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Soins palliatifs précoces en oncologie.
Le 8 avril 2016
Dr THOMAZEAU Joséphine
Dr SAFFON Nicolas
Unité résonance
Hôpital Casselardit
Toulouse
Contexte oncologique
• 14 millions nouveaux cas par an
• 7 à 14% patients suivis par une équipe de soins palliatifs (1,2)
• 90% des centres ont un programme de soin palliatifs (3)
(1) Breuer. J Clin Oncol. 2011
(2) Gaertner. Curr Opin Oncol. 2013
(3) Hui. JAMA. 2010
Questions posées par la littérature
• Dans la littérature anglaise :
• Y a-t-il un intérêt pour le patient et sa famille à suivre précocement en soins
palliatifs un patient atteint d’un cancer d’emblée non guérissable au
diagnostic?
fait référence à la prise en charge globale pluridisciplinaire centrée sur le patient
≈ soins de support français
• Pec pluridisciplinaire, centrée sur les symptômes, la qualité de vie, et le
projet de soin.
Objectif = limiter les hospitalisation inappropriées, anticiper les problématiques,
identifier les patients relevant d’une USP, accompagner les proches. Symptômes?
Faut-il « préparer » le patient?
• Non :
• étude pilote de 18 patients : crainte des mauvaises nouvelles, et sentiment d’une information
« trop précoce», notamment pour discuter de la fin de vie imminente, et ce pourtant quelques
semaines avant le décès (1)—>information dosée, graduée
• discordance entre l’information souhaitée et comprise du patient : parmi 50 patients avec un
cancer gastro-intestinal au stade avancé, 75% veulent tout savoir alors que seulement 50%
pensent avoir un cancer curable, et 22% ont eu discussion sur fin de vie (2).
• effets délétères d’une information complète quant à la situation palliative (anxiété, Qol) (2).
• Oui :
• étude comparatvie 332 patients dont 123 patient avec qui discussion sur la fin de vie : intérêt
des discussion en amont sur la prise en charge de la fin de vie, sans retentissement négatif
émotionnel (3)
• situations de fin de vie non anticipées, donnant au médecin un sentiment d’inachevé, le
patient n’ayant pu se préparer ou préparer ses proches à son décès (4)
(1) Deschepper. Patient Educ Couns 2008
(2) El-Jawahri. Cancer 2014
(3) Wright. JAMA 2008
(4) Srivastava. Lancet 2011
SP précoces : 4 obstacles à franchir
• La compétence des intervenants (DU, DESC).
• La continuité des soins pour le patient avec définition du rôle de
chacun. (lien oncologie-EMSP- douleur-chirurgie)
• L’accessibilité des soins palliatifs. (délai consultation EMSP)
• La peur de la perception négative du patient et de la destruction
de l’espoir (1).
(1) Le. J Palliat Med 2014
Etudes randomisées type Temel
design
N=
population
Résultats quantitatifs
Temel 2011
Monocentrique
randomisé SP
précoce versus
standard.
151
CBNPC au diag
Symptômes FACT-L à 12 semaines *
Qualité de vie LCS à 12 semaines* (amélioration sur 12 semaines non significative)
HAD-D à 12 semaines*, HAD-A à 12 semaines
Survie*
Temel 2012
idem
idem idem
70% «traitement a pour objectif de guérir » ≠ 32% « cancer curable »
Pas de différence à 12 semaines
augmentation significative de réponse adapté à la question « mon cancer est
curable » entre 2 évaluations quand suivi précoce (p=0,02)
Greer 2012
Idem
Idem Idem
Nbre de chimiothérapies
Moins de risque de recevoir une chimio dans les 2 mois précédents le décès *
Zimmermann Multicentrique
461
2014
randomisé en
cluster SP précoce
versus standard.
Cancer avancé
(poumon, gynéco,
gastro-intestinal,
génito-urinaire,
sein )
Qualité de vie FACIT-sp à 3 mois
Qualité de vie QUAL-E à 3 mois*
Symptômes ESAS à 3 mois
Satisfaction proches FAMCARE P16 à 3 mois*
Interactions dans la prise en charge CARE-MIS à 3 mois
Bakitas 2015
Cancer avancé (au
diag ou en
rechute)
Qualité de vie (facit-pal, QUAL-E), traitements (TOI), dépression (CES-D) à 3 mois
Survie à 1 an*
Multicentrique
randomisé SP < ou
> 3 mois annonce.
