Indications
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Les médicaments de l’urgence I) Médicaments des pathologies cardio-vasculaires 1) Les cardiotoniques inotropes + a) Digitaliques = DIGOXINE - Indications : Tr du rythme, TACFA - Effets : inotrope+, bathmotrope+, chronotrope -, dromotrope -, vasodilatation chez le cardiaque (vasoconstriction artérielle et veineuse chez le sujet sain) natriurétique, natriurétique, tonus sympathique. - EI : tr du rythme ventriculaire, nausées, vomissements, diarrhées, céphalées, désorientation, hallucinations - Précautions d’emploi : Eviter ds les phases aiguës d’IDM, scope lors de l’IVD. b) Les dérivés nitrés (voir antiangineux) 2) Les diurétiques Agissent aux niveaux des C du tubule rénal (tube proximal, anse de Henle et le tube collecteur). Natriurétique, la volémie et la surcharge sodique de l’organisme. Ts les diurétiques traitent l’HTA et l’insuf cardiaque chronique. Diurétique de l’anse sont toutefois réservés à l’insuf cardiaque aiguë compte tenu de leur délai d’action court (5 min). a) Furosémide = LASILIX - Délai d’action : 5 min - Indications : OAP, insuf cardiaque chronique, hypercalcémie et poussées HTA sévères. - Effets : Est natriurétique, kaliurétique, hyperglycémiant et hyperuricémiant. - EI : déshydratation extra-C, hypokaliémie, hypomagnésémie, encéphalopathie chez le cirrhotique, allergie aux sulfamides et hypovolémie. - Précautions d’emploi : SV biologique régulière 3) Les antiangoreux a) TNT sublinguale = NATISPRAY - Délai d’action : 1 à 2 min - Indications : Précordialgies, angor, test DG d’angor, OAP cardiogénique, poussée d’HTA - Effets : vasodilatateur - EI : céphalées, nausées, tr digestifs, vasodilatation cutanée et HPA +++ - Précautions d’emploi : CI si PAS < 100 mmHg. b) Isosorbide dinitrate = RISORDAN - Délai d’action : 30 secondes à 1 min - Indications : Syndrome de menace, angor réfractaire, OAP cardiogénique et IVG - Effets : vasodilatateur - EI : idem natispray - Précautions d’emploi : idem natispray 4) Les antiarythmiques CLASSE 1 : vitesse d’entrée du Na au cours de la première phase du potentiel d’action et agissent à l’étage ventriculaire a) Lidocaïne - Délai d’action : immédiate - Indications : prévention et ttt des tr du rythme ventriculaire - Effets : vitesse d’entrée du Na au cours de la première phase du potentiel d’action - EI : Surdosage agitation, délire, syndr confusionnel, convulsions, dépression respiratoire, tr du rythme et de la conduction, collapsus, coma. - Précautions d’emploi : dose de 50% chez l’insuf hépatique et cardiaque CLASSE 2 : bêta bloquants sélectifs cad qui provoquent un blocage préférentiel des récepteurs B1 et respecte les récepteurs B2 (muscles lisses et bronchiques) b) Esmolol = BREVIBLOC - Délai d’action : < à 2 min - Indications : HTA, angor instable, insuf myocardique, dissection aortique et tachycardie sinusale & jonctionnelle - Effets : inotrope -, chronotrope -, bathmotrope – et dromotrope - c) - EI : cf lidocaïne Précautions d’emploi : SV scope et PA CLASSE 3 : inotrope -, consommation en O2 du myocarde et effet vasodilatateur coronaire. Amiodarone = CORDARONE Délai d’action : rapide ms de courte durée Indications : prévention et ttt des tr du rythme auriculaire, jonctionnels et ventriculaires Effets : allongement du QT, bathmotrope EI : hypotension, veinite, bradycardie, BAV, aggravation d’une insuf respi Précautions d’emploi : ne pas associer à d’autres médicaments ds la seringue CLASSE 4 : bloquent les canaux calciques ayant un effet antiarythmique par réduction de la vitesse de conduction à travers le nœud auriculo-ventriculaire. d) Vérapamil = ISOPTINE - Indications : HTA, CM obstructive, ttt et prévention des tachycardie supra ventriculaires - Effets : vasodilatateur artériel et veineux, inotrope - Précautions d’emploi : si surdosage ISUPREL e) Diltiazem = TILDIEM Indiqué dans la crise de tachycardie jonctionnelle. Autres : f) Le sulfate de magnésium - Délai d’action : immédiat - Indications : torsades de pointe, hypomagnésémie, tr du rythme ventriculaire, tachycardie récidivante et éclampsie. - Effets : est anti arythmique, anti-convulsivant et inhibe les contractions utérines. 