nouvelle NGAP

• ModificationdelaNGAPparueauJOle17Octobre2003:Arrêtédu13octobre2003
modifiantlanomenclaturegénéraledesactesprofessionnelsdesmédecins,des
chirurgiens‐dentistes,dessages‐femmesetdesauxiliairesmédicaux
EnbleunoscommentairessurcettenouvelleNomenclature
"TITREXIV
"ACTESDEREEDUCATIONETDEREADAPTATIONFONCTIONNELLES
"Pardérogationàl'article5desDispositionsgénérales,lesactesdutitreXIVpeuventêtreprisen
chargeouremboursésparlescaissesd'assurancemaladie,lorsqu'ilssontpersonnellementeffectués
parunmasseur‐kinésithérapeute,sousréservequ'ilsaientfaitl'objetd'uneprescriptionécritedu
médecinmentionnantl'indicationmédicaledel'interventiondumasseur‐kinésithérapeute;le
médecinpeut,s'illesouhaite,précisersaprescription,quis'imposealorsaumasseur‐
kinésithérapeute.
c'estladispositionquidonneauxkinésithérapeutes,surleplandeleurpriseenchargeparles
caisses,lamaîtriseduquantitatifdeleursactes.Eneffet,l'article5desdispositionsgénéralesénonce
(§c):"Lesacteseffectuéspersonnellementparunauxiliairemédical,sousréservequ'ilsaientfait
l'objetd'uneprescriptionmédicaleécritequalitativeetquantitativeetqu'ilssoientdesa
compétence".Pardérogationàcetarticle,lesactesduTITREXIV(concernantleskinésithérapeutes)
n'ontplusbesoindelaprescriptionqualitativeetquantitative.Celan'estpasforcémentvraipourles
actesrelevantd'autresauxiliairesmédicaux.
"lemédecinpeut,s'illesouhaite,précisersademandequis'imposealorsaukinésithérapeute"
Monavis:cettedernièrephraseafaitcraindreàcertainslapertedenotreindépendancedansle
choixdestechniquesàutiliser.ILn'enestrien,etilnefautl'entendrequ'encequiconcernel'aspect
quantitatifdelaprescription.Etencore!uniquementencequiconcernelapriseenchargedessoins
parlescaisses.Letextequidéfinitlecadrelégaldenotreexercicen'estpaslanomenclature,maisle
CodedelaSantéPubliqueetledécretdecompétences.Àpartirdumomentoùl'indicationde
kinésithérapieestposée,lekinésithérapeutedétermineluimêmelenombredeséancesdepuis
l'arrêtédu22février2000modifiantl'arrêtédu6janvier62.
Lamentionsurlaprescriptiond'unvolumed'actesparlemédecintraitantn'intervientquepour
déterminercombiendeséancesserontprisesenchargeparlesorganismessociaux.Ilestdonc
possiblepourlekinésithérapeute,aprèsaccorddirectavecsonpatient,d'effectuerplusdeséances,
sachantquelesséancessurnumérairesneserontpasrembourséesaupatient.Maiscelaneconstitue
pasundélitd'exerciceillégal.Àchacunéventuellementdeproposercettesolution.
Pourcequiestduqualitatif,nousconservonslechoixdenostechniques.Celui‐cieneffetdécouledu
décret2000‐577quiénonce(article2):"Danslecadredelaprescriptionmédicale,ilétablitunbilan
quicomprendlediagnostickinésithérapiqueetlesobjectifsdesoins,ainsiquelechoixdesacteset
techniquesquiluiparaissentleplusappropriés."Unarrêténepeutpascontreveniràundécret.Par
conséquentc'estceluiciquis'applique.Nousgardonsdonclamaîtrisedenostechniques.
Ilnefautpasperdredevuequenoussommesresponsables,civilement(art.1382et1383CC)et
pénalementdesactesquenouseffectuons.Cen’estpaslemédecinprescripteurquiportecette
responsabilité.Nousdevonsparconséquentchoisirlestechniquesquinousparaissentlesplus
appropriées,sansnousabriterderrièreune"ordonnance",protectionquis'avèreraitinopérenteen
casdeproblème.C’estnotreresponsabilitéetnotreprérogative.

Bienentendu,ilestpréférabled’instaurerundialogueaveclemédecinprescripteuretderéaliserun
travaild’équipe.
"LesactesdeschapitresII,IIIetIVduprésenttitresontsoumisàlaprocéduredel'ententepréalable.
