Protocole Mostra - GCS CAPPS Bretagne

MoSTRA
Efficacité et conditions d’efficacité de la mise en place de combinaisons
d’outils opérationnels de déploiement de la bientraitance en établissement
de santé
MoSTRA
(Mobilisation Services STRAtégies bienTRAitance)
PROTOCOLE DE RECHERCHE NON INTERVENTIONNELLE
Gestionnaire
Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
A Bordeaux, le : 24/09/13
12, rue Dubernat
33400 Talence
Le Directeur Général du CHU de
Bordeaux
P. Vigouroux
Par délégation, le Directeur de la
Recherche Clinique et de
l’Innovation,
J. Martinez
Responsable du projet
Dr Florence Saillour-Glénisson
PH, Unité Méthodes d’Evaluation en Santé, Service d’Information Médicale
CHU de Bordeaux
Institut de Santé Publique, d'Epidémiologie et de Développement (ISPED)
Université de Bordeaux
[email protected]
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MoSTRA
PRINCIPAUX CORRESPONDANTS
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Responsable du projet
Dr Florence Saillour-Glénisson
PH, Unité Méthodes d’Evaluation en Santé, Service d’Information Médicale
CHU de Bordeaux
Institut de Santé Publique, d'Epidémiologie et de Développement (ISPED)
Université de Bordeaux
[email protected]
Equipe méthodologique
Responsables méthodologiques
Pr Louis Rachid Salmi
MD, PhD, Directeur, ISPED/Bordeaux
INSERM U-897, Centre de Recherche Epidémiologie et Biostatistique
PU-PH, Service d'information médicale,
CHU de Bordeaux
Institut de Santé Publique, d'Epidémiologie et de Développement (ISPED)
Université de Bordeaux
[email protected]
Pr Bruno Quintard
PhD, Professeur de psychologie de la santé, Laboratoire EA 4139 ‘psychologie, santé et
qualité de vie’. Université Bordeaux Segalen
Président de la société française de psychologie
[email protected]
Tél.: 05 57 57 18 64
Biostatisticienne
Mme Christine Germain
Unité de Soutien Méthodologique à la Recherche clinique (USMR) du CHU de Bordeaux
Université de Bordeaux
[email protected]
Comité de pilotage
-
Pr Louis Rachid Salmi – Professeur de santé publique – Directeur – ISPED
F Saillour-Glénisson – UMES – CHU de Bordeaux
S Domecq – Statisticienne – CCECQA
C Germain, statisicienne, USMR, CHU de Bordeaux
M Sibé – Professeur de gestion – ISPED
B Quintard – Professeur de psychologie - Université Bordeaux Segalen
L Durand – Directeur des soins infirmiers – CHU Bordeaux
Les membres des structures régionales d’appui du groupe de travail FORAP – HAS
o S Seveignes – Coordination pour l’Evaluation des Pratiques Professionnelles
en santé en Rhônes-Alpes (CEPPRAL)
o MJ D’Alche-Gautier – Réseau Bas Normand Santé Qualité (RBNSQ)
o P Minary-Dohen – Réseau Qualité des Etablissements de Santé en FrancheComté (Requa)
3
o P Nachin – Réseau Qualité des Etablissements de Santé en Franche-Comté
(Requa)
o I Verheyde - Réseau Santé Qualité (RSQ)
o N Terrien - Réseau QualiSanté 44 (RQS44)
Gestionnaire
Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux
12 rue Dubernat
33 404 Talence Cedex
Responsable de la recherche au niveau du gestionnaire
Johakim Martinez
Directeur de la Recherche Clinique et de l’Innovation (DRCI)
Julie Boussuge-Rozé
Responsable du département « Promotion institutionnelle » DRCI
Tél : 05 57 82 03 13 / Fax : 05 56 79 49 26
[email protected]
Ingénieur qualité DRCI
Leire Olazabal
Tél. : 05 57 28 82 03 28 / Fax : 05 56 79 49 26
[email protected]
4
Sommaire
Résumé
p 6
A. Introduction
p 10
1. Le concept de bientraitance – son déploiement en établissement
de santé
2. Les travaux FORAP – HAS
3. Le projet
p 10
p 15
p 18
B. Objectifs et retombées
p 22
C. Architecture du projet
p 23
D. Méthode
1. Schéma d’étude – déroulement de l’essai
2. Population et échantillons d’étude
3. Les associations d’outils de déploiement de la bientraitance
4. Analyse de l’efficacité et des conditions d’efficacité des combinaisons
Choisies d’outils de déploiement de la bientraitance
5. Coordination de la recherche – calendrier
6. Eléments de faisabilité de la recherche
7. Aspects éthiques
p 26
p 26
p 30
p 33
p 34
Références
p 49
p 44
p 47
p 48
5
Résumé
Introduction
Une véritable politique nationale de promotion de la bientraitance se dessine dans le secteur sanitaire,
avec une forte volonté de déploiement de la bientraitance et de développement d’outils opérationnels
pour accompagner les établissements dans le déploiement de la bientraitance. La bientraitance est
une démarche globale dans la prise en charge du patient, de l’usager et de l’accueil de l’entourage,
visant à promouvoir le respect des droits et libertés du patient, de l’usager, son écoute et ses besoins,
tout en prévenant la maltraitance. La bientraitance est un élément fort de la qualité et de la sécurité
des soins. La FORAP (Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l’Amélioration des
Pratiques et des organisations) et la HAS (Haute Autorité de Santé) ont élaboré et validé cinq outils
opérationnels d’aide au développement interne des démarches en faveur de la bientraitance. Ils sont
proposés dans le guide « Le déploiement de la bientraitance. Guide à destination des professionnels
en établissements de santé et EHPAD », publié en octobre 2012.
Ces outils, complémentaires entre eux, permettent d’agir sur des leviers différents de la promotion de
la bientraitance : la prévention de la maltraitance, le management et l’auto-évaluation. Ils répondent à
des besoins différents des établissements en termes de déploiement de la bientraitance. Ils peuvent
être appliqués seuls ou en association en fonction de la situation rencontrée. Les établissements
doivent identifier la combinaison d’outils qui leur est la plus adaptée en fonction de leurs objectifs, des
actions déjà mises en œuvre.
La FORAP souhaite promouvoir la mise en place de ces outils au niveau national, pour une
amélioration de la qualité et de la sécurité des patients.
De nombreuses questions restent en suspens quant à l’efficacité de la mise en place de ces outils,
dans les conditions préconisées dans le guide, c'est-à-dire, qui tiennent compte des besoins et
objectifs de l’établissement. Par ailleurs, les circonstances à la fois individuelles et contextuelles de
leur efficacité sont importantes à analyser pour comprendre et identifier précisément les indications de
leur mise en place et les associations à favoriser en fonction du contexte.
Ce projet de recherche pragmatique cherche à répondre à cette attente en alliant analyse quantitative
et qualitative. Il cible les établissements de santé de type MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique) qui
6
sont une des cibles principales des outils du groupe Forap – HAS et chez qui l’effort de déploiement
de la bientraitance est à renforcer.
Objectifs
Les objectifs principaux sont :
1) Analyser l’efficacité de la mise en place des combinaisons d’outils de déploiement de la
bientraitance choisies dans les établissements de santé MCO ;
2) Analyser les conditions de l’efficacité des combinaisons d’outils choisies dans les établissements de
santé MCO, par :
2a) L’identification et l’analyse des déterminants contextuels et personnels associés à leur
efficacité ;
2b) L’exploration des possibles changements des représentations liés à la bientraitance et au
vécu de l’action résultant de leur mise en place.
Les objectifs secondaires sont :
1) Analyser l’évolution des contextes organisationnels et managériaux après mise en place des
combinaisons choisies d’outils de déploiement de la bientraitance.
2) Analyser l’évolution de la satisfaction des patients après mise en place des combinaisons choisies
d’outils de déploiement de la bientraitance ;
3) Identifier les motifs (ou raisons) qui ont présidé au choix des combinaisons d’outils du déploiement
de la bientraitance;
4) Analyser le vécu de l’action par les professionnels impliqués dans la mise en œuvre de la
combinaison d’outils de promotion de la bientraitance, en particulier leurs représentations individuelles
et collectives de la bientraitance et de l’action de prévention engagée.
Méthode
Combinaison d’analyses quantitatives et qualitatives, selon un schéma transversal répété au sein de
30 établissements de santé, répartis dans six régions françaises, avant, six mois et dix-huit mois après
la mise en place de la combinaison d’outils, et ce de façon concomitante dans tous les établissements
participants. Un appel à participation sera lancé sur l’ensemble des établissements de santé
répondant aux critères d’inclusion au sein des six régions participantes. Le choix de la combinaison
7
d’outils à appliquer se fera dans chaque établissement par un comité de pilotage ad hoc à partir, des
résultats de l’indicateur de déploiement de la bientraitance, d’une information complète sur la
spécificité et la finalité de chacun des différents outils et, des objectifs spécifiques de l’établissement.
Dans chaque établissement, le recueil de données se déroulera dans un seul des services appliquant
la combinaison d’outils (appelé service évalué). Il comprendra des recueils :
-
Quantitatifs, visant notamment à mesurer :
o
au sein de chaque service évalué, le degré de déploiement de la bientraitance (critère
de jugement principal), la satisfaction des patients, le contexte organisationnel et
managérial et,
o
au sein de l’établissement, la politique de l’établissement en matière de bientraitance.
Ces recueils utilisent des outils validés (indicateur validé de déploiement de la bientraitance,
questionnaire Saphora MCO pour la satisfaction des patients, questionnaire Comet pour le
contexte organisationnel et managérial).
-
Qualitatifs, visant notamment à explorer :
o
les représentations de la bientraitance, la perception que les différents partenaires de
l’action (représentants de la gouvernance de l’établissement, manageurs du service
évalués ; soignants du service évalué) ont de la pertinence de la combinaison d’outils
choisie ;
o
les représentations relatives au vécu et à l’évolution de l’action ;
Au travers du modèle d’analyse statistique, l’évolution de l’indicateur de déploiement de la
bientraitance (critère d’efficacité principal), au différents temps après mise en place des outils
variables sera ajustée sur des facteurs structurels, organisationnels, managériaux, individuels
identifiés comme pouvant influer le déploiement de la bientraitance. Ces facteurs permettront
d’analyser les contextes collectifs et individuels associés à l’efficacité.
Les analyses qualitatives permettent de compléter l’analyse quantitative. Elles investiguent de façon
approfondie les changements opérés à l’issue de la mise en place de l’outil et ainsi apportent de
l’information fine sur l’évolution du contexte et de l’action après mise en place des outils. Par ailleurs,
elles apportent de l’information relative aux représentations sociales individuelles, non relevée par des
questionnaires, qui, après quantification alimenteront le modèle d’analyse quantitative.
8
Ce projet doit permettre de proposer aux établissements de santé MCO une stratégie pragmatique de
déploiement de la bientraitance, tenant compte des différents éléments contextuels influant sur
l’efficacité des outils, de favoriser le déploiement de la bientraitance en établissement de santé et favoriser l’utilisation en établissement de santé des outils de déploiement de la bientraitance.
