Chirurgie 2528KB Sep 18 2010 08:04:03 PM

Chirurgie
Propédeutique chirurgicale
Sutures ........................................................................................................................................................................ 2
Hémostase ................................................................................................................................................................... 7
Traumatologie générale ............................................................................................................................................ 19
Contusions ................................................................................................................................................................. 23
Plaies ......................................................................................................................................................................... 26
Complications septiques des traumas ...................................................................................................................... 32
Règles de chirurgie ostéo-articulaire ........................................................................................................................ 37
Les amputations ........................................................................................................................................................ 41
Les entorses ............................................................................................................................................................... 47
Les luxations .............................................................................................................................................................. 49
Luxation de rotule ..................................................................................................................................................... 50
Arthrites septiques .................................................................................................................................................... 55
Hernie discale médullaire .......................................................................................................................................... 57
Chirurgie de l’oreille externe ..................................................................................................................................... 71
Chirurgie de la peau .................................................................................................................................................. 78
Syndrome dilatation-torsion de l’estomac chez le chien .......................................................................................... 85
Thoracotomie .......................................................................................................................................................... 102

Sutures
Définition
La suture est l’étape de synthèse de propédeutique chirurgicale. Son objectif est de rétablir la
continuité des tissus en vue de la cicatrisation, après qu’elle ait été rompue par accident ou
incision chirurgicale.
Elle peut être divisée en deux étapes successives : une étape de réduction, qui correspond au
rétablissement des contacts anatomiques par affrontement des marges de la plaie, et une étape
de stabilisation, qui correspond à la suture proprement dite.
C’est donc une opération de contention à l’aide de fils des lèvres d’une plaie.
Matériel
Porte-aiguille
Il en existe des automatiques (qui se bloquent en position de serrage) ou non (à crémaillère
manuelle).
La taille du mors doit être choisie en fonction de la taille de l’aiguille. On ne l’utilise que pour
les aiguilles serties.
Aiguilles
Une aiguille est constituée de 3 parties : la tête, le corps et la pointe. Ses caractéristiques sont
sa section, sa longueur, et le rayon de courbure. Elle peut être à chas fermé ou ouvert, ou déjà
sertie de fil.
Les aiguilles à chas sont plus économiques, et ont l’avantage d’être réutilisables. Elles sont
surtout utilisées en chirurgie bovine ou orthopédique, car leur grosse taille rend les sutures non-
étanches. Elles s’émoussent plus facilement, et sont une source de perte de temps.
Les aiguilles serties donnent des sutures plus étanches, sont parfaitement stériles et
d’utilisation rapide. Elles sont cependant plus coûteuses.
L’unité du rayon de courbure est le 1/8e de cercle. Les aiguilles les plus utilisées sont du 3/8e,
mais il existe également des aiguilles droites ou en demi-cercle.

Une autre caractéristique est la section au niveau de la pointe :
- Triangulaire : ce sont des aiguilles tranchantes, dont la pénétration dans les tissus est
excellente, et qui ont une préhension optimale, mais qui augmentent le risque de déchirure et
de cisaillement.
- Rondes : ce sont des aiguilles atraumatiques, donnant des cicatrices punctiformes,
étanches, mais dont la préhension et la pénétration ne sont pas parfaites. Elles doivent être
utilisées sur les tissus fragiles, friables.
- En triangle inversé : elles n’ont pas d’arêtes tranchantes sur leur face concave, ce qui
évite le cisaillement.
- Tapercut : la pointe est triangulaire, le corps est rond.
La longueur dépend de l’épaisseur du tissu.
Fil
Le fil idéal est résistant, peu coûteux, biologiquement inerte, souple, et doté d’une bonne tenue
de nœud. Aucun fil ne possède toutes ces caractéristiques : on cherche le meilleur compromis
pour chaque suture.
La résistance est fonction du diamètre du fil et de son matériau. Elle est maximale pour les fils
de polyester, minimale pour la soie. La zone de plus faible résistance est le nœud.
La souplesse donne au fil sa maniabilité, et permet la formation de nœuds peu encombrants.
Elle est maximale pour les fils de soie, minimale pour les fils de nylon. Elle augmente pour les fils
tressés et lors de stockage en milieu humide.
La tenue de nœud dépend de la raideur du fil, de son élasticité, de son diamètre et de sa
souplesse. Elle est maximale pour les fils polybrins.
La capillarité est une autre caractéristique importante des fils de suture : elle conditionne le
risque de migration de germes de part et d’autres de la plaie. Elle est caractéristique des fils
tressés, et diminue lorsqu’un traitement de surface a été mis en œuvre.
La tolérance biologique du fil a un effet sur la cicatrisation : un fil mal toléré agit comme un
corps étranger et provoque une réaction inflammation, et sur les infections : le fil agit comme
un support d’adhérence biologique, donc comme un réservoir de germes.
Type
Résistance
Glisse
Tolérance
Souplesse
Tenue
Capillarité
Naturels
--
--
Synthétiques
+
+
Monobrins
++
--
--
0
Polybrins
--
++
++
++
Il existe également des fils résorbables : leur résistance diminue progressivement pendant 60
jours. On définit le temps de résistance, qui est le temps d’action du fil sur le tissu (1 mois), le
temps de résorption, qui est la durée avant résorption totale, et le temps utile, qui est le délai
avant que le fil atteigne 50% de sa résistance (2-3 semaines).

