Chirurgie 2528KB Sep 18 2010 08:04:03 PM

Chirurgie
Propédeutique chirurgicale
Sutures ........................................................................................................................................................................ 2
Hémostase................................................................................................................................................................... 7
Traumatologie générale ............................................................................................................................................ 19
Contusions ................................................................................................................................................................. 23
Plaies ......................................................................................................................................................................... 26
Complications septiques des traumas ...................................................................................................................... 32
Règles de chirurgie ostéo-articulaire ........................................................................................................................ 37
Les amputations ........................................................................................................................................................ 41
Les entorses............................................................................................................................................................... 47
Les luxations .............................................................................................................................................................. 49
Luxation de rotule ..................................................................................................................................................... 50
Arthrites septiques .................................................................................................................................................... 55
Hernie discale médullaire.......................................................................................................................................... 57
Chirurgie de l’oreille externe..................................................................................................................................... 71
Chirurgie de la peau .................................................................................................................................................. 78
Syndrome dilatation-torsion de l’estomac chez le chien .......................................................................................... 85
Thoracotomie .......................................................................................................................................................... 102
Sutures
Définition
La suture est l’étape de synthèse de propédeutique chirurgicale. Son objectif est de rétablir la
continuité des tissus en vue de la cicatrisation, après qu’elle ait été rompue par accident ou
incision chirurgicale.
Elle peut être divisée en deux étapes successives : une étape de réduction, qui correspond au
rétablissement des contacts anatomiques par affrontement des marges de la plaie, et une étape
de stabilisation, qui correspond à la suture proprement dite.
C’est donc une opération de contention à l’aide de fils des lèvres d’une plaie.
Matériel
Porte-aiguille
Il en existe des automatiques (qui se bloquent en position de serrage) ou non (à crémaillère
manuelle).
La taille du mors doit être choisie en fonction de la taille de l’aiguille. On ne l’utilise que pour
les aiguilles serties.
Aiguilles
Une aiguille est constituée de 3 parties : la tête, le corps et la pointe. Ses caractéristiques sont
sa section, sa longueur, et le rayon de courbure. Elle peut être à chas fermé ou ouvert, ou déjà
sertie de fil.
Les aiguilles à chas sont plus économiques, et ont l’avantage d’être réutilisables. Elles sont
surtout utilisées en chirurgie bovine ou orthopédique, car leur grosse taille rend les sutures nonétanches. Elles s’émoussent plus facilement, et sont une source de perte de temps.
Les aiguilles serties donnent des sutures plus étanches, sont parfaitement stériles et
d’utilisation rapide. Elles sont cependant plus coûteuses.
L’unité du rayon de courbure est le 1/8e de cercle. Les aiguilles les plus utilisées sont du 3/8e,
mais il existe également des aiguilles droites ou en demi-cercle.
Une autre caractéristique est la section au niveau de la pointe :
Triangulaire : ce sont des aiguilles tranchantes, dont la pénétration dans les tissus est
excellente, et qui ont une préhension optimale, mais qui augmentent le risque de déchirure et
de cisaillement.
Rondes : ce sont des aiguilles atraumatiques, donnant des cicatrices punctiformes,
étanches, mais dont la préhension et la pénétration ne sont pas parfaites. Elles doivent être
utilisées sur les tissus fragiles, friables.
En triangle inversé : elles n’ont pas d’arêtes tranchantes sur leur face concave, ce qui
évite le cisaillement.
Tapercut : la pointe est triangulaire, le corps est rond.
La longueur dépend de l’épaisseur du tissu.
Fil
Le fil idéal est résistant, peu coûteux, biologiquement inerte, souple, et doté d’une bonne tenue
de nœud. Aucun fil ne possède toutes ces caractéristiques : on cherche le meilleur compromis
pour chaque suture.
La résistance est fonction du diamètre du fil et de son matériau. Elle est maximale pour les fils
de polyester, minimale pour la soie. La zone de plus faible résistance est le nœud.
La souplesse donne au fil sa maniabilité, et permet la formation de nœuds peu encombrants.
Elle est maximale pour les fils de soie, minimale pour les fils de nylon. Elle augmente pour les fils
tressés et lors de stockage en milieu humide.
La tenue de nœud dépend de la raideur du fil, de son élasticité, de son diamètre et de sa
souplesse. Elle est maximale pour les fils polybrins.
La capillarité est une autre caractéristique importante des fils de suture : elle conditionne le
risque de migration de germes de part et d’autres de la plaie. Elle est caractéristique des fils
tressés, et diminue lorsqu’un traitement de surface a été mis en œuvre.
La tolérance biologique du fil a un effet sur la cicatrisation : un fil mal toléré agit comme un
corps étranger et provoque une réaction inflammation, et sur les infections : le fil agit comme
un support d’adhérence biologique, donc comme un réservoir de germes.
Type
Résistance
Naturels
Synthétiques
Monobrins
Polybrins
Glisse
-+
++
--
Tolérance
-+
Souplesse
Tenue
Capillarité
-++
-++
0
++
Il existe également des fils résorbables : leur résistance diminue progressivement pendant 60
jours. On définit le temps de résistance, qui est le temps d’action du fil sur le tissu (1 mois), le
temps de résorption, qui est la durée avant résorption totale, et le temps utile, qui est le délai
avant que le fil atteigne 50% de sa résistance (2-3 semaines).
Le diamètre du fil peut être exprimé en deux unités : unité décimale (UE) en dixième de
millimètres, et unité USP (US), où « x » signifie 0,x mm et qui est en fait une unité de résistance.
En pratique, le choix du fil repose sur son utilisation :
Pour les tissus internes, on utilise des fils résorbables, et du fil non résorbable pour le
tissu cutané ;
En milieu contaminé, on préfèrera un fil monofilament ;
En fonction de la résistance du tissu, on utilisera un fil gros (aponévrose, tendon, peau)
ou petit (vessie, estomac), en choisissant le type d’aiguille approprié.
Selon la vitesse de cicatrisation du tissu, on sélectionnera un fil résorbable (intestin) ou
non (tendon).
Réalisation des affrontements
C’est l’étape de réduction. Il en existe plusieurs types :
-
Affrontement bord-à-bord
C’est la meilleure des options, car elle donne un résultat parfaitement plat et continu, qui
cicatrise par première intention. La cicatrice est donc plus esthétique. Mais cette technique est
difficile à réaliser pour les tissus fins.
-
Inversant
Les marges de la plaie se chevauchent. L’absence de continuité anatomique rend la cicatrisation
plus difficile, et augmente le risque de surinfections. Cependant, la cicatrice est plus solide et
plus étanche.
-
Eversant
Les marges de la plaie se chevauchent vers l’extérieur : il n’existe que de rares indications de ce
type de sutures, et elles ne sont jamais réalisées sur la peau.
-
Recouvrement
Ce type de point est indiqué lors de suture de surfaces hétérologues. Un des tissus recouvre le
second sur quelques millimètres, et la suture est réalisée en bloc.
Technique générale de suture
Préparation de la plaie
La plaie à suturer doit être aseptique, à bords réguliers. Il faut éliminer les corps étrangers, les
tissus morts, et réaliser une hémostase parfaite.
Tenue des instruments
Le point de suture
Il s’agit d’une boucle de fil fermée par un nœud.
Un nœud est à la base, un entrelacement de deux brins. Si un des brins est fixe, on parle de
demi-clé. Pour fermer le nœud, on réalise deux demi-nœuds successifs inversés, en gardant les
brins parallèles. Le nœud doit être serré en tirant sur les deux brins de manière identique, et
parallèlement au plan de la plaie.
On appelle nœud de vache un nœud dont les deux demi-nœuds sont inversés, donc dont les
brins sont perpendiculaires.
Le nœud de chirurgien est constitué d’un demi-nœud double (demi-nœud de serrage), puis de
deux demi-nœuds inversés successifs (demi-nœud plat puis demi-nœud d’ancrage).
On peut aussi faire un point de suture en associant 3 demi-clés : deux identiques et un inversé.
On peut transformer un demi-nœud en demi-clé lors du serrage, en appliquant une dissymétrie.
C’est une technique de choix lorsque le puits est profond.
Le point de suture est constitué de plusieurs parties : l’anse, la branche, lest les chefs long et
court.
Différents types de points de suture
Règles générales
Il faut respecter l’équidistance des points, et les réaliser de manière bien perpendiculaire à la
plaie ; Le nœud ne doit pas être placé sur la plaie, mais déporté, de manière à éviter le risque de
réaction inflammatoire ; Les points seront répartis de manière régulière, tous les 3 à 4mm. Il est
important de ne pas trop s’approcher de la plaie, le minimum étant 2 à 3 mm de part et d’autre.
Enfin, la réalisation dépend de la position de la plaie : pour une plaie horizontale, on pique au
loin et on revient vers soi, de droite à gauche ; pour une plaie verticale, on travaille de haut en
bas, de droite à gauche ; pour une plaie de grande taille, il faut suturer la plaie par dichotomie.
Points séparés
Il existe différents types de points séparés. Il ne faut jamais panacher : on s’en tient à un choix
de point pour toute la plaie. Si on suture une plaie large et profonde, il faut s’aider de points
d’appui, de sécurité ou de renforcement (points en U avec un morceau de tubulure de perfusion
pris dans les anses visibles).
Le point simple s’effectue en deux temps :
On transperce le tissu à quelques millimètres de la plaie ;
On sort l’aiguille par la plaie ;
On transperce à nouveau, de l’intérieur vers l’extérieur, à la même distance que
précédemment ;
On tend le fil pour obtenir un affront primaire.
Le point en U peut être à anses visibles parallèles aux bords de la plaie (éversant) :
On transperce le tissu à quelques millimètres de la plaie (côté A);
On transperce le tissu en face (côté B), de l’autre côté de la plaie, en passant par
l’intérieur de la plaie ;
On transperce à nouveau le côté B à quelques mm ou cm parallèlement à la plaie, en
passant par l’extérieur ;
On termine en ressortant par l’intérieur de la plaie, du côté A, à quelques cm du premier
trou.
Il peut aussi être à anses visibles perpendiculaires aux bords de la plaie (inversant) : dans ce cas,
on commence par transpercer le même côté deux fois, puis on traverse par l’intérieur.
Enfin, le point de recouvrement consiste à transpercer le côté A de l’extérieur vers l’intérieur,
puis à ressortir par la plaie pour transpercer le côté B de manière symétrique. On réalise la
même opération à quelques centimètres, de manière à recouvrir le côté A du côté B pendant le
serrage.
Sutures continues
Le surjet simple, très fréquent en pratique, est constitué d’un étirement oblique sur la face
externe, et d’un étirement bord-à-bord sur la face interne.
Le surjet à points passés permet de réaliser un affrontement primaire bien parallèle, donc une
cicatrice des plus esthétiques.
Il existe aussi des surjets dérivés des points en U inversants et éversants, ainsi que des surjets
intradermiques ou sous-cutanés.
Choisir le type de points adapté
Les points séparés sont plus sûrs et plus résistants aux tensions légères. Ils sont néanmoins plus
longs à réaliser, et coûtent plus chers en fil.
Les surjets sont plus rapides, plus étanches, plus esthétiques lorsqu’ils sont bien réalisés, et sont
pratiques à utiliser dans les zones d’accès difficile. Par contre, il existe des risques de fronce et
de rupture.
Exérèse des points de suture
On attrape les chefs à la pince fine, on tire vers le haut, et on sectionne le fil à l’aide de ciseaux
ou d’une lame. Pour les surjets, il est recommandé d’inciser chaque point de manière à éviter la
contamination, ou de désinfecter la plaie et d’inciser les points stratégiques.
Hémostase
Définitions et généralités
L’hémostase est le phénomène physiologique ou provoqué d’arrêt de l’hémorragie. C’est
l’ensemble des techniques mises en œuvre pour prévenir ou arrêter l’hémorragie en chirurgie
vétérinaire.
En effet, l’hémorragie présente de nombreux inconvénients :
-
Obscurcit du champ opératoire
Favorise la maladie postopératoire (choc hémorragique)
Excellent milieu de culture pour les micro-organismes
Il est donc important de réduire l’hémorragie.
Dans les conditions naturelles, on parle d’hémostase naturelle ou spontanée. Dans les
conditions chirurgicales, on parle d’hémostase médico-chirurgicale.
Rappels concernant l’hémostase naturelle
Elle se fait en 3 temps :
-
Temps d’hémostase primaire : temps vasculaire + temps endothélio-plaquettaire
Temps de coagulation plasmatique ou hémostase secondaire
Temps thrombodynamique
Hémostase primaire
Temps vasculaire
La vasoconstriction (et l’accolement veineux) diminuent le flux sanguine et les facteurs de la
coagulation s’accumulent.
Temps endothélio-plaquettaire
Elle présente 4 phases :
-
-
-
Adhésion plaquettaire
Libération des constituants plaquettaires
o Maintien de la vasoconstriction
o Conditions favorables à l’agrégation plaquettaire
Agrégation plaquettaire
o Agrégation réversible puis irréversible
o Clou de Hayem
o Arrêt incomplet de l’hémorragie
Rétraction du clou hémostatique
o Etanchéité
o Arrêt de l’hémorragie
o Conditions favorables pour le temps suivant
Temps de coagulation plasmatique
La coagulation se fait sous l’influence de 3 types de facteurs.
-
-
Facteurs plasmatiques
o Minéraux : ions Ca2+
o Protéiques : I- XIII
Deux facteurs plaquettaires
Un facteur tissulaire : thromboplastine
Un caillot fibrineux achève d’oblitérer complètement la brèche vasculaire.
Temps de thrombo-dynamique
L’endothélium vasculaire se reconstitue en 2 à 3 jours. Le caillot se rétracte et exsude du sérum.
Puis, intervient la fibrinolyse.
La prostate, les poumons et l’utérus sont riches en facteurs tissulaires, donc la fibrinolyse y est
d’autant plus intense.
L’hémostase naturelle est donc le comblement de la brèche vasculaire puis la cicatrisation de
l’endothélium vasculaire, et la reperméabilisation des vaisseaux. C’est la réaction locale
naturelle de l’organisme à l’hémorragie.
Hémostase médicamenteuse
Il existe des moyens médicamenteux de prophylaxie et de traitement de l’hémorragie
accidentelle ou chirurgicale.
L’objectif est de renforcer, déclencher, accélérer les processus d’hémostase naturelle.
Il existe 3 groupes de produits : ceux qui agissent sur la paroi vasculaire, ceux qui agissent sur al
coagulation plasmatique, et ceux qui agissent sur la fibrinolyse.
Substances qui agissent sur la paroi vasculaire
- Certains ont une action préventive car ils renforcent la résistance de la paroi vasculaire. Leur
action est toutefois longue à se manifester. Ils doivent être utilisés en prévention 24h avant
les interventions chirurgicales.
Etamsylate
Association de vitamines C, P, K
-
DICYNONE, HEMOCED
CEPEVIT K
D’autres sont des vasoconstricteurs : ils rétrécissent la lumière du vaisseau, ralentissent le
flux sanguin. Ils peuvent avoir une action locale ou générale. Les vasoconstricteurs locaux
sont utiles contre les hémorragies capillaires en nappe.
Adrénaline (solution à 1/1000) : chirurgie oculaire, catabolisme rapide
Eau oxygénée (solution à 1/10)
Froid
Parmi les vasoconstricteurs à effet systémique, on compte :
Adrénaline : effets secondaires (non utilisée)
Dérivés de l’adrénaline : monosemicarbazone d’adénochrome : ADRENOXYL : solution
stable, efficace préventivement et curativement
Dérivés de l’ergot de seigle : méthylergométrine : METHERGIN : tropisme particulier
pour la sphère utérine
Substances diverses : semicarbazone de la bétansphtoquinone : HALTESAN :
vasoconstriction
Substances qui agissent sur le temps plasmatique
Ce sont les coagulants. Certains agissent par voie locale, par voie générale, ou mixte.
-
Coagulants utilisés par voie locale :
Ouate d’alginate de calcium
Gazes résorbables
-
COALGAN
SORBACEL, SURGICEL
Coagulants mixtes :
o
Solutés macromoléculaires associés à des facteurs de coagulation :
Pectine + CaCl2
ARHEMAPECTINE
Pectine + CaCl2 + Vit K K-PECTYL
o
Facteurs de coagulation
Thrombine
Thromboplastine
-
THROMBASE
HEMOSTATIQUE ERCE
Coagulants utilisés par voie générale :
Citrate de sodium à 30% IV
Vitamine K
4-8mL PA, 10-30ml/100kg GA
Utilisation 48h avant l’intervention
Transfusion sanguine
l’hémorragie
en association avec le trt d’autres troubles de
Substances qui agissent sur le temps thrombodynamique
Les antifibrinolytiques freinent la lyse du caillot sanguin : ils inhibent la plasmine et évitent la
reprise tardive de l’hémorragie. Ils sont utiles en cas de chirurgie de l’utérus, de la prostate ou
des poumons.
Acide aminocaproïque
Aprotinine
CAPRAMOL
ANTAGOSAN
Bilan
En cas d’hémorragie en nappes, on utilise un vasoconstricteur et des coagulants par voie locale
(SURGICEL).
Il faut prendre en compte le délai d’action : inutile d’utiliser l’HEMOCED tardivement ou la
VITAMINE K en urgence.
Ils ne sont pas efficaces en cas de rupture d’un vaisseau de calibre trop important. Ce sont alors
les mesures d’hémostase chirurgicale qui entrent en œuvre.
Hémostase chirurgicale
C’est le seul procédé qui permette d’arrêter ou de prévenir de façon instantanée une
hémorragie sur un vaisseau accessible. Il existe une hémostase temporaire et une hémostase
définitive.
Hémostase chirurgicale temporaire
Ce type d’hémostase efface provisoirement la lumière vasculaire. Ce sont des mesures
compressives.
Compression indirecte
Il s’agit d’une compression à distance en amont du site de l’hémorragie. Il peut s’agir d’une
compression latérale ou d’une compression circulaire.
-
On parle de compression latérale lorsqu’on comprime des vaisseaux sur un plan osseux
sous-jacent (elle correspond aux points de compression chez l’Homme).
-
On parle de compression circulaire dans les cas de garrot et d’esmarchisation.
o
Garrot : il s’agit d’une compression circulaire sur les membres, la queue ou les
cornes, au moyen d’un lien élastique (+ pince de Kocher) ou lien non élastique (+
nœud de saignée ou tourniquet).
Il ne faut pas utiliser de lien inextensible de faible diamètre, au risque de mortifier
les tissus écrasés. On ne met jamais un garrot en place plus de 2 heures d’affilée. La
levée doit être progressive, sous risque de causer un choc à la levée du garrot.
o
Esmarchisation : le principe est de chasser le sang d’une partie ± grande du
membre. On utilise une bande de caoutchouc de 5cm de large, appelée bande
d’ESMARCH.
La pose se fait par enroulement de la bande, sans grande tension, de l’extrémité
jusqu’à la racine du membre. Puis, un garrot est posé en amont, et la bande est
retirée.
Le principal inconvénient de cette technique, c’est que la pose est douloureuse, et
requiert une anesthésie. Lors de la levée du garrot, se met en place une
vasodilatation secondaire (risque de choc hypovolémique). Il faut donc mettre en
place un pansement compressif pendant 24 à 48h. Elle permet l’hémostase des
vaisseaux de gros calibre.
Compression directe au lieu du saignement
- Clampage :
o
Clamps vasculaires :
o
-
Fils et tubes plastiques :
Compression directe à la compresse (ou au doigt)
Hémostase chirurgicale définitive
Il s’agit d’oblitérer la brèche vasculaire de manière permanente.
Ligatures
Une ligature est un fil noué autour du vaisseau. Elle efface la
lumière vasculaire, sectionne les tuniques moyenne et interne en
respectant la tunique externe.
Elle peut être simple ou double.
Il existe des ligatures préventives, utilisées par exemple en cas de chirurgie mésentérique, et
des ligatures curatives, telles que des ligatures sur pince.
Il existe deux modes de ligatures : les ligatures médiates, pour les vaisseaux non isolés, et les
ligatures immédiates, pour les vaisseaux isolés.
Ligature immédiate
Les ligatures immédiates sont directement réalisées sur les parois d’un vaisseau découvert, et
effectuées à l’aide d’un nœud d’hémostase. Le serrage est alors progressif, et ne mortifie pas
les tissus mous périvasculaires.
Voici les étapes de réalisation de ligatures
immédiates :
-
Découverte des vaisseaux
-
Chargement sur une pince
-
Chargement du passe-fil
-
Chargement du vaisseau sur le
passe-fil et engagement d’un fil
Une autre option est l’utilisation de pinces à forcipressure. L’important est de respecter la
position de la pince sur la ligature en surface. A droite, un exemple de mauvaise position de la
pince.
Ligature médiate
Elle est effectuée autour d’un pédicule qui renferme un vaisseau. Elle écrase les tissus mous
adjacents. En cas de pédicule vasculaire important, on réalise une ligature transfixante.
Dans ce cas, on préfère un nœud de chirurgien.
Clips hémostatiques
- On utilise des agrafes métalliques en U ou en V.
-
Ou bien des agrafes résorbables.
Ecrasement
Pince à forcipressure
Elle cause des lésions des tuniques interne et moyenne et la formation d’un caillot. Elle est utile
pour les vaisseaux de faible diamètre, en association avec une ligature ou une torsion. La pince
reste à demeure 48h.
Ecrasement progressif
C’est le même principe, mais l’écrasement du pédicule est progressif. Cela nécessite un
instrument spécial :
Torsion
Elle est utile en complément de la forcipressure. Elle peut être libre ou
bornée.
Torsion libre
On utilise une pince à forcipressure, et on réalise une torsion autour de l’axe longitudinal du
vaisseau, sans traction.
Torsion bornée
On utilise deux pinces à forcipressure, qui limitent la partie « tordue ».
Tamponnement
Il est utilisé dans les hémorragies capillaires, et consistent en une série de pressions avec une
gaze. Il accole les parois des petits vaisseaux et favorise la constitution de petits caillots. Il est
aussi utilisé pour nettoyer la zone opératoire.
Attention, il s’agit de tamponner, mais pas d’essuyer.
Il est possible de laisser les gazes à demeure pendant 24h.
Cautérisation
Il s’agit de la coagulation des protéines tissulaires par la chaleur. On utilise un cautère
métallique chauffé à blanc. C’était la technique de coagulation historique.
Electrocoagulation
Utilisation de courants à haute fréquence (500kHz à 5MHz) à l’aide d’électrodes métalliques
actives ou indifférentes. En fonction de la nature et de l’intensité du courant, on obtient une
section ou une coagulation.
L’avantage de cette technique est une bonne hémostase et un gain de temps. L’inconvénient
est le risque de nécrose tissulaire (attention à bien régler l’appareil !) et la facilitation de
l’infection.
Organisation pratique de l’hémostase
Hémostase opératoire
Pré-opératoire
-
Examen pré-opératoire et commémoratifs
Temps de saignement (temps vasculaire et endothélio-plaquettaire)
Temps de céphaline-kaolin (temps plasmatique)
Il s’agit de détecter et de corriger les troubles éventuels, 24 à 48h avant l’intervention.
Per-opératoire
Il s’agit de limiter la perte sanguine. Cette hémostase préventive doit être rigoureuse,
méthodique, systématique.
Post-opératoire
Utilisation d’un pansement légèrement compressif.
Hémostase d’urgence
En cas d’effusions sanguines importantes, il convient d’arrêter l’hémorragie le plus rapidement
possible (ligature d’un vaisseau, exérèse d’un organe…), et de maintenir ou rétablir la volémie
(perfusion, voie veineuse rapide, transfusion).
Traumatologie générale
Définitions
La traumatologie est l’étude des traumas et traumatismes (c’est-à-dire des agents vulnérants)
sur l’organisme vivant.