9
A. Introduction
1. Le concept de bientraitance – son déploiement en établissement de
santé
1.1. Déploiement de la bientraitance : une priorité nationale
Né au milieu des années 90 dans le secteur de la petite enfance (1), le terme de bientraitance est
rapidement repris dans l’ensemble du secteur médicosocial, qui travaille depuis plusieurs années sur
les questions de maltraitance, notamment en institution. L’ANESM publie dès 2008 une
recommandation sur la bientraitance (2). La notion de bientraitance est apparue plus tardivement dans
le secteur sanitaire, mais elle est aujourd’hui incontournable : la promotion de la bientraitance fait
partie des critères de la certification des établissements de santé ; la thématique « bientraitance » est
inscrite dans les axes et actions de formation prioritaire des personnels des établissements de santé
(3).
Ce concept promu par les professionnels a été repris par le corps politique. Roselyne Bachelot, alors
Ministre de la Santé, a déclaré lors du discours d’inauguration d’Hôpital Expo en mai 2010 qu’elle
souhaitait faire de la bientraitance un axe fort de sa politique ». Dans cette dynamique, l’année 2011
est proclamée année des droits des patients et se traduit dans un premier temps par l’organisation de
trois missions dont l’une porte sur la bientraitance (4). Cette mission met en avant l’importance de
développer et proposer des outils de déploiement de la bientraitance.
Ainsi, une véritable politique de bientraitance se dessine dans le secteur sanitaire, avec une
volonté forte de déploiement de la bientraitance et de développement d’outils pour
accompagner les établissements dans le déploiement de la bientraitance.
1.2. Définitions de la bientraitance – les principes de son déploiement en
établissement de santé
La bientraitance a été définie par l’ANESM (2) en 2008 comme « une manière d’être, d’agir et de dire,
soucieuse de l’autre, réactive à ses besoins et à ses demandes, respectueuse de ses choix et de ses
refus ».
La bientraitance est une démarche globale dans la prise en charge du patient, de l’usager et de
l’accueil de l’entourage visant à promouvoir le respect des droits et libertés du patient, de l’usager, son
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écoute et ses besoins, tout en prévenant la maltraitance (5). Elle est indissociable de la qualité des
soins. Le professionnel favorise la bientraitance par la mobilisation de ses savoirs (ses
connaissances) son savoir-être (sa posture professionnelle et son humanisme) et son savoir-faire.
L’institution favorise la bientraitance du patient, de l’usager par l’intégration de cette dimension dans
l’ensemble de ses processus dont les processus de pilotage et support. De façon opérationnelle, la
bientraitance se décline par des actions, organisations, pratiques, attitudes favorisant auprès du
patient et de son entourage la prise en compte et l’expression de ses besoins ainsi que le
développement de son autonomie et son implication dans le soin.
Le concept de bientraitance trouve dans les pays anglosaxons son équivalent autour des notions de
« patient centred-care » sur les modalités de déclinaisons politiques et organisationnelles ou « person
centred-care » pour l’approche médicale et paramédicale.
Gerteis a identifié six dimensions de la bientraitance et qui permettent de balayer l’ensemble du
concept de bientraitance (6) : 1) Respect des valeurs des patients et de sons entourage, 2) prise en
compte des préférences et expression des besoins des patients, 3) coordination et intégration de
l’individu dans la prise en charge, 4) information, communication, 5) éducation du patient, respect du
confort physique, soutien émotionnel et soulagement de la peur et de l’anxiété, implication de la
famille et de l’entourage et 6) transition et continuité des soins.
Les principes liés au déploiement de la bientraitance en établissement sont les suivants :
-
La promotion de la bientraitance implique une mobilisation de l’ensemble des
professionnels et de l’institution. Cette mobilisation doit se déployer de façon collective,
dans les services et les unités de soins, auprès de tous les professionnels. Les actions en
faveur de la bientraitance n’ont pas de sens si elles restent individuelles. En corollaire, des
études ont montré que des actions individuelles en faveur de la bientraitance avaient un
impact positif sur le déploiement des pratiques et attitudes bientraitantes de l’ensemble de
l’équipe (7). Elle doit également se déployer au niveau des instances de gouvernance et de la
direction. Cela relève donc de la politique de l’établissement de santé et à ce titre doit figurer
dans les valeurs affichées par l’établissement. La politique de promotion de la bientraitance
doit faire l’objet d’un véritable engagement clairement acté dans les instances (le directoire, le
11
conseil de surveillance, la CME mais aussi CSIRMT, CRUQPC, CTE, CLIN, CLUD, CLAN,
etc)
-
La promotion de la bientraitance doit entrer en cohérence et s’intégrer avec la
politique qualité sécurité des soins de l’établissement. Le lien entre bientraitance et qualité
des soins est direct et bidirectionnel. La bientraitance ne se développe qu’à partir de prises en
charge de qualité et prend comme pré-requis la nécessaire remise en question par les
professionnels de leurs pratiques professionnelles. Par ailleurs, la bientraitance est
considérée dans toutes les prises en charge, quelles soient aigues ou chronique, en pédiatrie
comme en médecine adulte et a fortiori chez la personne âgée ou vulnérable, en
établissement ou en médecine de ville, comme une dimension importante de la qualité des
soins, devant être développée (8, 9, 10, 11, 12, 13). Le développement de la bientraitance
s’est révélé associé à de meilleurs résultats de soins : meilleure observance du traitement,
augmentation de la satisfaction des patients, de sa qualité de vie, réduction de la sévérité des
symptômes, des réhospitalisations non programmées (14-17 ; 18).
-
Le lien entre déploiement de la bientraitance et management est étroit. Pour
toute politique mise en œuvre dans un établissement de santé, le management se doit d’être
impliqué. Et ce à plusieurs titres : la hiérarchie doit apporter son soutien pour la mise en place
et mise en cohérence des actions ; de nombreuses actions pour le déploiement de la
bientraitance sont du ressort direct du management qui doit impliquer toute l’équipe. La
relation bientraitance-management va plus loin : le personnel sera en capacité d’être
bientraitant, si lui-même se sent bientraité par l’institution, s’il se sent sécurisé, entendu et
soutenu par sa hiérarchie. La bientraitance et son déploiement ne peut se faire sans une
attention particulière aux conditions de travail. Des indicateurs de conditions de travail
dégradées comme un turn over et un absentéisme important des professionnels générant un
manque de personnel et une surcharge de travail ou le burn out des professionnels, ont été
identifiés comme négativement associés au développement de soins répondant aux
exigences de la bientraitance (19). La littérature anglo-saxonne sur les hôpitaux magnétiques
et les environnements de travail « healthy » qui font la promotion du lien entre bien être au
travail et qualité des soins apportent des informations allant dans ce sens.
12
1.3. Les facteurs freinant ou facilitant le déploiement de la bientraitance en
établissement de santé
La littérature anglosaxonne a identifié dans plusieurs synthèses, les principaux facteurs freinant ou
facilitant en établissement de santé le développement du « patient centred-care » ou « person
centred-care », équivalent de notre bientraitance (19, 20-24, 25). Ces facteurs comprennent :
-
des facteurs individuels, liés au professionnel et à sa pratique. Ces facteurs
couvrent des caractéristiques psychologiques (engagement au travail, professionnalisme,
intérêt pour la relation patient-soignant), le niveau de compétence, d’expérience et
d’éducation et les pratiques en cohérence avec les valeurs véhiculées par la bientraitance
(pratiques prenant en compte le patient dans sa globalité, son individualité, pratiques
adaptées à la situation du patient, révélant une bonne connaissance du patient par le
professionnel, interactions patient – infirmières centrées sur le partenariat et la négociation).
-
des facteurs collectifs, structurels, organisationnels et managériaux.
o
La taille de l’hôpital et du service. Une taille importante a été identifiée à plusieurs
reprises comme négativement associée à la perception de soins bientraitants.
o
Le matériel et les moyens sont des éléments des conditions de travail qui influent sur
la capacité des équipes à développer des soins respectant les exigences de la bientraitance.
o
La composition de l’équipe. Le manque de personnel ou la présence d’une équipe mal
adaptée en nombre et compétence ont été identifiés à de nombreuses reprises comme
délétères vis-à-vis de la bientraitance. Cette association est liée au stress et à la charge de
travail supplémentaire générée par le manque de personnel, qui renforce lui-même ce
mécanisme par l’augmentation du turn-over et de l’absentéisme des professionnels.
o
La qualité du travail en équipe. Une bonne communication au sein de l’équipe,
l’existence d’une équipe pluridisciplinaire, le respect de chaque professionnel vis-à-vis des
autres, une attitude positive vis-à-vis du travail d’équipe, l’abandon des pratiques de routine
au profit de la fléxibilité se sont montrés inversement associés au développement de la
bientraitance (20-22).
13
o
Le leadership et le management. Un management efficace qui soutient et guide le
personnel peu expérimenté, qui favorise et provoque des discussions au sein de l’équipe
autour de la bientraitance et favorise le travail en équipe sont très favorables aux pratiques et
attitudes bientraitantes.
1.4. Les interventions de déploiement de la bientraitance et la mesure de leur
impact
Les interventions de déploiement de la bientraitance ont pour objectif, tant au niveau individuel (au
travers des attitudes et des pratiques) que collectif (au travers de l’institution et du collectif de l’unité
de soins) de favoriser :
-
une communication et une information adaptées aux patients permettant notamment
le développement de leur autonomie et leur implication dans le soin,
-
l’expression des besoins des patients, leur analyse par les professionnels et la mise
en place d’une prise en charge globale qui en tiennent compte.
-
La prévention de la maltraitance.
Un recensement des actions en faveur du développement de la bientraitance a été réalisé en 2010
auprès de 123 établissements de santé et Ehpad de six régions françaises (26). La littérature
anglosaxonne a mesuré l’impact de nombreuses interventions pour le déploiement de la bientraitance
(27, 28-34).
Ces interventions peuvent être réparties selon les catégories suivantes :
-
interventions de prévention du risque de maltraitance,
-
interventions
ciblées individuellement sur les soignants favorisant des pratiques
patient-soignant répondant aux exigences de la bientraitance (action améliorant la
communication patient-soignant, actions d’éducation thérapeutique du patient, actions
favorisant l’implication dans le soin des soignants),
-
Mise en place d’une organisation ou une structure en faveur de la bientraitance
(organisation pour une prise en compte des préférences des patients, adaptation des horaires
de toilettes, organisation de travail pour une prise en compte des besoins des patients pour la
douche et le bain …)
-
des actions managériales et stratégiques (formation à la bientraitance, organisation
dans les entretiens d’embauche d’un temps autour de la bientraitance, organisation de staff au
14
cours duquel la question de la bientraitance est traitée, diffusion de documents en faveur de la
bientraitance- chartes et autres, intégration dans le projet d’établissement de l’objectif de
développement de la bientraitance).
Les critères de jugement d’impact retrouvés dans la littérature anglosaxonne pouvaient être des
critères liés au patient (satisfaction des patients (28, 30, 33) et de l’entourage (32), autonomie (28,
33), qualité de vie (27, 18, 34), observance traitement, connaissance de sa santé et de sa maladie
(28, 29), perception qualité des soins (30), des critères cliniques (réhospitalisation non programmées
(27, 18), connaissances cliniques (28), volume de prescription de médicaments (6), taux de
complications (28), prévalence des symptômes de démence (32)), des critères de cout de prise en
charge ou d’utilisation de ressources (cout de prescription de sédatifs (32), réhospitalisation non
programmées (18, 28)) ou des critères liés au management de l’équipe, avec notamment la
satisfaction au travail (28, 31, 33).
