2016 098 MODELE OFFRE

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FORMULAIRE D’OFFRE
GESTION DE L’ESPACE PUBLIC
2, rue de Namur
4000 LIEGE
Gestionnaires administratifs :
Alain MATHOT Christian SERVAIS
[email protected]e christian.s[email protected]
Tél. : [phone] Tél. : [phone]
Fax : [phone] Fax : [phone]
Gestionnaire technique :
M. Christophe DUPONT, christoph[email protected], tél. : [phone], gsm : 0472 190076
CAHIER SPÉCIAL DES CHARGES GEP/2016/098/O/DG
ACCORD-CADRE POUR LES CONTROLES PERIODIQUES
DES INSTALLATIONS ELECTRIQUES BASSE TENSION,
HAUTE TENSION, DES INSTALLATIONS FIXES
ALIMENTEES EN GAZ NATUREL, DE RECEPTION DES
CHAPITEAUX, PODIUMS ET TRIBUNES TEMPORAIRES, DU
MATERIEL DE LEVAGE, DES APPAREILS A VAPEUR, DE
RECEPTION DES INSTALLATIONS ELECTRIQUES DE
CHANTIER
MARCHÉ D’UNE DURÉE DÉTERMINÉE PRENANT COURS AU PLUS TÔT LE 1er JANVIER
2017 POUR SE TERMINER LE 31 DÉCEMBRE 2020.
MODELE D’OFFRE
Les offres sont, avant l’ouverture des offres, introduites électroniquement via
l’application e-tendering accessible sur internet à l’adresse suivante
https://eten.publicprocurement.be/
et qui garantit le respect des conditions de l’art. 52 de l’Ar du 15/07/2011 en matière de
signature électronique.
Par le dépôt de son offre, le soumissionnaire renonce automatiquement à ses conditions générales ou particulières
de vente, même si celles-ci sont mentionnées dans l’une ou l’autre annexe à son offre.

2
Le soussigné (Nom et prénoms) : …………………………………………………………………………………………
Qualité ou profession : ……………………………………………………………………………………………………..
Nationalité : …………………………………………………………………………………………………………………..
Domicilié à (pays, localité, rue, n°) : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
OU BIEN (1)
Personne morale (raison sociale ou dénomination, forme, nationalité, siège social) : ………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
immatriculée à la Banque Carrefour des Entreprises sous le numéro ………………………………………………
ici représentée par le(s) soussigné(s) : [nom(s), prénoms et qualité] ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
(directeur-gérant, président, administrateur-délégué, associé-gérant, mandataire spécial) dont les pouvoirs ont été
publiés au Moniteur belge n° ............... du ......................................... (JOINT EN ANNEXE)
OU BIEN (1)
L’association momentanée ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
constituée par les personnes physiques ou morales suivantes (s’il s’agit de sociétés, pour chacune d’entre
elles, raison sociale ou dénomination, forme, nationalité et siège social) qui s’engagent solidairement :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
ici représentée vis-à-vis du Pouvoir adjudicateur par le soussigné :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Les participants désignent ……………………………………… qui représentera le groupement à l’égard du Pouvoir
adjudicateur.
Le courrier relatif à la présente entreprise doit être envoyé à l'adresse suivante :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
(1) Biffer les mentions inutiles

3
S’engage, conformément aux conditions et dispositions du cahier spécial des charges n° GEP/2016/098/O/DG,
à exécuter l’accord-cadre pour les prestations relatives aux contrôles périodiques des installations électriques
basse tension, haute tension, des installations fixes alimentées en gaz naturel, de réception des chapiteaux,
podiums et tribunes temporaires, du matériel de levage, des appareils à vapeur, de réceptions des installations
électriques de chantier, marché d’une durée déterminée prenant cours au plus tôt le 1er janvier 2017 pour se
terminer le 31 décembre 2020, moyennant les prix unitaires qui conduisent à un montant total estimé, indiqué
en lettres et en chiffres, libellés en EURO, hors TVA, de : (en lettres et en chiffres)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Auquel doit être ajoutée la TVA de 21 %, soit un montant de : (en lettres et en chiffres)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
soit un montant global, TVA comprise, de : (en lettres et en chiffres)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX PAIEMENTS :
Les sommes dues seront payées par l’organisme de paiement du Pouvoir adjudicateur par virement ou versement
sur le compte n°: …………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
(numéro et libellé du compte)
IBAN : …………………………………………………………………………………………………………………………
BIC : …………………………………………………………………………………………………………………………..
RENSEIGNEMENTS D'ORDRE GÉNÉRAL :
Immatriculation(s) O.N.S.S. n°(s): …………………………………………………………………………………………
T.V.A. n°(s): ………………………………………………………………………………………………………………….
 : ……………………………………………………………………………………………………………….……………
 : …………………………………………………………………………………………………………………………….
 : ……………………………………………………………………………………………………………….…………….
E-Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERSONNE DE CONTACT DU FOURNISSEUR (à remplir le plus complètement possible) :
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………..
 : ………………………………………………………………………………………………………………………….
 : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
 : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………

