Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les - WK-RH

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Améliorer la qualité du système de santé
et maîtriser les dépenses :
propositions de l’Assurance maladie pour 2014
Rapport au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement
sur l'évolution des charges et des produits de l’Assurance maladie
au titre de 2014 (loi du 13 août 2004)

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Sommaire
1. Une analyse médicalisée de l’ONDAM ................................................................................................... 9
1.1. Une approche nouvelle de l’analyse des dépenses de santé ........................................................... 10
1.1. Analyse médicalisée des dépenses d’Assurance maladie en 2011 ............................................... 11
1.1.1. La répartition médicalisée des dépenses de l’ONDAM ............................................................ 11
1.1.2. Fréquence des pathologies et épisodes de soins ....................................................................... 21
1.1.3. La composition des dépenses par pathologie et par type de soins .................................... 30
1.2. Les dynamiques d’évolution entre 2010 et 2011 ................................................................................ 32
1.2.1. L’évolution des effectifs de malades traités ................................................................................. 32
1.2.2. L’évolution des dépenses ..................................................................................................................... 34
1.3. Typologie de la population ayant recours au système de soins .................................................... 36
1.4. Focus sur les épisodes hospitaliers ponctuels ...................................................................................... 40
2. Impact du vieillissement et soins aux personnes âgées ............................................................... 45
2.1. L’état de santé et les besoins de soins des personnes âgées : une analyse à partir de la
cartographie des maladies ............................................................................................................................................ 47
2.2. La part du vieillissement et des évolutions de pratiques dans la croissance des dépenses :
exemple des soins hospitaliers ................................................................................................................................... 50
2.3. Une prise en charge complexe qui n’est pas toujours adaptée ...................................................... 58
2.4. Les aspects économiques de la prise en charge en EHPAD ............................................................. 63
3. Des marges sur les processus de soins et la pertinence des soins ........................................... 68
3.1. L’optimisation des processus de soins ..................................................................................................... 71
3.1.1. La chirurgie de la cataracte ................................................................................................................. 72
3.1.2. Les poses de prothèses de hanche ................................................................................................... 79
3.1.3. La chirurgie pour syndrome du canal carpien ............................................................................ 85
3.1.4. La bronchopathie chronique obstructive (BPCO) ..................................................................... 91
3.1.5. Le traitement des plaies chroniques ............................................................................................... 94
3.2. La pertinence des soins ................................................................................................................................. 100
3.2.1. La chirurgie de l’obésité ..................................................................................................................... 101
3.2.1. Les thyroïdectomies ............................................................................................................................. 104
3.2.2. Le traitement du cancer de la prostate ........................................................................................ 107
3.2.3. La cholécystectomie pour lithiase vésiculaire et les interventions ORL
(amygdalectomies, adénoïdectomies et poses d’aérateurs transtympaniques) ............................ 109
4. Des marges d’efficience dans certains segments d’offre de soins ......................................... 112
4.1. La chirurgie ambulatoire .............................................................................................................................. 113
4.2. Les produits de santé ..................................................................................................................................... 114
4.2.1. Des actions qui ont permis de modérer l’évolution de ce poste dans la période
récente 114

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4.2.2. Mais des dépenses qui restent globalement élevées par rapport à nos voisins ......... 116
4.2.3. Une propension à prescrire massivement des produits plus chers même lorsque leur
prix n’est pas justifié par le service médical rendu ..................................................................................... 117
4.2.4. Le rôle de la prescription à l’hôpital dans la diffusion des molécules en ville et
l’absence d’alignement entre les intérêts des établissements et ceux de la régulation
d’ensemble .................................................................................................................................................................... 123
4.2.5. La problématique des médicaments biosimilaires ................................................................. 125
4.3. Les produits de la LPP (liste des produits et prestations) ............................................................. 128
4.4. Les transports ................................................................................................................................................... 131
4.5. Les soins infirmiers ......................................................................................................................................... 135
4.6. Les arrêts de travail ........................................................................................................................................ 145
5. Propositions .............................................................................................................................................. 147
Un effort partagé dans la durée pour relever les défis actuels .................................................................... 148
5.1. Eclairer le patient dans ses choix, favoriser la prévention et la pertinence des soins ....... 149
5.2. Améliorer la qualité des soins et optimiser les processus de soins ........................................... 155
5.3. Améliorer les parcours des personnes âgées et leur prise en charge ....................................... 160
5.4. Mobiliser les marges de manœuvre dans les différents secteurs d’offre de soins .............. 164
6. Evolution tendancielle des dépenses et synthèse des mesures proposées ....................... 181
6.1. Evolution tendancielle des dépenses ...................................................................................................... 182
6.1.1. Tendances d’évolution en volume pour les soins de ville .................................................... 182
6.1.2. Prévisions tendancielles ONDAM ................................................................................................... 184
6.2. Mesures proposées pour respecter un ONDAM progressant de 2,4 % en 2014 .................. 184