Parconséquent,lesactesfigurantauchapitreI(bilans)nesontpassoumisàententepréalable.
Lorsquel'onétablitcelle‐ci,lebilan,quiseraeffectuéetfacturésuivantlesmodalitésdéfinies
chapitreI.3,n'apasàyfigurer
"Pourlesactesduprésenttitre,lesdispositionsdel'article14‐BdesDispositionsgénérales
applicablesencasd'urgencejustifiéeparl'étatdumaladesontétenduesauxactesrépétés,encasde
nécessitéimpérieused'untraitementquotidien.
l'article14.Bdesdispositionsgénéralesénonce:"Acteseffectuésparlesauxiliairesmédicaux(etpar
lessages‐femmeslorsqu'ellesdispensentdessoinsinfirmiers)Lavaleurdesmajorationsforfaitaires
pouracteseffectuéslanuitetledimancheoujoursfériéslégauxestdéterminéedanslesmêmes
conditionsquelavaleurdeslettres‐clésprévuesàl'article2".Lequelarticle2dit:"Toutacteest
désignéparunelettre‐cléetuncoefficient.Lalettre‐cléestunsignedontlavaleurenunitémonétaire
estétabliedanslesconditionsprévuesparlesdispositionslégislativesetréglementairesrelativesàla
déterminationdestarifspourlessoinsmédicauxdispensésauxassuréssociaux"
Ceparagraphedéfinitdonclemontant(fixédansl'annexeàlaconvention)etlesmodalitésdeprise
enchargedesmajorationsdenuitetdejoursfériés.
Monavis:lanécessitéimpérieusen'estpasdéfinie,pasplusquen'estdéfinielapersonnepouvanten
juger(lemédecin,lacaisse,lekinésithérapeuteoulepatient?).Cecireprésenteuneautresource
possibledelitige,d'oùl'intérêtd'unbilanmettantenévidencecettenécessité.
"Saufexceptionsprévuesdansletexte,laduréedesséancesestdel'ordredetrenteminutes.
HormislesmodalitésparticulièresdetraitementprévuesparlechapitreIII,lemasseur‐
kinésithérapeuteseconsacreexclusivementàsonpatient.
"Lescotationscomprennentlesdifférentsactesettechniquesutilisésparlemasseur‐
kinésithérapeutependantlaséanceàdesfinsderééducation,quecesoientdesmanoeuvresde
massage,desactesdegymnastiquemédicaleoudestechniquesdephysiothérapie.Saufexceptions
prévuesdansletexte,cescotationsnesontpascumulablesentreelles.
"Achaqueséances'appliquedoncuneseulecotation,correspondantautraitementdelapathologie
ouduterritoireanatomiqueencauseIldécouledecesdispositionsliminairesspécifiquesque,sauf
exceptionsprévuesdansletexte,iln'estpaspossibled'appliquerunesecondecotationpourune
mêmeséance.
laseuledérogationestcelleprévuechapitreIIart5etconcernelespathologiesrespiratoires(pour
lesépisodesaigus).
Celaimpliqueque,encasdepathologiesassociantplusieursterritoires,surtoutsilalettreclén'est
paslamême,ilfaudradifférencierlesactesenfaisantdeuxprescriptionsdifférentes,deuxdemandes
d'ententepréalableetdeuxbilans.Lesdeuxséancesdevrontêtrebiendifférenciées,maiscela
n'empêchepasqu'ellessoientconsécutives.
Cetteinterprétationneserapasobligatoirementcelledescaissesetilyalàunesourcedelitigesà
venir.Ilfaudrasansdouteattendrequ'unejurisprudencesedégagepoursavoiràquois'entenirsur
cepoint.

Exemples:
1)unaccidentéprésentantunefracturedumembreinférieuretuneélongationduplexusbrachial
seracotéAMS7(pourlafracture)+AMK7(pourlaparalysie).Silesséancessontconsécutives,la
séanceglobaledevraêtred'uneduréed'1heure.
2)Siparcontrenousavonsunefractureetuneparalysiesiégeantsurlemêmemembre,ilyarisque
delitigeavecleCMquantàsavoirs'ilfautconsidérerquelarééducationestglobalepourlemembre
(cotation7pouruneséanced'environ1/2heure)etdanscecassavoirsioncoteAMSouAMK,ous'il
fautdifférencierl'acteorthopédiquedel'acteneurologique(AMS7+AMK7pouruneséance
d'1heure).