2. Les travaux FORAP – HAS
La FORAP (Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l’Amélioration des Pratiques et
des organisations) et la HAS (Haute Autorité de Santé) ont mis en place un groupe de travail commun
sur le thème du développement de la bientraitance en établissement de santé et Ehpad
(Etablissements d’Hospitalisation pour Personnes Agées et Dépendantes) dont l’objectif était de
proposer des outils opérationnels d’aide au développement interne des démarches en faveur de la
bientraitance. La construction des outils s’est appuyée sur les principes de la mutualisation des
réflexions régionales et du renforcement de la complémentarité de ces réflexions entre les régions.
Les outils ont été développés, à partir de la définition du concept de bientraitance et la littérature
existante, par des groupes de travail pluriprofessionnels de chaque région, issus d’établissements de
santé et Ehpad ainsi que de représentants des usagers ; puis transmis au groupe FORAP - HAS. Ces
outils ont été testés, à partir d’une trame commune, par une trentaine d’établissements issus des
régions de la FORAP puis ont été validés par un comité de relecture ad hoc composé, au-delà des
représentants de la FORAP et de la HAS, de représentants d’associations des usagers et de
bénévoles, des fédérations hospitalières et du médico-social, de la Fédération Nationale de lutte
contre le Cancer, des ARS (Agence Régionale de Santé), du ministère, de professionnels ayant
participé à la construction de Mobiqual et du Dr M Schmidt, Rapporteur du rapport ministériel
15
bientraitance. Les travaux du groupe ont été publiés en novembre derniers sous la forme d’un guide
« Le déploiement de la bientraitance. Guide à destination des professionnels en établissements de
santé et EHPAD » présentant une définition opérationnelle de la bientraitance, une stratégie de
déploiement de la bientraitance et chacun des outils élaborés (35).
Le groupe a élaboré cinq outils complémentaires d’accompagnement des établissements de santé
dans la promotion de la bientraitance : un outil d’auto-évaluation (« Amélioration des pratiques de
bientraitance : outil d’évaluation »), une cartographie des risques de maltraitance (« Tableau de bord
de la bientraitance : cartographie des risques »), une charte bientraitance comportant un module pour
son adaptation à chaque contexte (« Les principes de bientraitance : déclinaison d’une charte ») et un
outil de management de proximité pour l’animation d’une réflexion en équipe autour de la question de
la bientraitance («La bientraitance en situations de vie : outil d’animation des équipes ») et un outil de
sensibilisation des soignants sur ses pratiques et ses comportements à risque de maltraitance (« La
bientraitance en questions : évaluation individuelle des pratiques »).
Présentation synthétique des outils
L’outil « Amélioration des pratiques de bientraitance : outil d’évaluation », via un questionnaire
« Etablissement » et un questionnaire complété par les professionnels concernés, permet :
-
un état des lieux du déploiement de la bientraitance tout en mettant les professionnels en éveil
sur certaines questions afin de permettre le maximum d’interrogations personnelles et d’échanges
-
l’identification des actions d’amélioration.
La cartographie des risques de maltraitance a pour but d’identifier, a priori et a posteriori, au sein
de l'entité d'évaluation choisie, les risques de maltraitance pour les patients, leur entourage, les
professionnels, puis de les analyser afin de mettre en place des actions. C’est un outil permettant la
prise en compte de tous les risques de maltraitance.
La charte bientraitance a pour objectif d'accompagner les équipes dans le développement des
grands principes à respecter afin de garantir la promotion de la bientraitance chez les
patients/résidents et d’en faciliter l’adoption par chaque professionnel. Les professionnels déclinent et
s'approprient collectivement les neuf principes fondamentaux de la charte bientraitance «modèle» par
des exemples consensuels de situations et de pratiques qui sont tracés et qui constituent la
déclinaison locale de la charte, spécifique de chaque unité/service/pôle.
16
«La bientraitance en situations de vie : outil d’animation des équipes » est un outil d’animation et
de management de proximité qui incite une équipe à une meilleure prise de conscience du
phénomène de maltraitance ordinaire par une réflexion collective autour de situations quotidiennes
vécues par les patients ou leurs aidants. Elle est basée sur des temps d'échanges périodiques et
d'interrogations sur les pratiques et comportements, par une communauté de professionnels de santé
travaillant au quotidien ensemble, à partir de cinq situations fictives de vie de patients et de son
entourage. Elle contribue au développement d'une pensée réflexive centrée sur les repères
professionnels.
L’outil « La bientraitance en questions : évaluation individuelle des pratiques » a pour objectif
d’inciter chaque professionnel du soin à s’interroger individuellement sur ses pratiques au quotidien
auprès des patients. A partir de formulations rappelant des situations quotidiennes, la grille d’autoévaluation des pratiques permet à chaque soignant : d’identifier les situations dans lesquelles il risque
d’être maltraitant, de remettre en question ses pratiques, d’interroger l’organisation du travail, de se
positionner au sein de l’équipe soignante.
Ces outils, testés à grande échelle, sont novateurs et complémentaires d’autres outils existants,
développés spécifiquement pour la gériatrie ou le secteur des Ehpad (outils Mobiqual), puisqu’ils sont
applicables dans tout secteur de soins MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique) de toute spécialité,
Soins de Suite et Réadaptation, long séjour ou psychiatrie. Aucune autre cartographie des risques de
maltraitance n'a été construite à notre connaissance, à une telle échelle. Il en est de même de l'outil
de management de proximité la «bientraitance en situations de vie : outil d’animation des équipes »,
ou de l’outil outil d’auto-questionnement à partir de situations professionnelles (« La bientraitance en
questions : évaluation individuelle »).
Ces outils permettent d’agir sur des leviers différents de la
promotion de la bientraitance : la
prévention de la maltraitance (cartographie des risques de maltraitance, « la bientraitance en
questions »), le management (« bientraitance en situations de vie » et charte) et l’auto-évaluation
(« Amélioration des pratiques de bientraitance : outil d’évaluation ») ; Ces outils sont par ailleurs
applicables au niveau du service/unité de soins ou pôle, même si la cartographie des risque peut avoir
une application au niveau établissement, notamment pour les établissements les plus petits. Ce panel
17
d’outils permet d’accompagner l’établissement en répondant aux principes de déploiement de la
bientraitance : favoriser l’implication de tous, mobiliser le management ; favoriser l’implication des
professionnels dans une démarche réflexive de leur pratique, avec leur responsable.
L’apport de chacun des outils est complémentaire. Au regard des principes de promotion de la
bientraitance, un déploiement complet de la bientraitance implique la mise en œuvre de un à plusieurs
de ces outils qui répondent à un besoin et objectifs différents. La combinaison à appliquer dépend de
deux facteurs : l’objectif de l’établissement vis-à-vis de la bientraitance, de sa situation de base
vis-à-vis du déploiement de la bientraitance.
Un critère important de choix des outils les plus adaptés est la situation de l’établissement vis-à-vis du
déploiement de la bientraitance. Le Réseau QualiSanté a développé et validé un indicateur de
déploiement de la bientraitance qui analyse le niveau de déploiement de la bientraitance ainsi que les
« zones » à renforcer vis-à-vis de la bientraitance (36). Trois indicateurs permettent d’identifier la
perception des professionnels médicaux et paramédicaux dans trois dimensions « Respect » « Organisation » - « Information ». Le recueil est organisé sur la base d’un questionnaire de 30 items
auprès des professionnels médicaux et paramédicaux. Les questions abordent le ressenti du
professionnel sur ses pratiques en tant que soignant et son regard sur l’organisation de son service,
son établissement. Parallèlement, une auto-évaluation de l’établissement permet de classifier
l’établissement sur sa maturité en termes de déploiement de la bientraitance (Maturité globale ;
processus de pilotage ; processus support).
Chaque établissement doit appliquer la combinaison d’outils qui lui est la plus adaptée en
fonction de ces paramètres (objectifs et niveau de base de déploiement de la bientraitance).
3. Le projet
Le guide Forap-HAS apporte de nouveaux outils aux établissements souhaitant développer la
bientraitance en interne. Cependant, de nombreuses questions restent en suspens quant à l’efficacité
de la mise en place de ces combinaisons d’outils de déploiement de la bientraitance, ainsi que sur
leurs conditions d’efficacité. Les questions principales consistent à savoir :
18
si cette stratégie de mise en place d’une combinaison de ces outils choisie par
-
l’établissement, en fonction de ses objectifs et de sa situation de base vis-à-vis du déploiement de la
bientraitance, est efficace, c'est-à-dire si elle permet une amélioration du déploiement de la
bientraitance ;
-
quelles
sont
les
conditions
organisationnelles,
managériales
et
individuelles
des
professionnels permettant une meilleure efficacité de ces combinaisons d’outils. Cette question est
importante à résoudre pour comprendre le mécanisme d’efficacité et les indications de mise en place
de ces combinaisons choisies d’outils.
Répondre à ces questions, de manière scientifique, en privilégiant une méthodologie rigoureuse
d’évaluation, permettrait d’apporter des arguments pour une identification de stratégie optimale
d’utilisation de ces outils et ainsi aller au bout de l’objectif d’accompagnement des établissements de
santé dans la promotion de la bientraitance.
Notre projet cherche à répondre à ces objectifs en combinant, dans chaque établissement participant,
des analyses quantitatives et qualitatives complémentaires entre elles :
-
un essai d’intervention pragmatique suivant un schéma quasi-expérimental, avec mesure
répétée dans le temps (avant, six mois et dix-huit mois après la mise en place des outils) des
critères de jugement quantitatifs et des variables d’ajustement. Il permet d’étudier de façon la
plus rigoureuse possible la question de l’efficacité de la mise en place d’une combinaison des
outils, tout en garantissant la faisabilité du projet, par un respect du choix par l’établissement
de la combinaison d’outil à appliquer. En effet,
o
Tout schéma expérimental qui aurait imposé aux établissements une combinaison
d’outils serait difficile à appliquer, les établissements ayant des contraintes et des
objectifs propres dont il est important de tenir compte.
o
Notre schéma permet de prendre en compte l’étape de choix des établissements,
éléments qui a très probablement un lien avec l’efficacité des outils eux-mêmes.
o
Constituer un groupe contrôle sans mise en place d’outils aurait été difficilement
acceptable. Le recueil de données du critère de jugement principal (indicateur de
déploiement de la bientraitance) est difficilement acceptable par les professionnels si
19
aucune action n’est déployée ensuite. Le risque étant d’identifier des zones de
risques de maltraitance. L’inaction est dans ce cas non acceptable.
