Les soins préopératoires généraux

Soins infirmiers en chirurgie générale et spécialités chirurgicales.
Introduction :
Il y a plusieurs types d'interventions chirurgicales et on peut les classer selon plusieurs critères :
Selon le but :
 Diagnostic : Laparotomie exploratrice, biopsie, extemporanée (on fait un prélèvement
pendant l'intervention et on attend le résultat avant d'opérer).
 Curatif : Appendicectomie, cholécystéctomie, amputation,...
 Réparatrice : Ostéosynthése, prothèse articulaire, reconstruction mamaire, d'une fente
palatine,...
 Esthétique : Lifting, mammoplastie,...
 Palliatifs : Stomies digestives.
Selon l'urgence :
 Extrêmement urgente : Il faut sauver la vie de la personne : Hémorragie, obstruction
intestinale,...
 Nécessaire : Elle doit être effectuée pour éviter d'autres problèmes, mais elle peut être
programmée : pontage vasculaire, ablation de la thyroïde,...
 Elective : Utile, mais non indispensable : Ablation d'un polype, hernie simple
 Optionnelle : dépend du choix de la personne : chirurgie esthétique.
Selon Gravité :
 Majeure : Nécessite une reconstruction ou une altération importante d'une partie du corps, ce
qui peut présenter des risques pour la personne : Pontage, résection d'un lobe pulmonaire, du
colon,...
 Mineure : Altération minime donc peu de risques : greffe de peau, extraction dentaire,...
Selon l'organe concerné :
 Gynécologique
 Urologique
 Digestives
 ...
Les soins préopératoires généraux :
L'anesthésie :
Il y a 2 types :
 L'anesthésie générale ou AG
 L'anesthésie locorégionale ou ALR
L'anesthésie générale :
Elle a plusieurs buts :
 Interrompre les sensations douloureuses.
 Provoquer une perte de conscience.
 Provoquer une paralysie musculaire.
Et pour ce on va utiliser différents médicaments :
 Pour interrompre les sensations douloureuses : Fentanyl°, Rapifen°,... morphine, surtout en
postopératoire.
 Provoquer une perte de conscience : on va utiliser des hypnotiques tel que le Valium°,
Diprivan°, Déshydrobenzopéridol DHBP°,...
 Provoquer une paralysie musculaire : les curares comme le Pavulon°
De par les effets secondaires de ce type de médicaments il faut surveiller plusieurs choses :
 On intube les patient, et leur saturation est vérifiée en permanence car les curares provoque
une paralysie des muscles respiratoires.
 Surveillance de la PA et de l'ECG par baisse du tonus sympathique
 Hypothermie : environnement froid.
Le Bilan de santé :
L'anesthésiste rencontre le patient avant l'opération, dans une consultation où il envisagera les
points suivants :
 Examen clinique
 Bilan des autres pathologies, traitements
 Exploration risque hémorragique (hémophile ? Anti coagulant ?)
 ATCD chirurgicaux
 Prescription d'examen standard, d'une prise de sang ainsi que de la prémédication.
 Synthèse avec évaluation du Score ASA.
Le score ASA :
C'est le score de risque de l'anesthésie :
 ASA 1 : Individu sain.
 ASA 2 : Maladie systémique non invalidante : HTA légère,anémie, âge > 70 ans.
 ASA 3 : Maladie systémique invalidant les fonctions vitales : diabète sévère, angor,
décompensation cardiaque.
 ASA 4 : Maladie systémique sévère avec menace vitale permanente : Insuffisance sévère
d'une ou plusieurs organes.
 ASA 5 : Personne moribonde, sans espoir de survie.
Le rôle infirmier :
Collecte des données :
 Habitude de vie, particularité individuelle a la satisfaction des besoins de base.
 Informations complémentaires a l'anesthésiste.
Il faut être attentif aux informations spécifiques importante dans un contexte chirurgical :
 L'âge : Le risque opératoire est augmenté en chirurgie gérontologique.
 Le poids : Obésité est un facteur de risque pour la respiration, l'activité cardiaque, la
circulation, la cicatrisation,... Mais il faut savoir que la cachexie est également un facteur de
risque dû aux carences, au retard de cicatrisation,...
 Les assuétudes : Tabac, alcool, drogue.
 Manifestation de sevrage (agressivité, HTA, Tachychardie).
 Le tabac a des effets néfastes sur la viscosité des secrétions bronchiques et sur la qualité
de l'oxygénation.
 La prise régulière d'alcool augmente la tolérance aux anesthésiants et aux analgésiques.
 Les allergies : Les agents anesthésiants peuvent produire une réaction allergique (tout
comme le latex et les antiseptiques). Il y a donc une prévention dans la prémédication en
donnant un anti-histaminique (Atarax°).
 Antécédents chirurgicaux : Peuvent influencer sur les réactions de la personne.
Influence des pathologies sur le contexte chirurgical :
 Troubles hémorragiques : Thrombocytopénie, hémophilie,...
 Risque d'hémorragie.
 Diabète : Déséquilibre glycémique lié au jeûne, au stress,...
