Les nerfs crâniens

Marion Brock (dessin)
Dimitri Külker (texte)
Cours de C. Destrieux
30 Octobre, 15 h → 16 h
Les nerfs crâniens
4. Nerf glosso-pharyngien IX
Le IX a une fonction assez proche du X, car ce sont tous les deux les grands nerfs de la
déglutition. Une atteinte du IX et X entraîne des troubles de la déglutition. Le IX naît un petit peu
au dessus du X, et il comporte lui aussi plusieurs types de fibres, c’est donc également un nerf
mixte.
Coupe transversale du pont, au dessus de la précédente :
La coupe est réalisée au niveau du pont, pratiquement à la jonction médullo-pontique. On
trouve le faisceau cortico-spinal en avant, et le lemnisque médian en arrière. Encore en arrière, le
faisceau longitudinal médial est lui impliqué dans le contrôle de l’oculo-motricité. On observe
latéralement le pédoncule cérébelleux inférieur, et encore plus en arrière, dans l’angle du V4, le
noyau vestibulaire.
Le noyau ambigu est constitué à sa partie crâniale du noyau du IX.
- Efférence somatique branchiale : les fibres du IX se destinent au troisième arc branchial,
c'est-à-dire les muscles pharyngés hauts (voile du palais par exemple).
- Efférence viscérale : c’est la deuxième colonne, elle contient le noyau salivaire inférieur,
un peu plus superficiel sur le plancher du V4, qui va donner des fibres parasympathiques. Il fait un
relais au niveau du ganglion otique pour assurer la sécrétion parotidienne.
- Afférence viscérale : le noyau solitaire est le seul de cette colonne. Pour sa partie caudale,
on trouve des fibres provenant des barorécepteurs et chémorécepteurs du sinus carotidien ; elles
analysent la pression artérielle et la concentration en CO2 du sang. Ce noyau solitaire est constitué
également des noyaux gustatifs supérieur et inférieur. Le noyau gustatif inférieur reçoit les fibres du
goût du tiers postérieur de l’hémi-langue qui passent par les fibres du IX.
- Afférences somatiques générales : elles proviennent de la muqueuse pharyngée
(amygdales, palais mou), et projettent vers le noyau du V.
Le syndrome de Wallenberg ( à connaitre absolument apparemment car il tombe à l’ECN )
Lors d’un infarctus qui touche la région postéro-latérale du tronc cérébral, on peut observer :
• Un syndrome lésionnel :
- une atteinte du noyau ambigu responsable de la motricité pharyngée → trouble de la déglutition ;
- un syndrome vestibulaire → trouble de l’équilibre homo-latéral ;
- une hypoesthésie de l’hémi-face homolatérale par atteinte du V ;
- une dysphonie par atteinte du XI médullaire, car dans ce syndrome l’atteinte est très étendue
verticalement.
• Un syndrome sous-lésionnel : atteinte des voies longues
- atteintes du pédoncule cérébelleux inférieur → syndrome cérébelleux homo-latéral ;
- atteinte du faisceau spino-thalamique → hypoesthésie thermo-algique controlatérale épargnant la
face ;
- syndrome de Claude Bernard Horner ( vu plus tard dans le cours sur le système sympathique )
Examen d’un patient qui présente des troubles de la déglutition ( vrai pour atteinte du IX ou X ) :
Ce patient vient car il fait des fausses routes : les aliments passent dans le larynx au lieu de
passer dans le pharynx, ce qui le fait tousser. Il a une sensation de "gosier trop étroit".
Si on lui fait ouvrir la bouche et qu’on lui demande de faire AAAHHHHHHHH ou HHHHEEEEE,
on verra :
- une déviation de l’uvule vers le côté sain ;
- l’uvule et le voile du palais sont abaissés du côté atteint ( toute la partie du gosier atteinte va être
fermée, comme si un rideau de théâtre tombait) → pour cette raison, on parle de signe du rideau ;
Le patient présentera par ailleurs une abolition du réflexe nauséeux.
Selon Cricri, on n'a pas à apprendre "tous les petits fils", mais il faut savoir quel nerf va où...
On verra le VIII plus tard avec les ORL.
5. Nerf facial VII
C’est le grand nerf de la motricité de l’hémi-face. On peut dire que c’est un nerf mixte mais
en fait ce n'en est pas un ( il nous a bien eus ! ).
Le nerf facial a un petit trajet au niveau du méat auditif interne, il va cheminer ensuite dans
l’os pétreux, au sein du canal du facial. Dans l’os pétreux, ce nerf a un trajet en zigzag, en trois
portions.
Coupe transversale du tronc cérébral, un petit peu au-dessus de la précédente, au niveau du
pont :
On retrouve le faisceau cortico-spinal en arrière, mais à ce niveau, il est dissocié par les
noyaux du pont. Le pédoncule cérébelleux inférieur est un petit peu moins latéral que
précédemment, car plus latéralement encore se trouvent les noyaux cochléaires dorsaux et ventraux.
Le noyau abducens VI est important topographiquement. Il donne des fibres qui traversent le tronc
cérébral, et permet de porter l’œil en abduction ( en dehors ), grâce au muscle droit latéral.
Le noyau du nerf facial est fait de deux parties, une supérieure et une inférieure. Les fibres
du VII sortent du noyau et font une boucle autour du noyau du VI, ce qui forme le colliculus du VII.