L’analyse de l’évolution du déploiement de la bientraitance, 6 mois puis 18 mois après la mise
en place des outils (critère de jugement principal de l’efficacité), sera ajusté sur des facteurs
identifiés comme influant sur le déploiement de la bientraitance : variables relatives à
l’organisation, le management des services, la vie d’équipe, la qualité du travail en équipe,
informations structurelles de l’établissement vis-à-vis du déploiement de la bientraitance et de
la politique en faveur de la bientraitance, mais aussi variables recueillies par l’analyse
qualitative, de l’ordre des représentations individuelles vis-à-vis de la bientraitance. Le recueil
de ces variables permet d’ajuster sur les principaux facteurs de confusion potentiel et
d’analyser le rôle de ces facteurs dans l’efficacité des combinaisons d’outils.
-
des analyses qualitatives qui, elles seules, dans ces domaines de mise en œuvre
d’interventions complexes, vont permettre d’aller plus loin dans la compréhension des enjeux
inter- et intra-individuels des différents acteurs impliqués (dans) et /ou concernés par le
déploiement de la combinaison d’outils de bientraitance. En effet, la littérature a montré
depuis longtemps déjà que la mesure quantitative et objective d’un objet donné (ici l’efficacité
du choix d’une combinaison d’outils de bientraitance) n’est pas suffisante, à elle seule, pour
expliquer l’objet dans sa globalité et de façon holistique (37, 38). La prise en compte conjointe
des perceptions et des représentations sociales des différents acteurs concernés constitue un
pré-requis
incontournable
et
complémentaire
à
la
compréhension
des
spécificités
contextuelles (facteurs structurels et organisationnels) de l’objet d’étude. C’est pourquoi dans
la présente recherche, nous nous proposons d’explorer, à l’aide d’entretiens semi-directifs et
de focus-groups, les perceptions (niveau intra-individuel) et représentations sociales (niveau
inter-individuel) des institutionnels, des managers de service et des soignants impliqués dans
l’action de bientraitance, relatives à : l’objet ‘bientraitance’, au choix de la combinaison d’outils
retenue, à la mise en œuvre et à l’évolution de l’action, au vécu de l’action.
Notre projet cible les établissements de santé de type MCO puisqu’il s’agit d’une des cibles les plus
importantes des outils élaborés dans le guide et parce que ces établissements sont à un stade plus
20
débutant de développement de la bientraitance. La volonté a été d’identifier un groupe homogène
d’établissement pour l’analyse des conditions d’efficacité. Il se déclinera dans les six régions dont les
structures régionales d’évaluation ont été impliquées dans l’élaboration du guide « Forap – Has »
(Aquitaine, Basse Normandie, Franche Comté, Nord, Pays de Loire, Rhône Alpes). Ces structures
régionales d’évaluation coordonneront le recrutement des établissements selon les critères d’inclusion
identifiés. Ces établissements répartis sur toute la France constitueront un groupe représentatif des
établissements de santé MCO français.
21
B. Objectifs et retombées
1.
Objectifs principaux et secondaires
1.1. Objectifs principaux
1) Mesurer l’efficacité de la mise en place d’une combinaison d’outils de promotion de la bientraitance sur le déploiement de la bientraitance dans les établissements de santé de type MCO
(Médecine Chirurgie Obstétrique). Cette combinaison d’outils est choisie de façon éclairée par
chaque établissement en fonction de ses objectifs de déploiement de la bientraitance et de sa
situation vis-à-vis du déploiement de la bientraitance. Nous appellerons dans le reste du texte
cette combinaison, la combinaison choisie d’outils de déploiement de la bientraitance.
2) Analyser les conditions d’efficacité de la combinaison choisie d’outils de déploiement de la
bientraitance par :
2a) L’analyse des facteurs collectifs (organisationnels, structurels, managériaux) et individuels (sociodémographiques ; engagement au travail ; satisfaction professionnelle ; burnout, représentations sociale vis-à-vis de la bientraitance/maltraitance) associés à
l’évolution du déploiement de la bientraitance.
2b) L’exploration des possibles changements des représentations collectives et individuelles liées à la bientraitance et au vécu de l’action résultant de la mise en place de la
combinaison choisie d’outils de déploiement de la bientraitance.
1.2. Objectifs secondaires
1) Analyser l’évolution de la satisfaction des patients après mise en place des combinaisons choisies
d’outils de déploiement de la bientraitance.
2) Analyser l’évolution des contextes organisationnels et managériaux après mise en place des
combinaisons choisies d’outils de déploiement de la bientraitance.
3) Identifier les motifs (ou raisons) qui ont présidé au choix de la combinaison d’outils du déploiement
de la bientraitance par un établissement de santé.
4) Analyser le vécu de l’action par les professionnels impliqués dans la mise en œuvre de la
combinaison choisie d’outils de promotion de la bientraitance, en particulier leurs représentations
individuelles et collectives de la bientraitance et de l’action de prévention engagée.
22
2.
Retombées
Les retombées du projet sont de :
-
Définir une stratégie de déploiement opérationnel de la bientraitance à une échelle nationale,
tenant compte des différentes situations contextuelles rencontrées dans les établissements de
santé de type MCO.
-
Favoriser le déploiement de la bientraitance en établissement de santé et ainsi contribuer à
l’amélioration de la qualité, la sécurité des soins et la qualité de vie au travail au sein des établissements de santé de type MCO.
-
Favoriser l’utilisation en établissement de santé des outils de déploiement de la bientraitance.
C. Architecture du projet
Le projet s’appuie sur les groupes et les individus suivants :
1. Les structures régionales d’évaluation
Les six structures régionales d’évaluation ayant collaboré à l’élaboration des outils de déploiement de
la bientraitance du guide Forap – HAS participent au projet. Elles sont en charge du recrutement des
établissements au sein de leur région, de l’information des membres du comité de pilotage établissement pour le choix de la combinaison d’outils et de la formation des personnes en charge de la mise
en place des outils de déploiement de la bientraitance. Les responsables du groupe régional bientraitance au sein de chaque structure régionale d’évaluation sont membres du comité de pilotage et participent aux réunions.
2. Le comité de pilotage de la recherche
Le comité de pilotage est en charge du suivi du projet dans sa globalité. Il est composé du responsable de chaque groupe régional bientraitance au sein de chaque structure régionale d’évaluation
participant au projet, des porteurs et responsables scientifiques du projet, de la socio-psychologue en
23
charge du recueil des données des analyses qualitatives, des statisticiens du projet et d’experts au
niveau national dans le domaine du déploiement de la bientraitance.
3. Le comité de pilotage établissement
Au sein de chaque établissement est constitué un comité de pilotage en charge du choix de la combinaison d’outils à appliquer et du suivi et de la communication du projet dans l’établissement. Il est
composé au minimum du directeur qualité de l’établissement, du directeur de soins infirmier, du référent outil bientraitance de l’établissement, du coordonnateur du recueil de données de l’établissement.
D’autres professionnels représentant des cadres et des professionnels soignants peuvent être adjoints
au comité de pilotage, selon la volonté de l’établissement ; notamment ceux du service évalué.
4. Les référents outils bientraitance établissements
Un référent outil bientraitance établissement est désigné par chaque établissement participant. Il est
en charge de la coordination de la mise en œuvre de la combinaison d’outils sur l’ensemble du périmètre identifié par l’établissement. Il s’assure notamment de la bonne application des outils dans le
service au sein duquel les mesures d’efficacité et des conditions d’efficacité se feront. Il rend compte
régulièrement au comité de pilotage établissement de l’avancée de la mise en place des outils. Il
constitue une personne référente pour la personne en charge de la coordination du recueil de données au sein de chaque établissement.
5. Coordonnateur recueil de données dans chaque établissement
Dans chaque établissement participant, une personne est en charge de la coordination du recueil de
données quantitatives dans le service. Ce recueil de données quantitatives concerne l’indicateur de
déploiement de la bientraitance, le questionnaire Comet de culture organisationnelle et le questionnaire de satisfaction des patients Saphora MCO. Ce recueil est réalisé à trois reprises avant la mise
en place des outils, six mois et 18 mois après. Il est en charge de la saisie des données collectées
dans ces questionnaires dans l’interface de saisie e-forap.
24
6.
L’UMES (Unité Méthode Evaluation en Santé) du CHU de Bordeaux,
l’USMR (Unité de Soutien Méthodologique à la Recherche Clinique) et le
Laboratoire de psychologie EA 4139
‘santé et qualité de vie’ de
l’université Bordeaux Segalen
L’UMES et l’USMR et le Laboratoire de psychologie sont en charge de la coordination globale du projet. Ils assurent la rédaction du protocole, la gestion du projet, la coordination du recueil de données et
de la saisie des données, la coordination du comité de pilotage de la recherche, le suivi de la mise en
place des outils tout au long de l’étude, le recueil et l’analyse des données qualitatives, la réalisation
des analyses statistiques et la rédaction du rapport final.
Au sein de l’UMES/USMR, les personnes en charge du projet sont : Dr F Saillour-Glénisson, investigateur du projet, Pr LR Salmi responsable scientifique, Mme C Germain, statisticien (USMR)
Au sein du Laboratoire de psychologie EA 4139 ‘santé et qualité de vie’, les personnes en charge du
projet sont : Pr B Quintard, responsable scientifique, Dr Yaël Saada, psychologue
25
D. Méthode
1. Schéma d’étude – déroulement de l'étude
Le schéma d’étude consiste en la combinaison d’analyses quantitatives et qualitatives, selon un
schéma transversal répété au sein de chaque établissement de santé participant, avant, pendant et
après la mise en place des outils. Tout établissement participant bénéficie d’un même recueil de
données, quantitatives et qualitatives.
Dans le recueil quantitatif, le critère de jugement d’efficacité principal (indicateur de déploiement de la
bientraitance dans le service), la satisfaction des patients et le contexte organisationnel et managérial
du service seront mesurés à trois temps différents : avant le choix et la mise en place des outils, six
mois et 18 mois après la mise en place des outils. La satisfaction des patients constitue un critère de
jugement complémentaire de l’efficacité, reflet du point de vue du patient, de la perception par les
professionnels du déploiement de la bientraitance. Le contexte managérial et organisationnel
appréhende les facteurs liés à la vie d’équipe, au style de management, au fonctionnement global du
service. Des variables structurelles, relatives à la taille de l’établissement, à la politique qualité
sécurité des soins et aux actions menées autour du déploiement de la bientraitance, seront relevées.
Des variables issues de l’analyse qualitative réalisée avant la mise en place des outils seront adjointes
au modèle quantitatif, complétant le panel des variables d’ajustement. Elles couvriront tout le champ
des représentations sociales et individuelles autour de la bientraitance versus maltraitance, des motifs
liés au choix de la combinaison d’outils sélectionnée.
Les recueils qualitatifs réalisés avant et 18 mois après la mise ne place de la combinaison choisie
d’outils analyseront
-
avant toute mise en place d’action, les représentations sociales vis-à-vis de la bientraitance et
les motifs du choix des outils et,
-
après mise en place des outils, l’évolution au cours du temps de la pertinence perçue du choix
des outils, de l’évolution de l’action, de son vécu par les divers professionnels impliqués
(institutionnels, managers du service, médecins, soignants) et de l’efficacité perçue de
l’action.
