Intérêt et limites des protocoles dans la démarche qualité
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La démarche qualité, soutien à l’innovation en santé mentale Centre Hospitalier Psychiatrique de Liège Intérêt et limites des protocoles dans la démarche qualité Un regard sur l’expérience de la HAS en France Dr Bernard DURAND Créteil expert-visiteur à la HAS Liège, 25 octobre 2007 La qualité : de l’ANAES à la HAS ANAES : HAS : Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé Haute Autorité de Santé L’accréditation : procédure introduite dans le système de santé français par l’ordonnance du 24 avril 1996, précisée par le décret du 7 avril 1997. Elle a démarré en juin 1999 et la première visite V1 s’est achevée à la fin de l’année 2006. (les premières V2 : avril 2005) 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 2 Définition de la procédure d’accréditation Procédure d'évaluation externe à un Établissement de Santé ¾ effectuée par des professionnels, indépendante de l'établissement et de ses organismes de tutelle, ¾ évaluant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. ¾ Elle vise à : ¾ s’assurer que les établissements de santé développement une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients. 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 3 Les Objectifs de l’accréditation ¾ S’assurer de la qualité et de la sécurité des soins . ¾ Apprécier la dynamique des démarches d’évaluation et d’amélioration mises en œuvre. ¾ Impliquer les professionnels dans ces démarches. ¾ Valoriser les actions d’évaluation et d’amélioration. ¾ Renforcer la confiance du public ¾ Formuler des recommandations explicites aux ES. 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 4 La qualité : de l’accréditation à la certification La V1 : sensibilisation des professionnels à la qualité L’accent est mis sur la dynamique d’appropriation des professionnels à la démarche qualité. La visite des experts, professionnels exerçant eux-mêmes en ES, a pour but de valider l’auto-évaluation : - temps fort de la démarche - démarche transversale pluridisciplinaire Elle est suivie d’un rapport d’accréditation. 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 5 La qualité : de l’accréditation à la certification La V2 : comment mesurer le niveau de qualité ? La seconde procédure insiste sur ¾ La qualité du management ¾ La gestion des risques ¾ L’évaluation des pratiques professionnelles 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 6 Les différents référentiels de la V 1 - Les droits et l’information du patient - Le dossier du patient - L’organisation de la prise en charge DIP DPA OPC - Le management de l’établissement - La gestion des ressources humaines - La gestion des fonctions logistiques - Gestion des systèmes d’information MEA GRH GFL GSI - La gestion de la qualité et prévention des risques QPR - Vigilances sanitaires et sécurité transfusionnelle VST - Surveillance , prévention et contrôle du risque infectieux SPI 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 7 Les réactions à la démarche qualité ¾ le premier réflexe : mais la qualité c’est ce que l’on fait. ¾ Une absence quasi-totale de culture de l’évaluation. ¾ Une tradition culturelle de transmission orale : exemple le signalement des évènements indésirables. ¾ Un discours récurrent sur la spécificité de la psychiatrie mais c’est le même référentiel qui va être utilisé. ¾ On va même voir des non professionnels de la psychiatrie venir comme EV dans les établissements psy ! 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 8 La démarche qualité en psychiatrie ¾ De nouvelles contraintes étrangères aux pratiques de la psychiatrie Exemples : les vigilances (hémovigilance, matériovigilance), mais aussi l’hygiène (des locaux ou des patients). ¾ L’amalgame entre évaluation de la qualité et évaluation économique : le précédent du PMSI . 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 9 S’agit-il d’une mutation culturelle favorisant l’innovation ou d’un renoncement ? ¾ Nous fonctionnions avec des protocoles implicites : la psychothérapie institutionnelle : élaboration collective, sur un mode horizontal. ¾ Explosion de démarches procédurales et de protocoles sous la pression d’une contrainte externe... mais c’est parfois aussi écrire ce que l’on fait. 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 10 Mais qu’est ce que la qualité dans le champ de la santé mentale? ¾ Le modèle médical privilégié : la médecine basée sur les preuves. ¾ L’amélioration de la qualité concerne l’efficacité des pratiques fondées sur la preuve et l’efficience. ¾ En fait, les nombreux référentiels de la HAS évaluent non pas la qualité des structures de soins, mais la mise en place ou non de procédures (utilisant des indicateurs et des critères définis) visant à améliorer cette qualité. 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 11 Quelques constats au terme de la première procédure ¾ Une certaine résistance à la démarche d’évaluation…. ¾ Mais des contrastes énormes d’implication selon la taille des établissements. ¾ Une implication limitée des médecins. ¾ La qualité, concept difficile à définir en psychiatrie. 