Université de Franche-Comté U.F.R. Sciences Médicales et Pharmaceutiques C.H.U. J. Minjoz, BESANCON Service de Radiologie A Modélisation 3D des vertèbres types et des actes à visée rachidienne sous guidage TDM S. Aubry, A. Pousse, P. Sarliève, E. Delabrousse, L. Laborie, B. Kastler Introduction Ce poster éducatif propose une étude concise de la radio-anatomie des vertèbres, et des principaux gestes sous guidage TDM à visée rachidienne. Nous présentons, pour chaque vertèbre et geste étudié : - une fiche de synthèse, - des reconstructions MPR et 3D réalisées grâce à un logiciel de segmentation – visualisation développé au sein du laboratoire Imagerie et Ingénierie pour la Santé (CHU, Besançon). Sommaire général Vous pouvez faire défiler toute la présentation si vous désirez étudier l’ensemble de la radio-anatomie des vertèbres et des gestes modélisés Vous pouvez aussi cliquer à tout moment sur une des icônes suivantes situées en haut à gauche de l’écran : : Raccourci vers le début : Raccourci vers le sommaire de l’étude radio-anatomique : Raccourci vers le sommaire des gestes sous guidage TDM : Raccourci vers la conclusion L’étude Radio-anatomique - Sommaire La colonne vertébrale est formée de 33 à 34 vertèbres et de disques intervertébraux. Il existe 7 vertèbres cervicales, 12 vertèbres thoraciques, 5 vertèbres lombales, 5 vertèbres sacrales et 4 ou 5 vertèbres coccygiennes. Toutefois, du fait de similitudes entre certaines vertèbres, seule l’étude de quelques vertèbres dites « types » est suffisante. Atlas, 1ère vertèbre cervicale T6, 6ème vertèbre thoracique Axis, 2ème vertèbre cervicale T12, 12ème vertèbre thoracique C4, 4ème vertèbre cervicale L1, 1ère vertèbre lombale C7, 7ème vertèbre cervicale L3, 3ème vertèbre lombale T1, 1ère vertèbre thoracique L5, 5ème vertèbre lombale Atlas, 1ère vertèbre cervicale Présentation - Atlas supporte le crâne, et appartient avec C2 au rachis cervical supérieur - Se distingue par l’absence de corps vertébral : On lui décrit deux masses latérales reliées en avant par un arc ventral et en arrière par un arc dorsal - L’arc dorsal porte un tubercule, reliquat du processus épineux Surfaces articulaires - Les facettes articulaires supérieures et inférieures, recouvertes de cartilage articulaire, sont portées par les masses latérales. Les facettes supérieures sont concaves et réniformes. Les facettes inférieures sont planes ou légèrement concaves - Une facette à la face dorsale de l’arc ventral s’articule avec la facette ventrale de la dent de l’axis Atlas, 1ère vertèbre cervicale Processus transverses - Portés latéralement par les masses latérales, ils sont relativement longs - Percés par le foramen transversaire d’où part un sillon sur l’arc postérieur - le sillon de l’artère vertébrale Variations - Le sillon de l’artère vertébrale peut être transformé en canal - Absence de fusion de l’arc postérieur ; rarement deux moitiés d’Atlas réunies par du cartilage - Fusion osseuse uni- ou bilatérale de l’Atlas avec le crâne Axis, 2ème vertèbre cervicale Présentation - Axis est un axe de rotation pour le crâne, et appartient avec C1 au rachis cervical supérieur - Se distingue par la présence de sa dent : processus odontoïde porté par la face supérieure du corps vertébral Axis, 2ème vertèbre cervicale Particularités de C2 - Les lames sont épaisses - Le processus épineux est volumineux, souvent bifide - Les processus transverses, percés par les foramen transversaires, sont dirigés en dehors et en bas - Les facettes articulaires supérieures sont portées à la partie supérieure des pédicules, épais - La facette articulaire antérieure se situe sur la face antérieure de la dent - La facette articulaire postérieure, plus petite, est sur la face postérieure de la dent C4, 4ème vertèbre cervicale Présentation - Appartient au rachis cervical inférieur (C3 – C7) - Se situe au sommet de la lordose cervicale Caractères généraux des vertèbres : Décrits en T6 C4, 4ème vertèbre cervicale Caractères des vertèbres cervicales - Corps vertébral : relativement petit, de forme cubique. Les processus semi-lunaires ou uncus sont des crêtes qui bordent les bords latéraux de la face supérieure du