Médicaments en soins palliatifs

Programme de Soins Palliatifs
§Cette liste est une aide à la prescription qui doit être adaptée suivant chaque situation clinique.
Rédigée par Dr Catherine Weber (USPC) et Mme Guibet Sibailly (Proximos), avril 2012. Validée par le Groupement Genevois des
Praticiens en Soins Palliatifs et le Programme de soins palliatifs HUG.
Groupement Genevois
des Praticiens en Soins
Palliatifs
Liste et utilisation des médicaments de la mallette d’urgence pour les patients en soins
palliatifs (par ordre alphabétique)§
Buscopan® (Scopolamine butylbromide) ampoule 20 mg
- Indication : douleur spasmodique, iléus
- Voie d’administration : sc, im, iv, peut être administré en iv direct, compatible avec du NaCl 0.9%
- Posologie habituelle : 20 mg 3-4x/j, maximum 120 mg/j
Dormicum® (Midazolam) ampoule 15 mg
- Indication : sédation, épilepsie
- Voie d’administration : iv, sc*, compatible avec du NaCl 0.9%, voie intra-nasale possible
- Posologie pour sédation p.e: 1 à 2.5 mg, puis titration chaque 10-15 min jusqu’à effet attendu, puis
possibilité de perfusion continue (50% de la dose d’induction/h)
- Pour indication et modalité : voir recommandations de la Société Suisse de Médecine et de Soins palliatifs et
memo de soins palliatifs ci-joints
Haldol® (Haloperidol) ampoule 5 mg
- Indication : état confusionnel, hallucinations, agitation psychomotrice, nausées et vomissements
- Voie d’administration : im, sc*, dilution possible avec NaCl 0.9%
- Contre-indication : syndrome extrapyramidal
- Posologie habituelle : 0.5 - 2 mg (selon âge, co-morbidités et état clinique) 2 à 3x/j
Lasix® (Furosemide) ampoule 20 mg
- Indication : décompensation cardiaque, œdèmes, ascite (selon origine)
- Voie d’administration : iv, sc, iv lent 4mg/min, dilution dans NaCl 0.9%. Ne pas diluer dans glucose 5%.
- Posologie habituelle : dès 20 mg, selon état clinique et fonction rénale
- Commentaires : même si souvent utilisée, la voie sc n’est pas documentée dans la littérature
Mephamesone® (Dexamethasone) ampoule 4 mg
- Indication : symptômes secondaires à une ou des lésions inflammatoires, par exemple symptômes
neurologiques sur lésions cérébrales ou médullaires tumorales, obstruction intestinale d’origine
carcinomateuse, douleurs osseuses sur métastases, etc
- Voie d’administration : iv, sc, compatible avec du NaCl 0.9% ou du glucose 5%, peut être administré sans dilution
en bolus direct iv lent
- Posologie habituelle : selon symptômes, si symptômes neurologiques ou iléus habituellement 12 mg/j
- Commentaires : certains centres de soins palliatifs ont l’expérience de passer la dexamethasone 1x/J pour
certaines situations, plutôt que les 3-4x/J recommandés
Morphine ampoule 10 mg
- Indication : douleur, dyspnée
- Voie d’administration : sc, iv, compatible avec du NaCl 0.9%
- Posologie habituelle :
- pour la voie sous-cutanée, débuter avec 1 à 2 mg chaque 4h chez un patient naïf d’opiacé
- Contre-indication: insuffisance rénale sévère : risque d’accumulation
- Commentaires :
- effet par voie sc débute après 20-30 min, maximal après 40 min
- augmentation par palier de 30%
- prescrire des réserves (correspond à 10% de la dose journalière)
- équivalence per os à sous-cutané - intraveineux 2-3 :1
- des myoclonies, délirium, hallucination hyperalgésie, nausées sévères peuvent nécessiter une rotation
d’opioïdes
- la morphine peut être miscible, en particulier lors de l’utilisation par pompe, avec l’Haldol®
(halopéridol), le Primperan® (métoclopramide) et le Dormicum® (midazolam). Néanmoins
l’adaptation des doses est rendue plus compliquée.

Programme de Soins Palliatifs
§Cette liste est une aide à la prescription qui doit être adaptée suivant chaque situation clinique.
Rédigée par Dr Catherine Weber (USPC) et Mme Guibet Sibailly (Proximos), avril 2012. Validée par le Groupement Genevois des
Praticiens en Soins Palliatifs et le Programme de soins palliatifs HUG.
Groupement Genevois
des Praticiens en Soins
Palliatifs
Palladon® (Hydromorphone) ampoule 2 mg
- Indication : douleur
- Contre-indication : insuffisance rénale sévère : risque d’accumulation
- Voie d’administration : sc, iv, dilution possible avec NaCl 0.9%
- Posologie habituelle :
- pour la voie sous-cutanée, débuter avec0,2-0,4 mg chaque 4h chez un patient naïf d’opiacé
- Commentaires :
- effet par voie sc débute après 20-30 min, maximal après 40 min
- augmentation par palier de 30%
- prescrire des réserves (correspond à 10% de la dose journalière)
- équivalence per os à sous-cutané - intraveineux 2-3 :1
- myoclonies, délirium, hallucination, hyperalgésie, nausées sévères peuvent nécessiter une rotation
d’opioïdes
- rapport d’équianalgésie morphine - hydromorphone 5 : 1
Perfalgan® (Paracetamol) ampoule 1 g
- Indication : douleur, état fébrile Voie d’administration : iv
- Contre-indication : insuffisance hépatique sévère
- Posologie habituelle : 1g/6-8h
Primperan® (Metoclopramide) ampoule 10 mg
- Indication : nausées et vomissements
- Voie d’administration : iv, im, sc*, peut être administré en iv direct, compatible avec du NaCl 0.9%
- Contre-indication : syndrome extrapyramidal, iléus obstructif
- Posologie habituelle : 10- 20 mg, 3 à 4x/j
Rivotril® (Clonazépam) ampoule 2 mg
- Indication : épilepsie, myoclonies (si secondaires à une toxicité des opiacés, privilégier rotation d’opiacés),
éventuellement douleurs neurogènes si voie orale impossible
- Voie d’administration : iv, sc*, peut être administré sans dilution en bolus direct, compatible avec du NaCl 0.9%
- Posologie habituelle : 0.5 - 1 mg, à répéter au besoin
- Commentaires: une alternative peut être le midazolam intranasal : qques cases report dans la littérature
Robinul® (Bromure de glycopyrronium)
- Indication : encombrement bronchique
- Voie d’administration : sous-cut*, en bolus direct, compatible avec du NaCl 0.9%
- Posologie habituelle : 0.1 - 0.2 mg 3x/j
Scopoderm® (Scopolamine) transdermique 1 mg/72h
- Indication : encombrement bronchique
- Voie d’administration : transdermique
- Posologie habituelle : 1 patch à changer chaque 72h
- Commentaires : effet dès 6h après l’application du patch
Temgesic ® (Buprénorphine) ampoule à 0,3 mg
- Indication : douleur
- Voie d’administration : sc, iv, compatible avec du NaCl 0.9%
- Posologie habituelle : commencer à 0.1mg 3-4x/j,
- Commentaires :
- effet par voie sc débute après 30 min, maximal après 45min
- augmentation par palier de 30%
- prescrire des réserves (correspond à dose unitaire)
- le passage de la voie sc à sublingual nécessite une augmentation des doses de 50%
- à privilégier si insuffisance rénale sévère
*référencé dans la littérature mais non enregistré officiellement pour la voie sous-cutanée en Suisse