botte pédieuse dite «pl@atre de Sarmiento» pour appui
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Botte pédieuse dite «plâtre de Sarmiento» pour appui précoce La réalisation d'un plâtre consiste en: un travail de manoeuvre, un travail médical. Cela implique: une connaissance du comportement du matériau utilisé, une habileté manuelle sûre, une valeur technique. Préparation du malade Lui expliquer ce qui va être réalisé. L'installer confortablement. Le rassurer. Inspecter les régions qui seront recouvertes. Eventuellement prévoir des fenêtres au-dessus des points suspects (plaies ... ). Nettoyer soigneusement la partie à plâtrer. Mettre le malade dans la position que devra garder définitivement la partie plâtrée avant d'entreprendre le travail. Le plâtre devra Être solide et léger. Immobiliser rigoureusement les parties osseuses qu'il recouvre. Ne pas blesser le malade. Définition Appareil de marche pour fracture haute du tibia transmettant, par un appui sousrotulien, les pressions du sol à l'extrémité supérieure du tibia, et immobilisant les articulations du pied et de la jambe. Limites Distales: Antérieure : Naissance des plis interdigitaux (orteils visibles pour la surveillance). Postérieure : Semelle laissant libre les orteils. Proximales: Antérieure: Bord inférieur de la rotule. Latérale: Condyles fémoraux. Postérieure : Deux à trois travers de doigt sous la ligne de flexion du creux poplité (flexion supérieure à 90°). Technique Enchâsser toute saillie osseuse par un modelage particulièrement soigneux, de la crête antérieure du tibia, pour obtenir une forme triangulaire antérieure. Bien modeler La rotule et le tendon sous-rotulien. Les ailes latérales sur les condyles fémoraux. De part et d'autre de la tubérosité antérieure du tibia et de la crête tibiale. L'approche du creux poplité. Le tendon d'Achille et les malléoles. Les voûtes plantaires, antérieure et interne. Points à ne pas comprimer La face antérieure de la rotule. La tête et le col du péroné. La crête et la tubérosité tibiale. Les malléoles interne et externe. Les épines postérieures du calcanéum. Les têtes des 1er et 5e métatarsiens. Préparation du matériel Les bandes. Le jersey. Eventuellement: coton cardé, bandes de crêpe, bandes de gaze ou de toile... Ciseaux, pinces, écarteurs, scie, crayons, alèze de protection. Bac de trempage. Talc. Talonnette. Nombre de bandes nécessaires Largeur Circulaire Attelle renfort Antérieure postérieure Fixation talonnette Total des bandes Jersey tubulaire Adulte 20 cm 15 cm 3 Grand enfant 15 15cm cm 10 cm 3 1 Petit enfant 10 cm 10 cm 3 1 1 1 1 1 5 7 x 170 cm 1 4 2 7 x 150 cm 1 4 5 x 120 cm Position du malade Décubitus dorsal, coussin sous tête - jambe malade reposant sur support poplité genou à 45° - pied à angle droit - jambe saine protégée par une alèze. Préparation: Poser le jersey en double épaisseur, 1re couche dépassant les limites de l'appareil pour être, à la fin, éversée sur ce dernier, 2e couche aux dimensions du plâtre. Si rembourrage éventuel, le placer entre les deux couches comme suit : a) En circulaire: - autour des métatarsiens; - autour des malléoles, tubérosité postérieure du calcanéum, cou-de-pied; - sur la tubérosité antérieure du tibia, tête du péroné, creux poplité. b) le long de la crête tibiale jusqu'au tendon sus-rotulien. Réalisation La fracture étant réduite, l'axe de la jambe correctement maintenu, tremper et essorer les bandes plâtrées en observant strictement le mode d'emploi. Pour les attelles, passage rapide dans l'eau. 1. Dérouler sur le membre, en circulaire, une bande, des orteils au genou, en recouvrant la moitié de la spire précédente. 2. Dérouler sur le membre une deuxième bande, en circulaire, des orteils au bord supérieur de la rotule, recouvrant les condyles fémoraux. 3. Placer l'attelle postérieure, des orteils jusqu'au mollet. 4. Lisser à chaque tour, modeler soigneusement; la rotule - la crête antérieure du tibia les péroniers latéraux - les condyles fémoraux et le mollet, de façon à faire une forme en tronc de pyramide inversé, empêchant la rotation (fig. 1 et 2). 5. Découper la partie proximale en ayant soin, de dégager le pôle inférieur de la rotule, de laisser deux ailerons latéraux recouvrant les condyles fémoraux dégager l'échancrure postérieure à 3 doigts en dessous de la ligne du creux poplité. (fig. 3). 6. Everser le jersey en lui donnant ses limites définitives (orteils dégagés, etc). 7. Dérouler à nouveau une bande en circulaire, des orteils à la zone du tendon sousrotulien. Mettre en forme triangulaire inversée avec l'éminence Thénar, en exerçant une pression sur les loges antéro-externe et antéro-interne de la jambe. Au besoin, corriger le valgus éventuel par une pression de la paume de la main sur la face interne, au niveau de la fracture, pendant que l'autre main exerce, sur la face externe de l'extrémité inférieure de la jambe, une pression inverse. En cas de modification de l'angulation de la tibio-tarsienne, veiller à ne pas faire de plis sur le cou-de-pied. Ces plis durcis causent strictions, escarres et compressions. Fenêtrer à ce niveau. Attention: ne jamais reposer le membre sur la table sans interposer, sous le tendon d'Achille, un coussin ou sac de sable, laisser le talon dans le vide. Vérifier 1. La libération de la tête et du col du péroné. 