Le déroulement de l’étude suivra le schéma suivant :
26
Motifs du choix
d’outils et
représentations
sociale de la
bientraitance
Etat des lieux
Recueil Quantitatif
-Déploiement
Bientraitance
- Satisfaction patient
- Contexte
organisationnel
Recueil Qualitatif
- Représentations
sociales de la
bientraitance
- Raisons du choix
de la
combinaison
d’outils
Recueil Qualitatif
- représentations
sociales de la
bientraitance / enjeux
associés
(gouvernance ES,
managers, médecins,
soignants)
T0
T1
Appel à
participation
T2
Bilan à 6 mois
Recueil Quantitatif
- Déploiement de
la bientraitance
- Satisfaction
patient
- Contexte
organisationnel
T3
*Présentation au comité
de pilotage ES :
- des résultats de
l’état des lieux
quantitatif
- des informations sur
les outils
* Choix des
combinaisons d’outils
par le comité de pilotage
ES
Bilan à 18 mois
Recueil Qualitatif
-Représentations
sociales de la
bientraitance.
-Apports perçus de
la combinaison
d’outils
Recueil Quantitatif
-Déploiement de la
bientraitance
-Satisfaction patient
-Contexte
organisationnel
T4
Début de
l’action
T5
Fin de
l’action
Déroulement de
l’action (mise en place
des outils)
* Formation aux outils
Schéma : déroulement de l’étude
T0 : Appel à participation
Les six structures régionales d’évaluation lanceront un appel à participation aux établissements MCO
de leurs régions, n’ayant pas mis en place les outils de déploiement de la bientraitance. Cinq
établissements MCO doivent être inclus par région (au moins un au sein de chaque catégorie
suivante : CHU, établissement public de petite taille, établissement publique de grande taille,
établissement privé). Chaque établissement participant devra désigner en réponse à l’appel à
27
participation, le service siège de l’évaluation quantitative et qualitative (service évalué) et le
coordonnateur du recueil de données.
T1 : Etat des lieux – Recueil quantitatif et qualitatif
Ce recueil permettra de réaliser un état des lieux, avant tout choix d’outil et information sur les outils, :
- du déploiement de la bientraitance dans le service évalué et au sein de l’établissement ;
- des représentations sociales vis-à-vis de la bientraitance par les institutionnels de
l’établissement, les manageurs (cadre et chef de service) du service évalué et personnel
soignant (médecins, infirmières, aides-soignantes) du service évalué ;
- du contexte organisationnel et managérial du service ;
- de la satisfaction des patients au sein du service évalué.
Recueil quantitatif : au sein du service évalué, recueil de l’indicateur de déploiement de la
bientraitance, de la satisfaction des patients au travers du questionnaire Saphora MCO et du contexte
organisationnel et managérial au travers du questionnaire Comet. L’indicateur de déploiement de la
bientraitance prévoit un questionnaire établissement qui sera administré pour le recueil du
déploiement structurel de la bientraitance au sein de l’établissement.
Recueil qualitatif : entretiens semi-directifs individuels auprès des institutionnels (coordinateur des
soins et directeur qualité) de l’établissement participant, des managers de service (chef de service et
directeur des soins) et des médecins et des soignants (IDE, AS) du service évalué, afin d’explorer
leurs représentations de la bientraitance.
T2 : Résultats du 1er bilan quantitatif et information sur les outils – choix de la combinaison
d’outils – Formation aux outils
Ce temps a pour objectifs :
-
De donner les éléments nécessaires au comité de pilotage ES (Etablissement Santé) pour lui
permettre de faire le choix le plus éclairé possible de la combinaison d’outils pour le
déploiement de la bientraitance,
-
De former l’établissement à la mise en place de la combinaison choisie d’outils.
Chaque structure régionale d’évaluation ira présenter, au comité de pilotage établissement des
établissements participants de leur région, les résultats de l’état des lieux quantitatif et les informera
sur les outils de déploiement de la bientraitance à leur disposition et leurs indications. En fonction de
28
ses résultats et de ses objectifs et contraintes, l’établissement identifiera la combinaison d’outils la
plus adaptée à sa situation.
Après le choix de la combinaison d’outil, chaque établissement participant sera formé à la mise en
place de ces outils. Cette formation est assurée par la structure régionale d’évaluation dont dépend
l’établissement participant.
T3 : Recueil qualitatif – analyse des motifs du choix des outils et des représentations sociales
de la bientraitance
Ce temps a pour objectif de :
-
Identifier les motifs (ou raisons) qui ont présidé au choix de la combinaison d’outils du
déploiement de la bientraitance (taxonomie des raisons invoquées) ;
-
Explorer les représentations de la bientraitance auprès des institutionnels (comparaison avant
vs après choix) ;
-
Explorer les représentations de la bientraitance auprès des managers du service évalué et
des soignants ainsi que les conséquences perçues de ce choix.
Ce recueil consistera en des :
-
Entretiens semi-directifs individuels (en face à face) auprès de l’ensemble des partenaires de
l’action (institutionnels, managers du service, médecins) ;
-
Focus-groups réunissant des soignants (IDE, AS) du service évalué.
T4 : Bilan à 6 mois
Ce temps a pour objectif de mesurer les évolutions des mesures quantitatives (déploiement de la
bientraitance, satisfaction patients et contexte organisationnel et managérial) six mois après la mise
en place effective des outils.
Au sein du service évalué, recueil de l’indicateur de déploiement de la bientraitance, de la satisfaction
des patients au travers du questionnaire Saphora MCO et du contexte organisationnel et managérial
au travers du questionnaire Comet. Le questionnaire établissement de l’indicateur de déploiement de
la bientraitance ne sera pas complété à ce temps.
T5 : Bilan à 18 mois (fin de l’action)
29
Ce temps comprend des recueils quantitatifs et qualitatifs.
Le recueil qualitatif a pour objectifs de :
-
Explorer l’évolution des représentations de la bientraitance auprès des institutionnels
(comparaison avant vs après l’action) et les changements perçus au plan institutionnel ;
-
Explorer les conséquences perçues de l’action sur l’évolution de la politique de l’établissement
en matière de bientraitance, et les styles de management ;
-
Explorer l’évolution des représentations de la bientraitance auprès des managers du service
évalué et des soignants ainsi que leur vécu.
Le recueil qualitatif consistera en :
-
Des entretiens semi-directifs individuels auprès des institutionnels et des managers du service
évalué et des médecins du service évalué ;
-
Des focus-groups auprès des soignants (IDE, AS).
Le recueil quantitatif a pour objectifs de mesurer les évolutions des mesures quantitatives
(déploiement de la bientraitance, satisfaction patients et contexte organisationnel et managérial) dixhuit mois après la mise en place effective des outils.
Au sein du service évalué, sera procédé au recueil de l’indicateur de déploiement de la bientraitance,
de la satisfaction des patients au travers du questionnaire Saphora MCO et du contexte
organisationnel et managérial au travers du questionnaire Comet.
2. Population et échantillons d’étude
La population d'étude est l'ensemble des soignants et des patients des services/unités de court séjour
de médecine, de chirurgie et d’obstétrique pour adulte et en pédiatrie issus d’établissements de santé
participants issus des six régions participantes. Sont exclues les unités de Soins de suite et de
réadaptation (SSR), unités de soins de longue durée (USLD), unités de consultations et de soins
ambulatoires (UCSA) ; les services d’accueil des urgences, les unités d’hospitalisation de jour et les
services d’hospitalisation à domicile.
Les établissements de santé participants sont des établissements de santé de type MCO appartenant
aux six régions participantes de tout statut juridique et de toute taille, volontaires pour participer et
n’ayant pas déjà mis en place les outils proposés dans le guide. Il sera demandé aux structures
régionales qui sélectionnent les établissements participants de recruter 5 établissements, avec au
30
moins un établissement MCO dans chaque catégorie : CHU, établissement public de grande taille,
établissement public de petite taille, clinique privée.
Pour les analyses quantitatives, les échantillons de professionnels et de patients sont issus d’un
service de chaque établissement participant, identifié au départ comme le service siège de
l’évaluation. Même si, dans un établissement donné, plusieurs services appliquent les outils de
déploiement de la bientraitance, l’évaluation sera menée dans un seul d’entre eux, choisi par la
gouvernance de l’établissement. Ce service, entité d’évaluation, (appelé service évalué) doit appliquer
l’ensemble des outils de la combinaison choisie d’outils. Il devra appliquer l’ensemble des évaluations
tant quantitatives que qualitatives.
Pour les analyses quantitatives, les échantillons sont les suivants :
-
Echantillon de professionnels (mesure du déploiement de la bientraitance et contexte
organisationnel et managérial- questionnaire Comet) : l’ensemble des professionnels ayant
une activité soignante de jour ou de nuit dans le service (médecins dont internes, infirmières,
aides-soignantes, tout professionnel paramédical -kinésithérapeute, psychologue…..) avec un
temps de travail/d’intervention dans le service d’au moins une journée par semaine. Sont
exclus la cadre du service, les élèves infirmières, élèves sages-femmes, élèves aidessoignantes et les externes, ainsi que les professionnels ayant des temps d’intervention courts,
inférieurs à 1 jour par semaine (7 heures par semaine). L’exclusion du cadre est liée au fait
qu’elle est partie prenante de la mise en place des outils de déploiement de la bientraitance.
Par ailleurs, le remplissage du questionnaire Comet et du questionnaire Bientraitance
(professionnels) prévoit l’exclusion du cadre pour les mêmes raisons d’indépendance de
jugement quant aux aspects de management.
-
Echantillon de patients (mesure de la satisfaction des patients). Il est constitué dans chaque
service/unité participant par une série consécutive de 30 patients tirés au sort, répondant aux
critères d’inclusion, sortis du service au cours du mois correspondant à la période de recueil
de la satisfaction.
Les critères d’inclusion sont les suivants :
31
o
Ayant été hospitalisés à plein temps (y compris hospitalisation de semaine) pour
une durée minimale de 48 heures (2 nuits consécutives au moins passées en
hospitalisation) ;
o
Quel que soit le mode d’admission dans l’unité fonctionnelle ou secteur d’activité
(direct, en urgence, par mutation interne) et le caractère mono ou multi séjour
hospitalier ;
o
Et dont la destination de sortie est le domicile (dont les maisons de retraite).
Les critères d’exclusion sont les suivants :
o
Patient décédé pendant le séjour;
o
Patient ne résidant pas en France ;
o
Nouveaux nés hospitalisés en maternité quand ceux-ci sont enregistrés en plus
de leur mère dans le système d’information hospitalier (SIH) ;
o
Hospitalisation anonyme ou confidentielle (accouchement sous X, etc.) ;
o
Destination de sortie : transfert externe de l’entité juridique vers un autre
établissement de santé.
