L`application des mesures complémentaires critères

Basse-Normandie
Centre
Bretagne
CE N T R E HO S P IT A L IE R
Réseau LUTIN 72
LE MANS
Pays de la Loire
Les Précautions Complémentaires
en EHPAD : Quand les lever ?
2ème Journée inter-régionale
Prévention du risque infectieux en EHPAD
Rennes, 15 juin 2010
Dr Frédéric DELILLE, Mireille MEZIERE Coordonnateurs Réseau LUTIN 72, CH Le MANS
Quelques réflexions
préliminaires
• La « contagiosité » d’un micro-organisme : c’est sa facilité à
se transmettre d’une personne à une autre.
• On parle aussi de « capacité de transmission croisée »
• Nous verrons que cela ne dépend pas que du microorganisme lui même.
• A ne pas confondre avec la « virulence » qui est la capacité
d’un micro-organisme à donner une infection (donc des signes)
chez une personne.
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
2
Absence de relation entre
Contagiosité et : ….
• Colonisation ou Infection.
• Gravité clinique.
• Bactérie Multi-Résistante ou bactérie
« sensible »
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
3
Colonisation ou Infection (1)
•
Colonisation :
Présence et multiplication de germes sur le revêtement
cutané ou sur une muqueuse, sans signe clinique
En général, une colonisation par une bactérie ne nécessite
pas de traitement antibiotique

Infection :
Présence et multiplication de germes à l’intérieur d’un
tissu vivant. L’infection donne toujours des signes, cliniques
le plus souvent, parfois seulement biologiques.
En général, l’infection nécessite un traitement (pas toujours
antibiotique)
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
4
Colonisation ou Infection (2)
Cette distinction est :
Importante pour :
• le patient ou résident (dans un cas il est malade et pas dans l’autre)
• le médecin clinicien (dans un cas il traitera vraisemblablement et pas dans l’autre)
Moins importante pour :
• l’hygiéniste qui proposera souvent les mêmes mesures.
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
5
Gravité clinique
Quelques exemples :
• Une bactériémie (septicémie) c’est grave , mais ce n’est
pas contagieux . Attention, la porte d’entrée de la bactériémie peut,
elle, être contagieuse
• Une « petite » grippe ou une gastro-entérite ce n’est
généralement pas grave, mais c’est très contagieux ...
• Une colonisation, qui par définition n’est pas une maladie,
peut être extrêmement contagieuse …
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
6
BMR ou bactérie « sensible »
• Les BMR ne sont pas plus « virulentes » que
les bactéries sensibles
= ne donnent pas de maladie plus grave
• Et ont exactement la même contagiosité que
les bactéries sensibles
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
7
Alors, de quoi dépend la
contagiosité ?
1. Du site de l’infection (ou de la
colonisation)
2. De l’importance de l’« inoculum »
3. Des caractéristiques de la personne
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
8
Le Site de l’infection ou de la colonisation (1)
Quelles sont les possibilités pour le germe de
gagner l’« extérieur » ?
Ouverture vers l’extérieur ou non ?
• Abcès ouvert versus infection non extériorisée
• Site naturellement ouvert vers l’extérieur (sphère respiratoire,
digestive ou urinaire) versus le sang
Caractéristiques du « véhicule » des germes :
 Intensité d’une toux
 Présence ou non d’une diarrhée
 Présence ou non d’une incontinence urinaire
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
9
Le Site de l’infection ou de la colonisation
(2)
Quelles sont les possibilités pour le germe de
gagner l’« extérieur » ?
• Surface de contact avec l’extérieur
• Ulcération punctiforme versus escarre étendu
• Possibilité de réaliser un pansement étanche
• Capacité de la personne à laisser le pansement
étanche (fermé)
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
10
L’ importance de l’« Inoculum »
C’est le nombre de germes présent en un lieu donné
Plus les germes sont nombreux, plus la probabilité
qu’ils quittent le site est importante :

Une escarre ou un ulcère « propre » est à l’évidence moins
contaminant que s’il y a une surinfection importante