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Liste des propositions
 Proposition 1 – Renforcer la lutte contre le tabagisme ............................................................................. 149
 Proposition 2 – Développer l’information sur la qualité, le bon usage du système de soins et le
médicament à destination des usagers du système de santé ............................................................................ 151
 Proposition 3 - Développer les outils d’aide à la décision pour les patients pour leur permettre
un choix mieux éclairé ....................................................................................................................................................... 152
 Proposition 4 – Elargir et renforcer les programmes d’amélioration de la pertinence des soins,
notamment pour les interventions chirurgicales ................................................................................................... 154
 Proposition 5 – Accompagner la structuration des équipes de soins de proximité pour
améliorer la prise en charge des parcours des patients dans le cadre de la stratégie nationale de
santé ........................................................................................................................................................................................... 155
 Proposition 6 – Chirurgie de la cataracte : ajuster progressivement les tarifs pour tenir compte
des gains productivité réalisés, dans le cadre d’une contractualisation globale ...................................... 156
 Proposition 7 – Prothèse de hanche : Mettre en place un retour d’information aux
établissements sur les reprises d’interventions en orthopédie et une responsabilisation financière
dans une deuxième étape ................................................................................................................................................. 158
 Proposition 8 - Optimiser la rééducation post-opératoire....................................................................... 158
 Proposition 9- Améliorer la prise en charge des personnes âgées en sortie d’hospitalisation 160
 Proposition 10- Améliorer la prévention et le traitement des plaies chroniques (ulcères de
jambe et escarres) par des programmes spécifiques ........................................................................................... 161
 Proposition 11- Poursuivre le moratoire sur le tarif global dans l’attente d’un meilleur
équilibrage de l’allocation des ressources aux établissements hébergeant des personnes âgées
dépendantes ........................................................................................................................................................................... 163
 Proposition 12- Ajuster les incitations tarifaires de la chirurgie ambulatoire et mettre en
œuvre des seuils minima d’activité pour la chirurgie .......................................................................................... 164
 Proposition 13 - Alléger les normes pour la pratique de certains actes ............................................ 165
 Proposition 14- Revoir le prix de la rosuvastatine en cohérence avec l’ensemble de la classe
des statines compte tenu du service médical rendu équivalent ou, à défaut, instaurer une procédure
d’entente préalable sur cette molécule....................................................................................................................... 165
 Proposition 15 - Poursuivre le rapprochement des prix des génériques avec les autres pays 167
 Proposition 16 - Faire progresser la part des génériques et des prescriptions dans le répertoire
168
 Proposition 17 – Réduire significativement le prix du Lucentis ........................................................... 169
 Proposition 18– Mieux encadrer la prescription des nouveaux anticoagulants oraux (NACO)
170
 Proposition 19 - Favoriser l’usage des médicaments biosimilaires ..................................................... 171
 Proposition 20 - Baisser les tarifs sur certains produits de la LPP et se donner les moyens
d’éviter le détournement des lignes génériques de la LPP ................................................................................ 172
 Proposition 21 – Négocier un accord pluriannuel avec les biologistes portant sur les volumes
et les prix afin de permettre une stabilité de la dépense sur 3 ans ................................................................ 174
 Proposition 22- Renforcer les actions médicalisées sur les arrêts de travail .................................. 174
 Proposition 23 – Ouvrir des droits aux indemnités journalières pour les salariés ayant une
petite activité ......................................................................................................................................................................... 174
 Proposition 24- Expérimenter la mise en place dans quelques départements volontaires d’une
« carte de transport assis » pour les patients chroniques qui ont des transports itératifs .................. 175
 Proposition 25 – Faciliter le recours au véhicule personnel ................................................................... 176
 Proposition 26: Accompagner les établissements de santé sur la gestion des sorties de patients
et simplifier la mécanique des contrats prévus par la LFSS 2010 .................................................................. 177