 Risque d'hypo/hyperglycémie
 Risque accru d'infection
 Défaut de cicatrisation.
 Maladie cardiovasculaire : Infarctus < 6 mois est une contre-indication, angor, IC,HTA,...
 Risque d'ischémie myocardique.
 Risque de troubles du rythme.
 Risque d'instabilité hémodynamique (viscosité du sang, TA, contraction du coeur,...)
 Maladie respiratoire : Bronchite chronique, BCPO, Insuffisance respiratoire,...
 Risque d'hypoxie
 Risque d'atélectasies (alvéole pulmonaire qui s'écrase => Trouble échange gazeux)
 Risque d'encombrement trachéo-bronchique
 Risque d'infection pulmonaire
 Maladie de la fonction rénale et hépatique
 Risque lié à l'élimination insuffisante de certains médicaments, à la néphro/hépato,...
Influence des médicaments sur le contexte chirurgical :
 Anti-hypertenseurs : Ils sont directement mit sous traitement pour éviter des complication
tel que la décompensation cardiaque, le risque hémorragique et parfois même cérébrale. On
arrête le traitement avant l'opération, parfois il est prescrit un autre pour le jour de
l'intervention. Voir si il y a une schéma de correction.
 Anti-coagulant et anti-agrégants : On l'arrête entre 8 à 10 jours avant l'opération pour
éviter le risque hémorragique, et le relai est pris par les héparines.
 Anti-diabétique oraux, insuline : On utilise plus volontiers une perfusion équilibrée avec
du glucose et des unités d'insuline, en 12 ou 24h. Bien expliquer que ce n'est pas pour ca
qu'il passeront a l'insuline.
 Les cortico-stéroïdes : Ce type d'inflammatoire est a arrêté le jour de l'intervention. On peut
le donner via une injection quelques heures avant la pré-narcose.
Prélèvement sanguin :
 Hémogramme : Sang complet, pour le risque de saignement, opératoire,...
 Formule hémoleucocytaire : GB, Lymphocyte,... Pour le risque infectieux.
 Hémostase : Quick, PP, plaquette,... Pour le risque hémorragique.
 Urée – créatinine : Fonction rénale. Pour l'anesthésie générale (élimination du produit).
 Protéine sérique : TGO, TGP,... Pour le retard de cicatrisation.
 Glycémie : Pour tout ce qui est hypo en cas de stress, de diabète,...
 Ions : Na, K, Cl, ils agissent dans la coagulation
 Cholinestérase : fonction hépatique, de nouveau pour l'élimination du produit en cas d'AG.
Dans le cadre d'une opération qu'on sais sanglante on peut proposer au patient de prélever du sang,
pour ensuite le lui retransfuser pendant l'opération. C'est les autotransfusion. Les prélèvement se
font à une semaine avec prise orale de faire entre chaque.
Autres examens :
On aura toujours un Rx thorax et un ECG et on y ajoutera des protocoles d'examens spécifiques
selon l'interventions : Radio, scanner, IRM, biopsie,...
Prise de paramètres :
Les paramètres de base à prendre sont : TA, T°, FC
Très important car si la T° ainsi que la FC il faut prévenir le bloc pour savoir si on opère ou non
(c'est souvent un signe d'un foyer infectieux).
Si la TA monte, il faut également prévenir, car le risque d'infection devient plus grand. Il y a
souvent un schéma correcteur, particulièrement chez les personnes qui ont des problème de tension.
Cette montée peut être due au stress, a la douleur, ou plus simplement au fait que le patient est
hypertendu et qu'il n'a pas pris ses médicaments.
Prise en charge de la préparation physique :
 Mise a jeûn : elle est de 8h en moyenne, a jeûn de nourriture, de boisson et de tabac (risque
de toux). Si le patient est opéré l'après midi, on lui donnera un petit déjeuner léger. Sauf :
 Si urgence, parfois l'estomac est plein, et on a des risques de vomissements. On peut
parfois mettre une sonde gastrique pour purger.
 La Pré-narcose est souvent orale (selon anesthésiste).
 Préparation cutanée : Rasage, Body Wash, désinfection avec antiseptique coloré. Pour le
rasage, prendre un gant de toilette a usage unique, savonner et puis raser. Le rasage se fait 15
cm autour de la ligne d'incision, il vaut mieux trop large que pas assez. Pour ce qui est du
Body Wash, bien demander au patient d'insister au niveau des plis, et si possible faire le
nombril au coton-tige.
 Vider l'intestin : pour certaines intervention au niveau abdominales, si on sais que le patient
est constipé, on si on travaille vraiment sur cette région la.
 Vider la vessie : On va souvent mettre une sonde vésicale, parce qu'après le patient ne saura
peut être pas se mobiliser facilement, de plus la panne est une source de microbe.
 Enlever les bijoux.
 Enlever les prothèses : Dentaires (attention a bien mettre un récipient, et le facturer) ,
lunettes. Pour ce qui est des prothèses auditives, parfois on les laissera quand le patient doit
être coopérant.
 Enlever le maquillage et le vernis : permet de mieux voir l'état d'oxygénation grâce aux
extrémités.