5) Les antihypertenseurs Urgence hypertensive lors de signes de souffrance viscérale (céphalées, baisse de l’acuité visuelle, AVC, angor, IVG, déshydratation, polyuro-polydipsie). a) Les inhibiteurs calciques Effet vasodilatateur artériel périphérique, cérébral et coronaire très puissant, les résistances périphériques, les apports en O2 du myocarde et n’ont pas d’effet bradycardisant. Nicardipine = LOXEN - Délai d’action : rapide - Indications : HTA sévère - EI : Céphalées, tachycardies, palpitations b) Les antagonistes bêta 1 adrénergiques ou alpha1 bloquants Médicaments antihypertenseurs, vasodilatateurs artériolaires et veineux. Pas de modif de la PIC, fréquence et débit cardiaque. Urapidil = EUPRESSYL - Délai d’action : rapide - Indications : urgences hypertensives - EI : HPA orthostatique, céphalées, nausées et réactions allergiques. - Précautions d’emploi : posologie chez l’insuf hépatique c) Les antihypertenseurs centraux Médicaments sympathicomimétiques alpha 2 qui agissent sur tous les centres bulbaires du contrôle de la PA dont ils abaissent le tonus tout en conservant intact les circuits réflexes qui permettent d’adapter la PA aux besoin physiologiques. Clonidine = CATAPRESSAN - Délai d’action : IM 10 minutes, IV 2 à 4 minutes - Indications : HTA sévère - EI : réductions sécrétions salivaires, bradycardie, nausées, sédation, HPA orthostatique - Précautions d’emploi : injection en décubitus strict, arrêt progressif du ttt afin d’éviter remontée trop rapide de la PA 6) Les antiagrégants plaquettaires Voir cours hémostase II) Les médicaments des pathologies respiratoires 1) Les bronchodilatateurs bêta2 mimétiques adrénergiques, d’action brève Salbutamol = VENTOLINE Terbutaline = BRICANYL Délai d’action : agit dès la 1ere minute et persiste pendant 4 à 6 heures. - Indications : l’aérosol sera utilisé dans la crise d’asthme sévère (résistante au spray) ou décompensation de BPCO - EI : tremblements, tachycardie sinusale, palpitations, nausées, vertiges, nervosité, hyperglycémie et hypokaliémie. - Précautions d’emploi : CM obstructive, HTA, coronaropathie 2) Les bronchodilatateurs anticholinergiques ou parasympatholytiques Ils bloquent les récepteurs muscariniques bronchiques, ce qui limite la bronchoconstriction liée à la stimulation parasympathique physiologique et sont de ce fait « antibronchoconstricteurs ». Bromure d’ipatroprium = ATROVENT - Indications : traitement de l’asthme en complément des bêta2 mimétiques, BPCO spastique - EI : sécheresse buccale - Précautions d’emploi : allergie aux anticholinergiques 3) Les glucocorticoïdes Ce sont des anti inflammatoires stéroïdiens de synthèse utilisés principalement pr les effets anti inflammatoires, anti allergiques et anti œdémateux. Méthylprednisolone = SOLUMEDROL Bétaméthasone = CELESTENE - Indications : allergies (associé à l’adré), urticaire géant, œdème de Quincke, état de mal asthmatique, choc anaphylactique, réaction inflammatoire sévère. - EI : réaction allergique, prurit, nausées, HPA ou HTA, arythmie ou ACR, ulcère gastro duodénal III) Les médicaments du SNA Le SNA assure la régulation des fonctions viscérales indépendantes de la volonté : circulatoire, respiratoire, digestive, endocriniennes, métaboliques. 1) Médicaments du SN sympathique Neuromédiateur est la noradrénaline physiologique, l’adrénaline. Certains médics peuvent modifier les effets du SN sympathique (en modifiant la synthèse de la noradrénaline ou en prenant sa place). Qd un médic exerce des effets semblables on parle d’agoniste ou sympathomimétique. Qd un médic prend la place de la noradrénaline sans exercer d’effet, on parle d’antagoniste ou sympatholytique. 2 types de récepteurs adrénergiques : - récepteurs alpha, alpha 1 et alpha 2 et - récepteurs bêta, bêta 1 et bêta 2 Localisation des récepteurs bêta et les effets entraînés par leur stimulation ou leur blocage Organe Vaisseaux Cœur Bronches Récepteur Bêta 1 et 2 Bêta 1 > bêta 2 Bêta 1 > bêta 2 Stimulation Dilatation Inotrope + Chronotrope + Dromotrope + Bathmotrope + Hypoxie relative Bronchodilatateur Blocage (effet inverse) Constriction Bonchoconstriction Localisation des récepteurs alpha 1 adrénergiques et les effets entraînés par stimulation / blocage Organe Vaisseaux SNC Vessie Utérus Oeil Stimulation Vasoconstriction Augmentation de la vigilance Contraction Contraction Mydriase Blocage Vasodilatation Sédation Relâchement Relâchement Myosis a) Médicaments sympathomimétiques alpha 2 Voir médicaments