Bien que les termes de trauma et traumatisme soient souvent confondus, en pratique, on utilise
plutôt celui de traumatisme. Il s’agit en fait de deux choses différentes : le trauma est synonyme
de blessure : c’est la lésion locale ; le traumatisme est représenté par l’ensemble des
manifestations locales et générales qui font suite à la blessure.
Etiologie générale
Les agents vulnérants sont d’origine mécanique (action brutale d’un agent pour lequel l’énergie
cinétique est supérieure à la résistance des tissus ou des organes rencontrés), d’origine
physique (brûlure, gelures, radiations ionisantes), d’origine chimique (acides et bases surtout).
A toutes ces causes s’ajoute souvent l’infection, venue de l’extérieur (exogène) ou de l’intérieur
du corps (endogène).
Il existe également des causes favorisantes : extrinsèques d’une part (mode de vie, service,
circulation routière), intrinsèque d’autre part (caractère, âge).
Pathogénie
Les dégâts dépendent de la forme et de la vitesse de l’agent vulnérant, de la résistance des
tissus (aponévroses, peau > tissu sous-cutané, muscle), de la présence d’un contre-appui (os,
sol) à l’origine d’un écrasement des tissus (muscles, nerfs).
Agent vulnérant mécanique
Les facteurs d’influence de l’importance des lésions sont :
o
o
La masse et la vitesse de l’agent vulnérant et du corps blessé :
Masse importante, vitesse lente : pression-écrasement ;
Masse faible, vitesse rapide : déchirures, coupures, plaies ;
o
o
La surface et l’angle d’impact :
Choc de front : écrasement ;
Choc tangentiel : décollement ;
o
o
o
La forme de l’agent vulnérant :
Pointu, il pique (piqûres) ;
Tranchant, il coupe (plaies) ;
Mousse, il heurte (contusions) ;
La résistance des tissus :
o
La peau est très résistante, élastique, et peut masquer des contusions du 3e degré très
importantes ;
o
Le conjonctif sous-cutané est fragile, un choc tangentiel engendre des cavernes par
décollements importants, qui se remplissent de sang ou de sérosités ;
o
Les aponévroses sont résistantes, elles se fissurent longitudinalement, mais peuvent se
refermer et être à l’origine de hernies étranglées (musculaires, intestinales), ou de plaies
profondes inconnues et cachées.
o
Les muscles résistent à la traction, aux chocs tangentiels, mais sont très sensibles à la
compression, à l’écrasement et aux coupures transversales.
o
Les vaisseaux et les nerfs sont relativement résistants, mais sensibles à la coupure, et à
l’écrasement pour de petits calibres. Le nombre de capillaires et de filets nerveux lésés lors de
contusion grave conditionne l’évolution ultérieure de la lésion.
o
L’os est le tissu le plus résistant, mais les dégâts sont très importants si cette résistance
est dépassée. Les lésions osseuses sont très diverses : elles vont de la simple réaction périostée
(exostose) à la fracture plus ou moins complexe.
La présence d’un contre-appui augmente la gravité des lésions provoquées par l’agent
traumatique. Il peut s’agir d’un contre-appui externe (plan, objet dur) ou interne (os). Il
engendre des écrasemetns qui peuvent être insoupçonnés lors d’un rapide examen externe
(paralysie du radial par exemple).
Les dégâts sont divisés didactiquement en 3 catégories : écrasement, section, arrachement.
L’écrasement est la conséquence d’une compression importante, qui entraîne une altération de
la structure des tissus : éclatement des parois vasculaires, désagrégation des fibres musculaires,
etc… L’écrasement entraîne une nécrose tissulaire au point d’application, soit directement par
destruction tissulaire (nécrose locale) soit indirectement par action sur les vaisseaux et les nerfs
(nécrose à distance).
Lors de section ou de coupure, il y a très peu de tissus altérés, et la nécrose est limitée. La
cicatrisation est donc rapide (plaie opératoire). Mais il peut se produire des algies, des nécroses
à distance, des paralysies par section de nerfs ou de vaisseaux.
L’arrachement ou l’avulsion des tissus est plus ou moins important. Il intéresse le plus souvent
la peau seule, mais aussi une partie ou un organe en saillie. L’étirement des vaisseaux rend
l’hémorragie minime, mais l’étirement des nerfs provoque une douleur parfois importante. La
zone de tissus étirée peut se nécroser secondairement.
Agents physiques
La chaleur provoque suivant le degré atteint :
-
La coagulation des protéines (fixation des tissus, blocage enzymatique) ;
L’altération des structures tissulaires qui peut aller jusqu’à la carbonisation ;
Des nécroses variables, superficielles et profondes.
Dans tous les cas, l’exsudation est importante et crée un terrain extrêmement favorable à
l’infection.
Le froid provoque une vasoconstriction et une ischémie à l’origine de nécroses tissulaires et des
cristallisations intracellulaires à l’origine d’une destruction de l’architecture tissulaire. Les
lésions ne sont entièrement visibles qu’au réchauffement.
Les rayons ionisants provoquent une radiodermite sur le tégument, et des troubles des organes
hématopoïétiques, des muqueuses, des glandes, et de manière plus générale de tous les tissus
contenant des cellules dont la multiplication est rapide, en entravant ou en déviant le
mécanisme de cette reproduction cellulaire, en tuant un certain nombre de cellules.
Agents chimiques
Leur mécanisme d’action est superposable à celui de la chaleur. Les nécroses tissulaires peuvent
être importantes.
Rôle de l’infection
L’infection primitive est concomitante du trauma, soit parce que l’agent lui-même est souillé,
soit parce que des débris divers ont été entraînés par l’agent vulnérant.
L’infection secondaire peut être exogène si le trauma est ouvert, ou endogène, par des germes
circulants dans l’organisme ou quiescents dans les tissus siège du trauma.
Localement, les germes augmentent les phénomènes inflammatoires et les nécroses tissulaires
par leurs toxines (nécrosantes, coagulantes… etc). Sur le plan général, les produits de résorption
et les toxines provoquent des phénomènes généraux (choc).
Les germes rencontrés sont très nombreux : ils peuvent être non-spécifiques (Staphylocoques,
Streptocoques, colibacilles, Pasteurella, Proteus, bacille de la nécrise, germes de la gangrène,
tétanos), ou spécifiques (gourme, brucella, actinomycètes, levures…).
Anatomie pathologique générale : le foyer traumatique
Le bilan des lésions ne peut donc pas toujours être dressé par observation superficielle. Quelle
que soit la gravité des dégâts, on a toujours un foyer traumatique :
Au centre, se situe une zone mortifiée, dévitalisée, qui doit toujours être éliminée ;
Autour, on observe une zone stupéfiée, nécrosée ou en voie de revitalisation ;
Encore plus largement, se trouve une zone irritée, siège d’un phénomène
inflammatoire.
Les proportions sont variables selon les conditions du traumatisme. On peut au moins en partie
évaluer les zones mortifiées et irritées, mais il est toujours difficile d’estimer une zone
stupéfiée, donc de dresser un pronostic.
Physiopathologie
Elle est la conséquence de l’évolution de ces trois zones. L’organisme entier subit le contre coup
du traumatisme si celui-ci est important. C’est le choc traumatique, avec ses différentes
modalités.
Localement, on retrouve en général une phase de nettoyage et une phase de réparation.
Etude clinique
Le fait important est constitué par l’existence constante d’une zone mortifiée, facteur favorable
aux complications et particulièrement à l’infection. Mais la mortification ne préjuge pas de l’état
du tégument (plaie, muqueuse) dont la continuité peut ou non être conservée.
Si l’intégrité tégumentaire est conservée, la lésion est une contusion, avec ses diverses
modalités. Si le tégument est ouvert, aussi peu que ce soit, il s‘agit d’une plaie.
Contusions
Il s’agit d’une lésion non exposée, protégée de l’infection exogène par le tégument intact (mais
non de l’infection endogène, infiniment plus rare). C’est un traumatisme déterminé par un
agent vulnérant mousse et caractérisé par le maintien de la continuité du tégument.
Une contusion est généralement aseptique. Il est cependant difficile d’en évaluer les dégâts
profonds : fissures des organes pleins, éclatement des organes creux, dégâts vasculaires et
neurologiques par contre-appui.
Elle peut revêtir deux formes en fonction de l’agent vulnérant :
-
Si la vitesse est prépondérante, c’est un choc ;
Si la compression est prépondérante, c’est une compression.
Chocs
Il en existe deux types : le choc direct, à l’origine d’une contusion sensu stricto au point
d’impact, et le choc indirect, à l’origine d’une commotion.
Contusion au sens strict
Le phénomène constant est la douleur, à l’origine de troubles fonctionnels d’intensité variable.
Dans les cas graves, se met en place un phénomène d’algostase. On classe les contusions en 4
types :
Ecchymose
C’est un épanchement dans le conjonctif sous-cutané, qui devient infiltré et provoque une
coloration sous-cutanée (bleu). L’évolution se fait de la coloration bleue, au vert, puis au jaune,
suite à la dégradation de l’hémoglobine. La résorption est spontanée. Le seul traitement
consiste à gérer la douleur (AINS).
Hématome
C’est un épanchement collecté, par décollement des tissus fragiles, dû à une effusion sanguine
plus importante. Il peut être secondaire à une mauvaise hémostase chirurgicale, à des troubles
de l’hémostase, ou à une lésion des vaisseaux sanguins.
Il y a tuméfaction et inflammation. La tuméfaction devient douloureuse, fluctuante, puis
coagule (thrombus), donnant un bruit de crépitement (pas dans la neige).
S’il peut être intéressant de faire une ponction, il faut réaliser une asepsie parfaite !
L’évolution se fait par résorption : réabsorption du sérum, phagocytose du noyau. Si le caillot se
résorbe après que tout le sérum ait été réabsorbé (comme c’est le cas dans les fractures), se
forme un cal fibrineux (nodule). Il peut également y avoir sphacélisation du revêtement cutané,
avec apparition d’un sillon disjoncteur entre l’hématome et la peau, et nécrose. Enfin, il peut y
avoir infection de l’hématome, à la faveur d’une ponction (99% des cas) ou par lésion cutanée
(1%).
En phase de début, il est intéressant d’appliquer des compresses froides (vasoconstriction), et
d’administrer des AINS et des pansements compressifs. En phase d’état, les massages peuvent
accélérer la résorption. Enfin, lorsque l’hématome présente un risque particulier d’évolution
délétère, on peut réaliser un traitement chirurgical : c’est notamment le cas pour les
othématomes. On réalise alors l’hémostase des vaisseaux rompus, puis on draine et on applique
un pansement compressif pour éviter la reformation de la poche.
Attrition sous-cutanée
C’est un écrasement du tissu sous-cutané, avec un tégument intact ou infiltré (sang, sérum).
Pendant les premières 24h, se mettent en place une inflammation et une tuméfaction, suivie
dans les jours qui suivent par un refroidissement de la peau, qui prend une teinte violacée,
devient fluctuante, crépitante. Le phénomène n’est pas douloureux. Les signes cliniques
dépendent de la localisation, de la profondeur de l’atteinte.
L’évolution se fait vers la résorption progressive, par phagocytose ou ouverture vers l’extérieur
des parties nécrosées, qui sont remplacées par les tissus cicatriciels fibreuses. Si les tissus
nécrosés sont rejetés vers l’extérieur, il y a apparition d’un sillon disjoncteur qui sépare les
parties saines des parties nécrosées.
C’est donc une contusion ouverte et septique.
Le traitement passe par une surveillance attentive, des compresses froides, des AINS. Lors de
sphacélisation, un traitement antibiotique et un parage chirurgical peuvent s’avérer nécessaires.
Commotion
C’est le résultat d’une onde de choc transmise par les segments osseux ou par un milieu fluide
(encéphale, moelle épinière…).
Compressions
Ce sont des traumas provoqués par un agent contondant, de forte pression : écrasements,
strictions. Elles sont dues à des agents physiques : harnachement, décubitus prolongé,
pansement, garrot, écrasement par un corps externe, compression interne (tumeur, cal).
Elles peuvent être dues à une compression lente, progressive, ce qui provoque une ischémie
(nécrose, néovascularisation) ; ou à une compression brusque : disjonction tissulaire.
Lorsque la compression est localisée et intermittente, elle cause une mortification superficielle,
le plus souvent en regard d’une articulation, avec formation d’une callosité. La chirurgie est
contre-indiquée.
Lorsqu’elle est continue, en un seul point, il y a mortification par ischémie, et formation d’une
plaie contuse appelée escarre. On doit alors limiter la compression par un matelas en mousse,
des pansements en donut…
En cas de compression vasculaire continue, on peut avoir de l’œdème (striction limitée) ou une
nécrose (striction importante). Ce sont le plus souvent des lésions iatrogènes : garrots,
pansements trop serrés. Il faut éliminer la source de la compression, provoquer une
vasodilatation (bains d’eau chaude), et cela peut nécessiter le recours à l’amputation.
Plaies
Ce sont des lésions d’origine traumatique, caractérisées par une solution de continuité du
tégument.
Classification
La classification des plaies varie suivant les critères choisis. C’est ainsi que l’on distingue :
En fonction de l’aspect des plaies :
o
Des plaies simples : à bords nets, réguliers, facilement affrontables ;
o
Des plaies composées : plaies irrégulières accompagnées de sections tendineuses,
vasculaires, nerveuses, etc…
En fonction de la profondeur :
o
Des plaies superficielles ;
o
Des plaies profondes, qui intéressent les tissus sous-jacents ;
o
Des plaies pénétrantes, qui mettent en communication une cavité de l’organisme avec
l’extérieur (abdomen, thorax, sinus…).
En fonction de la direction principale de l’ouverture :
o
Des plaies longitudinales, dont le grand axe est parallèle à l’axe du corps ou du
membre ;
o
Des plaies transversales, dont le grand axe est perpendiculaire à l’axe du corps ou du
membre ;
o
Des plaies obliques.
En fonction de leur cause :
o
Plaies chirurgicales, qui sont en principe aseptique ;
o
Plaies accidentelles, qui sont presque toujours souillées : plaies par arrachement, plaies
par morsure, plaies par armes à feu…
En fonction de leur nature :
o
Piqûre : effractions tégumentaires punctiformes mais pénétrantes provoquées par un
corps vulnérant pointu ou effilé ;
o
Coupure : plaies contaminées par un corps toxique, chimique ou biologique ;
o
Plaies envenimées.
Etude clinique
Signes locaux
On observe une lésion tégumentaire (virtuelle dans le cas des piqûres), avec un écartement des
lèvres de la plaie (passif par élasticité, actif par contraction musculaire ou articulaire). Il peut y
avoir une hémorragie, variable selon le type de plaie et la résistance du tissu lésé. La douleur
diminue avec le temps, et dépend de l’individu et de la localisation (quantité de terminaisons
nociceptives).
Signes à distance
Ce sont des signes secondaires, comme des paralysies…
Signes généraux
Une plaie est une agression, et provoque une réaction générale, appelée maladie traumatique.
La forme grave de cette réaction est un choc traumatique, la forme modérée est l’hyperthermie
post-traumatique.
Evolution physiologique
Evolution bactériologique des plaies septiques
Les 6 premières heures sont la phase de latence : le défaut d’apport d’oxygène provoque
l’accumulation d’acide lactique, donc une diminution du pH. La germination des spores active
les protéases acides, ce qui libère des acides aminés et créé un substrat favorable à la
multiplication bactérienne. On parle de plaie contaminée.
Ensuite, les formes végétatives se multiplient pendant 6h de plus. Donc de H6 à H12, on parle
de plaie infectée.
Par la suite, les germes se disséminent dans les tissus avoisinants : plaie largement infectée. Les
traitements locaux ne suffisent plus, la suture n’est plus possible.
Les délais de 6 et 12h sont à adapter selon le type et la propreté de la plaie initiale.
L’infection est toujours néfaste à la cicatrisation, en raison :
De l’œdème lié au phénomène inflammatoire ;
De la consommation d’oxygène par les micro-organismes, qui la rende moins disponible
pour les macrophages et les fibroblastes ;
De l’effet attractif des bactéries pour les cellules phagocytaires ;
De la production de toxines par les bactéries.
Evolution histologique : cicatrisation
Il s’agit d’un processus inflammatoire qui entraîne une détersion de la plaie, et un comblement
de la perte de substance.
La phase de latence est une phase inflammatoire aigue, caractérisée par une intense activité
vasculaire et biochimique. Il y a vasoconstruction par libération d’enzymes lysosomiales et de
substances vasoactives, et vasodilatation.
La phase de détersion est une phase de catabolisme intense, caractérisée par la migration de
leucocytes (diapédèse). Tant que la détersion n’est pas terminée, la phase de reconstruction ne
peut pas commencer. C’est pourquoi, favoriser la détersion revient à favoriser la cicatrisation.
La phase de reconstruction est une phase d’anabolisme. Il y a néocapillarisation et migration
fibroblastique selon le gradient d’oxygène, synthèse de collagène et de substance fondamentale
par les fibroblastes (tissu de bourgeonnement), production de myofibroblastes qui provoquent
une contraction de la plaie, et épidermisation, qui est la restitution ad integrum de l’épiderme :
production de cellules de la lame basale et formation d’un liseré épidermique. Elle commence
48h après la fin de la détersion, et connaît une évolution centripète, par multiplication des
cellules épithéliales basales périphériques. Lorsqu’il existe des îlots épidermiques,
l’épidermisation devient centrifuge. Elle est stoppée par inhibition de contact, et reste donc
monocouche. Puis, elle s’épaissit et se kératinise.
Enfin, se déroule la phase de maturation cicatricielle. Elle dure plusieurs semaines à plusieurs
mois et consiste au remplacement du collagène immature par du collagène mature, donc en
une amélioration de la cicatrice, qui reste néanmoins toujours une zone de moindre résistance.
La durée de chaque phase est variable selon la plaie.
Evolution macroscopique
Cicatrisation par première intention (per primam)
C’est la cicatriastion idéale, et celle qui est souhaitée lors de plaies chirurgicales. Elle réunit les 5
conditions suivantes :
-
Asepsie
Absence de caillot
Absence de tissu dévitalisé
Absence de corps étranger
Affrontement bord-à-bord, plan par plan
L’inflammation doit être discrète, avec une quantité limitée d’exsudat, qui prend le rôle de colle
physiologique. L’adhésion des lèvres de la plaie est rapide et croissante, et l’épidermisation est
rapide.
La courbe de la résistance de la cicatrice en fonction du temps est appelée Courbe de Harvey.
Chez le chien, en 10 jours, 90% de la résistance est rétablie, et on peut retirer les points de
suture.
Chez les bovins, ce processus prend 12 à 14 jours.
Cicatrisation par seconde intention
Elle est obtenue si un ou plusieurs des paramètres précédents sont présents. Elle résulte de
phénomènes inflammatoires importants : suppuration (tissus nécrosés), granulation, rétraction
après 5 à 9 jours chez le chien, épidermisation.
La cicatrisation est inélastique, en dépression. Elle mature plus longtemps.
Cicatrisation par troisième intention
Elle est obtenue lors d’un parage chirurgical avec une suture. Lorsqu’il existe une croûte, on ne
la retire que lors d’une suppuration.
Evolution pathologique
Phénomènes septiques
Ils se déroulent en phase de détersion d’une cicatrisation par seconde intention.
Il peut se produire :
-
Une désunion des sutures ;
Une suppuration persistante : phagocytose des tissus nécrosés par les granulocytes, et
libération de toxines, à l’origine d’un retard de cicatrisation ou d’une septicémie. Il faut
pratiquer une détersion correcte, chirurgicale, un traitement antiseptique local et un traitement
antibiotique ;
Une fistulation est la formation d’un trajet livrant passage à un liquide (le plus souvent
du pus), entretenu par son propre écoulement. C’est le signe qu’il existe un corps étranger
septique : exogène (épillet), ou endogène (arrachement osseux). Le corps étranger s’entoure de
glycocalyx et produit une réaction inflammatoire.
L’évolution se fait par suppuration itérative et passage à la chronicité.
Le traitement passe par l’exérèse du corps étranger et des trajets de fistule. Pour identifier ces
derniers, il faut réaliser des radiographiques sous produit de contraste (fistulographie) ou des
échographies.
Phénomènes aseptiques
En phase de bourgeonnement, peut se produire :
Une plaie atone (lyse = génèse), qui apparaît lorsque l’animal lèche la plaie : abrasion
des bourgeons, en cas de traitements non adaptés : corticoïdes locaux, pansements mal gérés,
ou de maladies : diabète, Cushing, tumeurs ;
Une ulcération (lyse > génèse), c'est-à-dire la formation d’une perte de substance ayant
tendance à l’aggravation, à bords ronds, tombant à pic. Elle est due à des troubles trophiques
d’origine vasculaire. Le traitement consiste en l’exérèse de l’ulcère.
Un granulome inflammatoire (lyse < génèse), généralement suite à un corps étranger
de petite taille, et à des germes peu virulents. C’est une tentative d’isolement du corps étranger
par l’organisme. Le traitement est l’exérèse du corps étranger.
Une chéloïde est une prolifération anarchique de bourgeons, au-delà de la surface
cutanée, sur toute la surface de la plaie. C’est une masse tumorale, souvent non épidermisée,
qui apparaît fréquemment sur les membres postérieurs des chevaux, et a tendance à récidiver.
En phase d’épidermisation, on peut observer :
Des retards de cicatrisation : ils font suite à un pH basique et à une infection
bactérienne superficielle (macération). Il faut nettoyer la plaie ;
Un entropion : les lèvres de la plaie s’enroulent sur les bourgeons charnus. Cela se
produit sur les plaies accidentelles décollées, ou sur les plaies chirurgicales non réalisée en plan
par plan. Il faut libérer les adhérences et réaliser un parage périphérique.
En phase de maturation, il peut y avoir :
Une perturbation d’ordre esthétique : la cicatrisation reste dépigmentée, glabre.
Une perturbation d’ordre fonctionnel : elle survient lorsque la cicatrice se trouve dans
une zone de plicature. On doit alors recourir à la chirurgie plastique.
Des pathologies tumorales : chéloïdes, cancérisation (d’origine inconnue, souvent
rencontrée dans les zones de plicatures ou de traumatismes répétés), sarcoïde de Jackson chez
les Equidés (tumeur d’origine virale, d’aspect verruqueux, noir, d’évolution lente et récidivante).
Traitement
Il faut s’adapter à chaque plaie, pour obtenir la meilleure cicatrisation possible.
Traitement local
Dans le cas des plaies chirurgicales, on est face à un trauma aseptique, peu traumatique. On
pose alors un drain sur les plaies profondes, et un pansement pour « fermer la porte aux
germes ».
Dans le cas des plaies accidentelles, il faut tenir compte du degré de souillure, de la présence de
corps étrangers, et des lésions adjacentes. On protège la plaie à l’aide de compresses, de pinces
à champs, de sutures provisoires, ou de gel au tronothane. On tond la zone lésée, puis on réalise
un nettoyage antiseptique : irrigation par H2O2 sous pression raisonnée, VETEDINE solution 1%
(polyvidone iodée), HIBITAN solution aqueuse 0,02% (chlorhexidine). On explore la plaie :
« Toute plaie doit être ouverte avant d’envisager de la fermer » et on met en place un
traitement spécifique selon le délai depuis la formation de la plaie :
Plaie contaminée (<6h) : parage complet, hémostase, antisepsie ou élimination
mécanique des germes, suture, drain éventuel. On vise une cicatrisation per primam.
Plaie infectée (6-12h) : parage large, excision complète, suture, drain.
Plaie largement infectée (>12h) : parage mécanique, enzymes protéolytiques,
pansements absorbants. On vise une cicatrisation par seconde intention.