Certainsactesmanifestementsous‐évaluésdansl'ancienneNGAPsontmaintenantconsidérésdela
mêmefaçonquelesautresactes(physiothérapie,massages).Ilyadisparitiondescotations
spécifiquespourcertainsactes.
.
"ChapitreIer
"Actesdediagnostic
Lebilanatoujourséténécessairepréalablementauxsoins.Ilneviendraitàl'idéedepersonnede
traiterunpatientsansl'avoirexaminé.L'obligationd'effectuerunbilanécritnedécoulepasdela
nouvellenomenclature,etfiguraitdéjààl'article2dudécretdecompétence:"Danslecadredela
prescriptionmédicaleil(lekiné)établitunbilanquicomprendlediagnostickinésithérapiqueetles
objectifsdesoins,ainsiquelechoixdesactesettechniquesquiluiparaissentleplusappropriés.Ce
bilanestadresséaumédecinprescripteuretàl'issuedeladernièreséance,complétéparunefiche
retraçantl'évolutiondutraitementkinésithérapique,adresséeégalementaumédecinprescripteur"
Aremarquerd'ailleursquelebilanécritestégalementobligatoirepourd'autresprofessions:décret
du6septembre95pourlesmédecins;décretdu16février93pourlesinfirmiers
"Section1
"Actesisolés
"Cesactes,effectuésparlemédecinouparlemasseur‐kinésithérapeutesurprescriptionmédicale,
nedonnentlieuàfacturationqu'enl'absencedetraitementderééducationouderéadaptation
fonctionnellesencoursoudeprescriptionconcomitanted'unteltraitement.
"Bilanostéo‐articulairesimpledesconséquencesmotricesdesaffectionsorthopédiquesou
rhumatologiquesinflammatoiresounon:
"‐pourunmembre:5;
"‐pourdeuxmembresouunmembreetletronc:8;
"‐pourtoutlecorps:10.
"Cebilandoitpréciserl'étatorthopédiquedumaladeoudublesséetnotamment:
"‐l'essentieldesdéformationsconstatées;
"‐ledegrédelibertédesarticulationsavecmesures;
"‐éventuellementladimensiondessegmentsdesmembres,etc.
"Ilpeutêtreappuyépardesexamenscomplémentaireset,éventuellement,paruneiconographie
photographique.
"Bilanmusculaire(avectests)desconséquencesmotricesdesaffectionsneurologiques:
"‐pourunmembre:5;

"‐pourdeuxmembres:10;
"‐pourtoutlecorps:20.
Cettesectionnecontientpasdedifférencefondamentaleparrapportààlanomenclaturede72.Il
estsimplementrappeléquecebilan,réalisésurprescription,n'estapplicableavecsacotation
spécifiqueetqu'endehorsd'untraitementencours.Enpratique,celasignifiequelepatientdoitêtre
adresséaukinésithérapeutespécifiquementpourlebilan,etnonpaspouruntraitement.Sinon,c'est
lasection2quis'applique.
Cebilanpeutêtreréalisésoitparlekinésithérapeute,soitparlemédecin.
Lepréambulenes'appliquequ'encequiconcernelebilanisolé,cequisignifiequelemédecinpeut
avoirréaliséetfacturélebilan,iln'endemeurepasmoinsquelebilankinésithérapiqueprévuàla
section2restefacturable.
LalettrecléAMSétantexclusivementréservéeauxactesfigurantauchapitreIIarticle1,lebilanisolé
seratoujourscotéenAMK(mêmes'ils'agitd'unbilanostéo‐articulaire),affectédecoefficientsselon
qu'ils'agirad'unseulmembre,deuxmembresetc…(différentsselonqu'ils'agitd'unbilanostéo‐
articulairesimpleunoud'unbilanenrapportavecuneaffectionneurologique).
Soncontenun'apasvariéparrapportàceluidéfinidanslaNGAPde72.
"Section2
"Bilan‐diagnostickinésithérapiqueeffectuéparlemasseur‐kinésithérapeute
"Lesmodalitésdécritesci‐dessouss'appliquentauxactesdeschapitresIIetIII.
Lescausesdelitigepouvantsurgiraveclescaissesausujetdubilansontdetroisordres:lecontenu
dubilan,sarémunérationetlesconséquencesdecebilan.
∙lecontenudubilan
C'estlafichedesynthèsequidoitêtreenvoyéeàlacaisseetaumédecintraitant,paslebilanlui
même(chapitreIsection2§2).
Soncontenuestpréciséàl'alinéa1et3:évaluation,diagnostic,protocoleetlecaséchéantmotifet
modalitésdepropositiondeprolongation.
