La qualité des soins au patient nécessite une bonne collaboration
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Commissie voor Klinische Biologie Commission de Biologie Clinique La qualité des soins au patient nécessite une bonne collaboration entre cliniciens et biologistes Pr Franck Verschuren Service des Urgences Pr Frédéric Thys 02/ 764 1636 ou 1613 [email protected] Rue Juliette Wytsmanstraat 14 | 1050 Brussels | Belgium T +32 2 642 51 11 | F +32 2 642 50 01 | email: [email protected] | www.iph.fgov.be Mieux connaître les prescripteurs Le travail au service des Urgences Ce que le clinicien attend du biologiste Collaboration cliniciens-biologistes Avenir de la collaboration Nombre d ’admissions 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 1978 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2008 Les urgences et le chaos "On appelle chaotiques des phénomènes complexes, dépendant de nombreux paramètres, et caractérisés par une extrême sensibilité aux conditions initiales (ou antérieures)." Philosophie du processus diagnostique aux urgences Beaucoup de patients avec faible probabilité de pathologies à haut-risque Maladie improbable, faible probabilité Maladie probable, haute probabilité Démarche diagnostique Sûre, rapide, efficiente, faisable Invasive, gold-standards Décision thérapeutique Pas de traitement 85% rentrent à la maison Débuter traitement 15% hospitalisés Kline, Ann Emerg Med 2003 Pines, Am J Emerg Med 2007 Stratégie de la décision thérapeutique La probabilité post-test dépend de la probabilité pré-test et du test utilisé « Post-test ~ Pré-test * LR » • • • Si post-test > 85%: débuter traitement Si post-test < 5%: pas de traitement Sans quoi: faire d’autres tests • La vraie question: – Le patient a-t-il cette maladie ? – Est-ce que je le traite ou pas ? Fagan TJ. N Engl J Med 1975; 293: 275 Les marqueurs clés d’un service des urgences Troponine BNP D-dimères Lactate Gaz sanguin Ce que le clinicien attend du biologiste Techniques de mesure des D-dimères utilisées dans les services d'Urgences autre 5 / 2% IL test Vidas 121 / 43% 5 / 2% Liatest 137 / 48% Turbiquant 10 / 4% SimpliRED 1 / 0% NycoCARD 4 / 1% 1. Information et clarté Consequences d’une démarche diagnostique inappropriée Diagnostic workup Appropriate Inappropriate N=418 N= 506 5 (1.2%) 39 (7.7%) Non fatal thromboembolic event 2 10 0.045 Unexplained sudden death 3 29 <0.0001 Thromboembolic event p <0.0001 Follow-up des patients chez qui EP est exclue Roy PM, Ann Intern Med 2006 Facteurs de risque d’une démarche inappropriée Odds Ratio p Age > 75 y 2.27 (1.48–3.47) <0.001 Heart Failure 1.53 (1.11–2.12) 0.010 Chronic Respir Disease 1.39 (1.00–1.94) 0.048 Pregnancy 5.92 (1.81–19.30) 0.003 Anticoagulant treatment 4.57 (2.51–8.31) <0.001 Uncomplete recommandations 2.12 (1.18–3.80) 0.012 No written recommandations for diagnostic management 2.54 (1.51–4.28) <0.001 Roy PM, Ann Intern Med 2006 Ce que le clinicien attend du biologiste Multimarker panel in patients admitted to emergency department: a comparison with reference methods. Gruson D, Thys F, Ketelslegers JM, Pasquet A, Delvau N, Deneys V, Verschuren F. CONCLUSIONS: Diagnostic performances and cutoff values should be further validated before clinicians replace traditional cardio-respiratory biomarkers by the new SOB panel 2. Validation Clinique Etapes de validation d’un test diagnostic 1. Standardisation du test, puis… 2. Performance diagnostique du test, puis… 3. Validation clinique Sanson et al, Arch Chest Dis 1999 Ce que le clinicien attend du biologiste • • • Une embolie pulmonaire par semaine Une suspicion d’embolie pulmonaire par jour 1000 demandes de D-dimères par mois ! 3. Aide à la régulation des demandes D-dimers: Prescription inappropriée ou exagérée ? A suspecter si: – DD est remboursé par l’INAMI – DD est prescrit par l’infirmière – Un résultat positif n’est pas suivi d’un CT scanner – Plus de 30% de DD négatifs – Utilisation de kits au lit du patient Durieux et al, Thromb Research 2001 Verschuren et al, Acta Clin Belg 2003 Ce que le clinicien attend du biologiste Laboratoire 3500 prescriptions toutes provenances Service des urgences 237 admissions le 19 janvier 2009 159 prescriptions 106 Corelab ( dont 104 full-e) 4. Une plus grande rapidité ? Prescription examens laboratoires Admission Prescription Réception examen biologique Prélèvement laboratoire TAT préanalytique 28 min ± 33 16 Résultats TAT analytique 37 min ± 23 Temps Le TAT biologique et le temps total de prise en charge du patient Admission à fin de prise en charge 382 min ± 348 L'impact de la performance du laboratoire sur la durée totale de prise en charge 28 37 Prise en charge Préanalytique Analytique 382 17 Ce que le clinicien attend du biologiste 5. Eviter les changements brutaux L’avenir de la collaboration entre cliniciens et biologistes 1. 2. 3. 4. Les algorithmes et les procédures La biologie décentralisée L’informatisation L’enseignement, la formation et la recherche Dyspnée aiguë en salle d’urgences BNP: algorithme en salle d’urgence Antécédents, Examen physique, Examens complémentaires usuels (ECG, Rx Thorax, Biologie) Diagnostic non évident Exclusion cas évidents : Trauma, Pneumothorax, infarctus, pneumonie Dosage BNP Inférieur à 100pg/ml Entre 100 et 400pg/ml Supérieur à 400pg/ml Suspicion d’œdème flash Faible probabilité d’ICD Echocardiographie -Fraction éjéction <40% -Pattern mitral diastolique Haute probabilité d’ICD Selon usage d’examens complémentaires (D-Dimères, troponine, TDM, scinti,EFR,…) Maladies respiratoires sans signes de gravité sur la fonction droite Thérapie spécifique Maladies respiratoires avec signes de gravité droite Insuffisance cardiaque décompensée Diurétiques et vasodilatateurs POCT: biologie décentralisée Accuracy Safety Precision Efficiency Feasibility Kost et Tran, Cardiol Clin 2005 L’informatique pour la prescription et l’interprétation des résultats L’organisation du laboratoire de biologie clinique « impose » aux clients le modèle électronique pour obtenir le meilleur service en terme de qualité et rapidité. ET les remboursements ? • Rapport du KCE en 2005: – Dosage des peptides natriurétiques est utile • Dans l’exclusion… • …de la décompensation cardiaque • en salle d’urgence ou en soins primaires – Dosage des peptides natriurétiques est rentable • En salle d’urgence • Si un seul dosage par patient Remboursement mène à surprescription, qui mène à diminution de la performance du test Conclusion: ce que le clinicien attend du biologiste: 1. Clarté et information 2. Validation clinique 3. Régulation des 4. Rapidité raisonnable demandes 5. Eviter les changements brutaux Conclusion sur l’avenir de la collaboration 6. Nécessité d’algorithmes et de procédures 8. Biologie décentralisée respectueuse de philosophie 7. Informatisation 9. Collaboration dans l’enseignement et la recherche Merci pour votre attention Prochain numéro: ce que le biologiste attend du clinicien !