 Identification : mettre le bracelet, et l'étiquette sur le lit.
 Bas anti-stases : Selon PM. Parfois le patient prend les siens, sinon prendre mesure et lui
fournir.
Lorsque le patient quitte, on l'envoie avec le dossier médical qui doit contenir la bio, les examens
spécifique. Il faut également noter dans le dossier d'anesthésie si il y a un problème (Ta, T°,...).
Préparation spécifique :
Préparation greffe de peau : Dans ce cas il faut faire 2 champs :
 La plaie, on va enlever le pansement et mettre une compresse remplie de LP puis un
bandage.
 S'interroger ou on va prendre le greffon et éventuellement raser la zone.
Préparation opération anale :
 Petit lavement de type Fleet-enema
 Bain de siège : grâce à un Sédiluve (bassin qui s'adapte sur le WC) où on met de l'eau + de
l'Isobetadine dermique..
 Raser marge anale : position genu-pectorale, ensuite position ventrale pour raser fesse
extérieurement.
Pour les opération orthopédiques :
 Faire tout le membre, vérifier orteils/doigts.
Pour les opérations des varices :
 Faire pli inguinale du côté opéré + pubis.
 Faire toute la jambe (côté opéré).
Préparation psychologique du patient :
Les objectifs sont de préparer la personne a l'anesthésie en réduisant l'angoisse, et augmenter les
conditions de sécurité qui entoure le patient et lui offrir une expérience de la chirurgie la plus
sécurisante et agréable.
Pour ce, on va partir sur 2 dimensions :
Psychologique :
Il a été prouvé que parler, informer, accompagner, favoriser l'expression du patient l'aide a diminuer
son anxiété. Le rôle de l'infirmier est donc :
 D'établir une relation de confiance, et ce dès l'accueil dans le service, prouvé que le
patient est attendu.

Familiariser le patient au milieu hospitalier via des informations.
 Informer le patient sur les soins péri-opératoires et répondre à ses questions .
 S'inquiéter de son vécu, de ses ATCD chirurgicaux.
 Lui permettre d'exprimer : Peur de l'intervention, de l'anesthésie, de l'intervention,..
 Relever les signes non verbaux d'anxiété : pâleur, tremblement, nervosité, TA,...
 Faire exprimer les informations reçues et corriger SN
 Favoriser le contact avec l'anesthésiste, le chirurgien, d'autres opérés,...
 Accompagner en salle d'opération.
Il ne faut pas oublier également de dire au patient qu'il ira peut être aux soins intensifs, et qu'on peut
rester plusieurs heures (2-3) en salle de reveil suivant comment le patient réagit a l'anesthésie.
La prémédication :
On va utiliser des produits qui vont réduire l'anxiété et induire une sédation, voir une amnésie
antérograde dans certains cas. Ces produits seront dosés en fonction de plusieurs facteurs : âge,
poids, ATCD, état de santé, habitudes médicamenteuses, degré d'anxiété, type d'intervention,...
On va utiliser plusieurs molécules :
 Les Benzodiazépines :
 La veille pour induire un sommeil de qualité : Xanax°, Temesta°, Lexotan°
 Le jour de l'intervention, 1h avant par IM, 2h per os : Dormicum°
 Neuroleptiques :
 Cumule avec un effet anti-émétique. On l'utilise chez les personnes obèse : DHBP° en
IM
 Anti-histaminique :
 Pour les éventuelles réactions allergiques : Atarax°
Dans les hôpitaux de la région on utilise souvent Dormicum°, Atropine° et Atarax°. Les 2 premiers
se font en IV et l'Atarax Per Os. Cela va avoir pour effet de diminuer les nausées, détendre le
patient, et diminuer les sécrétions. Attention cependant pas d'Atropine chez les patients qui souffre
d'un glaucome ou d'une hypertrophie prostatique.
Dans certaines institution on met une perfusion avec un AB 2h avant l'intervention en prévention, et
on remet une perfusion en post-opératoire.
La prémédication a aussi d'autres objectifs plus secondaires :
 Diminuer la sensibilité a la douleur : dans le cas d'un patient algique avant intervention.
Dipidolor°, Dolantine°,...
 Diminuer les secrétions salivaires, gastriques : Pour diminuer les risques de choc vagal et
le risque de nausée lors de l'intubation. Atropine°
 Diminuer l'acidité du contenu gastrique : Chez des patients prédisposés à inhaler du
contenu gastrique (obèse, femme enceinte,...). Zantac°
Une fois la prémédication donnée, et de par son effet, il ne peut plus se lever, car le risque de chute
est très grand. On va donc toujours faire uriner le patient avant (et plus si affinité), lui mettre un
moyen d'appel et le mettre dans de bonne conditions pour se reposer.
Petite parenthèse sur les voies d'adminitrations :
Il y a 3 voix principales pour la prémédications :
 Voie intramusculaire : 6 – 7 mL, effet rapide, pas du côté d'une PTH, on va donc toujours le
faire de l'autre côté. Si 2 PTH, on fait dans la cuisse.