Le choix du type de pansement doit être basé sur la quantité et l’aspect de l’exsudat extrait de
la plaie :
Dans le cas d’un exsudat séreux, liquide, on préfèrera un pansement sec (compresses) ;
Dans le cas d’un exsudat visqueux, abondant, on préfèrera un pansement humide
(compresses humides) ;
Dans le cas d’une plaie en phase de bourgeonnement, on utilisera des pansements nonadhérents, peu agressifs pour les bourgeons, et humides, pour éviter leur dessiccation. On
utilisera alors des pansements colloïdes (macromolécules qui absorbent l’eau en fonction de
l’hygrométrie locale). On peut alors se contenter de changer ces pansements tous les 2 à 5
jours.
La cicatrisation peut être accélérée par des cicatrisants (dont l’usage est cependant mal
documenté) :
Vitamine A (ou Rétinol) : AVIBON, A313 pommade, NEOBIOGAZE (+ néomycine + acide
ascorbique, qui favorise la détersion physiologique), MITOSYL (+ vitamine D).
Extraits tissulaires :
o
Fraction catalasique de foie de cheval : PULVO, qui active la néo-angiogénèse et la
prolifération des fibroblastes, et ne doit être placé que sur une plaie propre, parfaitement
détergée et sèche. Incompatible avec les ammoniums quaternaires.
o
Extraits de pancréas : TROFORMONE DERMIQUE pommade, efficace en l’absence
d’infection (dénaturation par les enzymes protéolytiques microbiennes).
Extraits végétaux :
o
Toluifera pereirae : Baume du Pérou, Tulle gras Lumière.
o
Centella asiatica : MADECASSOL onguent ou poudre, actif sur les fibroblastes en
favorisant la production collagénique.
o
+ huile de foie de poissons : BIOGAZE BOTTU.
Substances d’origine minérale : Aluminium en aérosol (ALUKIN, ALUSPRAY) ou en
poudre (ALUMINIUM).
Autres :
o
Acide acéxamique + acide ascorbique : PLASTENAN pommade ;
o
Allantoïne + azulène + vitamine E + néomycine + chlorocrésol : CICATRYL.
On peut aussi choisir de ralentir la cicatrisation, lorsque la réaction inflammatoire est trop forte
(plaie basique). On utilise alors des acidifiants.
Lorsque la plaie est infectée, mais petite et que les bourgeons sont sains, on peut réaliser une
suture primo-secondaire.
Enfin, pour les plaies étendues, il peut être nécessaire de réaliser un lambeau cutané, qui doit
cependant répondre à des règles précises.
Traitement général
Il permet de lutter contre les complications septiques. Chez le cheval, on utilise toujours une
séroprévention antitétanique.
L’antibioprévention ne doit être mise en place que lorsqu’on connaît le germe impliqué, sous
peine de sélectionner des germes résistants et agressifs. Par contre, sur une plaie souillée
évoluant depuis plus de 12h, l’antibiothérapie est recommandée. Il faut raisonner le choix de
réaliser ou non une antibiothérapie au cas par cas.
Dans les cas graves, une réanimation post-traumatique peut s’avérer nécessaire. Il faut
également apporter une alimentation en qualité et en quantité suffisante, car la cicatrisation est
un processus prioritaire.
Complications septiques des traumas
Abcès chauds
Définitions
C’est un processus inflammatoire localisé, dont le développement s’accompagne des signes
classiques de l’inflammation aigue, et qui aboutit à la formation d’une collection purulente au
sein des tissus, dans une cavité qui résulte de leur lyse ou de leur écartement.
On distingue les abcès chauds superficiels, sous-tégumentaires, et les abcès chauds profonds,
sous-aponévrotiques ou viscéraux.
Etiopathogénie
Ils résultent d’une contamination lors d’un traumatisme par des agents microbiens. Le
traumatisme initial peut être une lésion tissulaire (réaction inflammatoire, milieu de culture),
une lésion mineure (piqûre), ou une zone de focalisation de germes (panaris interdigité des
bovins).
Les germes peuvent avoir une origine exogène (contamination primitive ou secondaire) ou
endogène (par voisinage ou bactériémie). Ils sont de nature variée : coques Gram+ pyogènes,
clostridies, pseudomonas, corynebactéries…
Physiopathologie
A la suite d’un traumatisme, se produisent des sections nerveuses, des destructions cellulaires,
et la libération de toxines microbiennes, responsables d’une intense congestion et d’une
exsudation plasmatique (œdème inflammatoire). Puis, se met en place une diapédèse de
polynucléaires et de macrophages. C’est la phase de début.
Elle est suivie d’une phase de suppuration : les germes et la nécrose tissulaire attirent des
leucocytes, qui forment du pus, et une membrane dite pyogène se développe autour du foyer
inflammatoire.
Les leucocytes du pus ont une durée de vie de 3 à 4 jours. Ils libèrent des enzymes, à l’origine
d’une liquéfaction des tissus mortifiés, et de la formation d’une cavité qui se remplit de pus.
Le pus est composé de 80% de liquide (exsudat plasmatique, enzymes, protéines, globules
graisseux) et de 20% de cellules et de débris cellulaires (essentiellement des cellules mortes).
C’est donc un milieu particulièrement dysgénésique. Son aspect macroscopique dépend des
germes impliqués : le pus des coques à Gram+ est épais, jaune, gras ; celui des Pseudomonas est
bleuâtre, grumeleux ou séreux ; celui des germes hémolytiques est rouge. Il dépend également
de l’espèce : compact chez les ruminants, il est plus solide chez les oiseaux et plus souvent
rouge chez le chien.
Ensuite, se met en place la phase de maturation : la membrane pyogène, paroi de l’abcès, se
met rapidement en place, ce qui permet de limiter le processus septique. On distingue alors 3
zones dans la membrane pyogène :
Une zone superficielle suppurée, qui est la zone de prélèvement. Elle contient des
neutrophiles, des germes et de la fibrine ;
Une zone de réparation, constituée d’un bourgeonnement charnu (néovaisseaux,
cellules embryonnaires) ;
Une zone de séparation et d’induration locale, formée de fibres de collagène
hyperplasiques et de fibroblastes.
Clinique
Un abcès chaud est une zone d’inflammation aigue puis subaiguë. Il peut être superficiel ou
profond.
Abcès superficiel
Tuméfaction localisée, circulaire, rouge,
chaude, douloureuse, limitée par un
bourrelet inflammatoire, entourée par
une zone oedémateuse
Troubles fonctionnels en fonction de la
douleur et du siège de la lésion
Syndrome fébrile
Phase
de Tuméfaction
molle,
saillante,
suppuration et de fluctuante, à paroi mince, associée à un
maturation
œdème déclive
Troubles fonctionnels marqués
Troubles généraux faibles (membrane
pyogène)
Phase de début
Abcès profond
Signes locaux moins marqués, diffus
Troubles fonctionnels très marqués
Atteinte importante de l’état général
Tuméfaction diffuse, fluctuation non
perceptible (sauf abcès en bi-sac,
après digestion de l’aponévrose)
Troubles fonctionnels marqués
Troubles généraux moins marqués
Evolution
La paroi des abcès superficiels s’amincit progressivement, jusqu’à ouverture de la peau au point
de fluctuation maximale.
Les abcès profonds évoluent quant à eux par cheminement du pus dans les zones de moindre
résistance jusqu’à l’extérieur.
Le pus est alors évacué, ce qui provoque une amélioration rapide de l’état général, une
disparation de la douleur et des signes fonctionnels. Suite à un drainage correct, il y aura
cicatrisation par 2e intention en 8 à 10 jours. Si le drainage est imparfait, il y a formation d’une
plaie contuse, qui évolue en suppuration chronique.
Si le pus n’est pas éliminé, les phénomènes inflammatoires diminuent progressivement, ce qui
limite la gravité des troubles fonctionnels et généraux. On dit que l’abcès se refroidit : il y a
formation d’un abcès froid mou ou dur.
Complications
Peuvent exister des complications par voisinage : ténosynovites, nécrose cutanée ; des
complications à distance : fusées purulentes à l’origine de ténosynovites, arthrites, ostéites…
péritonite, pleurésie ; et des complications générales : essaimage de germes dans la circulation
sanguine avant formation de la membrane pyogène, à l’origine d’une septicémie ou d’une
pyohémie (abcès métastatiques).
Diagnostic
On suspecte la présence d’un abcès chaud profond et viscéral lorsqu’un animal présente une
température oscillante, une neutrophilie importante…
Un abcès chaud superficiel se traduit par une tuméfaction douloureuse, chaude, associé à un
syndrome fébrile. La douleur et les troubles fonctionnels et généraux diminuent avec le temps,
et on observe alors une fluctuation.
La confirmation se fait par ponction stérile, à l’aide d’une aiguille de gros diamètre. Pour
différencier le pus du sang, il faut réaliser une sédimentation.
Le diagnostic différentiel inclut
Les hématomes : tuméfactions de consistance uniforme, à crépitation neigeuse, et non
associés à un syndrome fébrile.
Les hernies : localisées à des lieux préférentiels, elles ne sont pas associes à des signes
inflammatoires. Il s’agit de masses souples, de consistance pâteuse, indolores à la palpation, et
souvent réductible (dans l’anneau herniaire). Elles peuvent être associées à des abcès.
Les kystes ne sont pas des lésions inflammatoires.
Les tumeurs : associées à des signes inflammatoires variés, elles sont d’emplacement et
d’évolution variable. Cependant, la ponction n’est pas fiable : il faut réaliser une biopsie ou
d’autres examens complémentaires adaptés.
Pronostic
Le pronostic est plus favorable lors de drainage spontané, en l’absence de complications, et
pour les abcès superficiels, bien localisés.
Prophylaxie
Il faut traiter les plaies accidentelles de manière précoce, et respecter les règles d’asepsie
chirurgicale.
Traitement
Il est fonction de la phase évolutive. Pour les abcès superficiels :
En phase de début, on applique des compresses froides, on administre des AINS, et on
lutte contre l’infection (antibiotiques, sérum antitétanique chez le cheval).
En phase de suppuration, il faut favoriser la maturation (les compresses chaudes ne sont
pas efficaces).
Lorsque la fluctuation est complète, il faut réaliser une ponction au point de fluctuation
maximum, en position la plus déclive possible, afin de réaliser un drainage (drain de Penrose)
rapide et complet du cul-de-sac en respectant les structures anatomiques.
La ponction sera suivie d’une vidange complète et d’une détersion de l’abcès, voire d’une
exploration chirurgicale si la cavité est grande.
On vise donc une cicatrisation par seconde intention.
Les anti-inflammatoires sont inutiles, les antibiotiques, discutables.
Pour les abcès profonds viscéraux, on réalise un drainage chirurgical associé à un traitement
général ; pour les abcès profonds sous-aponévrotiques, on effectue une exérèse, une
marsupialisation et une omentalisation (remplissage des cavités de l’abcès par un repli
d’omentum).
Abcès froids
Ils font suite à l’évolution par refroidissement d’un abcès chaud mal soigné.
On distingue les abcès froids mous et durs.
Les abcès froids durs doivent être retirés chirurgicalement. Les abcès froids mous doivent être
vidés, drainés, détergés, éventuellement retirés. Le traitement général n’est le plus souvent pas
indispensable, car les maladies générales sont rares.
Septicémie chirurgicale aigue
Définition
C’est une maladie infectieuse, le plus souvent mortelle, due au passage de fermes dans le sang à
partir d’un foyer infectieux primitif.
Etiopathogénie
La maladie septicémique survient lors de plaies infectées, anfractueuses, profondes, bien
irriguées, de péritonite ou de pleurésie. Elle est déclenchée par la dissémination sanguine ou
lymphatique des germes, associée à des microthrombus et des leucocytes. La sécrétion de
toxines dans la circulation générale est alors à l’origine d’une intoxination.
Clinique
Les signes généraux sont : une hyperthermie brutale (40-41°C), associée à une tachycardie,
tachypnée, un pouls rapide faible, une sudation importante chez le cheval, une congestion des
muqueuses et de l’abattement.
Localement, on a une modification de l’aspect de la plaie, dont l’inflammation diminue.
Evolution
Il existe des septicémies foudroyantes, et des formes lentes (évoluant en 2 à 5 jours, avec une
froideur des extrémités et une diarrhée profuse). La guérison est rare.
Diagnostic
Il est d’abord clinique, et peut s’appuyer sur l’hémoculture (intérêt ?). Le diagnostic différentiel
doit inclure les toxi-infections gangréneuses (crépitation locale) et la pyohémie (évolution plus
lente).
Prophylaxie
Elle exige un traitement précoce et correct des plaies, et une asepsie chirurgicale soignée.
Traitement
Le traitement local de la plaie (exérèse large) doit être précoce, et associée à un traitement
général antibiotique (spectre large) et à une réanimation de choc.
Pyohémie
Définition
Maladie infectieuse provoquée par le passage dans la circulation de germes pyogènes à l’origine
d’abcès métastatiques en divers points de l’organisme.
Etiopathogénie
Les germes impliqués sont le plus souvent les Staphylocoques et Streptocoques. Le foyer
suppuratif primitif peut être une phlébite suppurée, une arthrite (2-3 phalangienne chez les
bovins), le mal de garrot chez le cheval…
Ils se disséminent suite à la désagrégation d’un caillot, avec rupture de la membrane pyogène,
ce qui libère les germes dans la circulation générale. Ils se fixent sur les organes (poumons >
foie, rein…) et y forment de nouveaux abcès profonds.
Clinique
Pendant la période de début (4-5 jours), la courbe de température est irrégulière, en clocher, et
la plaie change d’aspect.
Ensuite, pendant la phase de localisation, les abcès viscéraux se forment, à l’origine des signes
spécifiques, et la résorption des toxines peut aboutir à l’apparition d’un choc et à la mort en 10
à 15 jours.
Diagnostic
On suspecte une pyohémie lors de signes fébriles en présence d’un foyer suppuratif, avec une
courbe de température irrégulière et une plaie d’aspect modifié.
Les lésions sont celles de l’intoxination, et on retrouve des abcès hépatiques, pulmonaires…
Règles de chirurgie ostéo-articulaire
Définition
La chirurgie ostéo-articulaire concerne toutes les interventions chirurgicales qui concernent le
tissu osseux et l’articulation.
Ces tissus sont particulièrement innervés, et leur manipulation nécessitera donc une analgésie
et une anesthésie générale de qualité. Il faut tenir compte des particularités anatomophysiologiques des tissus.
Indications
La chirurgie ostéo-articulaire est indiquée dans les cas suivants :
Les traumatismes : fractures osseuses associées ou non à des lésions articulaires,
entorses, luxations ;
Les infections : ostéomyélites, arthrites ;
Les troubles de la croissance : anomalie de croissance en longueur, déformations ;
Les processus néoplasiques : tumeurs osseuses et articulaires ;
Les biopsies.
Précautions
Il faut préserver les structures de croissance : périoste, cartilage articulaire ;
Pour favoriser la cicatrisation, il faut préserver les vaisseaux périostés et diaphysaires, réaliser
une hémostase correcte, effectuer une réduction parfaite des fragments, et réaliser une
contention correcte. Si toutes ces mesures sont bien respectées, on a une cicatrisation par
première ou seconde intention.
On laisse en place les esquilles vascularisées, mais on retire préférentiellement les esquilles non
vascularisées, qui vont se nécroser par ischémie et se comporter comme un corps étranger,
entraînant des retards de cicatrisation.
De plus, l’os a la capacité de fixer les greffons osseux : greffons avasculaires ou tissu osseux
spongieux riche en ostéoblastes. Ils servent de support à la cicatrisation par apport cellulaire
riche.
Imagerie médicale
Les radiographies sont très utilisées pour dresser un bilan des lésions : nombre d’esquille,
caractérisation de la fracture. On radiographie l’os accompagné de l’articulation distale et
proximale, sous deux incidences. Ces radiographies sont pré-opératoires, per-opératoires (en
restant stérile) et post-opératoires (contrôle du montage). Elles peuvent nécessiter une
tranquillisation ou une anesthésie, car l’animal ne doit pas se débattre, au risque de surajouter
des lésions musculaires, vasculaires ou articulaires.
Dans le cas de fractures du carpe, en raison du nombre de superpositions, on effectue plutôt
des positions forcées (varus, valgus).
On peut aussi effectuer des radiographies de contraste pour les articulations, des échographies
(bilans musculo-tendineux), un IRM, un scanner…
Anesthésie
L’anesthésie générale et l’analgésie doivent être d’excellente qualité. En effet, une plus faible
quantité d’anesthésique est nécessaire si on supprime les influx nerveux algiques, donc une
bonne analgésie permet de réduire la consommation de produits anesthésiants. On doit obtenir
la meilleure myorelaxation possible, et supprimer toutes les contractures réflexes.
De plus, on peut réaliser une anesthésie épidurale (postérieurs) ou du plexus brachial
(antérieurs).
Les curares sont utilisés en médecine humaine pour obtenir une myorelaxation totale, mais ils
relaxent également les muscles respiratoires, et l’animal nécessite alors une ventilation assistée
tout au long de l’opération.
Asepsie
Elle doit être draconienne, car une infection de l’os ou de l’articulation peut avoir des
conséquences catastrophiques : suppuration récidivante, antibiothérapie difficile à mettre en
œuvre, nécessité de parage chirurgical avec pose d’un drain.
Le matériel d’ostéo-synthèse doit donc être stérile, mais il se comporte malgré tout comme un
corps étranger et il peut y avoir rejet du matériel. Ces problèmes d’infection peuvent être
responsables de défauts de cicatrisation.
Dans certains cas extrême, l’infection est telle que les différents traitements sont voués à
l’échec (résistance des germes), on doit alors recourir à l’amputation.
L’asepsie doit donc être rigoureuse :
Salle d’opération très propre : murs, air, matériel fixe ;
Matériel d’ostéosynthèse stérile ;
Chirurgien correctement équipé : blouse stérile, calot, masque, deux paires de gants
stériles superposées, avec un changement de la paire externe toutes les 2h ;
Préparation rigoureuse du patient : désinfection correcte, très large et très importante,
pour éviter les contaminations par proximité : douche complète, tonte large, extrémités
couvertes, membre suspendu pour ne pas être en contact avec d’autres structures, animal
entièrement recouvert de champs opératoires stériles. Le membre à opérer sera recouvert
intégralement d’une chaussette jersey, puis d’un champ stérile imperméable. Enfin, on placera
un champ très large fenêtré au niveau du membre à opérer.
L’antibioprévention est systématique : céphalosporines, clindamycine, quinolones en pré-, postet per-opératoire ; Il s’agit d’une couverture antibiotique et non d’un traitement.
Respect de l’hémostase
L’hémostase du tissu osseux est délicate : elle s’effectue par compression. L’hémostase des
tissus périphériques doit aussi être correctement effectuée pour réduire les pertes sanguines et
le risque d’apparition d’infections. Le respect de l’hémostase assure aussi une bonne visibilité
pour le chirurgien au cours de l’opération.
On peut effectuer une hémostase préventive par esmarchisation (on retire le contenu du sang
dans le membre) ou à l’aide d’un garrot. L’avantage du garrot est qu’il n’y a pas de perte
sanguine au cours de l’opération, mais l’inconvénient est le risque d’hémorragies secondaires
après relâche du garrot si l’hémostase n’a pas été correctement effectuée.
De plus il faut respecter les différents plans pour limiter les hémorragies, et supprimer les
espaces morts pour limiter le risque de prolifération bactérienne.
Respect des différentes structures
La voie d’abord doit permettre une bonne visibilité, et doit respecter les plans de clivage
naturels. Il faut éviter de désinsérer les tendons et les ligaments, car ils sont difficiles à restaurer
car mal vascularisés. Les capsules articulaires doivent être incisées et non pas déchirées, de
manière à faciliter la cicatrisation. Les différentes voies d’abord sont dictées par des impératifs
anatomo-topographiques, et décrites dans un ouvrage de référence : « L’atlas des voies d’accès
de la chirurgie osseuse du chien et du chat », Piermattei et Greeley, éditions Maloine.
Le respect du périoste est primordial car il est le lieu de nombreuses insertions musculaires, il
apporte sa vascularisation à l’os, et il intervient dans la formation du cal osseux lors de fracture
non immobilisée. On incise au bistouri et on le décolle à la rugine ou à l’élevateur, ce qui est
délicat, sauf chez le jeune (périoste épais).
L’os est un tissu fragile, il faut donc réduire au minimum les manipulations, et le manipuler
uniquement à l’aide d’instruments spécifiques : Daviers à pointe, Daviers crantés, et jamais avec
les gants ! Pendant le forage, il faut éviter les lésions des tissus environnants, et les
échauffements osseux qui provoquent des mortalités cellulaires à l’origine d’une lyse osseuse.
Le forage devra donc être réalisé sous irrigation, et de préférence rapide (300 à 500tpm), avec
une mèche très affutée.
Le cartilage articulaire doit être peu manipulé, car il est fragile et a une faible capacité de
régénération. De plus, lorsqu’il cicatrise, il se transforme en fibrocartilage et non pas en
cartilage articulaire : on a donc une perte de fonctionnalité de l’articulation, avec apparition
d’arthrose.
Sutures
Lorsqu’on effectue des sutures articulaires, on suture la membrane synoviale puis la capsule, ou
bien on peut suturer les deux structures simultanément. Le tout est de rétablir une bonne
étanchéité pour éviter les fuites de liquide synovial.
La suture des tissus environnants doit permettre une reconstitution soigneuse des tendons, des
muscles et des ligaments. Elle doit aussi permettre de maintenir le contact os/muscle pour
éviter la formation d’espaces morts et de collections, et de favoriser la revascularisation.
Bandages
Les bandages assurent une protection de la plaie contre l’infection, et une protection du
montage. Ils assurent ou contribuent également à la cicatrisation. Les bandages vont également
avoir un rôle contentif en immobilisant le membre : pour cela, il faut que le bandage contienne
le segment osseux et ses deux articulations adjacentes.
Il existe un risque d’ankylose articulaire, qui est problématique chez le jeune, car l’articulation
devient non fonctionnelle. C’est pourquoi, on ne laisse jamais le bandage plus de 15 jours (sauf
si l’ankylose est recherchée). Dans aucun cas, le bandage ne doit remplacer le montage osseux.
Incidents / Accidents
Différents incidents peuvent survenir pendant et après l’intervention, comme des hémorragies :
seule la compression peut permettre de lutter contre les hémorragies osseuses.
Complications
Les complications sont variées :
-
Des hématomes si l’hémostase n’a pas été correctement effectuée ;
Des ostéomyélites par voie hématogène ou exogène ;
Une instabilité ou des rejets d’implants ;
Des défauts de cicatrisation ;
Une ankylose articulaire ;
De l’arthrose (toujours présente, et d’autant plus que la chirurgie a été traumatisante).
Conclusion
L’os est un tissu vivant, vascularisé, innervé, d’aspect résistant : il est donc indispensable
d’effectuer des manipulations douces, et de respecter les différentes structures qui le
composent et qui l’entourent.
Les amputations
Indications
Les amputations interviennent souvent suite à des traumatismes sévères : les dégâts sont alors
trop importants, la plaie très marquée. Aucune autre solution n’est alors envisageable pour la
conservation du membre.
Lors de nécrose ischémique, toute la vascularisation est supprimée, et la nécrose augmente
sans qu’il reste assez de tissu pour reconstruire.
Lors d’une paralysie d’un membre, il n’y a plus de sensibilité, donc plus de douleur, mais le
membre traîne quand l’animal marche. Des plaies apparaissent alors, qui ne cicatrisent pas.
L’amputation est parfois indiquée lors d’anomalies congénitales (absence de radius).
Lors de tumeur, on ampute pour éviter des métastases (souvent pulmonaires).
Contre-indications
Dans la mesure du possible, on essaie tous les traitements possibles pour éviter l’amputation,
qui reste un traitement lourd.
L’âge joue également un rôle dans la prise de décision. Chez les animaux âgés, il faut vérifier
qu’il n’y ait pas trop d’arthrose ; chez le jeune, il faut évaluer le rapport bénéfice/risque.
