État actuel des connaissances

N°2 Avril 2004
DÉCODAGE
Prévention des Infections du Site Opératoire,
Préparation Cutanée de l’Opéré :
État Actuel des Connaissances
➢ Dr Hélène Ittah-Desmeulles, Spécialisé en Santé Publique et Hygiène Hospitalière
Service de Santé Publique, Hôpital de la Pitié Salpêtrière - Paris.
I. INTRODUCTION
E
n France, l’incidence des infections de site opératoire (ISO) est
de 1,93% toute chirurgie confondue
et de 2,9 % en chirurgie urologique
en 2000. Cette incidence varie selon
le type d’intervention, elle est de
0,9% pour la chirurgie des organes
génitaux masculins , de 3,5% pour la
chirurgie de l’appareil urinaire, de
4,7 %, pour la chirurgie de la prostate et de 4,9% pour la chirurgie du rein
et du bassinet.
II. MODES DE CONTAMINATION
ET FACTEURS DE RISQUES
L’infection nosocomiale peut se propager de manière endogène ou exogène. Dans les infections d’origine
“endogène” le malade s’infecte avec
ses propres germes, à la faveur d’un
acte invasif et/ou en raison d’une fragilité particulière. Dans les infections
d’origine “exogène” les sources de
contamination sont multiples. Il peut
s’agir d’infections croisées, transmises d’un malade à l’autre par les
mains ou les instruments de travail
du personnel médical ou paramédical
(c’est le mode de transmission le plus
fréquent parmi les infections d’origine exogène) ; d’infections provoquées par les germes du personnel ;
d’infections liées à la contamination
de l’environnement hospitalier (eau,
air, matériel, alimentation...).
On décrit quatre voies de contamination du site opératoire : la contamination préopératoire (plaie ouverte,
souillée...), la contamination per opératoire endogène (flore bactérienne
cutanée du patient), la contamination
per opératoire exogène (mains, matériels, environnement…), la contamination post opératoire (drains, pansements…). La voie de contamination
per opératoire endogène est la plus
fréquente.
Le risque de développer une infection
du site opératoire dépend de facteurs
liés au terrain (le patient) et de facteurs liés aux soins chirurgicaux
(avant, pendant et après l’intervention).
III. PRÉVENTION DES
INFECTIONS DU SITE
OPÉRATOIRE
Les 2 mesures qui a ce jour ce sont
montrées les plus efficaces pour la
réduction du risque d’infection du
site opératoire par contamination
endogène per opératoire sont l’antibioprophylaxie et la préparation cutanée de l’opéré.
26
IV. PRÉPARATION CUTANÉE DE
L’OPÉRÉ : ETAT ACTUEL DES
CONNAISSANCES
La peau héberge une flore polymicrobienne pouvant varier de 100 à
1000000 germes/cm2 (Ex.: abdomen-sternum : 100 germes/cm2 , aisselle : 100.000 germes/cm2). Le
risque de développer une ISO est
étroitement dépendant du degré de
contamination bactérienne du site
opératoire.
La préparation cutanée a pour objectif d’éliminer le plus possible de
micro-organismes de la zone opératoire.
Elle se définit comme un ensemble
d’actes allant de l’hygiène corporelle
à l’antisepsie du site : le traitement de
la pilosité, la toilette préopératoire, la
désinfection du champ opératoire
Les taux d’infection du site opératoire les plus bas sont observés chez les
patients n’ayant pas eu de dépilation
de la zone opératoire. Chez les
patients dépilés, les taux d’ISO les
plus bas sont observés chez les
patients dépilés le jour même avec
une crème dépilatoire ou par tonte.
La réalisation d’au moins une toilette
préopératoire avec un savon antiseptique réduit la flore microbienne au
niveau de la zone opératoire mais
Prévention des Infections du Site Opératoire,
Préparation Cutané de l’Opéré :
État Actuel des Connaissances
DÉCODAGE
Facteurs de risque liés aux
patients
Facteurs de risque liés aux soins
chirurgicaux
Certains
Age avancé
Obésité
Score Anesthésique > 3
Infection à distance
Séjour préopératoire prolongé
Certains
Classe de contamination de
l’intervention
Contamination per-opératoire
Absence d’antibioprophylaxie
Rasage
Absence de préparation cutanée
Durée de l’intervention
Probables
Plus de 3 comorbidités associées
Dénutrition – Hypoalbuminémie
Diabète
Cancer
Traitement immunosuppresseur
Alcool
Tabac
l’influence sur les taux d’ISO n’est pas
démontrée de façon indiscutable.
La désinfection du champ opératoire en
salle d’intervention est une étape fondamentale de la prévention. Elle nécessite l’utilisation d’un antiseptique
« majeur », c’est-à-dire ayant un effet
létal, un large spectre d’activité, une
action rapide est prolongée. Selon les
données actuelles de la littérature, les
antiseptiques en solution alcoolique
sont ceux à utiliser prioritairement
chaque fois que cela est possible. La
détersion réduit la flore microbienne au
niveau de la zone opératoire, cette
phase paraît indispensable quand il
existe une contamination visible du
champ opératoire ou que le patient n’a
pas bénéficié d’une toilette préopératoire ◆
IV. BIBLIOGRAPHIE
• RAISIN. Surveillance des infections du site
opératoire en france en 199 et 2000. Institut de
Veille Sanitaire. Rapports et Résultats 2003
• Hajjar J. Préparation cutanée de l’opéré.
Hygienes 2003 ;XI :393-399
• CDC. Guideline for Prevention of Surgical Site
Infection, 1999. Infect Control Hosp
Epidemiol 1999;20:250-278.
• HISWP. Behaviours and rituals in the operating theatre. J Hosp Infect 2002;51:241-255
N°2 Avril 2004
Probables
Procédures multiples
Intervention en urgence
Technique chirurgicale et expérience de l’opérateur
Asepsie peropératoire (air, surfaces)
Recommandations pour la préparation cutanée de l’opéré
Les recommandations les plus complètes et les plus récentes pour la prévention des infections du site opératoires proviennent de l’Hospital Infection
Society Working Party et des Centers of Disease Control.
Elles sont classées en 3 catégories :
➟ Catégorie 1A : mesures qui doivent être adoptées dans tous les cas et dont
l’efficacité est bien documentée par des études expérimentales ou épidémiologiques.
➟ Catégorie 1B : mesures qui doivent être adoptées dans tous les cas et présentées comme efficaces par les experts et dont l’application est logique
même en l’absence de preuves scientifiques.
➟ Catégorie 2 : mesures qui sont applicables dans la plupart des hôpitaux.
Elles s’appuient sur de bonnes évidences mais dont le caractère absolu et
universel n’est pas toujours établi.
➟ Douche préopératoire avec un savon désinfectant au moins la veille de l’intervention. Cat.1B
➟ Rasage à éviter sauf si les poils représentent une gêne pour l’intervention.
Ca.1A
➟ En cas de rasage, celui-ci doit être pratiqué immédiatement avant l’intervention en utilisant une tondeuse électrique (de préférence au rasoir ou
crème dépilatoire). Cat. 1A
➟ Un temps de nettoyage et de rinçage (détersion) de la zone opératoire doit
précéder le temps de désinfection cutanée. Cat. 1B
➟ Utilisation d’un désinfectant cutané validé (par exemple chlorhexidine ou
iodophores.) Ca. 1B
➟ La désinfection du site opératoire se fait du centre vers la périphérie en cercles concentriques et doit être suffisamment étendue pour englober les éventuelles contre incisions, par exemple pour mise en place du drain. Cat. 1B
27