Pour les analyses qualitatives, les populations sélectionnées sont les suivantes :
* entretiens individuels, dans chaque établissement participant :
- Le coordinateur des soins et le Directeur qualité de l’établissement participant pour les
entretiens semi directifs auprès des institutionnels (T1, T3, T5) ;
- Le cadre de santé et le chef de service pour les entretiens semi directifs auprès des
managers du service participant (T1, T3, T5) ;
- 2 IDE et 2 AS du service participant pour les entretiens semi directifs auprès des soignants
du service participant (T1)
- 2 médecins du service pour les entretiens semi directifs auprès des médecins (T1, T3, T5)
* Focus-groups, dans chaque établissement participant :
- 3 IDE et 3 AS (n’ayant pas participé aux entretiens semi directifs à T3) pour les réunions de
groupe auprès des soignants du service participant (T3 et T5)
32
3. Les associations d’outils de déploiement de la bientraitance
3.1. Les outils de déploiement de la bientraitance
La présentation des outils et de leurs modalités de mise en place figure en annexe I
3.2. Les combinaisons choisies d’outils de déploiement de la bientraitance et leur
modalité de choix
Le choix de la combinaison d’outils se fera par le comité de pilotage de chaque établissement de
santé participant. Ce choix sera fait de façon éclairée à partir des informations suivantes :
-
Objectifs de l’établissement quant au déploiement de la bientraitance. La présence du
directeur qualité et du directeur des soins infirmiers aidera à l’identification de ces objectifs
-
Les résultats de l’indicateur de déploiement de la bientraitance qui permet de faire le bilan du
niveau déploiement de la bientraitance. Cette mesure sera faite au tout départ du projet, avant
le choix des outils. Les résultats seront présentés par le représentant de la structure régionale
d’évaluation dont dépend l’établissement.
-
La présentation des outils, de leurs indications et de leurs modalités de mise en place. Cette
présentation sera faire par un représentant de la structure régionale d’évaluation dont dépend
l’établissement participant.
Le choix fait par chaque établissement sera tracé.
L’établissement devra définir le périmètre précis d’application des outils (nombre et types de
services/unité où sera appliquée la combinaison adaptée d’outils), la personne en charge de la
coordination de l’application des outils (référent outils bientraitance). Une formation à l’utilisation des
outils identifiés sera ensuite effectuée par la structure régionale d’évaluation dont dépend
l’établissement, auprès des personnes en charge de leur application.
L’établissement aura défini, dès la réponse à l’appel à participation le service évalué, c’est-à-dire,
parmi les services appliquant les outils, celui qui sera le service porteur de l’évaluation tant
quantitative que qualitative. Ce service devra être de taille suffisante, c’est-à-dire comporter au total
moins 30 professionnels de santé (médecins, infirmières, aides-soignantes répondant aux critères
d’inclusion des professionnels de santé participants).
33
4.
Analyse de l’efficacité et des conditions d’efficacité des combinaisons
choisies d’outils de déploiement de la bientraitance
Cette analyse utilise des recueils quantitatifs et qualitatifs, complémentaires entre eux.
4.1. Analyses quantitatives
4.1.1. Critères de jugement
Les critères de jugement sont les perceptions, par les professionnels d’une part, et les patients,
d’autre part, du niveau de mise en œuvre dans le service de pratiques et comportements répondant
aux exigences de la bientraitance.
Le critère de jugement d’efficacité principal est la mesure auprès des professionnels de la
perception du déploiement de la bientraitance. Cette mesure se fera avec l’indicateur de
déploiement de la bientraitance. Cet outil a été développé par le RéseauQualitéSanté-44 dans le
cadre du travail du groupe FORAP – HAS sur la bientraitance. Seul outil validé en langue française
mesurant le déploiement de la bientraitance, il composé de 16 items, à destination des
professionnels, qui identifient des scores dans trois dimensions « Respect » - « Organisation » et
« Information ». Ces indicateurs ont fait l’objet d’une validation psychométrique et ont montré leurs
bonnes performances métrologiques (36) (annexe II). Ce questionnaire est couplé d’une autoévaluation Etablissement permettant la classification des établissements selon leur maturité de
déploiement de la bientraitance (annexe III).
Un autre critère de jugement, utilisé en analyse complémentaire, est la mesure est le score de
satisfaction globale des patients mesuré par le questionnaire Saphora MCO. Sera utilisée la
version déployée pour la généralisation des indicateurs (outil I-satis en MCO). Elle est composée de
36 questions dont 28 permettent le calcul des scores des 6 indicateurs Saphora-MCO de satisfaction
des patients hospitalisés et d’un score global de satisfaction (cf annexe IV ). Ces six indicateurs de
satisfaction portent sur la prise en charge globale du patient, l’Information du patient, la
communication avec les professionnels de santé, l’attitude des professionnels de santé, la commodité
de la chambre, la restauration hospitalière. Cet indicateur a fait l’objet d’une validation (validité et
fiabilité – reproductibilité) et montré ses bonnes performances métrologiques (39-43).
34
4.1.2. Recueil de données
Données recueillies
Les données recueillies à l’échelle de chaque service seront :
-
Le critère de jugement principal, c'est-à-dire la perception du déploiement de la bientraitance
par les professionnels au travers de l’indicateur du déploiement de la bientraitance. Seront
utilisés les scores aux dimensions « Respect » - « Organisation » et « Information »,
identifiées dans la phase de validation. Le questionnaire établissement de cet indicateur de
déploiement de la bientraitance, complété par le comité de pilotage établissement permettra
de recueillir les variables relatives à la politique et la stratégie d’établissement vis-à-vis du
déploiement de la bientraitance.
-
La satisfaction des patients au travers du questionnaire Saphora MCO ; Seront utilisés les
scores de satisfaction globale du questionnaire Saphora MCO.
-
Le contexte organisationnel et managérial au travers du questionnaire Comet. Ce
questionnaire a été construit et validé dans le cadre du projet TheOReM (44-46) et a montré
ses bonnes performances métrologiques (alpha de Cronbach à 0,93, tous les Rhô de Dillon et
Goldstein supérieurs à 0,70, indice de GoF à 0,99 – Pour 70% des items reproductibilité
moyenne ou bonne). Le questionnaire Comet comporte six thèmes (implication dans le
service, résultats perçus du fonctionnement du service, management du service, vie
relationnelle et communication, relations avec les patients et leur famille, soutien
hiérarchique), 21 dimensions1 et 83 items (cf annexe V). Les modalités de réponse aux items
se fait sur une échelle d’accord en cinq catégories. Le questionnaire Comet permet le recueil
de variables de description du contexte organisationnel et managérial dont la littérature
montre qu’elles peuvent influer sur le déploiement de la bientraitance (communication au sein
de l’équipe, respect des professionnels entre eux, engagement au travail, attitude positive au
travail…). Les scores aux dimensions suivantes de Comet seront utilisées comme variables
d’ajustement : engagement des professionnels dans le service, satisfaction au travail, charge
de travail, épuisement professionnel, fréquence des conflits entre professionnels, relations
1
Engagement du professionnel envers le service, acceptation des normes du service, valeurs professionnelles, satisfaction au
travail, propension à rester, charge de travail, épuisement professionnel, efficacité perçue du service, prise en compte de
l’individu dans le collectif, pratiques discriminatoires, attribution des tâches et des objectifs, apprentissage organisationnel,
fréquence des conflits entre professionnels, modalité de gestion des conflits, type de comportement encouragés au sein du
service, relations entre les professionnels para-médicaux, relations avec et entre les médecins, coordination au sein du service,
diffusion de l’information, relations avec le patient et sa famille, soutien hiérarchique
35
entre les professionnels paramédicaux, relations entre et avec les médecins, coordination au
sein de service. Ne seront pas pris en compte des scores aux dimensions telles que les
relations avec le patient et sa famille pour éviter le risque de sur ajustement dans l’analyse
utilisant comme critère de jugement la satisfaction des patients.
-
L’ancienneté dans le service sera recueillie dans le questionnaire Comet. Cette variable sera
utilisée comme un reflet du turn over des professionnels.
-
Des variables recueillies par l’analyse qualitative, transformées en variables quantitatives :
o
Variables en lien avec les représentations sociales autour de la bientraitance et les
perceptions de la pertinence du choix de la combinaison d’outils (recueillies à T1 et
T3).
o
Les actions/adaptations mises en œuvre dans le service à l’issue de l’application des
outils.
-
Les variables recueillies à l’échelle de chaque établissement sont :
o
Des variables structurelles caractérisant l’établissement (taille, statut juridique)
o
Des variables, recueillies par le questionnaire établissement de l’indicateur de
déploiement de la bientraitance, caractérisant le niveau de déploiement institutionnel
de la bientraitance : les actions menées en faveur de la bientraitance, la structuration
existante en faveur de la bientraitance, l’intégration de la bientraitance dans le projet
d’établissement et le plan de la formation (recueil à T1 uniquement).
Modalités de recueil de données
Aux temps 1, 4 et 5 seront recueillies la perception des professionnels relative au déploiement de la
bientraitance (indicateur déploiement bientraitance), la satisfaction des patients et) et le contexte
organisationnel et managérial (questionnaire Comet). Il sera coordonné dans chaque service par le
coordonnateur recueil de données avec le soutien du cadre, à l’issue d’une campagne d’information et
de communication au sein de l’établissement et du service.
Recueil de données auprès des professionnels
-
Recueil de l’indicateur de déploiement de la bientraitance (questionnaire professionnels) et
du questionnaire Comet. Les deux questionnaires seront complétés dans tous les services
36
évalués de tous les établissements participants de façon identique auprès des professionnels de
l’échantillon d’étude.
Le cadre du service distribue à chaque professionnel une enveloppe à son nom dans laquelle
figure les deux questionnaires (Comet et questionnaire professionnel de l’indicateur de
déploiement de la bientraitance). Sur chaque questionnaire figure le numéro de code du
professionnel, établi par le coordonnateur du recueil, à partir du listing fourni par le cadre des
professionnels de l’échantillon de chaque service. Ce code n’est pas connu du cadre du service,
permettra l’identification des non répondants et leurs relances ciblées. Les professionnels
disposeront d’une semaine pour remplir les questionnaires. Ils les restitueront complétés dans une
urne réservée à cet effet dans le service. Quinze jours après la distribution des questionnaires,
des relances des professionnels seront effectuées par le cadre du service, après identification et
transmission par le coordonnateur du recueil des non répondants, à partir de la liste des numéros
répondants transmis par le cadre.
Le questionnaire établissement du questionnaire auto-évaluation de déploiement de la
bientraitance sera rempli aux temps 1 par le comité de pilotage établissement.
Recueil de données auprès des patients
-
Recueil du questionnaire Saphora de satisfaction des patients sera réalisé à distance de
l'hospitalisation par le coordonnateur du recueil. Au cours d’une période d’un mois aux temps
1, 4 et 5, définie avec le comité de pilotage de la recherche et le coordonnateur du recueil, le
cadre du service listera les patients répondants aux critères d’inclusion et transmettra cette liste
au coordonnateur du recueil qui réalisera l’enquête de satisfaction.
Au préalable les patients auront été informés avant leur sortie et leur consentement sera recueilli.
Seuls les patients ayant donné leur accord express seront interrogés. La période de un mois a été
choisie de façon à obtenir un échantillon de 30 patients répondants.