cardio-vasculaires CATAPRESSAN = antihypertenseur d’action centrale b) Médicaments sympathomimétiques bêta 1 = catécholamines A utiliser seulement après restauration de la volémie Effets : - inotrope + (renforce la contractilité) - dromotrope + ( vitesse de conduction) - chronotrope + ( FC) - bathmotrope ( excitabilité) Inotrope et chronotrope débit et du travail cardiaque. L’effet bathmotrope eput conduire à des tr du rythme. L’ du travail cardiaque entraîne une consommation accrue d’O2 par le myocarde. Si les apports en O2 st insuffisants (insuf coronarienne) hypoxie. Leur volume de distribution est proche du volume plasmatique. Pharmacocinétique Pas liés aux protéines plasmatiques. Demi vie très courte d’où administration par perfusion continue, sous monitorage cardiaque, tensionnel et SV de la diurèse. Pour tous, délai d’action rapide et demi-vie courte. Pharmacodynamie - l’isoprénaline et l’adrénaline récepteurs bêta 1 et bêta 2 - dobutamine, dopamine et noradrénaline agoniste des récepteurs bêta 1 - salbutamol et terbutaline sont des agonistes des récepteurs bêta 2 - noradréanaline, dobutamine, dopamine et adrénaline stimulent aussi les récepteurs alpha Indications - stimulation cardiaque ds les insuf cardiaques aiguës - restauration de la PA et du débit cardiaque Adrénaline Inactivée par les solutions alcaline dc rincer la voie. Isuprel Ampoules et perfusion à l’abri de la lumière. Dopamine < 5g/kg/min vasodilatation vaisseaux coronaires, rénaux et mésentériques d’où diurèse. Effet rénal 4-7g/kg/min PA et FC Effet cardiaque >8 g/kg/min tachycardie, vasoconstriction progressive de ts les territoires vasculaires Effet vasopresseur Dobutamine débit cardiaque et des pressions de remplissage et les RVS et pulmonaires. NB : Ds l’insuf cardiaque, la dobu le débit, la dopa maintient la PA. Ds le choc septique, inverse. Noradrénaline / Levophed SV diurèse horaire pr dépister une vasoconstriction artérielle rénale. 3) Médicaments sympathomimétiques indirects les effets physiologiques de la noradrénaline et de l’adrénaline en modifiant leur métabolisme et leur libération. Epinéphrine = EPHEDRINE Effet alpha : PA, chronotrope +, amélioration débit cardiaque et inotrope + Effet bêta 2 : bronchodilatation 4) Les bêta bloquants Voir cardio-vasculaire 5) Les alpha 1-bloquants Voir cardio-vasculaire 2) Médicaments du SN parasympathique Le neurotransmetteur est l’acétylcholine. Deux grand types de récepteurs : les muscariniques et les nicotiniques. a) Médicaments parasympathomimétiques directs Puissant effet cholinergique direct, va ralentir la conduction auriculo-ventriculaire. Triphosadénine = STRIADYNE - Délai d’action : moins de 1 minute - Indications : tachycardie jonctionnelle (maladie de Bouveret), test DG des autres tachycardies - Effets : Puissant effet cholinergique direct, va ralentir la conduction auriculo-ventriculaire. - EI : Pause sinusale post critique, BAV, bradycardie, asystolie, bronchospasme, nausées, céphalées, sueurs, vertiges, vasodilatation périphérique. - Précautions d’emploi : VVP, scopé + ECG, PA, présence d’un médecin, atropine et adré doivent être prêts ainsi que du matériel de réanimation. b) Médicaments parasympatholytiques directs S’opposent aux effets muscariniques de l’acétylcholine : - tachycardie, palpitations - vasodilatation veineuse - vasoconstriction au niveau des artérioles périphériques - diminution du retour veineux - effet anti spasmodique au niveau digestif (constipation), biliaire, et urinaires (rétention) - irritabilité, confusion - sécrétions gastriques, salivaires, lacrymales et sudorales - mydriase, pression intra oculaire Sulfate d’atropine = ATROPINE Délai d’action court ms demi vie d’élimination urinaire 15 à 30 h ! A très faible dose, peut avoir une action paradoxale et entraîner une bradycardie. IV) Les solutés intravasculaires 3 catégories solutés de maintenances : - G5%, G10%, G30% avec ou sans électrolytes solutés de remplacement : - sérum Physiologique - Ringer lactate solutés de remplissage vasculaire : - cristalloïdes iso et hypertoniques - les colloïdes (gelatines, dextrans et hydroxy ethyl amidon) - dérivés du plasma - associations soluté salé hypertonique / colloïde 1) Les solutés de maintenance 3 fonctions : - maintenir un accès veineux - assurer un besoin hydro-électrolytique de base d’un patient non déshydraté, laissé à jeun - freiner le catabolisme tissulaire par l’apport de glucose G5%, G10% SG5% 1000 ml contient 50g de glucose. Apporte de l’eau sans électrolytes. CI ds les hypovolémies (expansion volémique d’un litre de G5% est < à 100ml). ES : hyperglycémie, rétention d’eau G30% 300g de glucose / litre. Indications : apport calorique glucidique, prévention déshydratation intra et extra C, réhydratation lorsqu’il existe une perte d’eau > à la perte de chlorure de sodium, prophylaxie et ttt de la cétose ds les dénutritions, diarrhées ou vomissements. 