EXEMPLEDEFICHEDESYNTHESE
Lebilan,lui,restepersonneletreflètelesdifférentesfaçonsdetravaillerdechaquepraticien.Loin
d'êtreinutile,c'estunoutilindispensable,tantsurleplanlégal(responsabilité..)quesurleplan
thérapeutique(transfertéventueld’unpatientversunautrekinésithérapeute;remplacement…)
Soncontenuminimumestpréciséàl'article2dudécretdecompétencesetcorrespondengrosàla
fichedesynthèsedécritedanslaNGAP.
DécoulantduCodedelaSanté,ildoitêtreréaliséquecesoitdanslecadredel'exercicelibéral
conventionné,nonconventionné,dessoinshors‐sécuoudel'exercicesalarié.

MaislaNGAPvaplusloindanssonlibellé,décrivantdefaçonpréciselebilaninitial(chapitreI.section
2§1a)etl'évolutiondecelui‐ci(chapitreIsection2§1b).
Celibelléest‐ilopposableounon?
Encequiconcernele§1a,lalistedesobservationsdevantyfigurerestvisiblementinadaptéepour
certainespathologies(cardio‐respiratoiresnotamment)etilsemblelogiquedeconsidérerqueles
observationsdoiventêtreadaptéesauxpathologiesrencontrées.
Le§1bparcontreesttransposablequelquesoitletraitementouleterritoireetposeleprincipedu
suividutraitementetdel'évolutivitédubilan.
Aprioriiln'apasàêtrecommuniquéàlacaisse,etconstitueundocumentinternedetravail.
Cependant,danslecadredel'exercicelibéralconventionné,cesdispositionssontopposableseten
casdelitigelejuge(oul'expert)seraithabilitéàendemandercommunication.Pourprévenirles
contestationsdescaisses,lesbilansdevronts'appuyersurdesprotocolesvalidésauminimumsurun
plannational,maisdepréférenceauplaninternational.
Misàpartl'aspectpurementlégal,desbilansbienchoisispermettrontaukinésithérapeutede
justifiersademandedeséancesetsescotations,enseplaçantsurleplanmédical.
"1.Contenudubilan‐diagnostickinésithérapique.
"a)Lebilan,extraitdudossiermasso‐kinésithérapique,permetd'établirlediagnostic
kinésithérapiqueetd'assurerlaliaisonaveclemédecinprescripteur.
"Lebilanestlerefletdesexamenscliniquessuccessifsréalisésparlemasseur‐kinésithérapeuteet
comporte:
"‐l'évaluationinitialedesdéficiences(analysedesdéformationsetdesdegrésdelibertéarticulaire,
évaluationdelaforcemusculaire,delasensibilité,deladouleur...);
"‐l'évaluationinitialedesincapacitésfonctionnelles(évaluationdesaptitudesgestuelles,possibilité
ounonderéaliserlesgestesdelaviecouranteetdelavieprofessionnelle...).
"Cesévaluationspermettentd'établirundiagnostickinésithérapiqueetdechoisirlesactesetles
techniqueslesplusappropriés.
"b)Lebilan‐diagnostickinésithérapiqueestenrichi,aufildutraitement,par:
"‐ladescriptionduprotocolethérapeutiquemisenoeuvre(choixdesactesetdestechniques,
nombreetrythmedesséances,lieudetraitement,traitementindividuelet/ouengroupe);
"‐ladescriptiondesévénementsayantéventuellementjustifiédesmodificationsthérapeutiquesou
l'interruptiondutraitement;
"‐lesrésultatsobtenusparletraitement,notammententermesanatomiquesetfonctionnelspar
rapportàl'objectifinitial;
"‐lesconseilséventuellementdonnésparlemasseur‐kinésithérapeuteàsonpatient;
"‐lespropositionsconsécutives(poursuitedutraitement,exercicesd'entretienetdeprévention...).
"2.Envoidubilan‐diagnostickinésithérapiqueaumédecinprescripteur.
"Unefichesynthétiquedubilan‐diagnostickinésithérapiqueinitial:évaluation,diagnostic
kinésithérapique,protocolethérapeutiqueprécisantlenombredeséances,estadresséedèsledébut
dutraitementaumédecinprescripteur.
"Toutefois,lorsquelenombredeséancespréconiséparlemasseur‐kinésithérapeuteestinférieurà
10,l'informationdumédecinprescripteurpeutselimiteràunecopiedelademanded'entente
préalable.