 Voie orale : Agit moins vite
 Voie intra-rectale : Pour les enfants, 7-8 mg. Petite canule qui s'adapte sur une seringue. On
met un suppositoire de dafalgan, on commence par le liquide et ensuite le suppositoire (qui
bloquera le liquide). La maman peut participer.
Les soins postopératoire généraux :
La période de réveil :
Le patient passera toujours en salle de réveil. Cette période commence après l'intervention, et
nécessite une surveillance spécifique.
Objectifs :
 Obtenir un réveil précoce avec un retour a la conscience satisfaisant.
 Assurer une autonomie respiratoire sûre.
 Assurer un état circulatoire équilibré.
Indices de réveils :
Ce sont des critères auxquels l'opéré doit répondre avec le meilleur score pour être autorisé à quitter
la salle de réveil en toute sécurité. Ils se compte au nombre de 5 :
 Motricité – Activité :
 Score 2 : Patient tonique, capable de bouger ses membres
 Score 1 : Patient hypotonique, tremblant, capable de bouger volontairement et sur
commande ses membres, mais avec une réponse faible ou lente
 Score 0 : Patient incapable de bouger sur commande.

Respiration :
 Score 2 : Capable de respirer profondément et de tousser
 Score 1 : Patient dyspnéique, bradypnéique, polypnéique,
 Score 0 : Apnée (ventilé, intubé)
 Circulation :
 Score 2 : PA et FC = Valeur de référence préop +/- 20%
 Score 1 : PA et FC = Valeur de référence préop +/- 20 à 50%
 Score 0 : PA et FC = Valeur de référence préop +/- 50%
 Etat de Conscience :
 Score 2 : Bien éveillé sais se situer dans le temps et l'espace.
 Score 1 : Peu éveillé répond uniquement à l'appel
 Score 0 : Ne répond pas, est confus/agité
 Coloration :
 Score 2 : Bien coloré
 Score 1 : Pâle, humide
 Score 0 : Cyanosé.
Il faut également évaluer la douleur, les saignements,... Lorsqu'on va chercher un patient en salle de
réveil, ne jamais allez seul. Lire la feuille de l'anesthésiste et retranscrire les post-op dans le dossier.
Réinstaller le patient correctement.
Postopératoire : actions infirmières :
Dans un premier temps il est évident que pour bien prendre un patient en charge il faut tout d'abord
connaitre un minimum de paramètres :
 Nature intervention et type.
 Type d'anesthésie, site opératoire.
 Traitement.
Une fois cela fait, on peut faire certaines surveillances :
 Garder le lit à 30° environ pendant les premières heures.
 Prendre les paramètres selon la feuille de surveillance (au début toutes les heures).
 Si TA augmente : Perfusion a grosse molécule ?
 Si TA diminue : Perte de volume liquidien pendant intervention. Vérifier ce que ramène
les drains et redons.
 T° : Peut monter un peu le soir de l'intervention car réaction inflammatoire de
l'intervention et élimination des produits de l'anesthésie.
 Vérifier les drains et redons : Volume, aspect, couleur,...
 Diurèse et reprise de la miction : Si il y a rétention urinaire, il y aura un globe vésicale, on
va donc allez a la recherche de ce dernier. Souvent c'est un patient qui est agité, qui dit avoir
envie,... Normalement la miction doit revenir dans les 12h après l'opération. Si cela ne vient
pas l'infirmière peut être amenée a faire un sondage vésicale. Si il y a présence de sonde
vésicale, peut être qu'elle est bouchée ou qu'il y a un problème plus haut (au niveau des
reins).Si on est en hôpital de jour, le patient DOIT uriner avant de sortir.
 Noter les perfusions
 Observation du pansement : Souvent dans les 24 premières heures on ne fera que
recapitonner. On peut aussi entourer la tache pour voir si elle grandit.
 Fonction respiratoire : doit être d'environ 12 à 20 mouvements minutes. Il y a un risque de
dépression respiratoire, lié aux curarisants, a la douleur,... Il faut donc stimuler le patient à
tousser, vérifier la liberté des voies respiratoire. On peut mettre de l'oxygène par lunettes, 35L max.
 Risques neurologiques : Parfois des réveils lent, de la somnolence (du à l'anesthésie, aux
produits, ...) ou au contraire des réveils agités, avec confusion, désorientation (due à la
douleurs, a la désorientation chez les personnes âgées,..)
 Risques cardiovasculaire : On va faire une bio, prendre les pulsations, regarder les
extrémités,... Les troubles peuvent être :
 Troubles du rythmes cardiaques : hypoxie, hypotension,...
 Bradychardie : réaction vagale réflexe
 Tachychardie : hypovolémie, stress, douleur
 Hypotension artérielle : Produits, hémorragie non compensée, réaction vagale réflexe
 Hypertension artérielle : Douleur, agitation,...
 Risque d'hyperthermie : Diminution du métabolisme de base, perte d'activité,... On va
donc réchauffer progressivement grâce à une couverture chauffante isothermique.
 Risque de Frissons : Reprise des facultés de thermorégulations par activité musculaire. Il
faut donc continuer à vérifier la température.