207
Faisabilité au CHU de Toulouse
Tumeur digestives hautes palliatives au diagnostic
Contexte
• Tumeurs digestives hautes non résécables au diagnostic :
espérance de vie 9 mois
• Problématiques fréquentes de douleurs/occlusion/atteinte
hépatique
Questions
• Faisabilité au CHU de Toulouse, par l’EMSP?
• Adhésion de l’équipe de cancérologie? De l’EMSP? Du patient?
• Evaluation du cheminement du patient
Design
• Patients en capacité de répondre à des questionnaires
• Adénocarcinome pancréatique non résécable
• Adénocarcinome gastrique-oesophagien métastatique
• Cholangiocarcinome non résécable
•
•
•
•
Annonce <8 semaines
Suivis par EMSP toutes les 4 semaines
En HDJ d’oncologie digestive (ou en secteur traditionnel)
Inclusions de juin à septembre 2015
→Recueil : traitement, symptômes (Edmonton), qualité de vie (EQ5D3L),
questions type Temel, évaluation du fardeau pour l’aidant (Zarit)
Résultats : population
N=15
Âge, ans
59 (36 à 86)
Adénocarcinome pancréatique
9 (60%)
Cholangiocarcinome
3 (20%)
Doute
2 (13%)
Adénocarcinome gastrique
1 (7%)
Prothèse biliaire ou duodénale
6 (40%)
Chimiothérapie
13 (87%)
Alcoolisation plexique
3 (20%)
Antalgique
13 (87%)
Inclusions juinseptembre 2015
Suivi jusqu’à mijanvier 2016
Résultats faisabilité
• 1 patient a reçu 7 visites
• 3 patients ont reçus 6visites
• 5 patients ont reçus 5 visites
• 1 patient a reçu 3 visites
• 3 patients ont reçus 2 visites
• 2 patients ont reçu 1 visite
• 3 visites non faites
Résultats : efficacité
• 42 visites (69%) avec impact :
• 29 (69%) modif tt antalgique
• 33 (77%) pec globale
• 6 (14%) évaluations sociales
19 visites (31%) sans impact
1 patient transféré en USP
Résultats
V1 (n=15)
Vmax (n=13)
Antalgiques
13 (87%)
10 (77%)
PCA
2 (13%)
2 (15%)
Traitement neuropathique
2 (13%)
5 (38%)
Douleur Edmonton, moy
3,9 (1 à 8)
3,1 (0 à 7)
Anxiété Edmonton, moy
3,1 (0 à 7)
1,3 (0 à 4)
Sentir bien Edmonton, moy
4,4 (1 à 8)
3,6 (1 à 6)
Mon cancer peut se guérir, V1
Objectif traitement : se
débarasser du cancer, V1
nspr
29%
nspr
14%
oui
50%
non
22%
non
21%
oui
64%
Mon cancer peut se guérir, Vmax
Objectif traitement : se débarasser
du cancer, Vmax
nspr
17%
nspr
25%
non
17%
oui
58%
non
16%
oui
67%
Objectif traitement : vivre plus
longtemps, V1
Objectif traitement : se sentir
mieux, V1
nspr
21%
nspr
29%
non
7%
oui
72%
Objectif traitement : vivre plus
longtemps, Vmax
non
9%
non
7%
oui
64%
Objectif traitement : se sentir
mieux, Vmax
nspr
8%
nspr
25%
non
8%
oui
83%
oui
67%
Discussion : bénéfice patient
• Faible nombre de patient, suivi non homogène : résultats définitifs
en attente
• Stabilité des représentations des patients
• Peu d’ambivalence
Discussion : faisabilité
• Bonne adhésion
• 1 refus → importance de la temporalité du patient
• Questionnement des termes à employer : soins palliatifs? Soins de
support?
Remerciements
• Pr GUIMBAUD et le service d’oncologie digestive
• Dr SAFFON et l’unité Résonance notamment l’équipe mobile