Alimentation et fin de vie

S Lozano
Equipe Résonance / EMOG
Valeur symbolique
Acte d’amour
Aspect social,
Aspect relationnel : plaisir, convivialité,
partage
« il ne mange plus, il va mourir »
« il va mourir de faim, il va mourir de soif »
Projet nutritionnel
Objectifs adaptés à la phase de la maladie
Réévaluation nécessaire
Intégré dans une démarche globale
Réflexion éthique
Objectif de guérison, rémission complète
Programme national de développement des soins palliatifs 2002-2005
La qualité de vie est l’objectif prioritaire.
Les traitements spécifiques peuvent être poursuivis
dans le but de soulager les symptômes.
Programme national de développement des soins palliatifs 2002-2005
Interdiction de toute Obstination
déraisonnable
Tout acte inutile, disproportionné ou ayant
pour seul but le maintien artificiel de la vie
Peut être suspendu ou ne pas être entrepris
Principe d’autonomie
Information du patient
Respect de la volonté du patient
Principe de proportionnalité
Pathologies cancéreuses et infections
La dénutrition est liée
diminution des apports
Augmentation des besoins = Hypercatabolisme lié
à la maladie
cachexie
Ferry M, Alix E, Bocket P, Constans T, Lesourd B, Vellas B. Nutrition de la
personne âgée : Aspects fondamentaux, cliniques et psychosociaux. Juin 1996
La phase terminale s’accompagne le plus souvent
Anorexie, diminution sensation de faim
Dégoût de la nourriture
Satiété précoce
Autres causes
Refus d’alimentation
Troubles digestifs
Troubles de la déglutition, apraxie de la déglutition
Mc Cann RM, Hall WJ, Groth-Junker A. Comfort care for terminally ill patients.
JAMA 1994
Le jeûne induit une production de corps
cétoniques qui aurait un effet anorexique
central
A l’inverse, l’apport d’hydrates de carbone
interrompant le jeûne induisent une sévère
sensation de faim.
Elliot J et al. Anaesthetic action of esters and ketones : evidence for an
Interaction with the sodium channel protein in squid axons. J Physiol 1984
Sullivan R. Accepting death without artificial nutrition or hydration. J Gen Intern
Med 1993.
Voie à privilégier
Etat buccal : soins de bouche ++++
Respect des goûts et habitudes alimentaires
Installation, ambiance conviviale
Soigner préparation et présentation
Encourager le grignotage
Participation de la famille
Alimentation plaisir
Les corticoïdes
Effet orexigène courte durée
Effets secondaires limitants
Les progestatifs
Acetate de megestrol
Efficacité reconnue
Effets secondaires
Voie d’abord : SNG, GPE
Tube digestif fonctionnel, albuminémie
Intérêt : si apport oral nul, bénéfice
discutable si apport oral restreint
Recommandations
La mise en place d’une gastrostomie au stade terminal est
associée à une risque de complications pouvant nuire à
l’objectif des SP et n’est, dans ce cas, pas recommandée
Technique : VVC, PAC, Picc Line
Bénéfices : qualité de vie, réévaluation
Risques : mise en place, infectieux,
contraintes
Recommandations
Un malade en phase palliative symptomatique, dont le
performans status est supérieur à 2, ne justifie pas une
nutrition parentérale.
Bozzeti. Nutrition et soins palliatifs. Nutr Clin Métabol 2001.
Rapport bénéfice / risque
Recommandations
En règle générale, la mise en route d’une nutrition
artificielle ne se justifie pas si l’espérance de vie du patient
est < à 3 mois et l’atteinte fonctionnelle permanente sévère.
FNCLCC. Standards, options, recommandations (SOR). Nutrition en situation
palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif. Juillet 2001
Facteur prédictif de mortalité
Altération plus rapide des troubles cognitifs
dépenses (déambulation)
apports
Difficulté d’accès aux aliments
Difficultés des aidants
Apraxies (préparation déglutition)
Refus alimentaires
Gillette-Guyonnet S. Perte de poids et maladie d’Alzheimer. Traité de nutrition de la
Personne âgée 2008.
Expose à diverses complications :
pneumopathie d’inhalation (PNI)
Pas d’amélioration de l’espérance de vie, des
PNI, des escarres, des infections et des
capacités fonctionnelles chez les patients
déments sévères
Finucane TE et al. Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of
the evidence. JAMA 1999.
Gillick MR. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia.
N England J Med 2000.
Contraintes pour le patient
Nécessité de contention physique
Complications locorégionales
Risque de chute
Isolement ++++
Volicer L. Tube feeding in Alzheimer’s disease is avoidable. J Nutr Health Aging 1998
Pas de bénéfice démontré de la NE chez le
patient dément
« le patient au stade terminal doit pouvoir bénéficier des soins
de confort et d’accompagnement. Dès lors qu’il a été décidé
que les soins de confort étaient l’objectif de la prise en charge
d’un patient, il n’y a pas d’indication à la mise en place d’une
alimentation artificielle »
Sampson EL. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane
Database syst rev 2009.
Vellas B et al. Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade sévère. Revue
de Gériatrie 2005
Groupe SFAP/SFGG : soins palliatifs et
gériatrie . Juin 2007
« il va mourir de faim, il va mourir de soif : que
répondre?
Troubles de la déglutition chez le sujet âgé en
situation palliative
Le refus alimentaire chez la personne âgée en fin
de vie
Réévaluation de l’indication d’une GPE chez le
patient âgé en fin de vie. Décision de maintien, de
retrait ou de repose
Perception de soif diminue avec l’âge
La grande majorité des patients en fin de vie n’a pas
de sensation de soif. Si elle existe elle est soulagée
par prise orale de petites quantités de boissons et
les soins de bouche.
Sensation de soif directement liée à la bouche
sèche.
Mc Cann et al. Comfort care for terminally ill patients : the appropriate use of nutrition
and hydration. JAMA 1994
La déshydratation entraîne la sécrétion d’opioïdes
cérébraux ayant une action antalgique.
Effet bénéfique en diminuant la diurèse, les
vomissements, l’encombrement bronchique, l’ascite
voire les oedèmes péritumoraux.
Printz LA. Is withholding hydration a valid comfort measure in the terminally ill?
Geriatrics 1988
L’hydratation IV n’améliore pas en fin de vie
la sensation de soif.
La réhydratation par voie sous cutanée est
préférable, mieux tolérée mais n’est pas
dénuée d’ES.
Ede S. Hydratation et assistance nutritionnelle. Eur J Palliat Care 2000
Lamande M et al. Utilisation de l’hypodermoclyse en gériatrie : étude prospective
sur 6 mois. Age et nutrition 2004.
Alimentation plaisir à la demande, privilégier la voie
orale
Pas de régime restrictif!!!
Soins de bouche indispensables et réguliers
Expliquer +++ , informer l’entourage et les soignants,
déculpabiliser
Loi Leonetti
Pas d’acharnement nutritionnel
« il est plus facile de ne pas mettre en route
un traitement que de l’arrêter »
« L’arrêt de l’alimentation doit être anticipé,
préparé et accompagné par un dialogue et
une écoute attentive »
D’Herouville D. Nutrition et hydratation en fin de vie. Gastroenterol Clin Biol 2004