Il faut aussi vérifier qu’il n’y ait pas de métastases lors de tumeurs d’un membre par exemple.
Cela dit, le confort de vie de l’animal est amélioré pour l’animal après amputation si l’animal
présente en continu des infections dues aux lésions. Cela peut également représenter un
confort pour le propriétaire.
Bien sûr, le propriétaire peut s’opposer à l’amputation, celle-ci est généralement mal vécue. Les
arguments en faveur sont :
-
C’est toujours mieux que l’euthanasie,
La récupération est rapide,
L’adaptation est bonne,
Il existe des films et des photos pour rassurer le propriétaire.
Classification
On distingue 3 types d’amputations :
Désarticulation : elle peut être interphalangienne, huméro-scapulaire, coxo-fémorale ou
coccygienne.
Ostéotomie (= section osseuse), qui est en position haute, à la différence de chez
l’Homme. C’est le type d’amputation réalisée sur l’humérus, le fémur.
Levée de l’épaule : on retire l’humérus et la scapula.
Temps pré-opératoire
Préparation de l’intervention
Il faut bien sûr utiliser du matériel d’exérèse stérile, du fil résorbable et non résorbable, et un
garrot qui supprime momentanément la vascularisation (bande d’Esmarch ou garrot qui
permettent l’hémostase temporaire). Egalement, il est important de se munir d’un bistouri
électrique, pour réaliser une bonne hémostase au cours de l’intervention sinon en lâchant le
garrot, on peut arriver à la catastrophe.
Préparation de l’animal
Il faut impérativement réaliser un bilan hématologique et hémostatique, pour être sûr qu’il n’y
ait pas de problèmes de coagulation. On effectue classiquement une diète hydrique de 12h,
comme avant toute intervention chirurgicale.
La réanimation sera une étape capitale car les pertes volumiques sanguines seront élevées : la
fluidothérapie est obligatoire en pré- et post-opératoire.
Il faut également penser à l’analgésie, car l’intervention est très douloureuse.
On pratique une antibioprophylaxie sur 24 heures.
La tonte doit être large, pour permettre une bonne reconstruction. Enfin, on positionne l’animal
en décubitus latéral (si on travaille sur un membre ou un doigt latéral) ou ventral (si on travaille
sur un doigt médial).
Temps opératoire
Principes
On effectue une incision cutanée la plus basse possible : il faut conserver le maximum de peau
pour suturer à la fin de l’intervention. Evidemment, dans le cas d’une tumeur, on ne garde que
la peau saine.
L’incision musculaire sera plus courte. En effet, on rencontrera des difficultés si le muscle est
plus long que la peau.
On identifie et on ligature doublement les vaisseaux ? Les artères et les veines sont ligaturées
séparément, pour éviter la formation de fistules. On ligature d’abord l’artère, puis la veine, afin
de limiter le risque de nécrose secondaire, puis on incise. Une troisième ligature au-dessus de
l’incision permet d’éviter que le sang restant dans le membre ne s’écoule.
On identifie chaque nerf, et on effectue une anesthésie locale pour éviter les réactions
paradoxales pouvant conduire à la mort par arrêt respiratoire et cardiaque. Pour anesthésie le
nerf, il faut l’asperger d’anesthésique local (souvent de la lidocaïne), attendre quelques minutes
(5 min) et inciser assez haut et loin de la zone cicatricielle. Si le nerf se retrouve dans la zone
cicatricielle, on observe un « membre fantôme » après amputation, pouvant conduire à de
l’automutilation. Mais attention, il ne faut pas inciser le nerf trop haut non plus, car le muscle a
besoin d’un minimum d’innervation pour éviter que l’amyotrophie ne soit trop marquée. Pour
trouver un bon compromis, on peut brûler l’extrémité au bistouri électrique.
Le moignon doit enfin rester vascularisé. On le recouvre de tissus mous pour éviter le contact
os / peau. On veille à réaliser des sutures peu tendues dans les zones les moins sollicitées, à
respecter le tissu sous-conjonctif, à éviter les espaces morts.
Amputation d’un membre pelvien
Ostéotomie fémorale
Temps préliminaire : incision cutanée
Face latérale : on effectue une incision cutanée basse semi-circulaire en partant du tiers distal
du fémur et en remontant.
Face médiale : l’incision est plus haute, plus rectiligne.
Temps principal médial : plan musculaire médial
On commence toujours par la face médiale. Le membre étant en abduction, on va effectuer les
incisions musculaires des muscles [sartorius caudal] et [gracile].
On effectue les incisions en plein milieu du muscle, puis on les récline. On a deux possibilités
pour l’incision : aux ciseaux, ou au bistouri électrique (mieux).
On visualise alors l’[artère fémorale],la [veine fémorale], et le [nerf saphène]. On ligature les
vaisseaux à l’aide de deux ligatures basses, et on traite le nerf comme vu précédemment.
On accède aux muscles [pectiné], [sartorius crânial] et une portion du [quatriceps]. On désinsère
le pectiné, et on incise les deux autres.
Temps principal latéral : plan musculaire latéral
On incise le [biceps] au niveau du tiers distal du fémur, son aponévrose et le [fascia lata].
On accède à la [branche caudale de l’artère fémorale], qu’on ligature, et au [nerf sciatique], que
l’on traite.
On incise alors les portions latérale et crâniale du [quadriceps].
Puis on incise tous les muscles de la loge caudale de la cuisse : [semi-tendineux], [semimembraneux], [adducteurs] et [abducteur crânial].
Il ne reste plus que la diaphyse fémorale, que l’on va pouvoir couper. L’ostéotomie fémorale
s’effectue au tiers proximal du fémur, avec :
-
Une scie fil : méthode longue, peu pratique ;
L’ostéotome : utilisable uniquement pour les petits aniamux (pratique pour les chats) ;
Une scie oscillante : méthode idéale.
Il faut ensuite réaliser le moignon. L’idéal est de respecter les couches tout en évitant les
espaces morts. On réalise les sutures musculaires sur 3 plans, en associant :
-
Le quadriceps avec les adducteurs ;
-
Le biceps avec le gracile médial (plus superficiel) ;
Le sartorius avec le fascia lata.
Puis on suture le tissu conjonctif et la peau. L’inconvénient de cette méthode est que le
moignon reste assez proéminent, et le risque de blessure n’est pas négligeable. L’avantage est
de protéger un peu le ventre, mais surtout le fourreau chez le mâle.
Désarticulation fémorale
Les temps sont les mêmes, mais les incisions se font à des niveaux différents.
Temps préliminaire
L’incision cutanée se fait ici à mi-hauteur du fémur toujours en étant semi-circulaire.
Temps principal médial
Le membre est en abduction. Un peu plus haut, on voit l’artère et la veine fémorale, que l’on
ligature et incise.
Temps principal médial
Le membre est en abduction. Un peu plus haut, on voit l’artère et la veine fémorale, que l’on
ligature et incise. On incise les muscles sartorius crânial et caudal, gracile, pectiné et
adducteurs, puis on les récline. Ensuite, on visualise l’artère et la veine circonflexe (ligature,
incision) et on désinsère le muscle ilio-psoas.
On accède alors à la capsule articulaire : on l’incise au bistouri et on voit le ligament rond, que
l’on coupe, ce qui libère la tête fémorale de l’acétabulum.
Temps principal latéral
Le membre est en position physiologique. Comme dans l’autre technique, on incise les mêmes
portions latérales et caudales des muscles. On accède alors au grand trochanter, et on désinsère
le vaste latéral du quadriceps. On traite alors le nerf sciatique, et on incise les muscles fessiers
puis les rotateurs.
De nouveau, la capsule articulaire (portion latérale) est visible, et il ne reste plus qu’à couper le
muscle droit fémoral pour retirer le membre.
Pour les sutures, on effectue toujours 3 plans musculaires :
-
Le quadriceps avec les adducteurs ;
Le gracile avec le biceps (± semi-tendineux et semi-membraneux) ;
Le tenseur du fascia lata avec l’ilio-psoas.
De même, on suture le tissu conjonctif et cutané. L’avantage de cette technique est que le
moignon est très court, mais donc le ventre et le fourreau sont moins protégés.
Comparaison de deux techniques : désarticulation / ostéotomie
Pour l’ostéotomie, il faut disposer du matériel pour couper l’os. Les muscles qui recouvrent le
moignon vont s’amyotrophier, donc il y a un risque de nécrose et de plaies secondaires.
La désarticulation présente moins de risques, mais on est très près de l’abdomen, sans
protection du fourreau et du pénis. On préfèrera donc l’ostéotomie pour un chien mâle.
Amputation d’un doigt central
Temps préliminaire
Une hémostase temporaire est souvent effectuée, mais pas indispensable (garrot ou bande
d’Esmarch). Il vaut mieux réaliser l’hémostase au fur et à mesure, car c’est plus confortable pour
le chirurgien.
L’incision cutanée est particulière : elle est longiligne, le long du tissu sain situé sur le
métacarpe, puis elle s’arrondit et fait le tour de la phalange, en fonction du niveau où on la
coupe. Il faut bien veiller à préserver un maximum le coussinet.
Temps principal
La dissection est rapide, car il y a peu de tissus : il faut en préserver au maximum pour
reconstruire. Il est toujours crucial de réaliser l’hémostase au fur et à mesure. On effectue une
désarticulation entre la première phalange et les métatarses puis on incise la fine capsule
articulaire au bistouri : le doigt est alors libre.
Pour la reconstruction, il existe deux possibilités :
Suture de la face dorsale avec la face palmaire, mais attention aux douleurs et aux plaies
car les doigts ne sont pas solidaires ;
Suture du plan profond et de la face palmaire et suture dorsale superficielle (en deux
plans) : c’est la technique à privilégier, car les doigts sont solidarisés.
Temps complémentaires
Avant la suture cutanée, on lève l’hémostase temporaire, pour savoir si l’hémostase est
correcte.
Amputation d’un ergot
C’est plus simple et plus rapide : on incise en longeant le métacarpe, et on fait le tour de l’ergot.
S’il n’y a pas d’osselet, il n’y a pas besoin de désarticuler. La reconstruction s’effectue bord-àbord, et ne présente pas de difficultés.
Temps post-opératoire
Il faut penser à l’analgésie. On utilise les antibiotiques en péri-opératoire. Un pansement
compressif est mis en place dans les 24 premières heures, à l’aide : d’une compresse, d’une
bande de coton un peu serrée, d’une bande cohésive un peu plus serrée. Ce pansement sert
principalement à éviter les collections liquidiennes, et donc la pose de drains.
L’animal portera une collerette pour éviter les automutilations à l’origine d’infections
secondaires.
Au bout de 24h, l’animal doit se déplacer de manière autonome. Il lui faudra une semaine pour
monter des marches. La récupération est plus rapide pour les membres pelviens que
thoraciques.
Le retrait des points s’effectue après 10 à 12 jours, et celui des drains après 24 à 48 heures.
Risques per-opératoires
Le risque principal est l’accident hémorragique et le choc hypovolémique. Il faut donc
absolument perfuser l’animal pendant 24 heures.
D’autre part, il peut y avoir des problèmes lors de la reconstruction : attention à garder assez de
tissus pour former le moignon.
Complications
Les hématomes sont fréquents si l’hémostase n’a pas été effecutée au fur et à mesure. On peut
mettre sous anti-inflammatoire s’il y a inflammation, mais en général le pansement compressif
limite cette inflammation.
Parfois, on observe un abcès : on fait alors un parage et on réampute s’il faut.
Lorsque les nerfs se retrouvent dans la zone de cicatrisation, on a des névralgies (membres
fantômes) pouvant conduire à l’automutilation.
L’amyotrophie est obligatoire, d’où l’importance d’un bon recouvrement.
Conclusion
C’est une technique très lourde, très implaisante. La fluidothérapie est fondamentale. La
récupération est rapide.
Les entorses
Ce sont des affections traumatiques de l’articulation, responsables de déplacement non
permanents et de lésion des structures capsulo-ligamentaires. Elles peuvent être dues à un
traumatisme externe ou fonctionnel (mouvement qui dépasse les fonctions de résistance des
structures).
Classifications
Il peut y avoir déchirure des ligaments dans le sens des fibres ave formation d’un hématome
intra-ligamentaire : c’est ce qu’on appel une entorse de degré 1. Lorsqu’il y a déchirure
transversale partielle du ligament on parle de degré 2. La déchirure peut également être totale
(degré 3), et le ligament peut subir une désinsertion osseuse (degré 4).
Une autre classification distingue les entorses bénignes, moyennes et graves.
Il peut y avoir des lésions associées : du cartilage, de l’os par hyperpression, de la capsule et de
la membrane synoviale, des muscles et des tendons.
Evolution
Elle se fait toujours vers un phénomène inflammatoire aspécifique. Une entorse stable guérit en
une à deux semaines (degrés 1 et 2) ; une entorse instable conduit à une inflammation
chronique (degrés 3 et 4).
Tableau clinique
On observe des signes d’inflammation aigue : un œdème local important, indépendant du degré
de gravité, et une douleur à l’origine de troubles fonctionnels. L’animal prend des positions
antalgiques, le plus souvent en semi-flexion. La douleur est immédiate, elle s’améliore puis
empire sous 24heures. Elle créé une impotence fonctionnelle, une amyotrophie, et lorsqu’elle
est durable, une ankylose.
Diagnostic
Il est d’abord clinique et fait suite à l’apparition brutale d’une inflammation aigue accompagnée
d’un œdème important et d’une douleur entrée sur le ligament concerné, éventuellement
d’une instabilité articulaire, dans un contexte de traumatisme externe ou fonctionnel.
La radiographie permet d’observer des lésions osseuses (degré 4), et les lésions ligamentaires
sont visibles en position forcée par mise en évidence d’une instabilité (degrés 3 et 4). Cet
examen doi être réalisé sous anesthésie générale.
Pronostic
Il est fonction de la nature des lésions et de l’importance de l’articulation ainsi que de l’activité
de l’individu et de sa taille.
Traitement
L’objectif est d’assurer la stabilité et la cicatrisation.
Degrés 1 et 2 (stabilité assurée) : Mettre au repos et prescrire des AINS, des natlagiques et une
mobilisation précoce.
Degrés 3 et 4 (stabilité compromise) : immobiliser pendant 2 à 3 semaines ou réaliser une
stabilisation chirurgicale par suture ligamentaire, réinsertion ligamentaire, remplacement
(plastie) ligamentaire ou arthrodèse.
Les luxations
Ce sont des affections traumatiques de l’articulation caractérisées par des lésions capsuloligamentaires et un déplacement permanent.
Classifications
On définit des luxations complètes ou incomplètes, réductibles ou irréductibles, coercibles ou
incoercibles, permanentes ou intermittentes.
Etiologie
Les luxations peuvent être traumatiques (hanche, coude, rachis) ou congénitales (rotule, épaule,
subluxation de la hanche).
Evolution
La luxation est responsable d’inflammation, puis d’un comblement de la cavité articulaire par du
tissu inflammatoire ce qui peut former des adhérences. L’articulation se reforme autour d’une
structure épiphysaire, d’une néo-articulation et devient plus ou moins fonctionnelle.
Tableau clinique
On observe des signes d’inflammation aigus, une impotence fonctionnelle, une position
anormale de l’articulation et des structures concomitantes visible grâce à une dissymétrie des
reliefs. La mobilisation est très douloureuse voir impossible.
Diagnostic
La suspicion est fondée sur des troubles fonctionnels, une position anormale du membre,
l’observation des repaires osseux, la présence de crépitations à la mobilisation.
On réalise 2 incidences (face et profil) pour mettre en évidence le déplacement.
Le diagnostic différentiel doit être fait avec la subluxation et la dysplasie.
Pronostic
Il est toujours réservé mais dépend de la localisation (doigt < hanche < épaule pour des raisons
de contention), des lésions associées et de l’ancienneté.
Traitement
Réduction : il faut retrouver la position anatomique. Cette étape est toujours réalisée sous
anesthésie générale. Elle peut être orthopédique (sans ouvrir) pour les luxations récentes en
absence de lésions osseuses et d’autres lésions de membres. Dans le cas contraire, elle doit être
chirurgicale.
Contention : Lors de réduction orthopédique, on place le membre de manière à éviter les
récidives et par des bandages externes. La durée et la nécessité de cette contention sont très
discutées, et dépendent de l’articulation concernée. Pour une réduction chirurgicale, la
stabilisation est réalisée par suture ligamentaire, ligamentoplastie, capsuloplastie… Donc la
contention externe est inutile et néfaste.
Traitement palliatif : Arthroplastie, arthrodèse, prothèse.
Luxation de rotule
Source : http://www.vet-orthopedie.com/?page=4&id=23
Définition
Déplacement médial ou latéral de la rotule depuis sa position anatomique normale (logée dans
la trochlée fémorale).
Etiologie
Il s'agit de modifications musculo-squelettiques favorisant une luxation de la rotule :
-
rotation du tibia autour de son axe longitudinal
trochlée fémorale comblée ou faiblement creusée
dysplasie des épiphyses fémorale et tibiale
position anormale du muscle quadriceps
Epidémiologie
C'est une des affections ostéo-articulaires les plus communes chez le chien, en particulier de
petite race (moins de 15kg), et elle est rare chez le chat. Les femelles sont prédisposées.
Le plus souvent d'origine congénitale, elle touche alors les races prédisposées : Yorkshire
terrier, Caniches nains et toys, pékinois, Loulou de Poméranie, Boston terrier... La prédisposition
morphologique est alors congénitale mais non héréditaire (polygénique), et la luxation
principalement médiale.
L'autre étiologie est traumatique, et concerne toutes les races : il y a rupture de la capsule
articulaire et des ligaments. La luxation peut être médiale ou latérale.
Plus de 75 pourcents des luxations patellaires diagnostiquées sont médiales, et 50 pourcents
sont bilatérales.
Il existe des facteurs de risque : varus de l’articulation de la hanche (= diminution de l’angle col
fémoral-diaphyse fémorale) et luxation médiale, valgus de l'articulation de la hanche (=
augmentation de l’angle col fémoral-diaphyse fémorale) et luxation latérale, antéversion de la
tête et du col fémoraux (inclinaison crâniale de la tête fémorale et du col fémoral).
Signes cliniques
Signes d'appel
Chez le chiot (1 à 2 mois) : la marche est anormale dès les premiers pas, la boiterie persistante
avec suppression d’appui : le chiot « marche sur les genoux ».
Chez le jeune chien (fin de croissance) : la boiterie est intermittente, avec suppression d’appui,
et s’aggrave au cours du temps. Elle est généralement indolore. C'est le cas le plus fréquent.
Chez le chiens âgé (>5 ans) : La boiterie est soudaine, et due à un traumatisme mineur ou à un
phénomène arthrosique chronique associé, telle qu'une rupture du ligament croisé crânial.
Signes cliniques
Selon l'association des signes, on définit 4 stades de gravité :
Stade I : Luxation intermittente à réduction spontanée
La patella peut être luxée manuellement.
Quand la pression sur la patella est relâchée, elle revient en position physiologique
normale.
Les déplacements sont normaux, le membre est tenu au soutien sporadiquement.
Stade II : Luxation intermittente, réductible par flexion-extension, avec effacement de la
lèvre médiale de la trochée fémorale
La patella peut être luxée manuellement ou elle peut se luxer spontanément lorsque le
genou est fléchi.
La patella reste luxée jusqu’à ce qu’elle soit remise en position normale manuellement
ou lorsque le chien réalise une extension de l’articulation ou une rotation du tibia dans le sens
contraire à la luxation.
Stade III : luxation permanente, réduction possible mais incoercible
La patella demeure luxée la plupart du temps et peut être remise en position normale
manuellement avec une extension du genou.
Flexion et extension du genou entraînent une luxation de la patella.
La rotation du tibia est palpable, la trochlée fémorale est aplatie.
Stade IV : luxation permanente, réduction impossible
La patella est luxée en permanence et ne peut pas être remise en position normale
manuellement.
Rotation possible du plateau tibial jusqu’à 90° dans le plan horizontal.
Dépression de la trochlée fémorale faible ou absente.
Déplacement du muscle quadriceps dans le sens de la luxation.
Varus ou Valgus du genou.
Le muscle quadriceps fémoral devient fléchisseur du grasset et se fibrose.
La douleur est exprimée de façon variable.
Lésions
Hypoplasie de la lèvre médiale de la trochée fémorale, la trochlée n'est pas assez
creusée
Anomalie de conformation du fémur en rotation-torsion
Cela aboutit à :
Erosion du cartilage de la patella et de la trochlée fémorale
Ostéophytes au niveau des insertions osseuses de
- Fibrose du côté de la luxation
Synovite
la
capsule
articulaire
-
Fibrillation du cartilage articulaire
Evolution
Les stades 1 et 2 aboutissent à de l'arthrose, de la douleur, une boiterie chronique.
L'articulation n'est pas stable, car le fémur n'est pas contenu crânialement. Cela favorise la
rupture du ligament croisé crânial, en particulier chez les chiens âgés.
Les stades 3 et 4 évoluent en contracture puis fibrose du quadriceps fémoral, avec ankylose du
grasset.
Diagnostic
Il est basé sur les commémoratifs, la radiographie et la recherche des autres affections
associées (rupture du ligament croisé crânial).
Pour la radiographie, on réalise une vue de face et de profil pour les luxations patellaires de
stade III et IV. La radiographie doit inclure l’articulation de la hanche et celle du tarse afin
d’apprécier la conformation générale du membre. On constate la position anormale de la
rotule, et les déformations osseuses de l'épiphyse distale du fémur et du tibia.
On peut également réaliser une radiographie skyline (tangentielle) de la trochlée fémorale afin
d'en d’apprécier sa concavité.
Le diagnostic différentiel comprend :
La rupture du ligament croisé crânial, qui est associée à la luxation chronique de la
patelle dans 20% des cas. Dans ce cas, la rupture du ligament croisé crânial est à traiter en
priorité.
Une fracture de la crête tibiale peut causer une instabilité patellaire.
Rupture du ligament patellaire (déplacement proximal de la patella).
Une fracture anciennement traitée peut présenter un alignement incorrect causant une
malposition du muscle quadriceps.
Traitement
Les luxations patellaires de stade I et certaines luxations de stade II peuvent être traitées de
manière conservative sans hospitalisation. La plupart des luxations de stade II et presque toutes
les luxations de stade III et IV doivent être traitées chirurgicalement.
Traitement médical
On prescrit des anti-inflammatoires et des analgésiques permettant de traiter
symptomatiquement une douleur due au phénomène arthrosique. Les chondroprotecteurs,
comme les glycoaminoglycanes polysulfatés, pourraient aider à limiter les lésions
cartilagineuses et le phénomène arthrosique.
Contre-indications : les corticostéroïdes employés sur le long terme entraînent des lésions du
cartilage articulaire.
Traitement chirurgical
Il est urgent chez les animaux jeunes, afin d'éviter l'apparition de lésions irréversibles.
Les anomalies de conformations osseuses (comblement de la trochlée fémorale, déviation de la
crête tibiale) doivent être traitées chirurgicalement.
Le traitement chirurgical consiste à combiner différentes techniques. Le choix des techniques à
associer est à adapter en fonction de chaque cas pathologique. On travaille la trochlée fémorale
(chondroplastie chez le jeune, sulcoplastie chez l'adulte), la crête tibiale (réalignement), la
capsule articulaire (libération des tensions), les diaphyses fémorale et tibiale (correction des
déviations).
Techniques
Sulcoplastie
Lors de comblement de la trochlée fémorale une trochléoplastie- arthroplastie peut être
envisagée. Elle consiste à enlever un volet cartilagineux en forme de "V" en préservant le
cartilage. Après creusement de la trochlée fémorale, cet élément est replacé. Cette méthode
préserve donc le cartilage hyalin de la trochlée fémorale.