 Risques de saignements et donc d'hémorragie et cela peut arriver a un choc
hypovolémique. On va devoir donc vérifier certains facteurs pour éviter cela :
 Pansement opératoire : surveillance toutes les 2h. Tâche ? Sang ?
 Les drains : Perte de sang. Aspect (Caillot) ? Couleur ? Quantité normal ?
 Site opératoire plus large : surveiller l'aspiration, vérifier les sutures, les pertes
sanguines,...
 Si problème : prévenir le médecin, il faut parfois un retour a la salle d'opération.
 Risque de nausée, vomissements : Suite à une réaction à certains produits, a un jeune non
respecté, ,...
 Mettre le patient a jeûn pour 24h
 Attention aux pertes d'ions. Les combler via des perfusion Kcl (attention a partir de
40mL Utilisation d'un dialaflow obligatoire).
 Administrer la médication éventuelle (Primpéran, Litican,...)
 Parfois sonde gastrique sous aspiration.
La douleur :
On peut la définir comme étant « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à
un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage ».
La douleur est une chose très personnelle. Elle est resentie différemment par chacun. Il faut prendre
en compte la dimension organique (les lésions) mais aussi la dimension émotionnelle et affective.
La douleur postopératoire ou DPO :
C'est une douleur de type aiguë (par opposition à une douleur chronique). Elle est donc :
 limitée dans le temps
 lié souvent à une cause bien définie
 Signification positive : signal d'alarme, fonction protectrice,...
 S'accompagne d'une réaction de stress et d'anxiété, avec manifestations neuro-végétatives
(TA, FC, transpiration,...)
 Plainte est considérée comme légitime : réactions de compassions, attention,...
Elle dépend de plusieurs facteurs :
 Chirurgicaux : Nature et siège de l'intervention, type d'incision, qualité hémostase, nombre
de drainage,... Une agression tissulaire est à l'origine d'une douleur dite « nociceptive ». Les
opérations les plus douloureuses sont : chirurgie thoracique, articulaire, rachidienne,
corrective du pied.
 Anesthésique : type ? Produits ? Antalgie préopératoires ? Relai antalgique ?
 Psychique : Eléments qui diminuent la tolérance à la douleur,...
Cette douleur a des conséquences sur le patient : il va évoluer plus doucement dans sa mobilisation,
sa cicatrisation,....
On peut avoir d'autres types de douleurs liées plus a l'intervention :
 Douleur de gorge liée à l'intubation : Spray Xylocaïne.
 Douleur musculaire liée à la curarisation
 Douleur identique à celle qui était présente avant : échec de l'opération.
 Douleur révélatrice d'une complication locale : hématome, infection
 Douleur révélatrice d'une complication générale : Brûlure avec le bistouri, ulcère gastrique
de stress,...
Protocole d'analgésie postopératoire :
Il y a 3 paliers :
 Palier I : Les antalgiques périphériques :
 Paracétamol : Action analgésique et antipyrétique. Dafalgan°(P.O), Perfusalgan° (IV).
Peu d'effets indésirable. Ne pas donner chez les insuffisants hépatiques.
 AINS (Anti-Inflammatoire non stéroIdiens) : On une action anti-inflammatoire et
antalgique. Nurofen°, Voltaren°(P.O), Taradyl° (IV). Attention effets gastro instinaux et
plus précisement risque d'ulcères. Ne pas dépasser 72h d'utilisation.
 Palier II : Les antalgiques centraux faibles de type opiacés :
 Tramadol : Contramal°, Dolzam° (P.O ou IV). Attention effets émétisants : somnolence,
vertiges,... Attentions égalements aux insuffisances hépatiques et rénales.
 Association avec codéine : Dafalgan Codéïne°. Effet de type vertige, fausse ivresse,
palpitation;...
 Palier III : Les antalgique centraux fort opiacés (stupéfiants) :
 La morphine : Dipidolor° dérivé injectable (IM ou IV mais PCA) et Sufenta°
(péridurale). Les effets secondaires sont les nausées, la sédation, prurit, dépression
respiratoire (antidote : Naloxone)
 Autres :
 Anesthésiques locaux : Marcaïne°, Naropin°. Utilisé dans le contexte de la DPO en
péridurale ou en plexique.
En pratique on utilise des associations de produits dans le but d'améliorer l'analgésie mais aussi
pour diminuer les effets secondaires. Ce qui permet de diminuer les doses de chaque et donc
diminuer encore plus les effets secondaires :
 PCA (morphine) + Paracétamol + AINS
 Péridurale (morphine + anesthésique local) + paracétamol + AINS
 Tramadol + Paracétamol + AINS
On tente le plus possible d'avoir une administration systématique, pour que le patient soit couvert
24h/24 et n'aie jamais mal.