Recueil des variables structurelles
-
Recueil par le comité de pilotage établissement du questionnaire établissement de l’indicateur de
déploiement de la bientraitance. Ce recueil sera effectué au seul temps 1 (avant choix et mise en
place des outils)
37
Modalités de saisie des données
Lorsque le recueil est terminé, les données seront saisies par le coordonnateur du recueil de
données sur l’interface e-forap permettant la saisie en ligne des questionnaires de l’étude. Les
questionnaires Comet et indicateur de déploiement de la bientraitance sont déjà intégrés dans la
plateforme e-forap. Il est nécessaire d’intégrer le questionnaire Saphora MCO (poste prévue dans
le budget data management du projet). Cette interface e-forap n’est pas un simple module de
saisie des données, elle comprend un module d’analyse des données qui permet à chaque
établissement participant d’obtenir de façon automatisée ses propres résultats, et ce, dès la
validation de la saisie.
4.1.3.
Méthode statistique
Nombre de sujets nécessaire
Le critère de jugement principal de l’étude est l’évolution du score à la dimension « organisation » de
l’échelle d’auto-évaluation des pratiques de bientraitance six mois après la mise en œuvre des outils
(temps 4) par rapport à avant leur mise en place (temps 1).
Les unités d’analyse sont l’ensemble des soignants enquêtés au sein des différents services
participant à l’étude. D’après les données recueillies lors du développement et de la validation de
l’échelle (36), le score moyen attendu dans les MCO (établissements inclus dans la présente étude)
est 37,6 avec un écart-type de 19,7. Le calcul du nombre de professionnels à enquêter a été basé sur
la mise en évidence d’une augmentation de 3 du score moyen. En fixant le risque α à 5% et la
puissance à 80%, pour mettre en évidence cette différence par un test t de Student pour données
appariées (Module « Paired t-test of mean difference equal to zero » de nQuery Advisor v7.0), il faut
enquêter au moins 341 professionnels.
En considérant que 10% des professionnels enquêtés au temps1 auront changé de services dans les
6 mois (46) et ne pourront donc pas répondre au 2ème questionnaire et que le taux de réponse au
questionnaire sera de 80% à chaque temps, il faut augmenter le nombre de professionnels à 591.
Par ailleurs, il faut également majorer la taille d’échantillon calculée pour tenir compte de l’effet grappe
lié à l’inclusion des professionnels par service (étude en cluster) (47). En supposant un nombre moyen
de professionnels interrogeables par service de 30 et un coefficient intra-classe de 0,02 (facteur
38
d’inflation défini par (1+(m-1)), soit 1,58) (48), le nombre total de professionnels à inclure est de
l’ordre de 940 et le nombre de services d’une trentaine.
Analyses statistiques
Les analyses quantitatives sont réalisées avec le logiciel SAS®. Les variables qualitatives seront
décrites en termes d’effectif, de pourcentage et éventuellement d’intervalle de confiance. Les variables
quantitatives seront décrites en termes d’effectif, moyenne, écart-type, écart-type, éventuellement
d’intervalle de confiance de la moyenne, médiane et étendue.
Analyse du critère de jugement principal
Dans un 1er temps, le score obtenu à la dimension « organisation » de l’échelle d’auto-évaluation des
pratiques de bientraitance sera décrit à chaque temps, globalement, par type de professionnels et
services. L’évolution six mois après la mise en œuvre des outils (temps 4) par rapport à avant leur
mise en place (temps 1) sera testée par un test t de Student pour données appariées ou un test non
paramétrique selon la distribution de la variable, chez les professionnels ayant répondu au
questionnaire aux deux temps (T4 et T1).
Dans un 2sd temps, un modèle mixte permettra de prendre en compte l’ensemble des réponses aux 3
temps d’enquête ainsi que les variables pertinentes issues des analyses quantitatives et qualitatives :
variables liées au niveau des établissements et des services, variables de suivi. Les clusters (c’est-àdire les services) seront intégrés dans le modèle comme un facteur aléatoire. Etant donné le nombre
important de variables recueillies, une sélection des plus pertinentes à inclure dans le modèle sera
effectuée en fonction de leur association à l’évolution du score d’organisation et aux éventuelles
associations qui existeraient entre-elles. Des variables synthétiques pourront également être
construites à partir d’analyses factorielles suivies de classifications ascendantes hiérarchiques sur les
données de même thème.
Analyse des critères secondaires
L’analyse des autres dimensions de l’échelle d’auto-évaluation des pratiques de bientraitance sera
réalisée de la même manière que l’analyse de la dimension « organisation »
Il en sera de même pour l’analyse de la satisfaction des patients mais les unités d’analyse seront les
patients et non plus les professionnels. Une variable synthétique « profil de déploiement de la
bientraitance », issue d’une analyse factorielle suivie d’une classification ascendante hiérarchique,
39
portant sur les différentes dimensions de l’échelle d’auto-évaluation des pratiques de bientraitance et
les autres variables liées aux services, sera intégrée dans la modélisation multivariable.
4.2. Analyse qualitatives
4.2.1. Recueil des données qualitatives
Les données qualitatives seront collectées sur la base d’entretiens semi directifs et de focus-groups,
auprès des professionnels concernés par un chercheur en psychologie. Les schémas et temps de
recueil, ainsi que la répartition des entretiens et focus group et les cibles professionnelles interrogées
sont présentés dans le paragraphe « Schéma d’étude – Déroulement du projet ».
Un total de 660 entretiens et 60 focus groups sont prévus sur l’ensemble du projet, répartis de la façon
suivante :
- T1 :
Entretien individuel auprès de 2 institutionnels (coordinateur des soins et directeur qualité) de
chaque établissement participant (2 sujets x 30 établissements = 60 entretiens).
Entretien individuel auprès de deux managers (cadre de santé et chef de service) de chaque
service sélectionné (2 x 30 services = 60 entretiens) ;
Entretien individuel auprès de 6 soignants (2 médecins, 2 IDE, 2 AS) de chaque service
sélectionné ( 6 x 30 services = 180 entretiens).
T3 :
Entretien individuel auprès de 2 institutionnels (coordinateur des soins et directeur qualité) de
chaque établissement participant (2 sujets x 30 établissements = 60 entretiens) ;
Entretien individuel auprès de deux managers (cadre de santé et chef de service) de chaque
service sélectionné (2 x 30 services = 60 entretiens) ;
Entretien individuel auprès de 2 médecins (2 x 30 services = 60 entretiens) ;
1 focus-groups dans chaque service sélectionné (3 IDE, 3 AS) (1 x 30 services = 30 focusgroups).
T5 :
Entretien individuel auprès de 2 institutionnels (coordinateur des soins et directeur qualité) de
chaque établissement participant (2 sujets x 30 établissements = 60 entretiens).
Entretien individuel auprès de deux managers (cadre de santé et chef de service) de chaque
service sélectionné (2 x 30 services = 60 entretiens) ;
Entretien individuel auprès de 2 médecins (2 x 30 services = 60 entretiens) ;
40
1 focus-groups dans chaque service sélectionné (3 IDE, 3 AS) (1 x 30 services = 30 focusgroups).
Les entretiens semi-directifs et focus group seront menés à partir d’une grille d’entretien construite sur
la base de questions ouvertes et de façon la plus large possible afin d’éviter tout phénomène
d’induction (49). Une étape exploratoire permettra de finaliser le contenu de la trame des entretiens.
Différentes techniques seront utilisées au sein des entretiens et focus-groups, telles que les
associations de mots (« A quoi vous fait penser le mot… ?), la relance, la reformulation, les échelles
visuelles analogiques (« sur une échelle de 1 à 10, quelle perception avez-vous de l’efficacité de cet
outil de bientraitance ; de l’efficacité de cette action? »).
La trame de ces entretiens et focus-groups s’articulera autour des perceptions et représentations que
les sujets ont de l’action menée afin d’identifier leur degré d’appropriation de l’action et les divers
freins et facilitateurs associés.
Les entretiens semi directifs individuels permettront plus spécifiquement de recueillir le maximum de
descripteurs (termes, phrases, énoncés, toute composante discursive) associés à l’appropriation des
outils de bientraitance par les professionnels, afin de les catégoriser en fonction des principales dimensions thématiques qui les structurent. Ces dimensions permettront de dresser des typologies selon les groupes enquêtés, et ainsi de mettre en évidence les variations inter-groupes dans la représentation qu’ils ont de ces outils, et le degré d’appropriation qu’ils en ont. De plus, les entretiens semi
directifs seront l’occasion d’étudier les relations entre styles représentationnels des soignants et certaines caractéristiques socio-biographiques, et contextuelles.
Les focus groups multiprofessionnels seront conduits afin d’apprécier plus particulièrement les représentations collectives des différents outils de la bientraitance à l’échelle du service. L’entretien collectif
est un outil qui permet d'exploiter la dynamique propre au rassemblement en groupe, afin de dégager
des tendances majeures pour le groupe donné. La conduite de ce type d’entretien obéit à des règles
précises telles que la préparation des participants, la présentation des règles de l’interview,
l’introduction du sujet de discussion, la non-directivité sur le fond, la directivité sur la forme, des interventions de régulation (lorsque nécessaire) sur la dynamique du groupe, le maniement approprié des
41
techniques de l’entretien non directif, une synthèse possible aux participants en retour d’information 2
(50).
Les thématiques abordées seront en lien avec le déploiement de la démarche, les difficultés rencontrées et l’impact perçu de l’action entreprise sur leurs propres pratiques, sur celles de leurs collègues,
sur l’organisation du service, sur les relations avec les usagers. Les focus groups reposent sur une
méthodologie identique à celle utilisée pour les entretiens individuels. Les aspects relatifs aux interactions inter-individuelles (notamment inter-statutaires) seront également considérés.
Ces entretiens et focus-groups seront enregistrés à l’aide d’un dictaphone et retranscrits intégralement
par le psychologue qui saisira les données via le logiciel NVivo.
4.2.2.
Analyse des données qualitatives
Les données qualitatives recueillies aux différents temps de la recherche seront analysées selon
diverses procédures présentées ci-dessous.
Analyse des entretiens semi-directifs individuels et des focus-groups
Dans un premier temps, nous procéderons à une retranscription intégrale des entretiens individuels et
des focus groups.
Puis nous procéderons à une analyse de contenu thématique catégorielle des corpus de ces
entretiens individuels et focus groups par la méthode du « tri à plat » (logiciel NVivo 8), afin de
construire un dictionnaire exhaustif du discours énoncé, et d’identifier les principaux thèmes et sousthèmes autours desquels s’organisent les représentations des sujets sur les outils de la bientraitance
et sur l’action menée. Une analyse de la fréquence des thèmes, de leur co-occurence, de leur rang
d’apparition dans le discours, ainsi que des liens éventuels inter-catégories sera conduite. Une
synthèse sous forme de mots-clés et de phrases types sera également réalisée.
Des analyses de similitude seront effectuées, afin d’identifier comment se structurent le noyau central
et les éléments périphériques de la représentation pour chacun des groupes de sujets et voir en quoi
ils se distinguent.
Evolution des représentations personnelles et sociales de la bientraitance, de l’action, et de
son vécu
2
42
Afin d’explorer les représentations et perceptions de la bientraitance, de l’action, et de son vécu par
les différents partenaires et d’en apprécier les éventuelles évolutions, nous comparerons les contenus
thématiques associés, et ce aux différents temps de la recherche :
- exploration des représentations sociales des institutionnels, des managers du service, des médecins
et des soignants (à T1) ;
- comparaisons intra-individuelles (corpus d’entretiens) des représentations des institutionnels, des
managers du service et des médecins entre T1, T3 et T5 ;
- Comparaisons inter-individuelles (focus-groups) des représentations des soignants relatives au choix
de la combinaison d’outils, au vécu de l’action et à son évolution (T3 et T5).