Transposition de la crête tibiale
Elle permet de réaligner l’axe longitudinal formé par le muscle quadriceps et ses insertions. Cet
axe doit passer par la trochlée fémorale. Une ostéotomie partielle de la crête tibiale est réalisée
(la partie distale de la crête tibiale n’est pas sectionnée) et la crête tibiale est refixée à l’aide de
deux broches en la déplaçant latéralement ou médialement (de façon opposée à la luxation). Un
hauban peut éventuellement neutraliser les forces s’exerçant sur la crête tibiale. Si les broches
sont insérées obliquement et disto-proximalement le hauban n’est pas nécessaire.
Imbrication de la capsule articulaire
Elle se réalise sur le côté opposé à la luxation. Elle complète le traitement.
Desmotomie
Une incision du rétinacle du côté opposé à la luxation peut être réalisée. La desmotomie permet
de diminuer les forces de tensions qui ont entraîné la luxation.
Ostéotomies correctrices
Des ostéotomies correctrices peuvent être utilisées afin de rétablir l’axe longitudinal du
membre pelvien.
Sutures antirotatoires
Ces sutures placées sur la patella s’opposent à la mobilité patellaire en créant une tension dans
le sens opposé à la luxation.
Phase post-opératoire
L'activité doit rester limitée pendant 4 semaines, l'animal ne doit pas sauter. La récupération
fonctionnelle du membre concerné est rapide, avec une reprise d'activité précoce mais
contrôlée. Le phénomène arthrosique doit faire l'objet d'un suivi rigoureux. Attention, la prise
de poids peut favoriser le développement arthrosique.
Complications
Douleur à l'aplomb des broches : on les retire après quelques mois.
Arrachement de la crête tibiale.
Récidive de la luxation par sous-estimation d'une déformation osseuse.
Luxation controlatérale.
Pronostic
Il est bon (disparition des signes cliniques après chirurgie dans 90 pourcents des cas) à réservé
pour les luxations de stade 4. La quasi-totalité des animaux traités chirurgicalement montre des
signes d’arthrose.
Les récidives sont fréquentes, avec des luxations patellaires récurrentes d’un stade
généralement inférieur au stade initial (stade diagnostiqué avant l’intervention chirurgicale).
Arthrites septiques
Définition
Il existe des arthrites septiques closes ou ouvertes. Les arthrites septiques closes peuvent
provenir d’une infection à distance (septicémie) ou locale, péri-articulaire, avec passage transcapsulaire : c’est le cas des ostéomyelites néo-natales. La contamination de la membrane
synoviale se faire par voie endogène. Les signes cliniques apparaissent alors lors de l’expression
de facteurs prédisposants.
Les arthrites septiques ouvertes sont consécutives à une incision (arthotomie), à une ponction
(arthosynthèse) ou à un traumatisme (plaie articulaire primitive).
Facteurs prédisposants
Sont facteurs prédisposants :

Toutes les causes d’inflammation chronique articulaire : arthrose ostéochondrose, corps
étranger intra-articulaire.

Toutes les causes d’absence de défense organique locale : néoplasie,
immunodéficience.
Physiopathologie
L’inflammation aigue produit une hyperhémie, une effusion synoviale (augmentation du
volume, contamination sanguine), une augmentation de la perméabilité avec passage de fibrine
et de facteurs de la coagulation, un chimiotactisme responsable d’un afflux cellulaire, et une
phagocytose.
La libération d’enzymes intracellulaires par les cellules phagocytaires détruit la matrice. Le
dépôt de fibrine bloque l’effet de pompe par obstruction du cartilage articulaire.
La destruction du cartilage entraine une ostéomyelite, responsable d’une synovite : c’est un
cercle vicieux.
L’évolution se fait toujours vers la perte totale des structures articulaires.
Diagnostic
On observe des signes cliniques locaux, généraux, fonctionnels, d’infections et d’inflammations
aigues (douleur, tuméfaction, impotence fonctionnelle), des signes biologiques d’infection
(leucocytose), des signes radiologiques de synovite, de destruction des surfaces articulaire après
quelques jours à quelques semaines, de subluxation. La cytologie du liquide synovial peut
également être intéressante.
Traitement
Préserver l’articulation
Il faut associer un traitement chirurgical (parage, lavage) visant à supprimer les germes et leurs
supports de prolifération, et un traitement médical (antibiotique).
Lorsque l’arthrocentèse révèle une arthrite septique, le prélèvement est envoyé au laboratoire
pour culture bactérienne.

Si l’intervention est précoce (avant 3jours) on réalise un lavage articulaire avec 300ml
de lactate de Ringer et on met en place une antibiothérapie à spetre large, que l’on ciblera
apres résultat de l’antibiogramme et qui durera au moins 4 semaines.

Si l’intervention est tardive (liquide purulent ou plus de 72heures), on réalise une
arthotomie, c'est-à-dire qu’on procède au retrait de tous les tissu anormaux avant de laver
l’articulation par irrigation-drainage pendant plusieurs jours. La première technique consiste à
laisser l’articulation ouverte et à retirer le pansement sous anesthésie générale et asepsie
rigoureuse 2 fois par jour, jusqu’à la fin de la phase de détersion : c’est ce qu’on appelle
l’irrigation-drainage à ciel ouvert. La seconde technique est de refermer l’articulation avec un
drain et d’irriguer 2 fois par jours.
En traitement complémentaire, on peut choisir d’immobiliser l’articulation pour améliorer le
confort de l’animal, mais cela supprime la fonction articulaire et doit donc être décidé de
manière raisonnée.
Supprimer l’articulation
Lorsqu’elle n’est plus fonctionnelle, on peut choisir l’arthodèse ou l’amputation selon l’espèce
et les conditions économiques.
Pronostic
Le pronostic médial est réservé en raison de l’évolution inéluctable vers la destruction
articulaire ou l’ankylose. Le pronostic économique est défavorable en raison du cout du
traitement.
Luxation coxofémorale traumatique
Jacques Dupuis, D.M.V., M.Sc, Diplomate A.C.V.S. Faculté de Médecine Vétérinaire Université de
Montréal
La hanche est une énarthrose stabilisée par des tissus mous (capsule articulaire, muscles
fessiers, muscles obturateurs, muscle iliopsoas et labrum acetabulare), des ligaments intraarticulaires (teres de la tête fémorale et transacétabulaire ventrale), la conformation de
l'articulation (surfaces sphériques, l'une convexe et l'autre concave) et un facteur hydrostatique
(liquide synovial et pression subatmosphérique). La luxation traumatique d'une articulation
coxo-fémorale implique la rupture de plusieurs de ces composantes.
Les radiographies sont toujours nécessaires afin de déterminer la direction de la luxation et
éliminer les maladies concomitantes (fracture infra-articulaire ou présence d'ostéoarthrose). La
dislocation indique qu'il y a des dommages capsulaires et ligamentaires. Le ligament teres de la
tête fémorale est toujours rupture. La capsule doit aussi être déchirée pour permettre la
luxation. La déchirure dans la capsule peut être petite ou la capsule peut être complètement
effilochée. Les luxations sont le plus souvent en direction craniodorsale et résulte d'un accident
sur la voie publique. Les chiens dysplasiques sont plus susceptibles et une luxation peut résulter
d'un traumatisme externe moins sévère. Les luxations caudoventrales sont plus rares et
résultent le plus souvent d'une chute.
Principes du traitement pour toutes les luxations
Examens physique, orthopédique et neurologique complets pour identifier toutes autres
blessures;
Traitement rapide pour prévenir les dommages supplémentaires aux tissus mous et au cartilage
articulaire;
Réduire les structures articulaires et les maintenir réduites, soit chirurgicalement ou à l'aide
d'un support externe, le temps de la guérison;
Se souvenir que les tissus conjonctifs denses (tendons et ligaments) prennent environ 6
semaines de guérison avant de pouvoir supporter des charges importantes. Idéalement, les
charges appliquées sur l'articulation devraient être augmentées de façon séquentielle.
Traitement des luxations coxofémorales traumatiques
Réduction fermée
Les luxations coxofémorales peuvent être traitées fermées ou ouvertes. La réduction fermée est
habituellement essayée d'abord à moins qu'il y ait évidence radiographique de dysplasie de la
hanche ou de fracture. Une fois réduite, il est important de bouger l'articulation en appliquant
une pression sur le grand trochanter. Ceci expulse les caillots de fibrine et la capsule repliée
dans l'espace articulaire. La stabilité coxofémorale est déterminée. Les hanches instables
doivent être opérées. Pour les luxations craniodorsales, le membre est placé dans un bandage
de Ehmer. Pour les luxations ventrocaudales, les membres pelviens sont attachés ensemble
(hobble) pour empêcher leur abduction. Les bandages sont gardés pour 10 à 14 jours. L'activité
de l'animal doit être restreinte pour 3 à 4 semaines suite au retrait du bandage.
Le taux de succès pour les réductions fermées des luxations craniodorsales varie entre 15 à
71%. Le taux est meilleur si les patients sont bien sélectionnés. Le pronostic est toujours moins
bon pour les patients avec des problèmes de conformation secondaires à de la dysplasie de la
hanche. Un fixateur externe flexible peut être installé pour maintenir la réduction tout en
permettant l'utilisation du membre blessé.
Réduction ouverte
La réduction ouverte est indiquée lorsqu'il y a avulsion de la fovea capitis, un autre type de
fracture intra-articulaire, la réduction a échoué, une impossibilité de réduire la tête fémorale ou
une blessure à un autre membre. Trois étapes doivent être respectées :
Ie Débridement de tous les tissus (y compris le ligament teres de la tête fémorale),
hématomes et fragments osseux qui peuvent s'interposer dans l'espace articulaire;
2e La reconstruction de la capsule articulaire (capsulorrhaphie) est le traitement
primaire. La capsule est suturée avec du matériel monofilament non résorbable ou à
résorption lente. Si la capsule n'est pas présente ou a été arrachée, des vis, des tunnels
osseux et de grosses sutures (prothèses capsulaires) doivent être utilisés.
3e La capsulorrhaphie seule n'est pas suffisante pour prévenir une reluxation si
l'utilisation du membre est permise, peu importe la qualité de la réparation. Une
procédure secondaire pour protéger la réparation primaire durant la guérison est donc
nécessaire. Les procédures secondaires sont divisées en support externe sous forme de
bandages ne permettant pas l'appui, de techniques infra-articulaires, techniques extraarticulaires et techniques pour améliorer la conformation osseuse.
Procédures secondaires
Bandages de type Ehmer
Techniques intra-articulaires
- Tige transacétabulaire : Rarement utilisée, les tiges brisent dans 40% des cas, même si
le membre est maintenu dans un bandage. D'autres complications sont possibles
(reluxation, pénétration du côlon / rectum). Nécessite un bandage de non-appui et une
deuxième procédure pour enlever la tige.
-
Toggle pin : L'utilisation d'une « toggle pin » pour remplacer le ligament teres de la tête
fémorale a l'avantage de maintenir la réduction tout en permettant l'utilisation
immédiate du membre opéré. La prothèse ligamentaire est maintenue pendant le
processus de guérison et de maturation des tissus péri-articulaires. La composante la
plus faible du système est la suture; la stabilité est supérieure avec du matériel de
suture en polyester (Ethibond). L'activité doit quand même être restreinte durant la
période de guérison.
Techniques extra-articulaires
- Translocation du grand trochanter : Si une ostéotomie du grand trochanter a été
utilisée pour approcher la hanche dorsalement, le grand trochanter peut être relocalisé
distalement et légèrement caudalement. Ceci a pour effet de serrer les muscles fessiers
et de causer une abduction et une rotation interne temporaire de la tête fémorale. Par
contre, aucune étude n'a rapporté le taux de succès de cette procédure lorsque utilisée
comme seule procédure secondaire.
-
Sutures iliofémorales : Le placement d'une suture en l'ilium et le fémur limite
l'amplitude de mouvement de la tête fémorale durant la guérison en prévenant surtout
la rotation externe et un peu l'adduction du fémur. Cette méthode est simple et
extrêmement efficace. Elle permet l'utilisation du membre opéré immédiatement après
la chirurgie. La suture brise lorsque l'activité normale est rétablie. Deux semaines de
repos complet sont nécessaires afin de permettre un bon début de guérison.
L'utilisation de matériel de suture résorbable a aussi été décrite :
Vicryl # 2, 3 à 4 fils pour animaux de moins de 25 kilos
Vicryl # 2,5 à 6 fils pour chiens de plus de 25 kilos
La force initiale du Vicryl demeure dans une proportion de 50 à 60% même après 14
jours. Lors de cette technique, la stabilité est obtenue seulement si la tension placée sur
les fils maintient la position du fémur correctement. Les fils sont donc attachés avec le
membre (fémur) en abduction et en rotation interne. Le nœud peut être placé
cranialement, mais il est plus facile de le placer caudalement puisque le fémur est en
rotation interne lors de sa réalisation.
Technique pour améliorer la conformation osseuse
Réaliser une triple ostéotomie du bassin augmente le recouvrement dorsal de la tête fémorale
et diminue le stress sur les tissus mous et/ou sur les prothèses pour maintenir la réduction. Une
triple ostéotomie du bassin doit être considérée lorsque le support osseux dorsal est
compromis.
Conclusion
La recommandation d'essayer une réduction fermée et de stabiliser le membre dans un
bandage est toujours valide. Par contre, le taux de reliîxation peut être assez élevé si les cas ne
sont pas bien sélectionnés. La suture iliofémorale est à nos yeux la technique la plus simple et la
plus efficace pour maintenir la réduction durant le processus de guérison. La moitié des
animaux vont développer de Fostéoarthrose de cette hanche même si le traitement a réussi et
que la réduction a été maintenue. Néanmoins, la plupart ne boite pas. Les forces intraarticulaires impliquées lors de dysplasie de la hanche rendent le traitement d'une luxation
coxofémorale beaucoup plus complexe.
Lectures suggérées
-
Evers P. et al. Long terni results of treatment of coxofemoral joint dislocation in dogs :
64 cases (1973-1992). J. Am. Vet. Med. Assoc. 210: 59-64, 1997.
-
Meij BP, Hazewinke A W et Nap RC Results of extra-articular stabilisation following open
réduction of coxofemoral luxation in dogs and cats. J. Small Anim. Pract. 33: 320326,1992.
-
Matini FM, Smonazzi: B et Del Blue M. Extra-articular absorbable suture stabilisation of
coxofemoral luxation in dogs. Vet. Surg. 30: 468-475,2001.
Les hernies
Une hernie est une sortie d'organes hors de ses enveloppes de contention par une brèche. C'est
une affection peu fréquente (0,6%).
Définition - caractéristiques
On observe tout d'abord une tuméfaction qui est une déformation visible extérieurement,
molle, dépressible, non inflammatoire et indolore le plus souvent. Par contre lors de hernies
compliquées (Cf. infra), ce sera induré et inflammatoire. Ce ne le sera jamais pour les hernies
diaphragmatique et discale.
Le contenu de la hernie peut être remis à sa place initiale par une manœuvre externe ; elle est
réductible.
Une hernie se forme suite à l'apparition d'une brèche dans une enveloppe de contention
(péritoine, muscles de la ceinture abdominale, anneaux fibreux des disques intervertébraux,
diaphragme...), permettant le passage des organes via une sorte de canal appelé anneau
herniaire.
L'anneau herniaire peut être naturel (ombilic, anneaux inguinaux...) ou non (par exemple, lors
de traumatisme).
Schéma général d'une hernie abdominale :
Lors de hernie traumatique, le péritoine est rompu : il n'y a alors pas de sac herniaire et le tissu
conjonctif entourant les organes qui se sont déplacés se transforme en pseudo-séreuse.
Étiologie
Une hernie congénitale est une ectopie des organes à travers une brèche pré-existante (ombilic,
anneaux inguinaux...). La hernie ombilicale résulte d'un défaut de fusion de la paroi abdominale,
il y a ainsi persistance d'une brèche qui, même si elle est circulaire, confère une faiblesse à la
paroi abdominale. Il faudra évaluer le défaut de fusion de part et d'autre de l'ombilic (sur la
ligne blanche) et corriger si nécessaire.
Enfin, en cas de traumatismes, surtout avec des objets vulnérants, les enveloppes de contention
peuvent être perforées. Ce peut être le cas des hernies diaphragmatiques par exemple.
Complications
Lorsqu'une complication survient il faut la traiter. Les trois plus fréquentes sont l'irréductibilité,
l'engouement et l'étranglement.
Irréductibilité
Il y a adhérence entre le sac herniaire et les tissus sous-jacents (la peau par exemple). La hernie
est alors permanente. Il n'y a pas de conséquence fonctionnelle en général. C'est une
complication mineure.
Engouement
L'engouement est une complication majeure des viscères creux hernies, comme les intestins. Le
contenu de l'organe s'accumule au sein de la partie ectopique. La hernie devient irréductible, ce
qui entraîne des troubles fonctionnels. Par exemple, on peut avoir un fécalome en cas de hernie
des intestins.
En cas d'étranglement vésical lors de hernie périnéale, la vessie se retourne sur elle-même
dorsalement au pubis (« rétroflexion vésicale »). C'est une vraie urgence : il faut ponctionner la
vessie et supprimer l'engouement sinon la mort survient rapidement.
Il existe également des gestations intra-utérines mais extra-abdominales ; les fœtus se
développent dans la hernie. La parturition devient ici impossible.
Étranglement
Au niveau du collet, qui est la partie la plus mince de l'anneau herniaire, l'organe ectopié subit
une striction entraînant un trouble fonctionnel, comme un iléus (arrêt du transit digestif) et une
compression veineuse dans un premier temps puis artérielle dans un second temps. L'organe
ectopié se dilate et se congestionne car il n'y a plus de retour veineux (d'une la formation d'un
œdème interstitiel). Suite à la compression vasculaire, il y a rapidement une occlusion artérielle
entraînant une ischémie, d'où la nécrose.
N. B. : Un engouement peut mener à un étranglement.
Exemple le plus typique : hernie inguinale aiguë du cheval non castré.
Lors d'un effort ou lors du relevé après une opération, une anse intestinale passe à travers le
canal inguinal et se retrouve avec le testicule. C'est une urgence car elle peut entraîner la mort
en moins de 12 heures à cause de la nécrose du testicule (douleur et prolifération de germes).
Le choc algique et la septicémie tuent rapidement. Le cheval présente des coliques violentes et
brutales, une sudation importante (douleur) ainsi qu'une boiterie (membre pelvien ispilatéral en
abduction). Localement, le contenu scrotal est dissymétrique.
Par fouille transrectale, on palpe les deux anneaux inguinaux. Si on ne le fait pas, c'est une faute
professionnelle. Si la hernie est récente (moins d'une heure), ce geste peut être thérapeutique
car en tirant sur l'anse, on peut la remettre à sa place.
Le traitement est chirurgical avec ou non résection de l'anse. On ouvre le collet pour libérer
l'anse intestinale. Il faut attendre 10 à 15 minutes après avoir enlevé la striction en arrosant
l'anse de soluté isotonique tiédi. Si l'on arrive à sentir le pouls mésentérique, alors l'anse est
viable, sinon, il faut la retirer. Ensuite on ferme l'anneau inguinal et on pratique une castration
unilatérale et une torsion de la vaginale pour oblitérer l'anneau en prévention des récidives. Si
le cheval a trop de valeur, ou si le propriétaire n'est pas d'accord, on suture simplement
l'anneau.
Pour estimer la viabilité d'une anse intestinale, on peut essayer de sentir le pouls mésentérique
ou, expérimentalement, on peut utiliser un doppler.
L'étranglement peut se faire de deux manières : simple ou bien double s'il y a une traction sur le
mésentère ce qui entraîne une remontée de la partie profonde de l'anse ectopiée.
Traitement
Principes généaux
Le traitement général des hernies se passe toujours en deux temps :
-
réduction de la hernie par réintégration manuelle de l'organe ectopique ;
oblitération chirurgicale de la hernie pour prévenir les récidives.
Traitement de la hernie inguinale
On incise la hernie sur le côté, de manière à éviter de léser les tissus sains avoisinant (comme du
tissu mammaire chez une femelle) et les vaisseaux (comme l'artère épigastrique caudale).
Il faut disséquer le tissu conjonctif sous-cutané pour aborder l'anneau inguinal superficiel. La
réduction peut être difficile s'il y a des adhérences. L'ouverture du sac herniaire permet
d'identifier son contenu, d'observer des problèmes vasculaires si c'est le cas. On peut
éventuellement agrandir l'anneau inguinal si on a des problèmes pour la réduction. On ouvre
toujours crânialement et dans le sens des fibres musculaires pour ne pas sectionner l'artère
épigastrique caudale.
Si l'on dissèque tout le sac et qu'on l'enlève, il va se créer des espaces morts qui vont donc
collecter du transsudat, entraînant une tuméfaction. Il faut donc réintégrer les viscères mais
laisser le sac entre le tissu mammaire et la peau.
On suture l'anneau en réséquant d'abord les bords pour avoir une cicatrisation de première
intention. Attention, lors de la suture de la partie caudale, il faut laisser la place pour l'artère
épigastrique caudale.
Traitement de la hernie ombilicale
Chez le chiot, il s'agit souvent de l'épiplon qui passe à travers la paroi abdominale : il y a alors
une boule de graisse. L'intervention chirurgicale s'effectue surtout par souci d'esthétisme.
Chez les grands animaux, c'est plus souvent une anse intestinale qui passe et donc le problème
est différent et bien plus grave. Chez le chien, l'anneau ombilical se ferme à 1 ou 2 mois, plus
tard chez les grands animaux.
Le traitement est banal mais attention aux problèmes vasculaires sur l'intestin à cause de
l'étranglement du mésentère (arroser avec du sérum physiologique tiède et observer la viabilité
de l'organe).
Ici, le problème est de suturer l'anneau ombilical car c'est une zone soumise à de nombreuses
tensions :
-
soit on réalise un lambeau musculaire, on suture et on fait des incisions de chaque côté
pour réduire les tensions. On appelle ces lambeaux
des lambeaux bipédiculés car il y a deux pédicules
vasculaires ;
-
soit on utilise une grille pour hernie (en acier
inoxydable ou en polyéthylène), recouverte par la
suite de tissu fibreux cicatriciel qui va assurer
l'oblitération. On la place entre la paroi musculaire
et le péritoine pour qu'elle se péritonéalise et se fibrose. Cela évite d'avoir des sutures
sous tension qui lâchent.
Traitement de la hernie traumatique
Elle intervient le plus souvent suite à un accident de la voie publique : il y a rupture de la paroi
abdominale et passage d'anses dans la brèche. Le traitement est simple : il faut réintégrer les
structures dans leurs positions respectives et refermer la brèche.
Si la hernie est ancienne, il faut réséquer les bords pour avoir une bonne cicatrisation.
Traitement de la hernie périnéale
On la trouve surtout chez les chiens mâles âgés, souvent associée à des problèmes prostatiques.
Cliniquement, elle est associée à un important ténesme ainsi qu'à une tuméfaction de la zone,
plus ou moins indurée en fonction du contenu (intestins et fécès, vessie).
Il existe trois types de dilatations colo-rectales :
-
l'inflexion sigmoïde du colon ou du rectum : il y a alors recul du colon vers la zone
périnéale ;
le mégarectum (dilatation de l'ampoule rectale) ;
la rupture partielle de la musculeuse à travers laquelle la muqueuse colique fait hernie :
d'où une accumulation de fécès à cet endroit.
Il faut prendre en compte toutes ces complications dans le traitement de la hernie. Parfois,
l'inflexion du colon et la dilatation de l'ampoule rectale sont associées.
Le diagnostic se fait par fouille transrectale pour identifier le diaphragme pelvien et sa brèche.