2) Les solutés de remplacement Les pertes hydro-électrolytiques pathologiques (vomissements, diarrhées) sont compensées par l’apport de SR qu’on appelle aussi cristalloïdes Sérum physiologique 0,9% Contient 9g de NaCl par litre. Indications : correction des déshydratation extra C en l’absence d’insuf rénal ou d’état de choc CI : insuf cardiaque, hyponatrémie de dilution, oligurie par atteinte rénale, risque d’OAP Ringer lactate Composition voisine du plasma sanguin Indication : si perte de sang < 20% de la masse sanguine, compensation pertes hydro-électrolytiques, prévention du choc des brûlés, collapsus de l’induction anesthésique Précautions d’emploi : hypotonique dc risque de majorer un œdème cérébral, risque d’accumulation des lactates ds un foie malade créant une acidose lactique, CI en cas d’hypo et d’hyperkaliémie. 3) Les solutés de remplissage vasculaires 2 catégories - les cristalloïdes - les colloïdes Limites : - effets secondaires propres à chaque soluté - exposent au risque de surcharge volémique et d’hémodilution ( de l’hématocrite compromettant le transport de l’O2, des facteurs de coag compromettant l’hémostase). a) Les cristalloïdes Sérum Salé Isotonique, RL Micromolécules. Diffusent ds l’espace extra C. Faible pouvoir d’expansion volémique. 25% ds le compartiment vasculaire, 75% ds le secteur interstitiel. Solutés salés hypertoniques Pouvoir d’expansion immédiat. L’ du volume intra vasculaire est due à un mvt d’eau des secteurs interstitiels et C (hématies, C endothéliales) vers le secteur circulant. Effets : amélioration de la pré charge du VD, amélioration des conditions d’oxygénation tissulaires, action anti œdémateuse cérébrale , amélioration de la pression de la perfusion cérébrale. Risques : liés à l’hypernatrémie (décompensation cardiaque, majoration hématomes sous duraux). b) Les colloïdes Macromolécules. Restent à l’intérieur des vaisseaux. Origine naturelle ou artificielle. Albumine à 4% ou 20% (AH) Expansion volémique de 6 à 8 heures, demi-vie d’élimination 18 jours. Pas de troubles de l’hémostase. Indications : CI aux autres solutés de remplissage, hypovolémie chez le NNé, préma et femme enceinte, hypoalbuminémie sévère (< 20g/l) Inconvénients : risque anaphylactique et maladies infectieuses (prion) le PFC Indications : Uniquement si surdosage en AVK, coagulopathie grave ou hémorragie aiguë avec déficit global et massif en facteurs de coag. Inconvénient : Risque infectieux viral, réchauffement lent +++ Les dextrans Polymères glucidiques obtenus par fermentation bactérienne. Peu utilisés en France. Les gélatines Gélatine fluide extraite des os de bovidés. 2 types : - gélatines fluides modifées : Plasmion Gelofusine - gélatines à pont d’urée : Haemacel 20 à 30% passent rapidement ds le secteur interstitiel dc seul 70-80% de la solution sera utilisée. Les hydroxy-ethyl-amidon = HEA Voluven Elohès6% Macromolécules.1 g d’HEA retient 30 ml d’eau ds le compartiment vasculaire. SV TCA et facteur VIII recommandée car tr de l’hémostase + rares réactions anaphylactiques. 4) Solutions associant colloïdes et NaCl hypertonique Pouvoir d’expansion volémique immédiat. N’interfèrent pas avec l ‘hémostase. Indications : ttt initial de l’HPA en rapport avec un état de choc traumatique car ils vont la PIC chez le TC, les besoins en cristalloïdes et produits sanguins chez les traumatisés en état de choc. Inconvénient : risque allergique 5) Conclusion Cristalloïdes ou colloïdes ? Cristalloïdes quand pertes sanguines < 20% HEA quand pertes sanguines > 20%, quand PAM < 80 mmHg, en raison de leur pouvoir d’expansion volémique et de leur rapport bénéfice / risque Gélatines quand tr de l’hémostase primaire Femme enceinte : cristalloïdes et de l’albumine T.C en choc hypovolémique : soluté hypertonique