4
RENSEIGNEMENTS DESTINÉS À LA SÉLECTION QUALITATIVE
a) Capacité financière :
- une déclaration concernant le chiffre d’affaires global égal ou supérieur à 350.000,00 EUR TVAC pour au
maximum les trois derniers exercices disponibles en fonction de la date du début d’activités du soumissionnaire.
Il joindra à son offre une déclaration relative à ce chiffre d’affaires réalisé pendant, le cas échéant, les trois
derniers exercices.
Exercice
Chiffre d'affaires global
Chiffre d'affaires relatif aux produits faisant l'objet du
marché
2013
2014
2015
b) Capacité technique :
La capacité technique et professionnelle des soumissionnaires sera évaluée sur base des références suivantes :
- 1. une copie du certificat d’accréditation BELAC;
- 2. une copie du certificat ISO 9001;
- 3. une copie du certificat d’approbation VCA ou équivalent;
- 4. une liste de techniciens et preuve de formation technique de chaque inspecteur et de son recyclage;
- 5. une copie de l’accréditation suivant la norme NBN EN ISO/IEC 17020;
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU PERSONNEL DU FOURNISSEUR
Les membres de mon (notre) personnel sont de nationalité : …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Le nombre de travailleurs occupés : ……………………………………………………………………………………….
Le cas échéant, la part du marché que je souhaite sous-traiter, ainsi que les sous-traitants proposés :
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
ANNEXES (à compléter)
J’annexe (nous annexons) à l’offre :
- tous les documents demandés dans le cadre des critères de sélection qualitative (art 67 et 72)
- les statuts ainsi que tout autre document utile prouvant le mandat du (des) signataire(s)
- le cas échéant, lorsque l’offre est signée par un mandataire, il est joint à l’offre l’acte authentique
ou sous seing privé qui lui accorde les pouvoirs ou une copie de la procuration
- tous les documents et renseignements qu’il juge utiles à la bonne compréhension de son offre
En cas d’approbation de la présente offre, le cautionnement sera constitué dans les conditions et délais prescrits
dans le cahier spécial des charges.
Pour les sociétés, veillez à ce que la signature apposée à la soumission, soit bien celle de la
personne citée en 2e page en tant que mandataire
Fait à .........................., le ................................ 2016
Le(s) soumissionnaire(s),
(signatures)
[Nom(s) et prénom(s) du (ou des) signataire(s), fonctions]