L’existence ou non d’un traitement

Si traitement : délai depuis le début du traitement
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
11
Les caractéristiques de la personne
• Le résident sort-il de sa chambre ?
• Le résident a-t-il des contacts avec d’autres
personnes et quelle est la nature de ces contacts ?
• Le résident est-il capable de comprendre,d’appliquer
les mesures préventives qu’on lui indique ?
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
12
Mais, Attention …
… un train peut en cacher un autre !!!
Une infection sur un site fait souvent suite
à une colonisation sur un autre site
(la colonisation n’est souvent découverte qu’à l’occasion de l’infection)
• Une infection urinaire fait très souvent suite à une colonisation
digestive.
• Une infection voire une bactériémie sur cathéter fait très
souvent suite à une colonisation cutanée.
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
13
Et de plus …
• Les BMR ne sont pas plus contagieuses, mais on ne
souhaite pas qu’elles se disséminent …
 L’inoculum est souvent plus important dans une
infection qu’au stade de colonisation …
 Les caractéristiques variant d’une personne à l’autre,
à germe ou site identiques la contagiosité sera
différente …
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
14
Une petite histoire ….
Transmission croisée d’une Klebsiella pneumoniae βLSE d’un
patient à un autre, dans un service d’urologie où ce germe est
endémique.
Version courte:
Le 1er juin, M. X au 310 P présente une infection urinaire sur sonde
Le 5 juin, M. Y au 316 F, à J10 post-op présente une infection, sur une
sonde à double courant; pas d’infection connue chez son voisin présent
depuis le 28 mai. (ni chez le précédent voisin M. Z)
Manuportage lors des soins de sonde, entre le 1er et 5 juin ?
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
15
Une petite histoire ….
Version longue:
M. Z, bien connu du service pour une pathologie chronique, avec séjours itératifs, a
passé tout le mois de mai au 316 P.
M. Z est colonisé dans son tube digestif par ce germe depuis plusieurs années mais
tout le monde l’a oublié….
M. Z est semi valide et rend donc quelques services à son voisin M. Y surtout lors du
post-op immédiat vers le 25 mai.
M. Z ne se lave pas toujours les mains en sortant des toilettes.
M. Z et M. Y se serrent la main
M. Y ne s’est pas lavé les mains avant le repas.
M. Y a donc colonisé son tube digestif dès le 25 mai, sans que personne ne s’en
doute.
M. Y fait 10 jours plus tard son infection sur sa sonde à double courant.
Il s’agit bien de manuportage, mais ni à la date évoquée plus
haut ni par l’intermédiaire des mêmes personnes
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
16
Quel est le devenir d’une BMR
?
En situation d’infection, la BMR va persister :
 Au niveau du foyer infectieux, tant que l’infection persistera
 Même si un traitement antibiotique adapté est mis en route
 Même si les prélèvements « de contrôle » ne retrouvent
plus de germe ou d’autres germes
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
17
Quel est le devenir d’une BMR
?
En situation de colonisation, la BMR va être éliminée
progressivement par les germes de la flore résidente de la personne
à condition que :



Il y ait bien guérison et absence de récidive de l’infection
L’état général de la personne se soit amélioré
Il n’y ait pas eu de re-contamination (ré-hospitalisation par ex)
Le délai de 12 mois pour ce processus
est fréquemment avancé ….
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
18
Donc…
• Il n’y a pas de « recette » universelle