corps vertébral - Arc vertébral : Processus épineux bifide Présence des foramen transversaires dans les processus transverses Les facettes articulaires supérieures sont dirigées dorsalement, et inférieures dirigées ventralement. Elles sont planes - Foramen vertébral : large, de forme triangulaire à base antérieure C7, 7ème vertèbre cervicale Présentation Vertèbre de la jonction cervico-thoracique, appartenant au rachis cervical inférieur Caractères généraux des vertèbres Décrits en T6 Caractères des vertèbres cervicales Décrits en C4 C7, 7ème vertèbre cervicale Particularité de C7 Volumineux processus épineux se terminant par un tubercule qui est palpable et a donné à C7 le surnom de vertèbre proéminente. Variations Quand le point d’ossification costal reste individualisé, il existe une côte cervicale. T1, 1ère vertèbre thoracique Présentation Vertèbre de la jonction cervico-thoracique Caractères généraux des vertèbres Décrits en T6 Caractères des vertèbres thoraciques Décrits en T6 T1, 1ère vertèbre thoracique Particularités de T1 Corps vertébral : présente sur son bord cranial une facette articulaire costale complète, et sur le bord caudal une demi facette articulaire. Parfois, des processus semi-lunaires ou uncus sont visibles latéralement à la face supérieure du corps vertébral T6, 6ème vertèbre thoracique Présentation Se situe au sommet de la cyphose thoracique Caractères généraux des vertèbres Les vertèbres présentent une partie ventrale, le corps vertébral, et une partie dorsale, l’arc vertébral, qui délimitent le foramen vertébral : - Corps vertébral - Arc vertébral : relié au corps vertébral par les deux pédicules droit et gauche, euxmêmes réunis entre eux horizontalement par les deux lames Le processus épineux s’insère dorsalement à l’union des lames Les deux processus transverses droit et gauche s’insèrent latéralement à l’union des pédicules et des lames Les deux processus articulaires supérieurs droit et gauche font saillie à l’union des pédicules et des lames, et portent les facettes articulaires supérieures recouvertes de cartilage articulaire Les deux processus articulaires inférieurs droit et gauche font saillie à l’union des pédicules et des lames, et portent les facettes articulaires inférieures recouvertes de cartilage articulaire - Foramen vertébral T6, 6ème vertèbre thoracique Caractères des vertèbres thoraciques Corps vertébral : de forme cylindrique, il présente latéralement deux facettes articulaires costales qui forment chacune une moitié de la surface articulaire pour la tête costale Arc vertébral : - Le processus épineux est long et oblique en bas et en arrière : son sommet est situé à la moitié du corps vertébral de la vertèbre sous-jacente - Les processus transverses portent une facette articulaire pour la facette articulaire du tubercule costal qui est plane, circulaire et large - Les facettes articulaires supérieures sont dirigées dorsalement, et inférieures dirigées ventralement. Elles sont planes Foramen vertébral relativement étroit : pratiquement circulaire, T12, 12ème vertèbre thoracique Présentation Vertèbre de la jonction thoraco-lombale Caractères généraux des vertèbres Décrits en T6 Caractères des vertèbres thoraciques Décrits en T6 T12, 12ème vertèbre thoracique Particularités de T12 Corps vertébral : présente une facette articulaire costale complète au milieu de la face latérale Arc vertébral : Le processus épineux se dirige horizontalement vers l’arrière Les processus transverses peuvent être rudimentaires L1, 1ère vertèbre lombale Présentation Vertèbre de la jonction thoraco-lombale Caractères généraux des vertèbres Décrits en T6 L1, 1ère vertèbre lombale Caractères des vertèbres lombales Décrits en L3 Variations Côtes lombales L3, 3ème vertèbre lombale Présentation Vertèbre du sommet de la lordose lombale Caractères généraux des vertèbres Décrits en T6 L3, 3ème vertèbre lombale Caractères des vertèbres lombales Corps vertébral : de section réniforme, plus large transversalement que sagittalement Arc vertébral : Les lames sont courtes et massives Le processus épineux, massif, se dirige horizontalement vers l’arrière Les processus transverses sont