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 Proposition 27: Mettre en œuvre un programme permettant de développer l’autonomie des
patients insulino-dépendants ......................................................................................................................................... 178
Liste des tableaux
Tableau 1 – Nombre et % de patients ayant plusieurs pathologies et/ou traitements en 2011 ......... 28
Tableau 2 – Dépense totale, effectifs et dépense moyenne par pathologie en 2011 ................................ 29
Tableau 3 – Evolution de la polypathologie entre 2010 et 2011 ....................................................................... 33
Tableau 4 – Caractéristiques des groupes de population- régime général ................................................... 38
Tableau 5 – Evolution des effectifs de chacun des groupes de population – régime général ............... 39
Tableau 6 - Nombre de séjours en 2010 et 2011 pour les principaux motifs d’hospitalisation
ponctuelle .................................................................................................................................................................................. 41
Tableau 7 - Premiers motifs de séjours – poids dans le total des séjours et dans le total des dépenses
d’hospitalisation MCO (régime général) ...................................................................................................................... 41
Tableau 8 – Les dix causes principales d’hospitalisation ponctuelle en fonction de l’âge en 2011 ... 42
Tableau 9 - Proportions de personnes de 75 ans et plus selon le nombre de pathologies ou
traitements ............................................................................................................................................................................... 48
Tableau 10 - Evolution du nombre de séjours et décomposition des effets ................................................. 52
Tableau 11 – Evolution du nombre de séjours par niveau de sévérité ........................................................... 56
Tableau 12 – Evolution du nombre de séjours avec codage de certaines comorbidités ......................... 57
Tableau 13 – Hospitalisations évitables selon les critères de Weissman – Fréquence dans la
population générale et parmi les plus de 75 ans ...................................................................................................... 61
Tableau 14 - Postes inclus dans le forfait selon le type d’EHPAD ..................................................................... 64
Tableau 15 - Capacité d’accueil des EHPAD étudiés ............................................................................................... 64
Tableau 16 - Recours aux soins par type d’EHPAD - 2012 ................................................................................... 65
Tableau 17 - Estimation des économies potentielles en soins de ville (hors transport, hors IJ) si
réduction de la durée de cicatrisation .......................................................................................................................... 99
Tableau 18 - Parmi les hommes pris en charge pour un cancer de la prostate en 2009, fréquence des
troubles urinaires ou de l’érection à deux ans, par âge ....................................................................................... 109
Tableau 19 - Structure de consommation par pays : ............................................................................................ 119
Tableau 20 - Les produits biosimilaires disponibles en Europe en 2012 .................................................... 125
Tableau 21 - Réalisations prévisionnelles dans le champ de l’ONDAM en 2013 ...................................... 182
Tableau 22 – Evolutions tendancielles en volume – régime général, France métropolitaine ............ 182
Tableau 23 – Evolutions tendancielles et écart à l’ONDAM ............................................................................... 184
Liste des figures
Figure 1 - Montant des dépenses remboursées par pathologie 2011 ............................................................. 11
Figure 2 - Dépenses liées aux maladies cardiovasculaires - 2011 .................................................................... 12
Figure 3 - Dépenses liées au diabète, à l'hypertension artérielle et l'hypercholestérolémie - 2011 . 12
Figure 4 - Dépenses liées au cancer - 2011 ................................................................................................................. 13
Figure 5 - Dépenses liées à la santé mentale – 2011 ............................................................................................... 13
Figure 6 -Dépenses liées aux maladies neurologiques et dégénératives - 2011 ........................................ 14
Figure 7 – Dépenses liées aux autres pathologies chroniques ........................................................................... 15
Figure 8 – Répartition en % des dépenses remboursées selon les pathologies et traitements ........... 16
Figure 9 - Effectifs de bénéficiaires du régime général par pathologie / traitement ............................... 21
Figure 10 – Fréquence des pathologies et traitements selon l’âge ................................................................... 25
Figure 11 – Fréquence des pathologies selon les départements ....................................................................... 26
Figure 12 – Dépense totale, dépense moyenne et fréquence par groupe de pathologies - 2011 ........ 29