Mise en lien des données qualitatives avec les données quantitatives
Au-delà de l’éclairage spécifique et approfondi que l’analyse des données qualitatives pourra apporter
séparément de celles issues des données quantitatives, nous envisageons dans un second temps
d’analyser conjointement ces deux corpus de données.
Pour ce faire, nous utiliserons les données issues des analyses de contenu thématiques catégorielles
des entretiens menés auprès des soignants, médecins, managers et institutionnels à T1.
Pour chaque entretien, nous comptabiliserons en ‘présent vs absent’ chacun des thèmes
préalablement identifiés à l’issue de l’analyse de contenu. Pour chaque service, nous additionnerons
l’occurrence de chaque thème des 10 sujets interrogés et obtiendrons ainsi un score global
s’échelonnant de 0 à 10.
Nous calculerons également la fréquence d’apparition de chaque thème, en comptant, dans chaque
entretien, le nombre de fois où le thème a été mentionné et procéderons de la même manière que
pour le calcul de l’occurrence thématique, ce qui nous permettra d’obtenir un score global par service
s’échelonnant de 0 à N.
La quantification de ces données qualitatives nous permettra, d’une part d’explorer, à l’aide d’analyses
factorielles, l’existence de diverses représentations sociales de la bientraitance et si tel est le cas,
d’analyser leurs liens avec les autres variables de la recherche (évolution de l’action, apport perçu de
la combinaison d’outils, vécu de l’action, etc.)
43
5.
Coordination de la recherche – calendrier
La coordination de la recherche sera réalisée par le comité de pilotage piloté par l’UMES. Cette
coordination s’appuiera sur les structures régionales d’évaluation participantes et, au sein de chaque
établissement, sur les référents outils bientraitance et les coordonnateurs recueil de données.
-
Appel à participation et formation des établissements et services. Un appel à
participation sera lancé par chaque structure régionale d’évaluation participante auprès des
établissements de santé MCO de leur région répondant aux critères d’inclusion. Cet appel sera
adressé aux directeurs et présidents de CME de ces établissements accompagné d’un résumé du
protocole du projet, explicitant les modalités et conditions de participation. Un coupon réponse signé
de leur part leur permettra de faire connaître leur réponse quant à leur volonté de participation. En cas
de participation, chaque établissement désignera le service dans lequel l’évaluation sera menée
(service évalué) et le coordonnateur du recueil.
-
Lorsque l’ensemble des établissements aura répondu, l’état des lieux à T1 sera réalisé, tant
sur le plan quantitatif que qualitatif. Les recueils quantitatifs au temps 1 seront coordonnés au sein de
chaque établissement par le coordonnateur du recueil. Le recueil qualitatif sera réalisé par une sociopsychologue dans les services concernés. Il organisera, planifiera des journées d’entretiens et de
focus group dans chaque établissement participant et service évalué (tel que présenté dans le
paragraphe schéma d’étude – déroulement du projet).
-
Choix des combinaisons d’outils. Ce choix est établi par le comité de pilotage de
l’établissement, au regard de la présentation des résultats de l’état des lieux quantitatifs (notamment
résultat de l’indicateur de déploiement de la bientraitance et des informations sur les outils à T2).
Cette information est réalisée par un représentant de la structure régionale dont dépend
l’établissement. Les six structures régionales participantes ont participé activement au rapport Forap –
HAS ; elles ont construit collectivement des formations nationales sur les outils et les ont animées
ensemble ; elles délivreront ainsi un message homogène sur les outils et sur l’interprétation des
résultats de l’établissement.
-
Formation à la mise en place de la combinaison d’outils. Cette formation portera sur la
combinaison d’outils FORAP – HAS de déploiement de la bientraitance choisis par l’établissement,
leurs modalités de mise en place et leurs indications (les étapes de mise en œuvre, les modalités de
mise en œuvre, les conditions de réussite - communication au sein de l’institution, constitution d’un
44
groupe à la composition adaptée- seront rappelées, ainsi que l’importance de la mise en œuvre
d’actions à l’issue du déploiement des outils) et sur le projet : ses enjeux, ses objectifs, les modalités
de participation et notamment de recueil et de saisie de données. Elle sera réalisée par le
représentant de la structure régionale d’évaluation dont dépend l’établissement.
-
Analyse qualitative des raisons du choix et des représentations sociales de la
bientraitance avant toute mise en place d’outils. Cette analyse est réalisée par le
psychosociologue dans chaque service évalué. Il organisera, planifiera des journées d’entretiens et de
focus group dans chaque établissement participant et service évalué (tel que présenté dans le
paragraphe schéma d’étude – déroulement du projet).
-
Accompagnement à la mise en place des outils de déploiement de la bientraitance. La
mise en place des outils est coordonnée au sein de chaque établissement participant par le référent
outil bientraitance. Le comité de pilotage de l’établissement suit régulièrement l’avancée de la mise en
place de la combinaison choisie d’outils.
-
Coordination, réalisation du recueil et saisie des données quantitatives aux temps 1, 4
et 5. Le recueil de données quantitatives aux temps 4 et 5 se fait à l’identique du temps 1.
-
Coordination du recueil de données qualitatives à T1, T3 et T5. La coordination du recueil
est réalisée par le psycho-sociologue. Il organisera des journées dans chaque établissement/service
évalué pour réaliser les focus group et les entretiens prévus (cf paragraphe schéma d’étude –
déroulement du projet).
45
Le calendrier de la démarche sera la suivante :
M1
Appel
M2
M3
M4
M5
M6
M7-
M10-
M13-
M9
M12
M14
M15
M16-M25
M26 -
M 28-M33
27
à
participation
Recueil T1
Analyse recueil
T1
Présentation des
résultats et choix
de
la
combinaison
d’outils
Recueil qualitatif
T3
Analyse
des
données T3
Formation
aux
outils et à leur
mise en place
Mise en œuvre
des
combinaisons
adaptées d’outils
Recueil T4
Analyse recueil
T4
Recueil T5
Analyse recueil
T5
–
analyse
globale
Diffusion
des
résultats
46
M 33-36
6.
Eléments de faisabilité de la recherche
Les six structures régionales d’évaluation (SRE) participantes regroupent plus de 700 établissements
de santé MCO. Elles ont toutes mis en place depuis plusieurs mois un groupe de travail régional sur le
thème du déploiement de la bientraitance, ce qui leur permet d’avoir une excellente visibilité de
l’implication des établissements de santé dans ce thème et de savoir quels établissements ont mis en
place les outils de déploiement de la bientraitance du groupe Forap – HAS. De part leur rôle
d’animateur, elles peuvent inciter à la participation des établissements. Le projet peut constituer un
prolongement de leur action dans leur région autour du déploiement de la bientraitance. Elles
identifient d’ores et déjà dans leur région de nombreux établissements MCO n’ayant pas mis en place
les outils Forap – HAS, qui sont de potentiels établissements intéressés pour participer. Par ailleurs, la
saisie des données quantitatives sur la plateforme e-Forap permet aux établissements participants
d’obtenir, dès la saisie validée, leurs propres résultats. Cette possibilité donnée aux établissements
d’avoir leur résultat immédiatement après le recueil, sans attendre les longs mois nécessaires pour
l’analyse globale de la recherche, est un fort incitateur à leur participation.
Le projet a le soutien fort du groupe Forap – HAS bientraitance. Son comité de pilotage est constitué
en partie des membres de ce groupe, qui ont une expertise toute particulière sur le thème du
déploiement de la bientraitance. F Saillour-Glénisson porteur du projet, a jusqu’en février 2013 copiloté le groupe Bientraitance Forap – HAS. Le réseau quali-santé44 et plus particulièrement N
Terrien, actuelle co-pilote du groupe Forap – HAS bientraitance, coordonne un projet de recherche,
financé dans le cadre du Preps 2012, sur la validation d’un questionnaire de déploiement de la
bientritance du point de vue du patient. Cette équipe a validé le questionnaire de déploiement de la
bientraitance.
Les structures régionales, qui vont recruter les établissements et réaliser l’information et la formation
des établissements de santé pour le choix et la mise en place des combinaisons d’outils, ont été très
actives dans le groupe de travail bientraitance Forap – HAS. Elles connaissent parfaitement les outils.
Elles ont déjà été impliquées dans des formations pour la mise en place des outils au niveau national
(journées de formation aux outils organisées à la HAS).
Elles vont transmettre des messages
homogènes aux établissements, ce qui est important pour la standardisation des modalités de choix
des établissements dans le cadre du projet.
47
L’UMES est constitué de professionnels ayant une forte expérience dans la coordination de projets de
recherche dans le domaine de la qualité des soins et du management des établissements de santé.
L’UMES s’appuie sur l’équipe de l’USMR, ayant une forte expérience d’accompagnement des projets
de recherche clinique au CHU de Bordeaux, pour les analyses statistiques et le datamanagement du
projet et sur des équipes en sciences humaines, reconnues au niveau national, pour les analyses
qualitatives.
7.
Aspects éthiques
Une déclaration auprès de la Commission nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) sera
effectuée concernant l’enquête de satisfaction auprès des patients. Une information systématique des
patients hospitalisés pendant la période de recueil sera effectuée.
48
Références
1) D.Rapoport, « De la reconnaissance de la « maltraitance » à l’émergence de la
« bientraitance », in Enfants, adultes, vers une égalité de statuts ? sous la direction de F.de
Syngly, Universalis, 2004.
2) Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles : La Bientraitance : définition et
repères pour la mise en œuvre. Agence Nationale de l’Evaluation et de la Qualité des
Etablissements
et
Services
Sociaux
et
Médico-sociaux
(ANESM).
http://www.anesm.sante.gouv.fr
3) Circulaire N°DHOS/RH4/2009/215 du 15 juillet 2009 relative aux axes et actions de
formation prioritaires, à caractère pluriannuel, concernant l'ensemble des fonctionnaires des
établissements mentionnés à l'article 2 de la loi n°86-33 du 9 janvier 1986 portant disposition
statuaires relatives à la fonction publique hospitalière.
4) Promouvoir la bientraitance dans les établissements de santé – Rapport de la mission
ministérielle. Michèle Bressand, Matine Chriqqui Reinecke et Michel
Schmitt. La
documentation Française, 537 p ; 2011. www.ladocumentationfrancaise.fr/rapports.
5) « La maltraitance « ordinaire » dans les établissements de santé », Etude sur la base de
témoignages, Claire COMPAGNON, Véronique GHADI, 2009.
6) Gerteis M, Dixon J, Meadows S, Blair G. Mind the gap: the extent of the nursing shortage.
BMJ 2002 ; 325 : 538-41.
7) Hoeffer B, Talerico KA, Rasin J, Mitchell CM, Stewart BJ, McKenzie D et al. Assisting
cognitively impaired nursing home residents with bathing: effects of two bathing interventions
on caregiving. Gerontologist 2006 ; 46 : 524-32.
8) Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A new Health System for the 21th
Century. Washington DC: National Academy Press, 2001.
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