longs, fins et appelés processus costiformes Les facettes articulaires supérieures sont concaves en dedans et légèrement en arrière, et les facettes articulaires inférieures sont convexes en dehors et légèrement en avant Foramen vertébral : de section triangulaire, aux angles arrondis et à base ventrale L5, 5ème vertèbre lombale Présentation Vertèbre de la jonction lombo-sacrale Caractères généraux des vertèbres Décrits en T6 Caractères des vertèbres lombales Décrits en L3 L5, 5ème vertèbre lombale Particularités de L5 - Corps vertébral : Il est le plus volumineux, cunéiforme, plus épais dans sa partie ventrale que dorsale - Arc vertébral : La portion interarticulaire, située entre les processus articulaires, contient peu d’os spongieux. Elle est aussi appelée l’isthme, et peut être le siège d’une spondylolyse Variations Fusion hémi ou bilatérale de L5 avec le sacrum (Sacralisation) Les gestes sous guidage TDM - Sommaire Les gestes de radiologie interventionnelle sous guidage TDM sont en progression constante, de part leur grande efficacité, et la précision balistique que seule la tomodensitométrie offre. Les techniques les plus courantes ont été modélisées : Infiltration du nerf grand occipital à son origine (C1) Infiltration articulaire postérieure (C2) Infiltration foraminale de corticoïdes au niveau thoracique (T12) Neurolyse du plexus coeliaque et des nerfs splanchniques (L1) Vertébroplastie par voie antérieure (C4) Neurolyse du ganglion stellaire (C7) Infiltration foraminale de corticoïdes au niveau lombaire (L3) Neurolyse du ganglion stellaire (T1) Neurolyse du nerf présacré (L5) Vertébroplastie par voie intercostotransversaire (T6) Infiltration périradiculaire de corticoïdes au niveau lombaire (L5) Infiltration du nerf grand occipital à son origine (C1) Indication : Douleurs dans le territoire du nerf d’Arnold résistantes au traitement médical bien conduit. Etiologie : Conflit radiculaire à son origine exacerbé par les mouvements de flexion ou de rotation controlatérale de la tête Technique : - Patient en procubitus tête tournée du coté de la ponction - Réalisation préalable de coupes avec injection IV de produit de contraste - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Aspiration avant l’injection (évite un passage intraartériel ou intra-dural) - Injection test de 1ml sans anesthésique local : idéalement, moule le ganglion spinal et vérifie l’absence de passage intra-dural - Puis injection d’une ampoule d’Hydrocortancyl® Cible Infiltration du nerf grand occipital à son origine (C1) - En arrière de l’articulation C1-C2. - En dedans et en avant de l’artère vertébrale - Une deuxième infiltration est réalisable en arrière du muscle oblique caudal de la tête Effets secondaires et complications - Ponction de l’artère vertébrale - Ponction de l’artère occipitale - Exacerbation transitoire des douleurs Infiltration articulaire postérieure (C2) Indication : Douleurs rachidiennes d’origine articulaire postérieure résistantes au traitement médical Etiologies - Arthropathie dégénérative articulaire postérieure - Kyste synovial articulaire postérieur (causé par l’arthrose en général) Technique - Patient en procubitus tête tournée du coté de la ponction - Repérage par des coupes jointives - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Abord direct de l’interligne articulaire postérieur par voie postérolatérale - Puis injection d’un dérivé de corticoïde type Altim®. Infiltration articulaire postérieure (C2) Cible - Interligne articulaire postérieur - En cas de kyste synovial articulaire postérieur : Possibilité de procéder à une aspiration de son contenu. Critères de réussite - Antalgie - Récupération des amplitudes de mouvement Effets secondaires et complications - Rares et communes à toutes les infiltrations - Principalement, arthrite septique - Exacerbation douloureuse immédiate et brève Vertébroplastie par voie antérieure (C4) Indication : Traitement antalgique et architectural d’une lésion osseuse corporéale vertébrale, le plus souvent ostéolytique Etiologies - Angiome vertébral douloureux ou agressif - Localisation secondaire vertébrale ostéolytique - Lésion myélomateuse - Tassement vertébral ostéoporotique douloureux Technique - Patient en décubitus - Réalisation préalable de coupes avec injection IV de produit de contraste - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Point d’entrée latéral par rapport à l’axe jugulocarotidien - Trajet passant dedans et en avant de l’artère vertébrale - Réalisation d’une biopsie dans le même temps (si nécessaire), sans franchir plusieurs fois la corticale - Injection du ciment (2 à 5 mL) - Une radiofréquence préalable peut être associée à la cimentoplastie (15) Vertébroplastie par voie antérieure (C4) Cible : Corps vertébral Critères de réussite - Effet antalgique précoce (à 36 heures en moyenne), souvent immédiat - Réduction partielle ou complète des doses d’antalgiques - Réduction de la durée d’hospitalisation Effets secondaires et complications - Fuites de ciment : veineuse, foraminale, discale, périvertébrale ou vers l’espace épidural - Infection - Episodes transitoires d’hypotension et d’arythmie pendant la procédure - Complications pulmonaires infectieuses suites à la sédation et à la station allongée - Accentuation des douleurs et état subfébrile (1ères heures, sensibles aux anti-inflammatoires) Neurolyse du ganglion stellaire (C7) Indication : Syndrome douloureux régional complexe de type 1 (Algoneurodystrophie). Cible : Ganglion stellaire, dont la supérieure est en avant du processus transverse de C7 Technique - Décubitus dorsal avec rotation céphalique opposée au côté de l’injection - Série de repérage préalable avec injection de produit de contraste iodé - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Anesthésie locale - Abord antérolatéral trans-scalénique sur la cible en C7 (et en T1) Neurolyse par radiofréquence aux deux sites - Première stimulation en mode sensitif à 2Hz (détermine le seuil de perception sensitive) - Puis thermolyse à 55 – 80°C pendant 60 secondes, trois fois à chaque niveau (C7 et T1) - Enfin bloc par 2-4 mL de lidocaïne à chaque niveau Neurolyse du ganglion stellaire (C7) Critères de réussite - Echauffement du membre supérieur traité - Efficacité immédiate ou différée de quelques heures ou jours Effets secondaires et complications - Syndrome de Claude-Bernard-Horner transitoire (Plus rare en radiofréquence qu’avec une neurolyse à l’alcool absolu) - Névralgies transitoires dans le territoire C7-C8 Neurolyse du ganglion stellaire (T1) Indication : Syndrome douloureux régional complexe de type 1 (Algoneurodystrophie). Cible En arrière de l’artère vertébrale Ganglion stellaire, dont la partie inférieure est en avant du col de la tête de la première côte Technique Technique identique au site décrit en C7, réalisé dans le même temps opératoire Neurolyse du ganglion stellaire (T1) Critères de réussite - Echauffement du membre supérieur traité - Efficacité immédiate ou différée de quelques heures ou jours Effets secondaires et complications - Syndrome de Claude Bernard-Horner transitoire (Plus rare en radiofréquence qu’avec une neurolyse à l’alcool absolu) - Névralgies transitoires Vertébroplastie par voie intercostotransversaire (T6) Indication: Traitement antalgique et architectural d’une lésion osseuse corporéale vertébrale, le plus souvent ostéolytique Etiologies - Angiome vertébral douloureux ou agressif - Localisation secondaire vertébrale ostéolytique - Lésion myélomateuse - Tassement vertébral ostéoporotique douloureux Technique - Patient en procubitus - Repérage par des coupes jointives - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Passage de l’aiguille entre le processus transversaire et l’articulation costotransversaire sus-jacente - Pénétration dans le corps vertébral de bas en haut, de dehors en dedans, et d’arrière en avant - Réalisation d’une biopsie dans le même temps (si nécessaire), sans franchir plusieurs fois la corticale - Injection du ciment (2 à 5 mL) - Une radiofréquence préalable peut être associée à la cimentoplastie (15) Vertébroplastie par voie intercostotransversaire (T6) Cible - Corps vertébral Critères de réussite - Effet antalgique précoce (à 36 heures en moyenne), souvent immédiat - Verticalisation - Réduction partielle ou complète des doses d’antalgiques - Réduction de la durée d’hospitalisation Effets secondaires et complications - Fuites de ciment : veineuse, foraminale, discale, périvertébrale ou vers l’espace épidural - Infection - Episodes transitoires d’hypotension et d’arythmie pendant la procédure - Complications pulmonaires infectieuses suites à la sédation et à la station allongée - Accentuation des douleurs et état subfébrile (1ères heures, sensibles aux anti-inflammatoires) Infiltration foraminale de corticoïdes au niveau thoracique (T12) Indication Douleurs radiculaires d’origine rachidienne résistantes au traitement médical bien conduit. Etiologies des conflits radiculaires foraminaux - Hernie discale - Arthropathie dégénérative articulaire postérieure - Fibrose post-opératoire Technique - Patient en décubitus dorsal - Repérage par des coupes jointives - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Point d’entrée postérolatéral - L’injection de sérum physiologique pour ouvrir la voie d’accès peut faciliter la procédure tout en réduisant le risque de pneumothorax Infiltration foraminale de corticoïdes au niveau thoracique (T12) Cible : Ganglion spinal au niveau du foramen intervertébral Critères de réussite - Reproduction de la douleur radiculaire habituellement ressentie - Idéalement, moulage du ganglion spinal - Passage périradiculaire - Passage foraminal Effets secondaires et complications - Anesthésie du dermatome - Exacerbation transitoire des douleurs - Ponction du plexus veineux foraminal (sans conséquence) - Pneumothorax - Exceptionnellement : Allergie locale, hématome, abcès épidural, méningite, céphalées, ponction transdurale, ponction transpleurale Neurolyse du plexus coeliaque et des nerfs splanchniques (L1) Indication Douleurs solaires résistantes aux traitement médical bien conduit Etiologie: Envahissement rétropéritonéal et irritation du plexus neurovégétatif par des pathologies viscérales sus-mésocoliques : - Tumeurs gastriques, tumeurs pancréatiques - Pancréatite chronique - Plus rarement : Neurospasme, ulcère peptique, neuropathie viscérale diabétique ou liée à la maladie de Crohn, cholangite sclérosante du SIDA. Cibles Ganglions du plexus coeliaque : - De part et d’autre de l’ostium du tronc coeliaque Nerfs splanchniques thoraciques : - En arrière des piliers du diaphragme - En regard des corps vertébraux de T11 et T12, à la jonction du tiers antérieur et du tiers moyen du corps. Neurolyse du plexus coeliaque et des nerfs splanchniques (L1) Technique par voie postérieure - Patient en procubitus, un oreiller sous le ventre - Repérage par des coupes jointives - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Abord bilatéral - Eviter le trajet transpleural : voie exclusivement rétropéritonéale D’abord : Neurolyse splanchnique bilatérale à l’alcool absolu (4-5 mL) (Ou bloc par 1,5 mL de mélange Xylocaïne® + Naropéïne®) Puis progression de l’aiguille gauche par voie transaortique jusqu’au site coeliaque : Neurolyse (15 mL d’OH absolu) (Ou bloc par 3 mL de mélange Xylocaïne® + Naropéïne®). Conseils - Ne pas forcer lors de l’injection d’alcool (risque de diffusion trop large) - Adapter la quantité injectée à la diffusion du produit : contrôles TDM tous les 2-5cc. Neurolyse du plexus coeliaque et des nerfs splanchniques (L1) Critères de réussite - Contrôle de la diffusion et de l’injection : Bloc test à la lidocaïne couplé au contraste - Diffusion pré et latérocorporéale vertébrale, rétropéritonéale para-coeliaque et para-aortique - Antalgie Effets secondaires et complications Effets secondaires : - Douleur locale, accélération du transit, hypotension orthostatique, ébriété transitoire Effets secondaires rares : - Diarrhée chronique, gastroparésie, épanchement pleural réactionnel, fibrose rétropéritonéale après neurolyse itérative Complications exceptionnelles : ponction transpleurale, ponction rénale, neuropathie iliohypogastrique ou ilioinguinale transitoire par diffusion de l’alcool, péritonite chimique, hématome rétropéritonéal, complications neurologiques graves par atteinte médullaire (rarissime) Infiltration foraminale de corticoïdes au niveau lombaire (L3) Indication Douleurs radiculaires (ici, cruralgie) d’origine rachidienne résistantes au traitement médical bien conduit. Etiologies des conflits radiculaires foraminaux - Hernie discale - Arthropathie dégénérative articulaire postérieure - Spondylolisthésis - Fibrose post-opératoire Technique - Patient en décubitus dorsal - Repérage par des coupes jointives - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Abord postérieur : point d’entrée postérolatéral et trajet vers l’avant et le dedans Infiltration foraminale de corticoïdes au niveau lombaire (L3) Cible : Ganglion spinal au niveau du foramen intervertébral Critères de réussite - Reproduction de la douleur radiculaire habituellement ressentie - Idéalement, moulage du ganglion spinal - Passage périradiculaire, foraminal, épidural Effets secondaires et complications - Anesthésie du dermatome - Exacerbation transitoire des douleurs - Ponction de plexus veineux foraminal (sans conséquence) - Exceptionnellement : Allergie locale, hématome, abcès épidural, méningite, céphalées, ponction transdurale Neurolyse du nerf présacré (L5) Indication : Douleurs pelviennes chroniques et rebelles au traitement antalgique usuel Etiologies - envahissement tumoral de néoplasies colorectales ou gynécologiques, rectite radique - endométriose Technique - Patient en procubitus - Repérage par des coupes jointives - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Abord postérolatéral. Trajet entre le rachis et les vaisseaux iliaques - Réalisation préalable d’un bloc test associé à du produit de contraste - Puis injection d’un corticoïde retard (ou neurolyse par 3 – 5 mL d’alcool absolu) Neurolyse du nerf présacré (L5) Cible Le nerf présacré est situé : - en antérolatéral à hauteur de L5-S1, - sous la bifurcation aortique, entre les artères iliaques communes Critères de réussite - Efficacité antalgique Effets secondaires et complications - Hypoesthésie des organes pelviens - Modifications vasomotrices chez la femme (menstruations) - Troubles de l’éjaculation chez l’homme Infiltration périradiculaire de corticoïdes au niveau lombaire (L5) Indication Douleurs radiculaires (ici, sciatique) d’origine rachidienne résistantes au traitement médical bien conduit. Etiologies des conflits radiculaires foraminaux - Hernie discale - Arthropathie dégénérative articulaire postérieure - Spondylolisthésis - Fibrose post-opératoire Technique - Patient en décubitus dorsal - Repérage par des coupes jointives - Vérification systématique des contre-indications (allergies, coagulation), et précautions d’aseptie - Abord postérieur : point d’entrée postérolatéral et trajet vers l’avant et le dedans Infiltration péri radiculaire S1 G Infiltration périradiculaire de corticoïdes au niveau lombaire (L5) Cible : Ganglion spinal au niveau du foramen intervertébral Critères de réussite - Reproduction de la douleur radiculaire habituellement ressentie - Idéalement, moulage du ganglion spinal - Passage périradiculaire, foraminal, épidural Infiltration péri radiculaire L5 D Effets secondaires et complications - Anesthésie du dermatome - Exacerbation transitoire des douleurs - Ponction de plexus veineux foraminal (sans conséquence) - Exceptionnellement : Allergie locale, hématome, abcès épidural, méningite, céphalées, ponction transdurale Conclusion Au travers de ce logiciel, la radio-anatomie des vertèbres types est étudiée de manière didactique et interactive, en reconstruction multiplanaire et en 3D. Les actes simulés constituent les « fondamentaux » des gestes rachidiens et périrachidiens sous guidage TDM. Pour aller plus loin, voir diapositive suivante, les principales références bibliographiques ayant servi de base à la rédaction des fiches de synthèse. Pour en savoir plus : - Kastler B, Fergane B. Radiologie interventionnelle dans le traitement de la douleur. Masson ed. 2005. - Weir J, Abrahams PH. Imagerie du corps humain Atlas d'anatomie. DeBoeck Université ed. 2004. - Chevrel JP, Barbin JY, Bastide G, Bécue J, Bouchet A, Bourgeon A et al. Anatomie clinique, Le Tronc. Springer-Verlag ed. 1994. - Standring S, Gray H. Gray's anatomy, 39th edition. Churchill Livingston ed. 2004. Fin de la présentation, merci de votre attention.