Le traitement se réalise en 4 temps à bien respecter pour éviter les récidives :
-
abord par la voie périnéale : on a accès à du tissu conjonctivo-adipeux puis on identifie
la brèche au milieu des muscles sphincter superficiel de l'anus, obturateur interne,
coccygien et releveur de la queue. Il faut faire très attention aux vaisseaux et nerfs, tout
particulièrement le nerf sciatique qui suit une partie du ligament sacro-tubéral. On peut
rendre un animal incontinent voire hémiplégique ou paralysé ;
-
on réduit la hernie en tirant sur le colon et on pratique une colopexie pour le fixer en
position physiologique ;
-
on pratique ensuite une herniorrhaphie qui consiste en l'oblitération de l'anneau
herniaire : suture simple des muscles autour de la brèche. En général, on pose tous les
points d'abord et on les serre tous à la fin. Cette technique est de moins en moins
utilisée sauf si la brèche est de petite taille.
Une autre méthode de plus en plus pratiquée est de réaliser un lambeau musculaire à l'aide du
muscle obturateur interne (transposition). Ce muscle s'insère tout autour du trou obturé et son
tendon qui passe sous le nerf sciatique se termine sur la fosse sous-trochantérienne (il est
rotateur de la hanche).
-
On désinsère le muscle dans sa partie caudale (sur l'ischium et le pubis), puis on
sectionne le tendon en prenant garde de ne pas sectionner le nerf sciatique.
-
On laisse la partie proximale à sa place et on bascule ce muscle de la position
horizontale à la position verticale : il oblitère la brèche.
-
Puis on suture ce lambeau aux autres muscles ;
-
on castre l'animal pour supprimer les problèmes de prostate qui sont souvent associés
aux hernies périnéales.
Traitement de la hernie diaphragmatique
Le diagnostic est le point sensible. Il est réalisé par radiographie avec préparation : grâce à un
transit baryte ou mieux, à la péritonéographie de contraste (injection de liquide radio-opaque
dans la cavité abdominale).
Le traitement est chirurgical, soit par la voie thoracique (plus compliqué) soit par la voie
abdominale (le plus souvent). On ouvre, on identifie la brèche, on replace les organes et on
oblitère l'anneau. Deux étiologies existent :
-
une déchirure radiaire, perpendiculaire au diaphragme. On suture simplement, du
centre vers la périphérie ;
une désinsertion costale du diaphragme, il faut alors suturer en passant les points
derrière les côtes pour réinsérer le diaphragme à la grille costale.
Attention lors de la suture car ces organes sont vitaux. On peut préposer les points pour les
serrer à la fin. Pour finir, on recrée le vide pleural avec un cathéter ou un drain thoracique.
L'animal est bien évidemment sous respiration assistée lors de l'opération.
Hernie discale médullaire
Il s’agit de l’extrusion partielle ou totale d’un disque intervertébral. Cette herie peut être dorsale, donc dans le
canal médullaire (cas le plus fréquent) ou latérale, et comprime alors des racines nerveuses (cas plus rare).
Epidémiologie
Certaines races semblent prédisposées, comme les races chondrodystrophiques (teckels).
Elles sont rares chez le chat.
Classification
Elles se localisent préférentiellement en zone thoracolombaire ou cervicale. Deux types de hernies sont décrits :
les hernies de type Hansen I (extrusion du noyau pulpeux dans le canal médullaire) qui se traduisent par des
troubles aigus à suraigus, et les hernies de type Hansen II (laxité de l’anneau fibreux, qui sous l’effet du noyau
pulpeux vient comprimer la moelle épinière).
Complications
• Etranglement
Signes cliniques
Ils varient selon la gravité de la compression et la localisation :
-
Simple algie rachidienne
Ataxie
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-
Parésie
Paralysie complète
Perte de sensibilité profonde
Incontinence urinaire et/ou fécale
Diagnostic
L’examen neurologique doit déterminer la localisation de la lésion.
La présence de sensibilité profonde (≠ réflexe de retrait !) est un élément de meilleur pronostic.
On classe les hernies discales en 5 stades selon la sévérité de la symptomatologie :
Stade I
Stade II
Stade III
Stade IV
Stade V
Douleur rachidienne sans déficit neurologique
Ataxie ou parésie ambulatoire
Conservation de la sensibilité douloureuse profonde
Continence vésicale et anale
Parésie non ambulatoire (mouvements volontaires présents mais incapacité
locomotrice)
Conservation de la sensibilité douloureuse profonde
Continence vésicale et anale
Paralysie
Conservation de la sensibilité douloureuse profonde
Souvent, perte de continence vésicale et/ou anale
Paralysie
Incontinence urinaire et fécale
Perte de sensibilité profonde
Diagnostic clinique : douleur spontanée ou provoquée, troubles moteurs, troubles de la réflectivité, troubles
sensitifs superficiels et/ou profonds, troubles sphinctériens.
Diagnostic par imagerie : pincement intervertébral, masses calcifiées dans le canal vertébral, compression
extradurale à la myélographie, scanner.
Traitement
Traitement conservatoire
Il est à réserver aux hernies discales de stade I et II non évolutif. Il passe par un repos strict (cage, confinement 15
jours minimum), un maternage complet de l’animal, une distribution en hauteur de la nourriture, et par un
traitement antalgique. Les AIS sont plus efficace sur les douleurs discales : prednisolone 0.5mg/kg/j pendant 10 j
puis réduire les doses.
Traitement chirurgical
Il est nécessaires pour les stades II évolutifs et les stades III à V. On renforce le traitement anti-inflammatoire :
hémisuccinate de méthylprednisolone (SOLUMEDROL) 10-20mg/kg IV (ou dexaméthasone 3mg/kg IV puis
1mg/kg IV ou SC toutes les 8h pendant 24-32h).
Puis, on se tourne vers une technique chirurgicale : laminectomie, hémilaminectomie, corpectomie.
La rééducation fonctionnelle et le nursing sont fondamentaux pendant la convalescence : vidange vésicale
manuelle, physiothérapie mécanique, changement de décubitus 4-6 fois par jour.
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Pronostic
Il dépend du stade et du traitement.
Stade
I-II
III
IV
V
Traitement conservateur
70-85% en 4-6 semaines
70%
40%
5-10%
Traitement chirurgical
90-95%, plus rapide
90-95%
90%
50% si la chirurgie est effectuée dans les 24h
5-10% après 36h
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Chirurgie de l’oreille externe
Il s'agit de la chirurgie la plus courante de l'oreille, les autres types (oreilles moyennes,...) nécessitant des
connaissances et une expérience particulièrement poussées.
Indications
Traumatismes : Il peut s'agir de lacérations, de pertes de substance ou encore d'othématomes (hématome entre
les différents feuillets de l'oreille).
Néoplasie : les tumeurs peuvent être localisées sur la peau, au niveau des annexes ou encore aux jonctions
cutanéo-muqueuses entre l'extérieur et le conduit auditif.
Otoplastie : il s'agit de la coupe des oreilles qui est actuellement interdite (on ne détaillera donc pas la chirurgie
!!).
Cas particuliers d'otites : ce cas reste rare cependant.
Contre-indications
Etat général de l’animal : il faut garder à l'esprit qu'une chirurgie de l'oreille externe est rarement une urgence.
Elle ne se pratique donc que si l'animal est en bon état.
Sepsis majeur : ça peut être le cas si on a affaire à une otite majeure : dans ce cas, il faut avant toute intervention
chirurgicale traiter l'infection d'abord.
Otites : on le répète, il faut d'abord réaliser un traitement médical avant de gérer les problèmes chirurgicaux. Si
on opère, il faut être sûr que tous les traitements médicaux ont été mis en œuvre.
Objectifs
Nettoyage, parage et debridement de la plaie : notamment quand il y a eu morsure, blessure de chasse...
Apposition des tissus : lors d'un othématome, les tissus s'écartent. Le but de la chirurgie est de les rapprocher.
Prévenir les surinfections : car le conduit auditif est très difficile à désinfecter.
Traitement curatif ou palliatif : en effet, parfois la solution est palliative dans la mesure où elle ne résout pas le
problème à sa cause, mais ne fait qu'améliorer le confort de l'animal.
Esthétisme : quand il y a un nombre important de morsures, trous... l'oreille peut se rétracter ou prendre une
allure de « dentelle ». Dans ce cas, et surtout pour les chiens de chasse, les trous représentent des risques de
s'accrocher partout (branchages, arbustes...) d'où l'intérêt de les opérer chirurgicalement.
Rappels anatomiques
Pavillon : cartilage, tissu conjonctif,...
Conduit auditif externe : cartilages,...
Vascularisation et innervation : il faut porter une attention très particulière au nerf facial qui passe juste en
dessous.
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Temps pré-opératoire
Préparation de l'intervention
- matériel d'exérèse stérile
- fils
- matériel spécifique (tubulure de perf, boutons, éponge...cf plus loin)
Préparation de l'animal
Tondre des deux côtés du pavillon (intérieur ET extérieur) ainsi que la base de la tête.
Position : décubitus latéral (rarement décubitus ventral)
Désinfection chirurgicale : +++ il est très important de désinfecter la base de la tête et le pavillon. Cependant, il
faut faire très attention car les antiseptiques sont ototoxiques. On ne peut donc pas en introduire dans le conduit
auditif. C'est pourquoi il est impossible de désinfecter le tympan ; il faudra donc réaliser plusieurs lavages au
sérum physiologique et non pas à la chlorexhidine (sauf pour le pavillon et le contour de l'oreille).
Temps opératoire
Lacération, blessures légères : il s'agit de morsures, blessures,... souvent sur des chiens de chassse.
Classification en fonction de la profondeur de la brèche :
Soit une seule surface auriculaire est atteinte
Soit une surface est atteinte ainsi que le cartilage
Soit il y a perforation complète : traversée de toute l'épaisseur de l'oreille
Temps préliminaire :
Inspection soignée, faire un bilan des lésions
Lavage abondant
Parage de la plaie si présence de tissus nécrotiques
Temps principal :
Suture d'une plaie superficielle :
Il s'agit d'une suture cutanée avec des points séparés, au fil non résorbable de faible diamètre. Une autre
possibilité est d'opter pour une cicatrisation par 2ieme intention, dans les cas où il y a des tensions, où ça
fronce...
Suture plaie cutanée + cartilage :
Si la plaie cartilagineuse est stable : faire comme pour une plaie cutanée superficielle Si la plaie cartilagineuse
est instable : réaliser une suture qui prend le cartilage.
Suture perforation :
Plaie centrale : soit on fait une suture avec deux points de part et d'autre de l'oreille sur chaque surface, soit
avec un point superficiel et un point profond qui prend le cartilage, soit on laisse cicatriser par 21 me intention. Plaie périphérique : c'est le cas où on a un bout d'oreille qui pend : IL FAUT TOUJOURS SUTURER sinon ça
continue à pendre. Il faut garder à l'esprit qu'en bout d'oreille, il n'y a pas de cartilage et donc il est impossible
de suturer en profondeur.
Perte de substance
Classification : elle se fait en fonction de la taille de tissu perdu : perte de substance de faible taille, perte
majeure
Temps préliminaire :
Cf lacération
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Cicatrisation par 2lème intention : en général ça se passe bien : on obtient une bonne cicatrisation mais la forme
de l'oreille sera modifiée. Soit on ravive les marges de la plaie.
Temps principal :
Si l’esthétisme est important pour le propriétaire, il faudra raviver les marges de la plaie et exciser un
minimum de tissu. Si la perte se situe en position terminale : il faut réaliser une amputation partielle de
l’extrémité de l’oreille car il n’y a pas de possibilités de reconstruire vraiment le tissu.
Dans ce cas, on réalise une incision cutanée curviligne qui reproduit le plus possible la forme initiale de
l'oreille. On réalise aussi une incision cartilagineuse en fonction de la position de la plaie (pas possible si plaie à
l'extrémité de l'oreille).
Hémostase soignée : il s'agit du moment critique de l'intervention : en effet il y a beaucoup de petits vaisseaux
sous la peau et il est très difficile de réaliser une bonne hémostase.
Il faut bien penser à faire une incision de telle sorte que la peau soit plus longue sur la face externe et plus
courte sur la face interne pour que la peau extérieure recouvre la plaie et pour pouvoir ainsi faire la suture à
l'intérieur de l'oreille. De cette façon, la cicatrice se trouvera à l'intérieur de l'oreille et sera de ce fait moins
visible.
Suture de la plaie : elle se fait par points séparés simples pour pouvoir s'adapter à la forme :
Suture des deux faces ensemble, à la face interne de l'oreille.
Suture d'un lambeau cutané si la plaie est centrale, en prenant de la peau sur le dessus du crâne. Il existe des
techniques de greffe en prenant de la peau du cou, mais ce n'est pas simple et les complications sont
nombreuses. Cette technique du lambeau est parfois réalisée pour une plaie à l'extrémité de l'oreille (pour
que les deux aient la même taille) mais en général le propriétaire s'en fout s’il manque un bout d'oreille !
Othématome
Localisation :
Entre les deux feuillets auriculaires
Visible surtout à la face concave de l'oreille (à l'intérieur du pavillon)
Aspect cliniques :
Collection, masse fluctuante (peu quand c'est ancien, beaucoup si c'est récent).
Douleur variable : +++ si récent (douleur vive liée à l'inflammation), + si ancien.
Ponction : on obtient un liquide séro-hémorragique
Etiologie :
Traumatisme : animal qui se secoue tout le temps la tête, notamment à proximité des meubles, grattage,
chocs...
Inflammation : en cas d'otite.
Parasites, allergies dans le conduit auditif.
Corps étranger.
Le premier geste à avoir = réaliser un examen clinique complet du conduit auditif et de l'oreille pour trouver
l'origine du grattage.
Pathogénie :
La peau étant fine, les vaisseaux sont peu protégés, donc au moindre choc il y a effraction de l'artère
auriculaire qui provoque un saignement, ça saigne jusqu'à ce qu'il y ait équilibre de pression des deux côtés
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des feuillets. Le problème c'est que l'animal continue de se frotter, il y a donc d'autres chocs, et une nouvelle
effraction artérielle, collection sanguine, autres chocs.... Il s'agit d'un cercle vicieux. En effet le processus
s'auto entretient et l'hématome devient de plus en plus gros, avec dépôt de fibrine quand c'est chronique.
Epaississement, déformation de l'oreille quand consultation après plusieurs mois.
Traitement médical ;
Traitement spécifique de l'étiologie toujours en premier.
Othématome : aucun traitement il n'y a rien à faire.
Traitement conservateur :
Ponction à l'aiguille fine : ceci permet d'enlever la collection quand elle est très précoce. Il faut faire ça de
façon aseptique. Il s'agit d'un traitement précoce et les récidives sont très fréquentes surtout s'il la cause n'est
pas traitée. L'idéal c'est de réaliser une compression pour recoller les deux feuillets l'un contre l'autre, mais
c'est très difficile avec un pansement. Drainage précoce : il faut faire deux incisions, drainer, vidanger et fixer
le drain qui vidangera les collections pendant trois semaines. Le risque de récidive et d'infection est très élevé.
Cette technique est à déconseiller vivement. En plus il y a dépôt de fibrine qui induit une modification de la
forme de l'oreille.
Traitement chirurgical :
Incision cutanée sur la face concave : soit en « S », soit rectiligne en fonction de la forme et de la taille de
l'othématome. Bien vidanger complètement la totalité de la collection en exerçant une pression de la
périphérie vers l'incision. Cureter la fibrine. Irrigation abondante.
Suture : le but est d'éviter les récidives en accolant bien les deux feuillets. Il faut du fil de gros diamètre, non
résorbable (décimal 2 à plus). Réaliser de nombreux points séparés qui traversent de part et d'autre l'oreille.
Ainsi, quand on les serre, on accole tous les tissus les uns contre les autres. Maintien du contact entre les
feuillets.
Suppression des espaces morts. Réaliser des points parallèles à l'incision (surtout pas perpendiculaires à
l'incision), très nombreux, sur la totalité de la cavité de l'ancien othématome. Mise en place centripète, de la
périphérie vers l'incision pour éliminer les collections et les espaces morts en périphérie au maximum. Les
points sont répartis de façon égale à la périphérie avec une deuxième série de points en quinconce par
rapport à la première série de points.
Matériel :
Points : attention de ne pas trop les serrer sinon la peau est traversée par le fil (effet « fil à couper le beurre
»).
Tubulures : on les utilise pour augmenter la surface de serrage (0.5 à 1 cm de long). On les enfile sur le fil
comme des perles, des deux côtés de l'oreille. Il ne faut surtout pas serrer, sinon la tubulure passe à travers la
peau.
Boutons de couture : pour augmenter la surface de contact et diminuer la force de serrage. Ainsi cette
technique diminue les espaces morts et évite de couper la peau en répartissant de manière homogène la
pression. Ne pas oublier de stériliser les boutons avant de les mettre en place et faire 1 attention au choix de
la taille des boutons : taille moyenne. C< technique des boutons marche très bien.
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Eponges : Elle absorbe et répartit la pression sur l'ensemble de la surfa Il faut suturer l'éponge sur l'oreille.
L'inconvénient, c'est qu'on v moins bien et on risque donc d'avoir plus d'espaces morts entre l'oreille
l'éponge. Technique plus difficile.
DANS TOUS LES CAS, L'INCISION N'EST PAS SUTUREE : il y aura cicatrisation par 2iè' intention, pour permettre
aux collections de se vidanger.
Tumeur du pavillon
Elles sont souvent cutanées.
Exérèse cutanée simple : sauf si emplacement délicat.
Le cartilage constitue une barrière physiologique : comme le cartilage est très peu vascularisé, il sera peu
propice au développement et à la colonisation de l'oreille par les tumeurs. Ceci est surtout vrai quand il
s'agit de tumeurs bénignes ; quand c'est malin, le cartilage peut être atteint. Ainsi si une tumeur bénigne
apparaît sur la face concave de l'oreille, elle aura peut de chance de passer sur la face convexe grâce au
cartilage et vice versa.
Amputation partielle : si la tumeur est invasive.
Amputation complète : (surtout quand carcinome).
L’incision cutanée se fait si possible dans une région où le poil est coloré.
Incision asymétrique : face interne le plus bas possible et à l'extérieur plus haute pour que la peau
extérieure recouvre le cartilage, la plaie et que la suture se fasse à l'intérieur de l'oreille. Entre les deux, il
faut faire une incision intermédiaire du cartilage (entre les deux niveaux précédents).
Hémostase soigneuse (difficile) Suture.
Il est important de bien prévenir le propriétaire qu'il va manquer une oreille à l'animal. Il peut aussi être
utile de montrer des photos d'animaux ayant subi la même intervention pour que le propriétaire se
prépare psychologiquement au résultat.
Abaissement du conduit auditif
Il s'agit de la technique de ZEPP.
Indications :
Lors d'otites externes récidivantes ou réfractaires au traitement, avec atteinte de l’oreille moyenne par
exemple.
Il s'agit d'un traitement palliatif qui consiste à baisser le conduit auditif pour permettre l'expulsion de son
contenu facilement. L'écoulement sera facilité, mais on ne traite pas la cause, ce qui permet l'évacuation
des sécrétions.
Contre-indications :
Néoplasie
Traitement de première intention d'une otite
Aucun diagnostic étiologique
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Temps préliminaire :
2 incisions cutanées parallèles au conduit auditif vertical, prolongées de 1 cm par rapport au conduit
auditif.
Une troisième incision est réalisée pour relier les deux premières incisions faire un lambeau cutané.
Temps principal :
Ce lambeau cutané va être disséqué vers le haut et restera attaché en haut, a niveau de la jonction
cutanéo-muqueuse. Visualisation et identification du conduit auditif. La parotide peut être réclinée
ventralement si elle gêne. Le conduit auditif est incisé avec deux incision parallèles progressives, pour
suivre le trajet du conduit. Il faut toujours garder une largeur de conduit auditif incisé qui soit constante.
L'incision doit se prolonger jusqu'à la jonction conduit vertical/ conduit horizontal. Deux demi-conduits
auditifs verticaux sont ainsi obtenus. La partie latérale avant est réclinée ventralement, vers le bas.
Incision des 2/3 du conduit rabattu vers l'avant puis suture du volet à la peau directement, par des points
séparés bien écartés (pour éviter les sténoses chirurgicales ou cicatricielles) avec du fil non-résorbable de
petit diamètre (3.0).
Au lieu d'avoir expulsion par le haut des sécrétions auriculaires, elles sont expulsées en bas, plus
facilement. Le fait de garder un lambeau de conduit constitue une sorte de « toboggan » pour les
sécrétions qui ainsi ne touchent pas directement les poils à la sortie du conduit.
Incidents - accidents
Hémorragies : +++ c'est le risque le plus important car l'oreille est très richement vascularisée. Il faut donc porter
une attention particulière à l'hémostase, souvent difficile, car les petits vaisseaux sont très superficiels.
Lésion nerveuse : lors de l'abaissement du conduit auditif, il est possible de léser le nerf facial. Il faut donc rester
très superficiel pour éviter ces lésions.
Lésion d'une structure environnante : comme la glande parotide par exemple. Rester bien superficiel ou la
récliner.
Temps post-opératoire
Analgésie et antibiothérapie : l'antibiothérapie est très importante car l'otite représente un risque de
surinfection fréquent.
Fixation de l'oreille : surtout pour un chien à oreilles tombantes. On les fixe sui dessus de la tête avec un ou deux
points, c'est pourquoi il est important de bien ton» le sommet de la tête.
Pansement : il est difficile à réaliser : soit il est trop serré, soit il glisse. Préférer suture des compresses. Faire très
attention si on utilise des bandes cohésives car elL bougent quand le chien baisse la tête et se resserrent autour
du cou (étranglement).
Collerette : =le mieux. L'idéal est de tapisser la collerette de compresses pou absorber les collections de sang. Ne
pas oublier de changer régulièrement les compresses.
Retrait des points : environ 10 jours après sauf pour la technique de Zepp (15jours).
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Retrait des drains si othématome : au bout de trois semaines (traitement lourd, à éviter).
Traitement étiologique : à poursuivre ou à mettre en place si il n'y en avait pas avant.
Complications
Hématome - Inflammation : pour éviter l'inflammation locale, ne pas oublier d'administrer des antiinflammatoires.
Sepsis : c'est le plus gros risque. C'est pourquoi il est primordial d'être propre dans la chirurgie et d'utiliser des
antibiotiques dans la mesure où l'utilisation locale d'antiseptiques pose des problèmes de toxicité. La gestion
septique est toujours délicate à mettre en œuvre.
Sténose du conduit auditif : ceci se produit surtout lors de Zepp : il faut faire très attention aux points qui fixent
le conduit car c'est là u'on a le plus de risques de faire une sténose. Dans ce cas, il faut réopérer.
Paralysie faciale unilatérale : la récupération peut se faire en quelques jours à quelques semaines, sans que l'on
puisse établir de pronostic précis. Il est très important d'informer les propriétaires de ce risque d'atteinte du nerf
facial.
Mauvaise indication de Zepp : tumeurs, otites...
Esthétisme : oreille en dentelle, qui se recroqueville... Il faut bien prévenir le propriétaire qu'on ne pourra pas
faire de miracles et qu'une des complications est la déformation de l'oreille.
Conclusion
Interventions sur le pavillon : c'est très courant, intervention fréquente (bagarre, chien de chasse...)
Technique simple (reconstruction, ablation)
Erreur : ça se paye tout de suit au niveau de l'esthétisme
Interventions sur le conduit auditif : faire très attention aux indications, surtout pour la Zepp, qu'il ne faut
surtout pas faire à tord et à travers.
Il existe d'autres techniques plus complexes.
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Chirurgie de la peau
Définitions
La peau recouvre la totalité du corps de ranimai : il s'agit d'un revêtement extérieur. Elle a de
nombreuses grandes fonctions indispensables à la survie de l'animal, qu'il ne faut donc pas négliger.
Parmi ces grandes fonctions, la protection contre les pertes hydriques ou les pertes cb température,
est essentielle. Elle a aussi pour rôle une protection mécanique physique, une protection infectieuse,
un rôle sensitif...
Pré-requis
Cours sur les plaies, problème de cicatrisation,...