5
INVENTAIRE
CONTROLES PERIODIQUES DES INSTALLATIONS ELECTRIQUES BASSE TENSION ET CONTRÔLES DE
CONFORMITE D'INSTALLATIONS DE GAZ, DE PODIUMS ET DES RACCORDEMENTS DE CHANTIER
CAHIER SPÉCIAL DES CHARGES GEP/2016/098/O/DG
Art.
DESIGNATION DES OUVRAGES
QP
Q
UNITE
P.U
TOTAL
1
CONTRÔLE PÉRIODIQUES DES ASCENSEURS ET DES MONTE-CHARGES
1.1
CONTROLE PERIODIQUES DES ASCENSEURS
QP
80
PCE
1.2
CONTRÔLE PÉRIODIQUES DES MONTE-CHARGES
QP
20
PCE
2
CONTRÔLE PÉRIODIQUE D’APPAREILS DE VAPEUR
CONTRÔLE PÉRIODIQUE D’APPAREILS DE VAPEUR
QP
1
PCE
3
CONTRÔLE PÉRIODIQUE DES INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES HAUTE TENSION
CONTRÔLE PÉRIODIQUE DES INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES HAUTE TENSION
QP
26
PCE
4
CONTRÔLE DE CONFORMITÉ DES INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES HAUTE TENSION
CONTRÔLE DE CONFORMITÉ DES INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES HAUTE TENSION
QP
26
PCE
5
EXAMEN DE PREMIER CONTRÔLE DES INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES HAUTE TENSION
EXAMEN DE PREMIER CONTRÔLE DES INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES HAUTE TENSION
QP
26
PCE
6
CONTRÔLES PÉRIODIQUES DES ENGINS ET ACCESSOIRES DE LEVAGE
6.1
CONTRÔLE PÉRIODIQUE DES ENGINS DE LEVAGE
QP
87
PCE
6.2
CONTRÔLE PÉRIODIQUE DES ACCESSOIRES DE LEVAGE
QP
222
PCE
6.3
RÉCEPTION DU MATÉRIEL DE LEVAGE
QP
30
PCE
7
CONTRÔLE PÉRIODIQUES D’INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES BASSE TENSION
CONTRÔLE PÉRIODIQUES D’INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES BASSE TENSION
QP
350
PCE
8
EXAMEN DE PREMIER CONTRÔLE D’INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES BASSE TENSION
EXAMEN DE PREMIER CONTRÔLE D’INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES BASSE TENSION
QP
100
PCE
9
EXAMEN DE CONFORMITÉ D’INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES BASSE TENSION
EXAMEN DE CONFORMITÉ D’INSTALLATIONS ÉLECTRIQUES BASSE TENSION
QP
100
PCE
10
CONTRÔLES PÉRIODIQUES ET DE CONFORMITÉ D’INSTALLATIONS ALIMENTÉES AU GAZ NATUREL
10.1
CONTRÔLE DE TUYAUTERIE DES INSTALLATIONS ALIMENTÉES EN GAZ NATUREL
QP
100
PCE
10.2
CONTRÔLE DU RACCORDEMENT DES APPAREILS
QP
50
PCE
10.3
CONTRÔLE DE CONFORMITÉ DE L’INSTALLATION
QP
25
PCE
10.4
ANALYSE DES RISQUES DE L’INSTALLATION DE GAZ
QP
125
PCE
10.5
CONTRÔLE D’ÉTANCHÉITÉ DE L’INSTALLATION DE GAZ
QP
125
PCE
11
CONTRÔLE DE CONFORMITÉ ET RÉCEPTION DE MATÉRIEL DANS LE CADRE DE MANIFESTATION (PODIUMS, CHAPITEAUX
ET TRIBUNES TEMPORAIRES)
11.1
CONTRÔLE À EFFECTUER DE JOUR ET EN SEMAINE
QP
150
PCE
11.2
CONTRÔLE À EFFECTUER DE NUIT OU LE WEEK-END
QP
10
PCE
12
CONTRÔLES DE CONFORMITÉ ET RÉCEPTION DE COFFRETS CHANTIER INSTALLÉS DANS LE CADRE DE MANIFESTATION
12.1
CONTRÔLE À EFFECTUER DE JOUR ET EN SEMAINE
QP
100
PCE
12.2
CONTRÔLE À EFFECTUER DE NUIT OU LE WEEK-END
QP
10
PCE
13
ANALYSE DE RISQUES DES ASCENSEURS ET DES MONTE-CHARGES
13.1
ANALYSE DE RISQUES DES ASCENSEURS
QP
80
PCE
13.2
ANALYSE DE RISQUES DES MONTE-CHARGES
QP
20
PCE
TOTAL HTVA
TVA (21 %)
TOTAL TVAC
LES QUANTITÉS PRÉSUMÉES MENTIONNÉES CI-DESSUS SONT DESTINÉES À LA COMPARAISON DES OFFRES ET N’ENGAGENT
NULLEMENT LE POUVOIR ADJUDICATEUR
Dressé à ………………………………………………………………………
Le …………………………………………………………………………….. 2016
Signature(s) :