2. La possibilité de flexion du genou à 90°, (fig. 4). 3. L'extension totale, qui ne peut être obtenue que si le genou était à 45° lors de la confection du plâtre. 4. Le dégagement, la mobilité des cinq orteils, la compression du cinquième métatarsien. Surveillance Le malade et l'appareil doivent être placés sous surveillance. Si le plâtre recouvre un membre, il devra permettre l'examen de l'extrémité distale. Les plâtres circulaires font courir des dangers. Il convient de toujours avoir à l'esprit les quatre symptômes: chaleur - couleur - douleur - odeur. 1. Chaleur et fourmillement Si les troubles sont intenses, il existe une compression, ils peuvent s'accompagner d'une chaleur importante ou d'un refroidissement et d'une perte de sensibilité, en association avec les symptômes ci-dessous, prévoir la fente de l'appareil. 2. Couleur et oedème Cyanose et oedème résultent également d'une compression des vaisseaux. Lever l'obstacle en fendant le plâtre et en retirant une languette longitudinale de 1 à 2 cm de large. Voir si le rembourrage ou un pansement sous-jacent ne sont pas responsables. Fenêtrer le paquet vasculo-nerveux où pourrait siéger la compression. 3. Douleur Un plâtre défectueux fait mal. Une douleur pulsatile équivaut à une gêne circulatoire. Un appui anormal donne des douleurs de compression. Fenêtrer, fendre ou déposer l'appareil. 4. Odeur L'odeur fétide cache l'escarre, qui peut n'être pas douloureuse. Déposer l'appareil, le refaire avec fenêtre au-dessus de la plaie. Prévention de l'escarre Sur un point d'appui suspect, préparer les téguments pour éviter l'escarre, par des applications d'alcool à 90° ou de chaleur sèche, rejeter les corps gras (macération) et les colorants (pouvant masquer une rougeur débutante). Les plâtres circulaires assurent la meilleure contention mais présentent un danger latent, si, dans l'heure qui suit la fente ou le fenêtrage, les phénomènes signalés cidessus n'ont pas régressé déposer complètement l'appareil pour en refaire un autre. Se souvenir qu'une ischémie de quatre heures est suffisante pour créer des lésions irréversibles (syndrome de Volkmann, paralysie du sciatique poplité externe, gangrène, etc.). Les appareils plâtrés mal faits ou mal surveillés peuvent amener des accidents redoutables, aboutissant souvent à des amputations. Citons en plus des escarres profondes, les accidents infectieux graves (septicémie, tétanos, gangrène gazeuse, etc.) les troubles vasomoteurs ou trophiques (atrophie musculaire, ostéoporose, phlébothrombose, etc.). Pose de la talonnette Garnir le creux de la voûte interne par des morceaux de bande. Fendre en son centre une attelle en 4 épaisseurs pour le passage de la talonnette appliquer cette dernière en avant des malléoles vers le centre de gravité et fixer avec l'attelle, les ailettes de la talonnette. Maintenir le tout par la pose d'une bande, en " huit de chiffre " autour de la tibiotarsienne et du pied. La marche est autorisée en tant qu'appareil plâtré, après 48 heures. Surveillance La botte de marche doit être rigoureusement surveillée pendant 48 heures au moins, un risque de compression reste possible. Si on constate: 1. Cyanose et fourmillement des orteils placer le membre en position surélevée. 2. Oedème et température - fendre l'appareil de part et d'autre de l'arête tibiale par deux traits parallèles, à deux centimètres l'un de l'autre, jusqu'aux orteils, en laissant la partie proximale on obtient un appareil type Reclus. 3. Absence de mobilité des orteils et perte de sensibilité - peut correspondre à une compression du sciatique poplité externe au niveau du col du péroné - fenêtrer le point de pression. 4. Douleurs pulsatiles - vérifier les compressions, entre autres l'approche du creux poplité. Un ou plusieurs symptômes ci-dessus, persistant après une intervention libératrice, impliquent la dépose immédiate de l'appareil pour le refaire ultérieurement; l'obtention d'un contact total sous-rotulien pouvant poser des problèmes de tolérance pour le malade, si à la manière de Sarmiento, ce plâtre est posé initialement. Déplâtrage Fendre l'appareil longitudinalement de trois traits de scie, l'un médian en deçà de la crête tibiale, les deux autres latéraux (interne et externe en avant ou en arrière des malléoles), qui feront office de charnières lors de l'ouverture par la découpe médiane. Conserver la valve postérieure pour un déplacement éventuel du malade. Développement et Santé, N°42, décembre 1982