• Les fibres efférentes somatiques du VII se dirigent vers le deuxième arc branchial ; elles
innervent donc l’hémi-face et le muscle stapédien.
Le nerf stapédien sort de la troisième portion du VII, puis va se terminer sur le muscle
stapédien, lui-même inséré sur le stapès ( nom latin de l’étrier, un des osselets de l’oreille
moyenne). Lorsque le muscle stapédien se contracte, il bloque la chaine des osselets et permet de
diminuer le volume sonore. Le réflexe stapédien protège le système auditif.
• Noyaux efférents viscéraux : il en existe deux, qui sont annexés au VI.
Le noyau muco-lacrymo-nasal ( MLN ) envoie des fibres aux glandes lacrymales et nasales.
Il tire ses fibres du genou du nerf facial, situé entre la 1ère et la 2ème portions du VII ; celles-ci
forment le nerf grand pétreux superficiel, et se terminent au niveau du ganglion sphéno-palatin.
Après relais, la deuxième fibre se termine sur les glandes lacrymales.
Le noyau salivaire supérieur se destine aux glandes sublinguales et sub-mandibulaires. Ses
fibres sortent de la 3ème portion du VII, où elles prennent le nom de corde du tympan ( de par leur
proximité avec la caisse du tympan ). Ces fibres se terminent au niveau du ganglion submandbulaire, d'où part une 2ème fibre se destinant aux glandes sub-mandibulaire et sublinguale.
Ces fibres sont parasympathiques.
• Les fibres afférentes viscérales ( on est conscient du goût et pourtant ce sont des fibres
viscérales, ce n’est pas une erreur ) tirent leurs fibres de chémorécepteurs des deux tiers antérieurs
de l’hémi-langue. Ces fibres passent dans la corde du tympan et se terminent au niveau du noyau
gustatif supérieur situé en haut du noyau solitaire, nous donnant le goût.
• Les fibres afférentes somatiques spéciales proviennent de la zone de Ramsay Hunt (
innervée également en partie par des fibres du X ), cheminent par le VII, et se terminent sur le
noyau du V.
Les afférences viscérales, et les afférences somatiques spéciales sont regroupées sous le nom
de VII bis ou nerf intermédiaire.
ATTEINTES DU VII
Les paralysies faciales périphériques sont les atteintes les plus importantes.
Les patients atteints d'une paralysie des nerfs efférents somatiques branchiaux présentent une
hypotonie :
- Disparition des rides et du pli nasogénien ;
- la paupière est complètement ouverte → on observera le signe de Charles Bell si l'on demande
au patient de fermer son œil ( la paupière ne se ferme pas, et l’œil se met en élévation supérieure,
laissant apparaître la sclère ).
- la lèvre pend → écoulement de salive ou de nourriture par la commissure labiale ;
- attraction de la bouche vers le coté sain → le patient ne peut pas faire de grimace ;
- incapacité de froncer les sourcils.
Si la paralysie touche le territoire inférieur, le patient ne pourra ni montrer ses dents, ni siffler sans
gonfler ses lèvres.
Les paralysies partielles, périphériques ou centrales, présentent des signes minimes plus
difficiles à voir, car il existe une compensation sur le territoire supérieur.
On pourra néanmoins observer le signe des cils de Souques : à la fermeture forcée des paupières,
les cils apparaissent plus longs du côté atteint.
ATTEINTES DU VII bis
Atteinte située au-dessus de la corde du tympan :
- paralysie des muscles de l’hémi-face homo-latérale ;
- agueusie de l’hémilangue homolatérale (on peut tester les goûts sur les différentes portions de la
langue) ;
- défaut de sécrétion sub-mandibulaire et sub-lingual → le test de Blat permet de mesurer la
quantité de sécrétion de salive des glandes sub-mandibulaire et sub-linguale.
Atteinte située au-dessus de la naissance du nerf stapédien :
- paralysie faciale périphérique, agueusie, défaut de sécrétion sub-mandibulaire et sub-lingual.
- abolition du réflexe stapédien → mesurable à l’audiométrie.
Atteinte au niveau du méat auditif interne :
- paralysie faciale périphérique, agueusie, défaut de sécrétion sub-mandibulaire et sub-linguale,
abolition du réflexe stapédien.
- atteinte de la sécrétion lacrymale : sécheresse oculaire, larmoiement. Le test de Schirmer ( "Le
seul test à retenir" ) consiste à mettre un buvard dans le coin de l’oeil pour pomper les larmes : on
regarde la longueur absorbée sur le buvard en fonction du temps. Attention : un Schirmer
pathologique ne veut pas dire qu’on a une paralysie faciale ! Cela signifie simplement que l’œil
n'est pas assez humidifié et que la cornée risque de s'abîmer.
Pour les patients présentant en plus une atteinte du V1, les signes sont encore plus importants.
Le patient atteint d'une paralysie faciale présente un défaut d’occlusion oculaire ET un
défaut de sécrétion lacrymale : il faut donc surveiller sa cornée de très près ! La cornée est très
fragile et doit être humidifiée en permanence afin d'éviter l'ulcère de cornée, très douloureux. Il se
forme une taie cornéenne faite de petites cicatrices qui empêchent le passage des rayons lumineux.
Pour prévenir l'ulcère, on peut :
- mettre la nuit des scotchs sur les paupières du patient ;
- avoir recours à une tarsorraphie → coûture de la paupière ;
- donner des larmes artificielles pour lubrifier la cornée.
La greffe de cornée se fait dans un deuxième temps.
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