Tout est affaire d’évaluation au cas par cas

La situation doit être régulièrement re-évaluée.
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
19
Le vif du sujet : quand lever les PC ???
• Peu de choses sur le sujet dans la littérature
• Une pratique couramment admise depuis quelques années en
court séjour (et dans une moindre mesure en cas de SSR court)
= Toute la durée du séjour
• R 117 Consensus formalisé d’experts SFHH Avril 2009 : « Il est
fortement recommandé de maintenir les PCC tout au long du
séjour en MCO (AF)… »
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
20
Bien difficile à appliquer
en SSR, SLD ou EHPAD car :
• La durée de séjour est telle qu’il est impossible de
maintenir les mesures si longtemps car c’est un lieu de vie
où nous nous devons d’intégrer la prévention des IAS
dans le projet de vie.
• Les soins de rééducation nécessitent souvent le
déplacement de la personne.
• Et heureusement la contagiosité est souvent moindre
qu’en MCO bien que non négligeable…
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
21
Moindre contagiosité dans ces secteurs ?
Car en cas d’infection :
• Comme les patients ont été en général transférés et traités en
court séjour, à leur retour l’inoculum est plus faible
• L’évolution généralement favorable de l’état de santé entraîne
souvent une diminution de la toux, de l’incontinence, de la
désorientation, etc…
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
22
Moindre contagiosité dans ces secteurs ?
Car en de colonisation :
La flore résidente (généralement moins pathogène) de chacun reprend
progressivement le pas sur la flore transitoire, y compris pour les BMR
…
Si et Seulement si :
 Le ou les sites d’infection sont guéris
et
 L’état général de la personne s’est amélioré
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
23
Ce qu’il ne faut pas faire
• Raisonner uniquement en fonction d’un site d’infection, sans
tenir compte d’un autre site de colonisation
Ex : En cas d’infection urinaire à BMR, lever toute mesure devant un ECBU ne
retrouvant pas la-dite BMR car :
 La BMR peut persister dans les urines mais être « masquée » par un germe
plus sensible
 Si les urines sont stériles, la colonisation digestive à l’origine de l’infection
persiste vraisemblablement
 Effectuer des prélèvements de « contrôle » qui sont souvent :
 Inutiles pour le traitement car la clinique suffit dans la plupart des cas
 Non fiables pour la durée des mesures
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
24
Que disent les recommandations
« officielles » ?
Consensus formalisé d’expert SFHH Avril 2009
R 118 : « Au cours d’un séjour en SSR – SLD, Il est
fortement recommandé de ne lever les précautions
complémentaires de type contact (PCC) qu’après plusieurs
dépistages négatifs »
Or Attention : Le dépistage en SSR-SLD et a fortiori en EHPAD
ne doit être réalisé que dans certaines conditions précises .
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
25
Les « Isolements » d’autrefois …
• Patient (voire résident) confiné dans sa chambre
• Utilisation de gants et de sur-blouse dès l’entrée dans la
chambre
• Circuit spécifique pour le linge
• Quasi totalité des déchets en DASRI
• Lourdes procédures de nettoyage des chambres lors de la
sortie du résident
• Etc …
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
26
Les PC Contact (PCC) aujourd’hui
Allègement considérable des mesures
R 89 : « Il est fortement recommandé, chez les patients de
SSR / SLD / EHPAD, de moduler les PCC en tenant compte
du retentissement psychique et social (AF) »
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
27
PCC aujourd’hui :on ne doit plus …
• R101 : Il est recommandé de ne pas confiner systématiquement dans sa chambre un patient
susceptible de déambuler …. (AM)
• R107 : Il est recommandé de ne pas interdire l’utilisation des toilettes ou des douches
collectives …dès lors qu’un nettoyage peut être effectué (AM)
• R94 : Il est recommandé de ne pas mettre systématiquement des gants de soins non stériles:
- en entrant dans la chambre (AF)
- avant de pratiquer un soin sur peau saine (AF)
- avant de toucher l’environnement proche (AM)
• R95 : Il est fortement recommandé de ne pas revêtir systématiquement une protection
spécifique de sa tenue en entrant dans la chambre… (AF)
• R110 : Il est fortement recommandé de ne pas pratiquer un traitement spécifique de la
vaisselle, des ustensiles et du linge utilisés chez un patient auquel s’appliquent les
PCC (AF)
• R111 : Bien que réglementaire, il est recommandé de ne pas considérer comme DASRI les
DAOM issu d’un patient en PCC (AM)
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
28
PCC aujourd’hui :ce qui demeure
Concernant les recommandations pour les FHA
Toujours les préalables des précautions standard :
•
•
•
•
•
•
Immédiatement avant tout contact direct avec un patient
Immédiatement avant tout soin propre ou tout acte invasif
Entre un soin contaminant et un soin propre
Après le dernier contact direct avec un patient
Avant d’enfiler et immédiatement après le retrait des gants
Après tout contact accidentel avec les liquides biologiques (précédé alors d’un lavage)
Toujours ce qui était dans le cadre des PCC : R 92 :
• Après tout contact avec l’environnement proche du patient (AM)
• Avant de sortir de la chambre (AM)
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
29
PCC aujourd’hui :ce qui est « nouveau »
Concernant les recommandations pour les FHA
On ajoute :
• R 115 : Utilisation des SHA par les visiteurs (AF)
• R 116 : Utilisation des SHA par les résidents lors sortie chambre (AM)
Concernant la protection de la tenue vestimentaire
• R 96 : Il est recommandé de revêtir un tablier plastique à usage unique ...
systématiquement dès lors que s’engage un soin direct … (AF)
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
30
PCC aujourd’hui :ce qui est « nouveau »
Concernant le port de gants :
• En cas de contact rapproché et / ou prolongé avec une personne à laquelle
s’appliquent les PCC
Cette notion de « contact rapproché et/ou prolongé » n’apparait pas explicitement
dans les recommandations SFHH 2009, mais peut se déduire de la R94 qui ne
mentionne pas cette particularité dans les « non-ports de gants »
Dans la même idée, il est à noter que le port des gants lors d’un contact avec la peau
lésée d’un patient rentre dans le cadre des précautions standard.
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
31
PCC aujourd’hui :ce qui demeure (2)
Consensus formalisé d’expert SFHH/ORIG Juin 2009
R 239 : « Il est recommandé de mettre en
place une signalisation pour les patients / résidents
nécessitant des mesures complémentaires d’hygiène (AF) »
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
32
En pratique : ce qu’on peut proposer
pour la levée des précautions (1)
• Tenir compte de :
 La cicatrisation d’une plaie et/ou son aspect clinique
 La diminution ou la disparition des signes cliniques
d’infection (toux, incontinence …)
 L’ablation éventuelle de matériel étranger (sonde, canule…)
 L’état général de la personne
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
33
En pratique : ce qu’on peut proposer(2)
• Etre pragmatique :
 Mieux vaut des mesures « minimum » appliquées par tous
 Que des mesures « maximum » non appliquées par tous
 Ré-évaluer régulièrement la situation en fonction
:

Du degré de contagiosité
 De la tolérance des mesures par la personne
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
34
En pratique : ce qu’on peut proposer(3)
• Supprimer progressivement les différentes mesures
complémentaires en commençant :
 par le port des gants et du tablier à UU
 puis l’utilisation des SHA par les visiteurs et par le résident
lors des sorties de la chambre
 et la signalisation
ET rester extrêmement vigilant sur le
respect des précautions standard + + +
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
35
Basse-Normandie
Centre
Bretagne
CE N T R E HO S P IT A L IE R
Réseau LUTIN 72
LE MANS
Pays de la Loire
Et surtout, gardons toujours à l’esprit …
Qu’on « isole » un germe …
…pas la personne qui l’héberge + + +
15 Juin 2010
Dr F. DELILLE, M.MEZIERE Ré
Réseau LUTIN 72
36