Audit clinique par rapport à un référentiel

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MAXILLOFORM – DPC
101 Rue Garibaldi
69006 LYON
maxilloform@gmail.com
Audit clinique N° 1
______________
Cochez la ou les bonnes réponses
ou
précisez en 1 ou 2 lignes
Nom :
Prénom :
Numéro RPPS (11 chiffres) :
Email :
@
Situation du professionnel :
Vous êtes :
A : Stomatologue
B : Chirurgien maxillo-facial
Votre mode d’exercice est :
A : Libéral temps plein
B : Hospitalier temps plein
C : Hospitalier temps partiel
D : Libéral temps partiel
E : Libéral avec vacations hospitalières
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Prise en charge initiale du patient :
1) Prenez vous en charge des patients atteints de cancers de la cavité orale ?
A : En consultation initiale
B : Pour la réalisation de la biopsie
C : Chirurgicalement jusqu’au stade de l’exérèse chirurgicale +/- curage cervical
D : Pour la mise en état de la cavité orale et/ou pour le suivi post thérapeutique
E : Non
Précisions éventuelles :
2) Dans le cas où vous prenez en charge des patients atteints de cancers de la cavité
orale, qui vous adresse les patients ?
A : les médecins généralistes
B : les chirurgiens - dentistes
C : les stomatologues
D : d’autres médecins spécialistes : précisez
Précisions éventuelles :
3) Dans le cas où vous prenez en charge des patients atteints de cancers de la cavité
orale, à quel stade voyez vous le plus souvent les patients ?
A: Carcinome in situ
B : T1
C : T2
D : T3
E:N0
F:N1
G:N2
H:N3
Précisions éventuelles :
4) Dans le cas où vous n’opérez pas vous même les patients atteints de cancer de la
cavité orale :
A : Vous avez une liste de correspondants auxquels vous adressez les patients
B : Vous n’avez pas particulièrement de correspondants
Précisions éventuelles :
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5) Dans le cas où vous adressez à un correspondant celui ci est le plus souvent :
A : un praticien d’un service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
B : un praticien d’un service d’ORL et de chirurgie cervico-faciale
C : un praticien d’un service d’oncologie et/ou de radiothérapie
D : un de ces praticiens cités précédemment exerçant dans le cadre d’une activité
libérale
Précisions éventuelles :
6) Dans votre pratique, vous arrive t’il de participer à la réunion de concertation
pluridisciplinaire de votre patient ?
A : oui
B : non
Précisions éventuelles :
7) Dans votre pratique, restez vous à la disposition de votre correspondant ou de
son équipe pour effectuer la mise en état de la cavité orale et des avulsions
dentaires éventuelles ?
A : oui et je souhaite y participer
B : oui si on me le demande
C : non
Précisions éventuelles :
8) Dans votre pratique, le dossier d’un patient présentant une lésion suspecte de la
cavité orale comprend : (entourer pour une réponse positive)
A : la notion d’exposition à des facteurs de risque
B : la durée d’évolution de la lésion
C : la dimension et la localisation
D : la palpation des aires ganglionnaires
E : les coordonnées des correspondants (celui qui adresse et celui à qui on adresse le
cas échéant)
Précisions éventuelles :
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9) Dans votre pratique, le délai moyen entre les premiers signes cliniques décrits
par le patient et la suspicion clinique du diagnostic par le spécialiste est de :
A : 3 semaines
B : 6 semaines
C : 3 mois
D : 6 mois
E : autre : précisez
Précisions éventuelles :
10) Dans votre pratique, le délai moyen entre la suspicion clinique du diagnostic par
le spécialiste et la prise en charge définitive (début du traitement curatif) est de :
A : 8 jours
B : 15jours
C : 3 semaines
D : 1 mois
E : 2 mois
F : autre : précisez
Précisions éventuelles :
11) Si vous opérez les patients, quels sont les examens complémentaires
indispensables pour prendre la décision thérapeutique que l’on retrouve dans votre
dossier :
A : Endoscopie des voies aérodigestive supérieures
B : Résultat histologique d’une biopsie
C : Scanner cervico-facial
D : IRM cervico-faciale
E : PET scanner
F : Autres : précisez
Précisions éventuelles :
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Suivi et surveillance post thérapeutique d’un patient traité
pour un cancer de la cavité orale :
12) Vous avez participé au diagnostic mais pas traité le patient.
Dans votre pratique votre surveillance se fait à un rythme de :
A : une fois par mois
B : une fois par trimestre
C : une fois par semestre
D : autre : précisez
Précisions éventuelles :
13) Cette surveillance comprend :
A : la surveillance de zone opérée et des aires ganglionnaires cervicales
B : la réalisation (ou la coordination avec le chirurgien-dentiste) des soins dentaires
C : la surveillance de l’apparition des complications post thérapeutiques (xérostomie,
troubles de la déglutition, sténose carotidienne, hypothyroïdie, dénutrition………. )
Précisions éventuelles :
14) En cas de radiothérapie et d’utilisation de gouttières fluorées, avez vous un
protocole écrit détaillant l’usage des ces gouttières que vous donnez au patient ?
A : oui
B : non
Précisions éventuelles :
15) Dans votre pratique la gestion de la douleur nécessite t’elle parfois une prise en
charge spécialisée ?
A : oui
B : non
Précisions éventuelles :
16) La qualité de l’alimentation d’un patient opéré d’un cancer de la cavité orale est
un élément capital. Dans votre pratique :
A : vous gérez ce problème seul
B : vous faites appel à un nutritionniste
C : vous faites appel au médecin traitant
D : vous faites appel à un prestataire extérieur
E : vous ne gérez jamais ce problème car il est pris en charge par l’équipe hospitalière
Précisions éventuelles :
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Grille :
A partir des cinq derniers patients vus pour une lésion suspecte (cette lésion n’était
pas forcement un cancer et le patient a pu ne pas être opéré), pouvez vous vérifier
que ces items sont bien notés en remplissant le tableau joint à cette analyse de vos
pratiques professionnelles :

Remplir cet Audit avec 5 Dossiers de patients : mettre les trois premières
lettres de chaque patient sous le numéro du dossier

Répondre par OUI ou par NON dans chaque case (Menu déroulant).

Pour le suivi (cf. second tableau*), mettez à quel rythme vous avez suivi le
patient, le rythme qui apparaît dans votre dossier médical :
1/mois, 1/2mois, 1/3mois,1/4mois, 1/6mois………
Durée
Durée d'évolution
d'exposition aux
de la lésion
facteurs de risque
Dossier N°: 1
Dossier N°: 2
Dossier N°: 3
Dossier N°: 4
Dossier N°: 5
Dimension et
localisation
Palpation des
aires
ganglionnaires
Coordonnées des
correspondants
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TOTAL :
Dossier N°: 1
Dossier N°: 2
Dossier N°: 3
Dossier N°: 4
Dossier N°: 5
Surveillance de la
zone opérée et/ou
suspecte et aires
ganglionnaires
Réalisation ou
coordination des
soins dentaires
Surveillance de
l'apparition des
complications
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TOTAL :
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*Suivi: Avec une
périodicité de : Vous
mettez celle qui est
dans votre dossier
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