Intervention infirmière :
Le but de l'infirmière est d'écouter et de reconnaitre les signes de douleur que ce soit des signes
verbaux ou non verbaux (grimace, crispation, changement d'humeur,...). Lorsque le patient verbalise
il faut lui demander de préciser au plus possible au niveau de la localisation, de l'intensité, des
caractéristiques ainsi que des circonstances d'apparitions de cette douleur, pour mieux la traiter. On
peut utiliser les échelles d'évaluations :
Elles ont été crée pour mesurer l'intensité de la douleur, transmettre les données aux membres de
l'équipe et évaluer et adapter les traitements analgésiques :
2 types :
 Echelles d'autoévaluations : Le patient s'évalue. Elle ne teste que l'intensité elles sont donc
unidimensionnelles.
 Echelle verbale simple : Juste mettre sa douleur sur une échelle de 0 à 4, où 0 est la
douleur absente et 4 douleur atroce ou pire douleur imagniable. Très utilisée en
postopératoire.
 Echelle numérique : Mettre sa douleur sur une échelle de 1 à 10.
 Echelle visuelle analogique ou EVA : Au verso le patient sais que l'extrémité gauche
c'est pas de douleur et extrémité droite c'est douleur maximale. Au dos il y a une échelle
pour le soignant.
 Echelle multidimensionnelles : Plusieurs noms ou qualificatifs sont utilisés par le patient
pour caractériser sa douleur.
 Echelle d'hétéroévaluation :Utilisation pour les enfants, personnes démentes,... Soit les
personnes ne sachant par répondre a une échelle d'autoévaluation. Elles sont souvent
multidimensionnelles. Elle permet aux soignant d'évaluer certains comportement
observable.
 Agir sur les facteurs favorisants
 Administrer les traitements prescrits avec respect des modalités
 Evaluer les effets recherchés
 Evaluer les effets secondaires.
La PCA ou l'analgésie contrôlée par le patient :
C'est l'injection en IV de petites doses d'analgésiques morphiniques, à la demande du client,
administration régulée par un programme informatisé, déterminé par l'anesthésiste.
Il y a une notion de programmation. Elle est réglée par l'anesthésiste au bloc opératoire et envisage :
 Concentration du dérivé morphinique
 Dose délivrée a chaque demande
 Délai d'interdiction
 Dose maximale permise sur un délai donné (24h)
Il faut bien sur que le patient puisse contrôler la pompe et ce dans de bonnes conditions il faut donc
veiller à :
 Mettre le bouton près du patient.
 Expliquer au patient quand et comment utiliser le bouton.
 Informer le patient des effets secondaires et surveiller :
 Fréquence et amplitude respiratoire
 Etat de conscience
 FC
 TA
Si il y a prurit, il faut prévenir l'anesthésiste.
Si patient inconscient ou si il respire entre 8 et 10 mouvement par minute, il faut le stimuler à
respirer, stoper la PCA, vérifier la ligne veineuse, voir feuille postopératoire et :
 Injecter ½ ampoule de Narcan° (Naloxone) en IVD ou en Sous cut selon PM
 Oxygène à 3l/minute
 Avertir anesthésiste.
La
PC
EA
:
C'est un pousse seringue (60mL), programmé par le médecin et mis sous clé spécial. Souvent
utilisée en chirurgie orthopédique, thoracique, pulmonaire. On doit éviter de lever un patient sous
PCEA. La mise en place est de 24h.
L'analgésie péridurale :
C'est une injection d'une solution d'anesthésique local et d'antalgique morphinique au niveau d'un
cathéter place dans l'espace péridurale dorsal ou lombaire, ce qui analgésie le territoire en avant.
 Anesthésique local : Bloque la conduction des fibres nerveuses :
 Sympathique : Hypotension
 Sensitives : Perte de la sensibilité de la douleur, tactile, thermique
 Motrice : Perte de motricité (effet non recherché)
 Le dérivé morphinique : Effets antalgique et secondaires connus.
 Voie péridurale : à éviter si troubles de l'hémostase, infections localisées ou générales.
En pratique :
Cela se passe dans le bas du dos. C'est une zone difficilement accessible d'accès, et le mefix risque
de rouler, faire bien attention a cela. Le KT est entre 2 vertèbres, il faut surveiller que le raccord soit
bien fixé. Le boitier se situe au niveau de l'épaule, on peut y injecter des liquides.
Interventions infirmières :
 Vérifier la PM et l'évolution des débits administrés
 Vérifier les effets sur la douleur (interroger patient) :
 Effets sur la sensibilité, motricité (surtout au niveau des jambes)
 Effets circulatoires.
 Effets secondaires des médications utilisées.
 Vérifier le point d'introduction, jusqu'au boitier (perméabilité, connections).
 Informer la personne, et obtenir sa collaboration.
 Attention au risque d'altérations de la peau a cause de la perte de sensibilité.
 Surveiller particulièrement le lever au fauteuil
Enlever le cathéter épidurale :
 Sur PM (48 – 72h)
 Prévoir un antalgique de relai, vérifier qu'il n'y a pas eu administration de médicaments
ayant des effets sur l'hémostase dans les 20h.
 Procédure :
 Positionner la personne (sur le côté)
 Enlever le pansement, faire un soin aseptique classique
 Retirer le KT d'un geste continu et régulier
 Aseptiser le point de ponction, couvrir.
 On envoie parfois le KT au labo pour analyse. Ne pas oublier de renvoyer la pompe dans
le service adéquat.