Le diamètre du fil peut être exprimé en deux unités : unité décimale (UE) en dixième de
millimètres, et unité USP (US), où « x » signifie 0,x mm et qui est en fait une unité de résistance.
En pratique, le choix du fil repose sur son utilisation :
- Pour les tissus internes, on utilise des fils résorbables, et du fil non résorbable pour le
tissu cutané ;
- En milieu contaminé, on préfèrera un fil monofilament ;
- En fonction de la résistance du tissu, on utilisera un fil gros (aponévrose, tendon, peau)
ou petit (vessie, estomac), en choisissant le type d’aiguille approprié.
- Selon la vitesse de cicatrisation du tissu, on sélectionnera un fil résorbable (intestin) ou
non (tendon).
Réalisation des affrontements
C’est l’étape de réduction. Il en existe plusieurs types :
- Affrontement bord-à-bord
C’est la meilleure des options, car elle donne un résultat parfaitement plat et continu, qui
cicatrise par première intention. La cicatrice est donc plus esthétique. Mais cette technique est
difficile à réaliser pour les tissus fins.
- Inversant
Les marges de la plaie se chevauchent. L’absence de continuité anatomique rend la cicatrisation
plus difficile, et augmente le risque de surinfections. Cependant, la cicatrice est plus solide et
plus étanche.
- Eversant
Les marges de la plaie se chevauchent vers l’extérieur : il n’existe que de rares indications de ce
type de sutures, et elles ne sont jamais réalisées sur la peau.
- Recouvrement
Ce type de point est indiqué lors de suture de surfaces hétérologues. Un des tissus recouvre le
second sur quelques millimètres, et la suture est réalisée en bloc.
Technique générale de suture
Préparation de la plaie
La plaie à suturer doit être aseptique, à bords réguliers. Il faut éliminer les corps étrangers, les
tissus morts, et réaliser une hémostase parfaite.
Tenue des instruments
Le point de suture
Il s’agit d’une boucle de fil fermée par un nœud.

Un nœud est à la base, un entrelacement de deux brins. Si un des brins est fixe, on parle de
demi-clé. Pour fermer le nœud, on réalise deux demi-nœuds successifs inversés, en gardant les
brins parallèles. Le nœud doit être serré en tirant sur les deux brins de manière identique, et
parallèlement au plan de la plaie.
On appelle nœud de vache un nœud dont les deux demi-nœuds sont inversés, donc dont les
brins sont perpendiculaires.
Le nœud de chirurgien est constitué d’un demi-nœud double (demi-nœud de serrage), puis de
deux demi-nœuds inversés successifs (demi-nœud plat puis demi-nœud d’ancrage).
On peut aussi faire un point de suture en associant 3 demi-clés : deux identiques et un inversé.
On peut transformer un demi-nœud en demi-clé lors du serrage, en appliquant une dissymétrie.
C’est une technique de choix lorsque le puits est profond.
Le point de suture est constitué de plusieurs parties : l’anse, la branche, lest les chefs long et
court.
Différents types de points de suture
Règles générales
Il faut respecter l’équidistance des points, et les réaliser de manière bien perpendiculaire à la
plaie ; Le nœud ne doit pas être placé sur la plaie, mais déporté, de manière à éviter le risque de
réaction inflammatoire ; Les points seront répartis de manière régulière, tous les 3 à 4mm. Il est
important de ne pas trop s’approcher de la plaie, le minimum étant 2 à 3 mm de part et d’autre.
Enfin, la réalisation dépend de la position de la plaie : pour une plaie horizontale, on pique au
loin et on revient vers soi, de droite à gauche ; pour une plaie verticale, on travaille de haut en
bas, de droite à gauche ; pour une plaie de grande taille, il faut suturer la plaie par dichotomie.
Points séparés
Il existe différents types de points séparés. Il ne faut jamais panacher : on s’en tient à un choix
de point pour toute la plaie. Si on suture une plaie large et profonde, il faut s’aider de points
d’appui, de sécurité ou de renforcement (points en U avec un morceau de tubulure de perfusion
pris dans les anses visibles).
Le point simple s’effectue en deux temps :
- On transperce le tissu à quelques millimètres de la plaie ;
- On sort l’aiguille par la plaie ;
- On transperce à nouveau, de l’intérieur vers l’extérieur, à la même distance que
précédemment ;
- On tend le fil pour obtenir un affront primaire.
Le point en U peut être à anses visibles parallèles aux bords de la plaie (éversant) :
- On transperce le tissu à quelques millimètres de la plaie (côté A);
- On transperce le tissu en face (côté B), de l’autre côté de la plaie, en passant par
l’intérieur de la plaie ;