La propédeutique chirurgicale, techniques de drainage et pansements ...
Indications
Affections cutanées
- Biopsie
- Traitement des plaies
- Exérèse de masse
- Anomalies fonctionnelles (cicatrice mal placée par exemple)
- Anomalies esthétiques (de plus en plus de nos jours)
Phase préliminaire d'une intervention
- Laparotomie
- Thoracotomie
- Osteosynthese
Contre-indications
-
-
Etat général du patient : en effet, si l'animal est en très mauvais état général, la chirurgie de la
peau n'est pas nécessairement une priorité. Si l'animal présente des affections cutanées, elles
peuvent avoir des répercussions sur la cicatrisation. Par exemple, une pyodermite, une DAPP ou
des troubles endocriniens sont à gérer avant l'intervention, sauf en cas d'urgence, bien sûr ! Parmi
les troubles endocriniens, on pense à un syndrome de Cushing qui entraîne des troubles de la
cicatrisation.
Inflammation majeure (panniculite)
Infiltration tumorale diffuse
Rappels anatomiques
La peau est composée de plusieurs couches : l'épiderme, le derme et ses annexes, l'hypoderme.
La vascularisation de la peau : l'épiderme est avasculaire, alors que la peau en profondeur est
vascularisée : les plexus superficiel et moyen irriguent le derme et le plexus profond irrigue
l'hypoderme.
Les lignes de tension : elles ont été définies expérimentalement sur la totalité du corps. Ces lignes de
tension sont liées à la contraction des muscles peauciers, qui mettent la peau sous tension, mais pas
de manière identique sur tout le corps.
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Temps pré-opératoire
Matériel
On utilise du matériel d'exérèse stérile (bistouri, ciseaux, pinces, clamps,...). A cela on peut rajouter
du matériel plus spécifique comme la pince d'Allis ou le petit crochet à peau, qui permettent de
manipuler les tissus plus en douceur. En effet, il est moins traumatisant de faire un petit trou avec le
crochet, plutôt que de l'écraser avec une pince. Enfin, on utilise du matériel de suture.
Préparation de l’animal
On commence par tranquilliser l'animal ou l'anesthésier lorsque, comme dans la majorité des cas,
cela se fait sous anesthésie générale. L'analgésie est toujours très importante car la peau est très
bien innervée et donc, lors d'atteinte de la peau, l'animal ressent la douleur.
On réalise une tonte large, voir très large et on désinfecte bien, le plus large possible là encore.
La position de l'animal est aussi importante, car suivant comment l'animal est placé, la peau est plus
ou moins étirée et plus ou moins souple. Il faut essayer de favoriser le relâchement de la peau le plus
possible. On ne doit donc pas hésiter à placer de petits coussins pour détendre la peau en soulevant
certaines zones, et pour avoir une position la plus physiologique possible.
La désinfection est essentielle. Puis on met en place les champs stériles : on doit bien recouvrir la
totalité de l'animal. On peut rajouter un champ collant plastifié stérile.
-
Exérèse a minima : on a 5mm de marge autour de la masse
-
Exérèse large : on a 2 à 3 cm de marge autour de la masse Attention à mettre les champs assez
loin pour faire l'exérèse convenablement !
Temps opératoire
Incision
Temps préliminaire : c'est-à-dire que, dans ce cas, l'incision n'est qu'une voie d'abord pour une
intervention tout autre. Elle n'entraîne pas de perte de substance. C'est juste une ouverture, facile à
suturer ensuite.
Temps principal : Il s'agit d'une exérèse ; il y a perte de substance. On essaie de réaliser une incision
facile à suturer ensuite. Ainsi on incise en forme de côte de melon, de croissant, en triangle, en carré
ou en cercle (tout ceci est illustré sur le poly).
Règles générales : Il faut toujours respecter les lignes de tension. Il faut éviter tant que possible les
incisions perpendiculaires aux lignes de tension, car la plaie risque de s'ouvrir. En revanche si on
incise parallèlement aux lignes de tension, la plaie a tendance à être tirée par ses extrémités, et
donc les marges tendent à se rapprocher. Attention : il faut quand même bien rétablir la continuité !
Donc faire très attention aux lignes de tension, surtout si l'incision est grande et qu'il y a perte de 2 à
4 cm de peau.
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L'incision de la peau se fait toujours au bistouri, jamais aux ciseaux. Le bistouri doit être placé
perpendiculaire à la peau, en oblique. On doit inciser en un seul mouvement, en un temps unique,
sur la totalité de l'épaisseur et sur toute la longueur. En effet, si on incise en plusieurs coups, il risque
d'y avoir des vagues et des zones de nécrose.
Dans le cas des incisions multiples, il faut respecter un sens.
Exérèse cutanée
On fait tout d'abord l'incision cutanée comme précédemment, puis l'incision du tissu conjonctif. Le
mieux pour inciser le tissu conjonctif est d'inciser au bistouri : ça saigne plus mais c'est rapide (plus
on va vite, mieux c'est !). Sinon on peut le dilacérer aux ciseaux : on enfonce les ciseaux fermés
perpendiculairement au tissu conjonctif, puis on les ouvre.
En ce qui concerne le muscle peaucier : soit on le laisse en place, soit on le retire en même temps
que la peau si l'exérèse est large (chaîne mammaire par exemple, ou dans les cas de fibrosarcomes...)
Attention, il faut toujours effectuer une hémostase soignée ! En effet, non seulement cela diminue
les pertes en eau, mais en plus le sang est rouge et il colore tous les tissus alentours, ce qui peut
rendre le reste de la chirurgie plus délicat.
Il faut aussi faire attention à ce que les tissus ne se dessèchent pas et effectuer des irrigations
fréquentes.
Les manipulations doivent être douces. La pince d'Allis est très bien pour ça d'ailleurs ; on peut la
mettre dans l'hypoderme afin de préserver l'épiderme qui lui n'est pas vascularisé.
Dans le cas d'une plaie, on pare d'abord la plaie : on tond, on nettoie, on pare largement, ce qui
permet de gagner du temps dans la cicatrisation. On inspecte bien la totalité de la plaie.
Sutures
Règles générales
La suture doit être effectuée selon les règles d'usage (vues au 1er semestre) :
-
affrontement bord à bord des marges de la plaie
non sténosante
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-
pas de tension
points simples ou surjet selon les propriétés recherchées
prévention et suppression des espaces morts et plis
Cas particulier des incisions larges (pertes de substances)
Les plaies peuvent avoir des formes diverses, selon leur forme initiale la technique employée pour la
suture est plus ou moins complexe. Voir les illustrations du poly pour comprendre la méthode
employée.
Suture classique pour les formes simples (rectilignes, en L…)
Suture
melon
en
côte
de Plaie obtenue rectiligne, points perpendiculaires
à son axe
Suture en croissant
Les points sont orientés de façon oblique afin
d'obtenir une plaie légèrement curviligne.
Suture en triangle
Pour suturer une plaie en triangle, on fait un
point à un sommet puis on tourne en faisant des
points de sommet à sommet afin de rapprocher
la peau et on obtient une plaie en Y. Ainsi la peau
se rapproche progressivement et cela permet de
limiter les tensions.
Suture en carré
On procède de la même façon que pour le
triangle mais avec les 4 angles. On obtient une
suture en X ou en Y
Suture en cercle
On choisit un diamètre du cercle et on réalise un
point de part et d'autre de ce diamètre puis on
fait un point au milieu. On se ramène ainsi à une
plaie en côte de melon que l'on suture, comme
on l'a vu précédemment, afin d'obtenir une
cicatrice rectiligne.
Réduction des tensions
Pour réduire les tensions on s'appuie sur le tissu sous-cutané et on fait des points sous-cutanés.
On peut aussi faire des points en U modifiés. Le point « loin-loin-proche-proche » (baptisé ainsi en
référence au trajet de l'aiguille) doit être serré très progressivement et permet ainsi de mieux
répartir les tensions exercées sur la peau. De même on peut utiliser le point « loin-proche-procheloin ». Voir le poly pour la réalisation de ces points.
Pour une meilleure répartition des tensions on peut utiliser des prothèses, comme des tubulures ou
des drains de Penrose fixés assez loin des marges de la plaie.
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Si on ne peut pas utiliser les techniques précédentes car les tensions sont excessives, on peut être
amené à pratiquer des incisions de relâchement.
Incision unique : d'après l'exemple du poly, si on a une plaie sur la face dorsale de la patte
d'un chien et que la perte de substance est trop importante pour la suturer directement
(trop de tensions), on peut alors effectuer une incision face palmaire de la patte. Le
relâchement de tension ainsi permis autorise la suture de la plaie initiale. On fait donc une
nouvelle plaie pour en refermer une.. .oui, mais cette nouvelle plaie est chirurgicale et
aseptique, elle cicatrisera donc facilement par seconde intention alors que la première plaie,
très inflammatoire aurait moins bien cicatrisé sans suture.
Incision unique : plastie en X-Y. Cf poly pour l'illustration (les images
parlent d'elles même).
Exemple d'une plaie ovale, impossible à suturer directement. Dans ce
cas, on fait une incision en V en dessous la première plaie puis on
suture la plaie initiale ce qui a pour effet
d'écarter les marges de la plaie en V.
Pour suturer la plaie en V on la transforme en
plaie en Y. Cela permet de gagner en laxité pour
suturer la plaie du dessus.
Incisions multiples : on peut aussi effectuer de multiples petites
incisions autour de la plaie puis en suturant la plaie, ces petites
incisions rectilignes se transforment en petite « côtes de melon »qui
cicatriseront très bien par seconde intention, en quelques jours.
Cas particulier des pertes de substance très large
Lambeaux d’avancement en U : cette technique est envisageable si de la peau relativement lâche est
disponible à proximité de la plaie.
L'exemple du lambeau en H est possible pour une plaie carrée sur la tête avec perte de substance
importante. La peau du cou étant mobile, on fait des incisions dans la continuité de la plaie, de même
longueur que le côté de la plaie initiale (X=Y, voir poly) et on ramène la peau sur la plaie puis on
suture. Si on a de la peau mobile de part et d'autre de la plaie, on fait des incisions de chaque côté,
c'est la technique du lambeau en H.
Le lambeau de rotation est simple à réaliser sur une plaie en fraction de cercle.
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PIVOT
Le lambeau de transposition permet le recouvrement
d'une plaie par pivotement du lambeau créé. Pour cela, la
largeur du lambeau doit être égale à la longueur de la plaie
(noté 1 sur le schéma) et la longueur du lambeau doit être
égale à la distance entre le point de pivot et l'extrémité de la plaie (noté 2 sur
le schéma). Ainsi on aura un bon recouvrement de la plaie. En général on
suture ce type de plaie en Y.
Il existe d'autre techniques plus complexes comme les lambeaux à distance ou encore les greffes de
peau.
Traitement des espaces morts
Il s'agit de plaquer la peau grâce à des points entre hypoderme et conjonctif sous-cutané afin de
limiter les cavités sous-cutanées. Pur plaquer davantage la peau, on peut la percer avec de petites
tubulures.
Attention ! Les espaces morts peuvent être créés par des drains.
Prévention des plis
Si le pli est unilatéral (trop de peau d'un côté), on incise un petit triangle de peau et on enlève la
peau puis on suture en L.
Si les plis sont bilatéraux (ellipse) on prolonge la cicatrice dans la continuité.
Temps post-opératoire
Il faut protéger la plaie par un pansement, on fait un pansement collé, en général.
On peut aussi faire un pansement légèrement compressif en suturant une compresse sur la peau, par
exemple sur la tête.
Le port d'une collerette peut s'avérer nécessaire.
Il faut penser également à l'analgésie sur 24h pour une petite chirurgie, voire 48 à 72 h pour une
opération plus lourde.
L'antibiothérapie n'est pas nécessaire sur une chirurgie classique de la peau (sauf si a paré un gros
abcès par exemple).
Le retrait des drains s'effectue 24 à 72h après la chirurgie (quand ça ne coule plus). Le retrait des
points intervient quand la plaie est bien cicatrisée (en général au bout de 12 à15j).
Complications
Il s'agit principalement d'un retard de cicatrisation.
Ischémie et la nécrose sont possibles, afin d'éviter ces problèmes il faut travailler dans des
conditions d'asepsie parfaites et faire une bonne hémostase et un pansement adapté.
Prévenir le propriétaire que parfois le poil ne repousse pas ou repousse d'une couleur différente.
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De plus si l'on a utilisé la technique des lambeaux, il est possible que le poil ait une orientation
différente.
Lors d'exérèse de tumeur, la récidive est toujours possible, pour minimiser le risque, il faut prendre
des marges d'exérèse suffisamment larges.
Conclusion
Il existe de nombreuses techniques disponibles pour la chirurgie de la peau, il faut bien les connaître
et savoir en appliquer le plus grand nombre car la chirurgie de la peau est pratiquée de façon
quotidienne.
Il est très important de bien préparer l'intervention.
La cicatrisation débute en 24 à 48 heures si la chirurgie est propre alors qu'elle ne s'amorce qu'en 4 à
5 jours si la chirurgie est délabrante... et vous n'êtes pas sans savoir que plus la cicatrisation est lente,
plus les germes ont le temps de s'installer.
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Syndrome dilatation-torsion de l’estomac chez le chien
Définition
Il s'agit d'un syndrome aigu ou suraigu caractérisé par l'accumulation de gaz puis de liquide dans
l'estomac.
Il se traduit par une dilatation de l'estomac suivie éventuellement suivie d'une torsion de l'estomac
et qui conduit à un choc hypovolémique aboutissant à la mort en l'absence de traitement.
Il s'agit d'une urgence médico-chirurgicale vraie à prendre en charge immédiatement.
Cette affection survient le plus souvent le soir (« urgence de 22 heures ») et sur des chiens de grande
à très grande taille.
Étiologie
Facteurs de risque
On ne sait pas exactement pourquoi ce syndrome survient mais il existe des causes prédisposantes.
La taille du chien est un facteur prédisposant : plus le chien est grand, plus le facteur de risque est
élevé. Cependant, le SDTE peut aussi affecter les chiens de petites races, mais c'est beaucoup moins
fréquent. D'autre part, un thorax étroit et profond semble prédisposer les grandes races et les races
géantes comme le Dogue allemand, les Setters.... Par contre, aucune étude scientifique à ce jour n'a
réussi à incriminer un facteur génétique. De plus, le SDTE touche les adultes, aussi bien les chiens que
les chiennes.
Facteurs de prédisposition
1
17
23.5
133.2
Race
Petite
Moyenne
Grande
Géante
In fine, certaines habitudes alimentaires semblent favoriser l'apparition d'un SDTE, comme le fait de
ne prendre qu'un seul repas quotidien, le soir surtout, la polyphagie (« chien glouton ») et l'exercice
péri-prandial (p. e. avant et/ou après la prise alimentaire).
Les animaux craintifs et ceux ayant subit un stress dans les 8 heures précédant le syndrome sont des
sujets prédisposés.
Facteurs de diminution des risques
Un mélange de croquettes avec une alimentation ménagère ou bien avec des boites de conserve
contribue à diminuer les risques de SDTE. Il semblerait également que les animaux « joyeux » soient
moins touchés.
En réalité on ne connaît pas exactement les causes entraînant le SDTE.
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Pathogénie
Accumulation de gaz
L'accumulation de gaz dans la lumière stomacale provient : essentiellement de l'aérophagie, qui
représente 90 à 95% des gaz accumulés ; puis de la production de gaz dans l'estomac. Cette
production proviendrait de réactions acido-basiques, par exemple, entre les bicarbonates salivaires
et l'acide chlorhydrique de l'estomac ; enfin, d'autres gaz sont produits par les bactéries.
Accumulation de liquides
Ces liquides accumulés comprennent les liquides ingérés mais cette composante est minoritaire.
La plus grande partie des liquides accumulés provient de la paroi gastrique elle-même, il s'agit bien
sûr des sécrétions gastriques mais surtout du transsudat lié à une augmentation de la perméabilité
des capillaires et à l'augmentation de la pression hydrostatique dues à la dilatation de l'estomac.
Cette accumulation est secondaire à la dilatation par accumulation de gaz.
Absence d'éructation et/ou de vomissements
Physiologiquement, un estomac trop rempli se vide soit pas l'éructation, il s'agit de gaz, soit de
vomissements. L'absence de ces deux mécanismes conduit inéluctablement à la dilatation gastrique.
Des causes anatomiques sont évoquées : en particulier les rapports anatomiques entre l'œsophage
et le diaphragme (chiens à thorax étroit et profond) qui empêcheraient les phénomènes de reflux et
conduiraient à une oblitération du cardia.
Certaines hypothèses sont en faveur d'une plicature à la jonction de l'œsophage et du cardia, qui
l'obstrue et donc empêche l'élimination des fluides.
Des troubles de l'innervation vagale sont peut être en cause mais restent hypothétiques (en effet,
chez l'homme de tels troubles seraient en relation avec l'apparition d'ulcères gastriques...).
La position de l'animal a une influence, en effet, en décubitus latéral l'éructation est beaucoup moins
aisée que debout, or au bout d'un moment, le chien se couche en décubitus latéral, ce qui aggrave
encore la situation.
Absence de vidange gastrique
Puisque le surplus gastrique ne peut pas emprunter la voie ascendante (éructation et vomissements)
pour quitter l'estomac, il aurait dû se faire par voie descendante. Ainsi, l'absence de vidange
gastrique via le pylore aggrave-t-elle le phénomène de dilatation.
On a longtemps pensé que l'absence de vidange gastrique était due à un dysfonctionnement
pylorique, mais apparemment, il n'en est rien, cela n'a jamais été démontré, donc on ne peut pas
envisager d'application prophylactique ni thérapeutique.
Physiopathologie
Mécanisme de la torsion
La dilatation est à l'origine d'une instabilité qui favorise la torsion. Si la torsion a lieu, elle se fait
obligatoirement, pour des raisons topographiques, dans le sens horaire, en vue caudo-crâniale, d'une
amplitude moyenne de 90° à 360°.
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Le pylore, qui est physiologiquement à droite, se meut ventralement pour se placer à gauche.
Conséquences sur l'estomac
Œdème interstitiel
La dilatation de l'estomac provoque une augmentation de son volume. Les parois se distendent alors,
ce qui aboutit à une augmentation de la pression hydrostatique.
La souffrance viscérale engendrée provoque localement une inflammation et, de ce fait, la libération
de facteurs pro-inflammatoires qui augmentent la perméabilité capillaire.
Tout cela favorise la formation d'un œdème interstitiel qui aggrave ainsi l'accumulation liquidienne.
Ischémie pariétale
Rapidement, la pression intra-gastrique devient supérieure à la pression veineuse puis à la pression
artérielle, ce qui provoque une occlusion veineuse puis artérielle. Ces occlusions engendrent une
ischémie pariétale, d'autant plus importante s'il y a une avulsion (/. e. un arrachement) des vaisseaux
irrigant l'estomac. De plus, l'œdème interstitiel renforce l'ischémie pariétale.
Du stade le moins avancé au stade le plus avancé on observe dans l'ordre : une congestion de la paroi
de l'estomac ; une hémorragie sous-séreuse ; une nécrose des fibres musculaires ; une nécrose de la
muqueuse gastrique ; enfin, une nécrose fundique dans 10% des cas.
Conséquences respiratoires
L'estomac appuie crânialement sur le diaphragme, ce qui provoque une diminution de l'amplitude
des mouvements diaphragmatiques, et donc, une diminution du volume alvéolaire et de la
compliance pulmonaire.
Il y a aussi une diminution de la perfusion pulmonaire. Tout cela aboutit à un déséquilibre entre la
ventilation et la perfusion, ce qui engendre une hypoxie et une hypoxémie.
Conséquences cardio-vasculaires
La météorisation provoque une compression de la veine cave caudale qui amène le sang vers le
cœur. On assiste alors à une diminution du retour veineux, une diminution du débit cardiaque de 40
à 90%, une diminution de la pression artérielle de 5 à 45% et une diminution du débit coronaire de
50%. Une ischémie mvocardique s'installe alors progressivement suivie d'une arythmie.
Dès lors, le sang stagne dans la rate, d'où une splénomégalie, et dans les membres pelviens. On a
alors un choc hvpovolémique.
L'estomac comprime également la veine porte, ce qui provoque une hypertension portale. Les
intestins se trouvent alors en souffrance, ce qui favorise l'entrée de bactéries dans le secteur sanguin
et la production d'endotoxines. Par conséquent, l'animal se retrouve en état de choc septicémique et
de choc endotoxinique.
L'organisme ischémie réagit en libérant massivement de la thromboplastine dans le sang, ce qui est
responsable de coagulations intra-vasculaires disséminées dans 40% des cas.
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Troubles liés à la reperfusion
On assiste à un syndrome ischémique de reperfusion. L'ischémie engendre une hypoxie des tissus et,
ainsi, le démarrage d'un métabolisme anaérobie produisant des radicaux libres (anions superoxyde et
hydroxyde). À la faveur d'une reperfusion, ces radicaux libres sont mis en circulation et induisent la
peroxydation des lipides et donc une mort cellulaire. On doit donc prévenir la conséquence des
radicaux libres.
La mort de l'animal intervient très rapidement si rien n'est fait, dans un délai de quelques heures. Il
s'agit donc d'une urgence vraie, et il faut supprimer la dilatation le plus vite possible.
Diagnostic
Diagnostic épidémiologique
Le SDTE concerne principalement les chiens de grandes races, qui ont un thorax profond. Ce
syndrome intervient plutôt le soir, après un repas.
Diagnostic clinique
L'animal présenté en urgence est abattu, a du ptyalisme, des nausées et fait des efforts de
vomissement infructueux.
On observe également une distension abdominale importante liée à la météorisation, de la
tachypnée, une cyanose des muqueuses, une augmentation du temps de remplissage capillaire et
une tachycardie à plus de 180 bpm. L'évolution vers la mort est rapide en l'absence de traitement.
Diagnostic radiographique
La radiographie se fait en décubitus latéral droit. On observe soit une grosse bulle de gaz en cas de
dilatation simple soit plusieurs bulles séparées par des traits radio-opaques en cas de dilatationtorsion ; les traits opaques sont en fait les replis de la muqueuse stomacale.
Traitement
Traitement spécifique
Décompression gastrique
Elle doit être faite en urgence, le plus vite possible. Deux techniques sont envisageables et leur choix
dépend de la faisabilité (Cf. infra).
Le sondage oro-gastrique est la technique à utiliser en première intention, à l'aide d'une sonde de
calibre le plus gros possible. On mesure d'abord la longueur de la sonde à utiliser en la posant
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simplement sur l'animal. En arrivant près du cardia, on sent une résistance, du fait de la torsion, si
bien que l'on doive tourner la sonde dans le sens de la torsion pour faciliter son passage. Le sondage
peut se faire sur animal anesthésié ou bien vigil, auquel cas il faudra protéger la sonde des dents.
La deuxième technique possible est la gastrocentèse, grâce à une sonde de calibre 18. Elle est à
utiliser en seconde intention à cause des risques de péritonite iatrogène. La zone à ponctionner est
celle où le tympanisme est maximal. Une fois repérée, on la tond et on la lave chirurgicalement.
Il également possible de combinant les deux techniques en faisant d'abord une gastrocentèse, afin
de décompresser l'estomac au maximum, puis, en sondant, afin de terminer la décompression.
Oxygénothérapie
L'animal étant en hypoxie, on lui pose un masque à oxygène. Le taux d'oxygène est compris entre 40
et 100%.
Lavage gastrique
Il se fait grâce à la sonde oro-gastrique mise en place. Il faut passer plusieurs litres de solution
physiologique tiédie pour bien rincer l'estomac.
Traitement du choc
Il faut absolument l'effectuer en même temps que la décompression de l'estomac.