Surveillance postopératoire du jour 1 à la fin de l'hospitalisation.
Risque de douleur :
Durée variable selon le type de chirurgie. On retire les antalgique IV et on passe en Per Os. On
passe ensuite de systématique en SN.
Risque d'anémie :
Suite a la perte de sang en per et postopératoire. Elle est surtout présente chez la personne âgée. Il
est important de :
 Surveiller l'évolution des quantités draînées, la coloration du patient, l'état de fatigue,
l'essouflement,...
 Réaliser des biologies de contrôle et récupérer les résultats.
 Administrer le traitement prescrit (transfusion, apport de fer, acide folique,...)
Risque de ralentissement du transit :
Suite à l'anesthésie, aux E2 de certains analgésique, si chirurgie digestive : iléus paralytique (arrêt
du transit,... On peut également citer l'alitement, les modalités d'élimination inconfortables,
alimentation avec apport liquidien et en fibre insuffisant, ...
Comme interventions :
 1ier levé, les repas (léger 1 et 2ième jours)
 Si constipation, s'interroger par rapport au jour, a la pathologie.
 Donner Movicol°, mobiliser le patient, hydrater.
 Adaptation alimentaire.
 Le conduire au WC, si il préfère que la panne.
 Lavement sur PM (Gastrographine°)
Risques d'altérations de la mobilité :
Suite à la douleur, à la fatigue, à l'anxiété, aux appareillages,...
Interventions :
 Lors de la toilette, toujours faire tourner la personne du côté opposé à l'endroit de
l'intervention.
 Evaluer les facteurs favorisants et agir en fonction : Douleur – analgésique, Insomnie – aide
pour dormir, anxiété – discuter,...
 Motiver le patient à avoir une mobilité sécurisante : modifier les emplacements de certaines
choses dans la chambre, l'aider, lui fournir du matériel,...
 Assister pour les soins de bases mais favoriser l'autonomie.
Risques de thrombophlébite au niveau des membres inférieurs :
Les causes sont connues : diminution du volume circulant donc stase, chirurgie du petit bassin,
chirurgie des MI qui entraine une immobilité,... Mais aussi les facteurs favorisants : l'alitements,
altération de la mobilité, âge, obésité, varices, oedèmes, ...
Interventions :
 Administrer les préscriptions : Héparine, bas anti-stases
 Mesures de prévention : petits exercices
 Surveiller les MI : Dorsiflexion du pied, douleur au mollet.
Plaie opératoire :
 Cicatrisation de première intention : Concerne les plaies chirurgicales, dont les berges
sont rapprochées par du matériel de suture. Donc la cicatrisation est souvent bonne et rapide,
et sauf complication, est de qualité et esthétique.
 Cicatrisation de deuxième intention : lorsque la plaie présente une perte de substance,
lorsque les berges sont éloignées. La quantité de tissu cicatriciel devra être plus importante
que ci-dessus, et donc la cicatrisation est médiocre. Ce sont les escarres, les ulcères, les
brûlures,...
 Cicatrisation de troisième intention : Plaie infectée, qui a du être désinfectée, nettoyée,
débridée,... On a du ensuite rapprocher les berges lorsque la plaie à été propre pour
accélérer le processus de fermeture. On trouve de type de plaie par exemple en chirurgie
abdominales septique (ventre ouvert) ou pour certains moignons d'amputations.
Problèmes de cicatrisations :
Expressions clés :
 Etapes de cicatrisations :
 Phase d'hémostase et inflammatoire (nettoyage).
 Phase de prolifération (bourgeonnement du fond vers la surface, fibroblaste,...).
 Phase de maturation.
 Facteurs d'influences :
 Etat de santé global : âge, obésité, état, diabète,..
 Traitement : corticoïdes, chimiothérapie,...
 Facteurs locaux : type de plaie, tension, compression, infection,..
 Défaut de cicatristion :
 Déhiscence : rupture anormale d'un muscle.
 Evolution hypertrophique
 Cicatrice chéloide
 Dégénérescence néoplasique
 ...
Risques d'infections de la plaie opératoire :
4 types d'infections :
 Infections incisionnelles superficielles : abcès de paroi.
 Infection profonde : muscle.
 Infection (péri)viscérale.
 Infection systémiques, à distance : septicémie.
Facteurs de risques :
Le type de plaie :
 Plaie propre : incision primitivement fermée, non drainée, non traumatique, sans
inflammation. Exemple : Varices, Thyroïde.
 Plaie propre contaminée : ouverture de l'appareil génico-urinaire en l'absence d'uroculture
positive. Ouverte voie respiratoire, digestives, biliaires. Rupture minime d'asepsie et
drainage mécanique.
 Plaie contaminée : Plaie traumatique récente (moins de 4h). Ouverture du tractus biliaire,
contamination importante par le contenu du tube digestif. Rupture majeure d'aspepsie,
intervention en présence d'inflammation aiguë sans pus. AB en postopératoire
 Plaie sale infectée : plaie traumatique souillée de plus de 4h ou traitée de façon retardée.
