d’évaluation.
Le RNOGCS a bénéficié de l’appui méthodologique et de l’accompagnement de l’ANAES
dans un premier temps puis de la HAS dès mars 2005. Pour la HAS, ce travail s’inscrit dans
la mission visant au développement de l'évaluation de la qualité de la prise en charge
sanitaire de la population par le système de santé (art 35 loi de réforme de l’assurance
maladie 13 août 2004).
Le présent document se décline de la façon suivante :
• Le référentiel d’évaluation des centres (première et deuxième parties)
• Des conseils de mise en œuvre de la démarche d’auto-évaluation (troisième partie)
• Des réalisations exemplaires dans une optique de partage d’expériences (quatrième
partie).
Un référentiel d’évaluation pour renforcer ou initier la démarche qualité
La démarche qualité implique un engagement volontaire et un processus d’amélioration de la
qualité des prestations fournies. L’évaluation repose sur une mesure, grâce à un référentiel,
de l’atteinte d’objectifs souhaitables et réalistes. Elle donne lieu à la détermination d’actions
correctives.
Par conséquent le Référentiel d’évaluation des centres de santé doit traiter tous les aspects
importants de leur activité. Ces aspects concernent directement ou indirectement le service
rendu au patient. Il s’agit d’apprécier la capacité du centre à s’organiser en fonction des
besoins et des attentes du patient, en lien avec les autres prestations offertes dans le
territoire de santé. Le référentiel accorde donc une place importante à l’accès aux soins, au
fonctionnement en réseau, à la coordination des soins, à la satisfaction du patient, à la prise
en compte de ses réclamations ou plaintes. La sécurité est une dimension majeure de la
qualité des soins et correspond à l’une des attentes principales des patients vis-à-vis du
système de santé : c’est pourquoi le référentiel détaille des bonnes pratiques en matière
d’hygiène et de désinfection.
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La philosophie et les méthodes de l’amélioration continue représentent un système reconnu
de gestion de la qualité (dans ses différentes dimensions : efficacité, sécurité, efficience…),
reposant sur l’engagement des personnes et l’amélioration des processus objectivée par des
mesures. Dans ce cadre, le référentiel insiste sur la nécessaire définition d’une politique
qualité, sur la mise en œuvre de projets d’amélioration, l’existence de systèmes de gestion
des risques fondé sur l’identification des risques et la mise en œuvre d’actions de prévention.
Le Référentiel contribue au développement effectif de pratiques décrites dans l’Accord
national cité précédemment
• Pratiques liées à la nature des centres de santé : concertation organisée entre
gestionnaires et professionnels de santé ; organisation de la complémentarité avec
les autres offreurs de soins, les services des secteurs social et médico-social ; travail
des professionnels en équipe ; organisation de l’accès aux soins, de la permanence
et de la continuité des soins…
• Pratiques « optionnelles » de l’Accord qui ont été jugées importantes par les
rédacteurs du référentiel, comme la structuration des dossiers médical, dentaire et
infirmiers
Le Référentiel concerne principalement l’organisation des centres de santé. Il est
complémentaire des dispositifs d’évaluation des pratiques professionnelles. En effet, il
n’envisage pas directement les « actions métier » des professionnels de santé lors du
colloque singulier (actions diagnostiques, thérapeutiques…). En revanche, il traite:
• L’organisation de la prise en charge : organisation du dossier du patient,
protocolisation …
• Les aspects collectifs de la pratique professionnelle : travail en équipe entre
professionnels, tenue et partage du dossier du patient…
• Certains aspects de la pratique professionnelle dans lequel le centre peut jouer un
rôle : intimité, confidentialité, continuité des soins
L’auto-évaluation des centres menée avec le Référentiel n’a pas pour but et ne permet pas
de mener une évaluation des pratiques professionnelles individuelles.
Par ailleurs, les centres de santé sont dans l’obligation de satisfaire aux normes de sécurité
réglementaires. Les contrôles réglementaires de sécurité ne sont pas développés dans le
cadre du présent référentiel. Celui-ci doit être appliqué lorsque le centre est à jour dans ses
contrôles. En revanche, selon le référentiel, le centre doit être organisé pour prendre en
compte les recommandations issues des contrôles à caractère réglementaire et initier les
contrôles dont il a la responsabilité.
Le Référentiel a vocation à être utilisé par tous les types de centres.
Comment se présente le référentiel ?
Le Référentiel est composé de deux chapitres:
• Le chapitre Gestion et management traite des objectifs du centre, et des moyens mis
en œuvre pour les atteindre.
• Le chapitre Prise en charge traite des différentes aspects de la prise en charge, à
partir de l’accueil du patient dans le centre.
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Les différents types de professionnels sont impliqués dans les deux chapitres :
administratifs, médicaux, para-médicaux, techniques. A titre d’exemple, les professionnels
du centre doivent participer à l’élaboration du projet, notion qui figure dans le chapitre
Gestion et management.
Chaque partie est composée de thèmes, qui correspondent à des domaines importants. A
l’intérieur de chaque domaine, des critères identifient des objectifs qualité. Ces critères sont
eux-mêmes déclinés en « pratiques recommandées ». Généralement, les pratiques sont
recommandées pour tous les centres de santé. Lorsque tel n’est pas le cas, des indications
spécifiques en précisent le champ d’application.
Comment utiliser le référentiel ? Une utilisation interne dans le cadre d’une
démarche qualité
Le référentiel doit être utilisé dans le cadre d’une démarche qualité interne, fondée sur une
auto-évaluation. L’auto-évaluation constitue une étape essentielle. À cette occasion,
l’ensemble des professionnels du centre santé effectue sa propre évaluation de la qualité, au
regard du référentiel. Ce diagnostic doit être conduit de manière objective. Il porte sur
l’ensemble des activités du centre.
La troisième partie de ce document présente des conseils de mise en œuvre. Ceux-ci sont
issus d’une expérimentation d’auto-évaluation menée auprès de 22 centres volontaires.
Dans le présent référentiel, les « pratiques recommandées » pour chaque critère ne font pas
l’objet d’éléments auditables qui permettraient une évaluation externe (examen d’un rapport
accompagnés de pièces identifiées, visite d’experts-visiteurs…). Par conséquent, le
référentiel ne peut être à ce stade le support d’un « label » requérant une telle évaluation
externe.
Les représentants des gestionnaires de centres ont opté pour une démarche qualité avec
reconnaissance externe comportant deux phases :
• Une 1ère phase d’auto-évaluation volontaire, suite à une décision du centre de santé
ou du gestionnaire, en utilisant le présent référentiel et les conseils d’auto-évaluation
qui figurent dans ce document
• Une 2ème phase ultérieure avec évaluation externe, qui permettrait l’attribution d’un
label, élément jugé important pour la reconnaissance des centres dans le système de
santé. Les éléments d’auditabilité seraient déterminés à partir du présent référentiel
et de ses évolutions
La définition ultérieure d’une évaluation externe devra être articulée avec les initiatives de
certification IOS ou de certification de services qui existent dans certains centres.
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