Correction de l'hypovolémie
On perfuse le chien avec une solution de Ringer-Lactate ou du chlorure de sodium hypertonique à
7,5% complémenté en colloïdes (dextrans). Le débit doit être important car, non seulement il y a une
hypovolémie, mais en plus, le chien est en général de très gros gabarit. Ainsi, soit on pose un gros
cathéter, soit on en pose deux.
Prévention des troubles de la reperfusion
Le seul médicament anti-radicaux libres, même si son usage est controversé, est l'hémisuccinate de
méthvlprednisolone (SOLU-MÉDROL®) que l'on administre en intraveineuse en bolus à la posologie
de 30 mg.kg"1, puis en relais dans la perfusion à la dose de 5mg.kg"1.h"1 pendant les 24 heures
suivantes.
Ensuite on utilise aussi des chélateurs du fer, car le fer intervient dans la formation et la libération de
radicaux libres : il s'agit de la déféroxamine (DESFORAL®) diluée, à la posologie de 4 mg.kg"1 par voie
intramusculaire ou intraveineuse.
Correction de l'arythmie
On administre de la lidocaïne (LUROCAÏNE®) à la posologie de 4mg.kg"1 en intraveineuse puis à la
dose de 40 à 80 ug.kg"1.h"1 dans la perfusion.
Prévention du choc endotoxinique
On administre à l'animal des antibiotiques à large spectre comme une association amoxicilline / acide
clavulanique (SINULOX®).
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Traitements spécifiques (hors urgence)
Anti-acides
Ce traitement vise à protéger la muqueuse gastrique contre les attaques acides des sucs gastriques.
On utilise de la ranitidine (RANIPLEX®) à la posologie de 3 mg.kg"1 en intramusculaire.
Gastrokinétiques
Le but est ici de relancer la motilité gastro-intestinale et le transit digestif. On utilise le
métoclopramide (PRIMPÉRID®) à la posologie de 0,3 mg.kg"1 en intramusculaire.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical vise à corriger la torsion gastrique, puis d'évaluer la viabilité de l'estomac,
puis de fixer l'estomac en position physiologique (gastropexie) afin d'éviter d'éventuelles récidives.
Arrivé à ce stade du traitement, il ne s'agit plus véritablement d'une urgence. Ainsi pourrait-on
reporter l'opération au lendemain comme on le faisait autrefois. En fait, des études ont démontré
que les chances de survie étaient largement meilleures si l'on opérait immédiatement.
Anesthésie
L'induction peut se faire par une neuroleptanesthésie ; le diazépam (VALIUM®) est la molécule de
choix. Sinon, on peut induire à l'isoflurane (FORENE®), gaz que l'on utilisera par la suite pour
l'entretien.
L'anesthésique volatil de choix est l'isoflurane et non l'halothane car celui-ci est très arythmogène.
La surveillance peropératoire se fait grâce à un monitoring cardiaque voire à un monitoring cardiovasculaire.
Réduction de la torsion
La décompression gastrique doit toujours précéder la réduction de la torsion, pour des raisons
pratiques.
L'animal est placé en décubitus dorsal. On pratique une laparotomie médiane post-xyphoïdienne puis
on regarde la disposition du grand omentum (ou épiplon). En position physiologique, ce dernier ne
recouvre pas l'estomac ; du fait de la torsion, l'estomac entraîne le grand omentum (car il est attaché
à la grande courbure de l'estomac), qui ainsi le recouvre.
La torsion de l'estomac s'est effectuée dans le horaire, en vue caudo-crâniale. Le chirurgien se place à
la droite de l'animal, prend le pylore (déplacé à gauche) et le ramène du côté droit en passant en
région ventrale de la l'animal.
Évaluation de la viabilité gastrique
À cause de l'ischémie, une partie de l'estomac est peut-être en train de nécroser. Il est évident que
l'on ne laisse pas de tissu mort ; c'est pourquoi l'on procède à une gastrectomie partielle si l'on
observe au moins 10% de lésions sévères.
Les lésions se retrouvent essentiellement près de la grande courbure, dans la région fundique. La
viabilité est très difficile à évaluer et reste subjective. On peut attendre 10 à 15 minutes tout en
irrigant l'estomac avec du sérum physiologique tiédi.
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La gastrectomie s'effectue ensuite comme toutes les chirurgies digestives avec un temps septique
puis un temps aseptique. Il vaut mieux enlever trop de tissu que de laisser du tissu nécrosé. La plaie
gastrique est suturée deux fois, la dernière suture étant enfouissante.
Le taux de complication après gastrectomie est très important, de 75 à 90%. La mortalité est
également importante, estimée à 60%. Ceci n'est pas lié à la chirurgie en elle-même mais aux
troubles généraux (nécrose, ischémie associée...).
Gastropexie
Elle est indispensable car, sans gastropexie, la torsion récidive dans 70 à 80% des cas. On doit fixer
l'estomac en position physiologique, donc on fixe l'antre pylorique à la paroi abdominale droite. Il
existe plusieurs techniques de gastropexie dont la gastropexie musculo-musculeuse, la gastropexie
par une sonde de gastrostomie et la gastropexie circumcostale que l'on ne détaillera pas (elle est plus
compliquée et a les mêmes résultats que les autres techniques).
On note que la gastropexie ne prévient que la torsion de l'estomac, et non sa dilatation.
Gastropexie musculo-musculeuse
On va fixer le muscle transversal de l'abdomen et la masse musculaire pariétale de l'estomac
ensembles.
On pratique deux incisions de 3 à 4 cm de longueur : l'une dans la séreuse et la musculeuse de
l'estomac et l'autre dans le muscle transversale de l'abdomen. On a ainsi deux plaies musculaires
elliptiques que l'on va suturer ensemble par des points séparés.
Gastropexie par une sonde de gastrostomie
On prend une sonde de Folley ou de gastrostomie. On pratique une incision transpariétale
abdominale par laquelle on passe la sonde. On entoure la sonde d'épiplon (l'épiplon va ensuite venir
s'interposer entre l'estomac et le péritoine). On pratique également une incision transpariétale dans
l'estomac. On y fait une suture en bourse et on y passe la sonde. On serre ensuite la suture en
bourse.
On gonfle le ballon de la sonde situé dans la lumière stomacale puis on tire sur la sonde : ainsi,
l'estomac se plaque contre la paroi abdominale. Puis on suture la plaie de laparotomie. La sonde est
maintenue à l'extérieure par une suture en lacet chinois.
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On laisse la sonde en place au moins une semaine. Grâce à l'interposition du grand omentum, la plaie
cicatrise bien et fixe l'estomac à la paroi abdominale droite. L'avantage de cette technique est que
l'on a un accès direct à l'estomac et que l'on peut, par la suite, nourrir le patient via la sonde.
La gastrotomie n'est pas obligatoire : on n'ouvre pas l'estomac s'il est bien décompressé et vidangé.
La chirurgie pylorique ne sert à rien, sauf si l'on a remarqué une anomalie pylorique comme une
masse, une sténose...
Enfin, la splénectomie ne se fait pas systématiquement non plus. On ne la fait que si l'on observe des
lésions très importantes sur la rate.
Soins post-opératoires
Il est préférable d'hospitalisé l'animal pendant au moins 72 heures et de continuer à l'oxygéner.
L'action des radicaux libres se poursuit pendant les 3 jours post-opératoires, c'est pourquoi installe-ton un monitoring cardio-vasculaire.
De plus, on nourrit l'animal avec la sonde de gastrostomie ou une sonde naso-gastrique (et non orogastrique pour des raisons pratiques) pour éviter une récidive immédiate.
Bilan sur la démarche thérapeutique
-
Oxygénothérapie + gastrocentèse
-
Cathéter(s) + mesures de la pression veineuse centrale (PVC) et de la pression artérielle
-
Fluidothérapie + anti-radicaux libres, corticoïdes
-
Prise de sang : hématologie / hématobiochimie
-
Sondage oro-gastrique + lavage gastrique
Sonde naso-gastrique qu'on laisse en place une fois que l'estomac est vidé pour éviter les
récidives.
Anti-acides, anti-émétiques, antibiotiques...
Monitoring cardio-respiratoire pré-opératoire
Chirurgie de détorsion si nécessaire + gastropexie
Monitoring post-opératoire
Bilan hématologique et biologique pour le suivi médical de l'animal.
-
-
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Complications
Malgré les soins et la surveillance apportés, on peut rencontrer des troubles de la perfusion,
notamment du cœur et de l'estomac ainsi que des troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie,
hypoprotéinémie...), acido-basiques voire une anémie...
Dans des structures spécialisées, le pourcentage de succès est estimé à 50 à 70% seulement.
Prophylaxie
On peut out d'abord changer les habitudes alimentaires : fractionner les repas ; réduire la vitesse
d'ingestion (irréalisable) ;
-
croquettes mélanger les croquettes à d'autres aliments, subliquides ou liquides ;
-
éviter l'exercice périprandial. On peut également réduire la nervosité de l'animal ou bien
proposer une gastropexie prophylactique (en même qu'une stérilisation par exemple) chez
les races à risque.
À long terme, peut-être le génie génétique modifiera-t-il les conformations raciales.
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Thoracotomie
Définitions
C'est une chirurgie des parois qui permet d'avoir accès à la cavité thoracique et aux structures
thoraciques. Les thoracotomies peuvent être le temps préliminaire et complémentaire d'une
intervention ou le temps principal si on intervient que sur la paroi, ex : exérèse d'une côte.
Indications
Traumatismes
S'il y a une ouverture complète ou incomplète (peau intacte mais tissus intérieurs lésés) de la cavité
thoracique nécessitant une intervention rapide.
Si c'est possible (sauf si urgence...) il faut que l'animal soit stabilisé pour qu'il puisse supporter
l'anesthésie. On peut protéger la plaie en attendant la stabilisation. Il faut peser les risques de
l'anesthésie pour savoir si l'urgence est absolue...
Anomalies congénitales
Ces anomalies peuvent toucher le cœur, les vaisseaux autour du cœur, l'œsophage...
Affections de l'œsophage
On peut opérer pour une occlusion, une obstruction, une perforation. On peut également avoir un
jabot œsophagien : c'est une dilatation en amont d'une restriction empêchant le passage des
aliments. Si ce jabot est temporaire, ce n'est pas grave, sinon ça l'est.
Néoplasies
Ex : sur la cavité thoracique, œsophage, cœur, poumons.
Chirurgie vasculaire
Pour les affections du péricarde, du cœur, des gros vaisseaux.
Contre-indications
L'état général est très important à prendre en compte mais il peut parfois être laisser au second plan
quand il y a urgence. Si l'animal n'est pas opéré, il meurt!
Difficultés respiratoires majeures : d'abord essayer de stabiliser l'animal, sinon l'anesthésiste va
flipper !
Si possible il faut utiliser la technique la moins invasive possible : thoracoscopie, endoscopie (il est
préférable de sortir un obstacle par voie naturelle), échographie (biopsie écho-guidée).
Rappels anatomiques
Je vous rappelle d'abord que les CN et les CT ont 13 paires de côtes. La plèvre recouvre l'intérieur de
la charpente osseuse. On observe également les M intercostaux internes et externes avec des fibres
d'orientation différentes (rôles opposés). La musculature est importante à connaître donc il ne vous
reste plus qu'à réviser votre anat 1. Les muscles sur la diapo sont cités du plus profond au plus
superficiel (les dentelés sont toutefois sur un même plan). La diapo musculature (3) concerne les
muscles recouvrant le sternum. Enfin, voyons si vous vous rappelez votre anat 3 (ou du moins le
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QCM) : si je vous dis « les artères, les veines et les nerfs intercostaux sont situés sur le bord crânial
des côtes ? » vous me répondez bien sûr « FAUX » bien joué vous êtes très forts...
Classification
Il existe 2 abords possibles pour une thoracotomie : latéral (=intercostal) ou sternal.
Thoracotomie latérale ou intercostale
Les thoracotomies latérales peuvent être droites ou gauches. Elles nécessitent de bien choisir
l'espace intercostal (entre la 3e et 10e): il faut donc bien connaître la topographie du thorax, l'organe
ou la région affectée étant bien sûr décisive.
La cage thoracique possède une certaine élasticité mais pas dans tous les sens : il est plus facile
d'agrandir une ouverture intercostale en poussant les côtes vers le pôle crânial. Exemple : si on
hésite entre le 5eme et le 6eme EIC on choisira le 6me (le plus caudal).
Thoracotomie médiane ou sternale
Cet abord permet un accès aux 2 hémi-thorax, un accès au péricarde plus aisé sur la quasi-totalité de
sa partie ventrale. Une lobectomie partielle du poumon sera plus facile, ainsi que la thoracotomie
exploratrice. La plaie peut être prolongée au niveau crânial ou caudal lors d'exérèse de masses
possédant un prolongement cervical ou abdominal.
Temps pré-opératoire
Préparation de l'intervention
Bien choisir le lieu d'élection, préparer le matériel d'exérèse stérile.
Il est très fortement conseillé de disposer du bistouri électrique et surtout d'un aspirateur chirurgical.
Il faut aussi avoir des écarteurs sinon l'assistant va avoir mal aux bras à la fin de l'opération ! Les
meilleurs sont les écarteurs de Finochietto avec une crémaillère, en tournant la manivelle, on écarte.
On peut également utiliser un écarteur de Gosset qui a une résistance moins importante, il se
referme donc petit à petit pendant l'opération.
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La scie oscillante est beaucoup plus pratique que le simple ciseau à os, surtout pour les
thoracotomies sternales et chez les gros animaux.
Il faut également être pourvu (surtout pour les gros animaux) de matériel de thoracotomie qui a la
particularité d'être deux fois plus grand qu'un matériel de chirurgie normale (pinces, ciseaux,
clamps...). Il faut un certain savoir faire pour les utiliser car ils amplifient les tremblements.
Préparation de l'animal
Il faut au préalable réaliser un bilan pré-opératoire (sang, urine, radio...). Il doit y avoir une diète
hydrique de 12 heures sauf si c'est urgence évidemment
L'anesthésie et la réanimation sont des points délicats de ces opérations (cf l'an dernier et cours de
chir ultérieurs). L'oxygénation préalable de l'animal est primordiale surtout s'il y a une pathologie
pulmonaire ou compression pulmonaire. Il faut intuber immédiatement après l'induction et apporter
de l'02. Une ventilation manuelle (ballon) ou mécanique est obligatoire car il n'y a plus de vide
pleural.
•
La tonte de l'animal doit être large : la totalité du thorax de la ligne du dos à la ligne
blanche, de la partie caudale du membre thoracique jusqu'à la dernière côte en
dépassant sur l'abdomen. Sur la face ventrale, il faut tondre la totalité du sternum en
dépassant l'abdomen.
•
L'animal est en décubitus latéral ou dorsal selon la voie d'abord.
•
Désinfection chirurgicale comme d'hab...
•
Analgésie très importante pour les thoracotomies, en effet le thorax est très innervé.
On réalise un bloc intercostal (anesthésie locale) : on injecte de la bupivacaïne à 1,5
mg/kg répartie au niveau de 5 espaces intervertébraux : celui qu'on opère, les deux
qui précèdent et les deux qui suivent. Puis attendre 5 min. Pour la voie générale on
utilise les morphiniques.
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•
Il peut être utile de mettre en place une antibioprévention, il y a plus de risques de
surinfection que dans l'abdomen. Il ne faut pas hésiter à le faire si le statut
immunitaire de l'animal est faible (animaux jeunes...).
•
Mise en place des champs stériles : il faut avoir accès à la totalité des côtes.
L'utilisation d'un champs autocollant imperméable transparent est très indiquée.
Temps opératoire
Thoracotomie intercostale
1) Repérage de l'espace intercostal
Il faut commencer à compter par la dernière côte (bien vérifier préalablement à la radio que
l'animal ait bien 13 côtes !), puis remonter jusqu'à la dernière côte. On peut vérifier plusieurs
fois car ce n'est pas toujours évident.
2) Incision cutanée parallèle aux côtes
On incise la peau parallèlement aux côtes sur toute la hauteur du thorax.
3) Hémostase (au fur et à mesure)
4) Incision du grand dorsal
L'incision des muscles se fait au bistouri ou aux ciseaux. On coupe le grand dorsal sur toute la
hauteur pour visualiser la couche sous-jacente.
5) Vérification de l'espace
On vérifie que l'on est sur le bon espace intercostal en recomptant les côtes.
6) Incisions musculaires
Inciser tous les muscles indépendamment les uns des autres et parallèlement à l'incision
cutanée.
7) Incision de l'intercostal externe
On incise le muscle intercostale externe (on coupe souvent l'interne en même temps) sur le
bord crânial de la côte caudale à l'EIC que l'on veut ouvrir. En effet au bord caudal de la côte
crâniale, il y a la vascularisation et innervation !
8) Prévenir l'anesthésiste
La section du muscle intercostal interne est douloureuse.
9) Incision de l'intercostal interne
S'il n'est pas incisé avec l'externe, on y fait un trou au bistouri puis on le coupe en glissant la
lame d'un ciseaux pour éviter de léser le poumon.
10) Ponction de la plèvre
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La plèvre est ponctionnée ce qui va entraîner l'effondrement pulmonaire.
11) Effondrement pulmonaire
Le poumon peut continuer à être gonflé donc attention à la lame du bistouri !
12) Incision de la plèvre (sur la totalité de la hauteur)
13) Compresses humides sur la plaie (plaie tapissée de compresses humides)
14) Mise en place de l'écarteur
15) Intervention thoracique ...
16) Mise en place d'un drain thoracique
Il est très conseillé de le mettre en place avant la suture afin de le placer facilement.
Le drain est constitué d'un trocart dans lequel se glisse un drain terminé par un robinet à 3
voies pour faire le vide sans renvoyer de l'air dans le thorax.
Là on a eu droit à une magnifique vidéo de la mise en place du drain : On rentre le trocart par
la peau au niveau du 10e1"6 EIC, le drain chemine crânialement sous la peau puis traverse le
muscle intercostal au niveau du S*™* EIC. Ainsi les 2 trous ne sont pas en vis-à-vis ce qui
réduit les risques de passage de l'air qui empêcherait le vide pleural de se réaliser. Ensuite on
retire le trocart tout en maintenant le drain
17) Autres moyens de drainage
On peut également utiliser un drain tubulaire type sonde de Foley avec un bout évasé et à
l'autre bout un robinet à trois voies ou une seringue. En gros, c'est le même mais sans
trocart, il faut alors réaliser le passage dans la peau, y faire passer un clamp, saisir l'extrémité
externe du drain et le faire passer dans l'incision soit de l'extérieur vers l'intérieur, soit de
façon rétrograde (de l'intérieur du thorax vers l'extérieur). Chez les petits animaux un gros
cathéter peut suffire pour faire le vide.
18) Fixation du drain
Il existe deux techniques de fixation du drain :


Un point au niveau cutané
On fixe le drain avec un lacet chinois qui l'empêche de glisser.
19) Suture de la plaie thoracique
On met d'abord en place tous les points (6 à 8 points simples) en laissant des chefs longs que
l'on maintient avec des clamps. On utilise pour cela du fil résorbable (décimal 3 à 5), capillaire
ou acapillaire s'il y a des risques de contamination.
Ces points sont fixés en appui sur les côtes adjacentes à la plaie, ce qui permet un appui très
solide.
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Puis on ferme les noeuds en alternance : d'abord le plus dorsal, puis le plus ventral, puis le
2eme + dorsal, le 2e"16 + ventral jusqu'au dernier central...
Les côtes sont ainsi rapprochées l'une contre l'autre, la « languette » de muscles intercostaux
pendouille alors du côté externe de la cavité, ils sont accrochés à la côte craniale (cf. incision
bord craniale de la côte caudale).
20) Suture des intercostaux
On suture le petit volet de MIC sur le MIC de l'EIC n+1 en recouvrant la suture précédente et
la côte caudale. Cela procure une bonne étanchéité. C'est clair ?
21) Suture de la musculature superficielle
22) Rétablissement du vide pleural
On utilise le robinet à 3 voies : on aspire l'air, on fait communiquer la seringue avec
l'extérieur pour chasser l'air puis on réaspire de l'air... A la fin il y a récupération de liquide
qu'il faut rejeter sur une compresse pour ne pas en foutre partout. Quand le piston de la
seringue revient tout seul, le vide est rétabli. Cette opération est bien sûr à réitérer plus tard.
23) Suture du tissu sous-cutané
24) Suture cutanée
Cas particulier : résection costale
Si la voie d'abord est insuffisante il est possible d'enlever une côte pour récupérer 33%
d'espace. Dans ce cas, on n'incise pas les mm. Intercostaux mais le périoste. Il faut d'abord
inciser de façon médiane le périoste costal que l'on récline craniâlement et caudalement
(comme un livre ouvert). On incise ensuite la plèvre, puis on coupe la côte en haut et en bas
Pour la suture on se contente de suturer le périoste superficiel, la plèvre, les muscles, le
tissus conjonctif.
Thoracotomie sternale
On la traitera assez rapidement car beaucoup de points sont communs avec la thoracotomie
intercostale.
1) Incision cutanée médiane
Elle se fait sur toute la longueur du sternum.
2) Incision du tissu sous-cutané
3) Dissection de la musculature (pectoraux)
On se ménage un endroit au centre pour couper le sternum
4) Ostéotomie sternale médiane = sternotomie
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Une scie oscillante est utilisée chez les gros animaux, sinon on prend des ciseaux à os voire
des ciseaux classiques pour les petits ou les jeunes.
Il faut toujours laisser au moins 2 ou 3 sternèbres intactes, les premières ou les dernières.
Attention aux poumons et au péricarde, qui si vous vous rappelez bien votre anat se trouvent
en dessous.
5) Compresses humides sur la plaie
6) Mise en place de l'écarteur
7) Intervention thoracique
8) Drain thoracique
9) Suture de la sternotomie
Ce point est très important : le réveil peut être très douloureux si elle est mal réalisée.
On réalise des points simples (prenant appui sur chaque hémisternèbre) ou en croix séparés
(prenant appui de part et d'autre de l'insertion de la côte) : on glisse d'abord tous les fils sous
chaque sternébre puis on fait les noeuds tous en même temps en. On utilise du fil
irrésorbable pour être sûr que l'os se ressoude : du fil métallique pour les animaux de plus de
15 kg ou du fil nylon (déc 4 à 5) pour les animaux de moins de 15 kg.
10) Rétablissement du vide pleural (idem)
11) Sutures sous-cutanée et cutanée
Anomalies cardio-vasculaires : Une absence de vide pleural peut avoir des conséquences sur
le retour veineux. Risque d'arrêt cardiaque.
10) Complications
La douleur est très intense, notamment la sternotomie qui est une des interventions les plus
douloureuses, surtout si le sternum est mal stabilisé (micro-mouvements des 2
hémisternèbres) la douleur est multipliée par 100 voire 1000 et encore on est gentilles...
En cas de pneumothorax ou d'hémothorax il faut utiliser le drain s'il est encore présent. Il
peut y avoir une fuite ou le vide a été mal fait. Il faudra parfois rouvrir le thorax.
En cas d'oedème inflammatoire on peut utiliser des anti-inflammatoires ou prévenir par un
pansement semi-compressif.
Emphysème sous-cutané : de l'air s'accumule sous la peau et fait gonfler l'animal. Il faut alors
trouver la fuite et y remédier le plus vite possible. La réouverture du thorax est parfois
indispensable.
Les complications septiques sont peu probables si les conditions d'asepsie ont été
respectées, s'il n'y a pas eu ouverture de l'œsophage. La couverture antibiotique est
primordiale, sinon il faut faire un lavage de la cavité par le drain.
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Une mauvaise cicatrisation sternale sera due à une mauvaise suture. Il faut alors rouvrir.
Conclusion
C'est une intervention en expansion grâce aux progrès techniques. Il est indispensable de bien
connaître sont anat. Elle nécessite beaucoup de matériel, une ventilation assistée. Il faut
obligatoirement un anesthésiste (et un beau si possible)
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