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 12 Quelques constats au terme de la première procédure ¾ Une incitation à la transversalité. ¾ La dimension institutionnelle. ¾ Une acquisition progressive de l’idée de qualité et la prise en compte de problématiques négligées (dossier patient, hygiène, sécurité). 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 13 L’évolution de l’accréditation avec le démarrage de la V2 ¾ Celle-ci s’inscrit dans les perspectives incluses dans la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie… qui veut faire de la qualité un des outils majeurs de la régulation du système de santé. ¾ Il est même prévu que la qualité des prestations servies par les ES puisse servir de support à une partie de l’allocations de ressources 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 14 Les innovations de la Version 2 ¾ Distinguer la mesure de la dynamique de la démarche d’amélioration de la qualité et la mesure du niveau qualité sur des éléments thématiques. - mais peut-on mesurer ? Et avec quel instrument de mesure ? - On cote non pas par référence, mais critère par critère. ¾ Impliquer les médecins par l’appréciation du service médical rendu au patient via les EPP. ¾ La place des usagers 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 15 Évaluation des Pratiques Professionnelles les EPP, un temps fort de la V2 Définition : « démarche d’analyse d’une pratique professionnelle ou d’une activité en référence à des recommandations professionnelles, selon un protocole explicite comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration ». 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 16 Évaluation des Pratiques Professionnelles ¾ Approche par comparaison à des référentiels - Audit clinique - Revue de pertinence des soins ¾ Approche par processus ¾ Approche par problème ¾ Approche par indicateurs ¾ Recherche évaluative 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 17 Évaluation des Pratiques Professionnelles La référence 44 sur l’évaluation de la pertinence des actes et soins réalisés. La référence 45 sur les modalités d’évaluation des risques mises en œuvre. La référence 46 prévoit la mise en œuvre d’actions ou de projets d’évaluation et d’amélioration sur des pathologies ou des problèmes de santé. 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 18 Un exemple Fait En cours Réf. 46 : Évaluation de la prise en charge d’une pathologie ou problème de santé A faire Choix du sujet porteur de potentialités d’amélioration Evaluation de la préparation de la sortie du patient hospitalisé Importance de l’anticipation de la sortie et de l’articulation avec les professionnels qui vont assurés la continuité des soins Analyse de l’organisation et des pratiques Audit clinique : Identification des pratiques en vigueur dès l’admission à partir d’un protocole de sortie et d’une grille de recueil de données. Positionnement par rapport à des références Recommandations de l’ANAES et de la HAS Définition d’objectifs d’amélioration Analyse de 115 dossiers sur 12 unités : des items bien renseignés et des lacunes permettant de définir des objectifs d’amélioration . Conduite d’amélioration Mise en place d’une check liste en projet répertoriant l’ensemble des actes et démarches Mesure des résultats de ces améliorations (indicateurs) 25 octobre 2007 Une seconde évaluation est envisagée à terme sans prévision de nouveaux indicateurs. démarche qualité soutien à l'innovation Liège 19 Les limites de la protocolisation Il faut distinguer les pratiques qui exigent des procédures bien définies exemples : la réalisation de l’électro-convulsivothérapie mais quid de la pertinence des indications ? La procédure de l’utilisation des chambres d’isolement, mais ne peut-on prévenir l’agitation par une contenance du patient qui ne relève pas d’un protocole, mais d’un savoir acquis par l’expérience (problème de la transmission par identification) 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 20 Les limites de la protocolisation ¾ La fascination pour l’objectivation et la quantification ¾ Le risque d’une psychiatrie médicalisée où les échelles remplacent l’entretien clinique et mettent à distance le patient dans une démarche d’objectivation (le DSM IV) ¾ Le risque de la protocolisation au détriment de la qualité de la relation. ¾ L’excès des protocoles et le principe « de précaution » et/ou « du parapluie » ont conduit parfois à des décisions regrettables (interdiction d’activité cuisine par exemple). 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 21 Les limites de la protocolisation Peut- on protocoliser ce qui fait la singularité du soin psychiatrique ? Peut-on imaginer un protocole de la rencontre humaine ? Comment procédurer la disponibilité psychique qui permet les effets de surprise avec nos patients ? 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 22 En conclusion ¾ Le regard des experts visiteurs : ne pas se prendre au sérieux : la rencontre avec un établissement. ¾ Garder le sens critique : confidences d’EV : qu’est ce qu’on fait là, si l’on nous entendait critiquer les procédures ! ¾ Les protocoles n’empêchent pas de penser . ¾ Appliquer simplement un protocole d’accueil risque fort de ne pas permettre d’accueillir. 25 octobre 2007 démarche qualité soutien à l'innovation Liège 23