Présence de tissus dévitalisés, d'inflammation bactérienne avec pus, de contamination fécale
ou de corps étranger. Viscères perforés.
Etat de santé de l'individu :
 Score ASA
 Dénutrition
 Présence d'un site infecté
 Déficience immunitaire pathologiques (SIDA, cancer) ou induite (Chimiothérapie)
 Facteur qui retarde la coagulation : Tabac, alcoolique,...
Facteurs locaux :
 Hématome
 Corps étranger (drain)
 Tissus dévitalisés : amputation par exemple
 Situation dans une zone colonisée : pli inguinal
Facteurs hospitaliers :
 Durée d'hospitalisation : risque doublé après 7 jours
 Qualité de préparation de la peau,...
 Condition hygiéniques et aseptiques du milieu opératoire (on n'opère pas dans la même salle
de la chirurgie osseuse et abdominale), durée intervention,...
 Qualité des soins postopératoire.
Interventions infirmières :
Collaborer à la prévention préopératoire :
 Body Wash
 Rasage
 Prophylaxie AB Justifiée : si implantation de prothèse, patient a gros risque,...
 Injection IV avant incision cutanée, une dose unique souvent. Si poursuivie en
postopératoire elle sera possible, mais limitée à 24h.
 Soins de plaie opératoire :
 Délai de 48h pour la première réalisation.
 La plaie pourra soit rester à l'air (informer le patient) soit recouvert d'un pansement,
qui sera réalisé tout les 2 à 3 jours, sauf si plainte.
 Le matériel de suture sera enlevé sur prescription, souvent 10 jours après l'opération.
 Les drains seront, si possible, maintenu en circuit fermé.
Les drains :
Buts :
 Drainer le sang en postopératoire pour prévenir le formation d'un hématome.
 Drainer du liquide lymphatique pour prévenir la formation d'un lympoedème.
 Drainer des liquides physiologiques pour éviter leur rétention.
 Drainer des liquides contaminés ou infecté pour prévenir une infection.
 Drainer de l'air.
Mise en place :
 C'est un acte médicale (sauf les mèches)
 Il est souvent placé à distance de la cicatrice opératoire.
 Fixé par un fil d'amarre il prend le chemin le plus court.
 Il est placé dans les parties les plus déclives.
 Il doit être adapté au site, aux liquides, suivant le type de drainage,...
 Il sera enlevé dès que possible.
Types de drains :
 Drains ronds :
 Drain simple (une perforation) ou multiperforé.
 Drains à ailettes (Pezzer, Malécot).
 Drain de Kehr.
 Drain de Redon.
 Drain de Saratoga.
 Les lames :
 Drain multitubulaire tuilé
 Drain de penrose
 Drains Filiformes
 Les mèches
Pezzer
Malecot
Kehr
Penrose
Saratoga
Drains ronds, simples, multiperforés :
 Longueur/diamètre variables
 Restreint fortement la zone de drainage si simple, augmente si multiperforé.
 Soit c'est un drainage par déclive, soit par aspiration.
 Sont enlevé par l'infirmière sous PM
 Si drains thoracique : ACTE MEDICAL
Drains à ailettes (Pezzer & Malécot)
 Drain rond simple mais présentant un élargissement à l'extrémité interne (ce qui assure le
maintien)
 Utilisé pour les voies biliaires, drain vésical sus pubien.
 Permet le drainage par déclivité.
 L'enlèvement est un acte médical.
Drain de Kehr :
 Drain en T, utilisé dans les voies biliaires (canal cholédoque)
 Drainage par déclivité
 L'enlèvement est un acte médical.
Drain de Saratoga :
 Drain multiperforé, présentant une entrée d'air et une double paroi.
 Drain de la cavité abdominale.
 Drain aspiratif.
 Prise d'air empêchant l'effet de dépression sur les viscères.
 Possibilité d'irrigation continue avec réaspiration
 Enlèvement = acte infirmier prescrit.
Drain de Redon :
 Drain fin multiperforé.
 Drain aspiratif avec vide d'air en circuit fermé.
 Possibilité de drainage par déclivité.
 Enlèvement : acte infirmier prescrit.
Drain multitubulaire/tuilé :
 Lame = drain de contact.
 Drainage par rainure & tubulure.
 Large surface drainée
 Circuit ouvert
 Drain de la cavité abdominale.
 Enlèvement est un acte infirmier prescrit avec ou sans mobilisation.
Drain de Penrose :
 Drain lame souple, qui draine par capilarité.
 Drainage de cicatrice, de moignon.
 Drain avec orifice d'entrée et de sortie.
 Enlèvement est un acte infirmier prescrit.
Drain filiforme :
 Drainge par capilarité
 Utilisé dans le cadre de cicatrice
 Orifice d'entrée et de sortie
 Enlèvement est un acte infirmier prescrit.
Les mèches :
 Bande de gaze ourlée.
 Placé dans les cavités accessibles.
 Drainage, Désinfection, Cicatrisation.
 Enlevée et replacée régulièrement par l'infirmière sur PM.
Le Mickulitcz :
 Application particulière du drainage par mèches.
 « sac » contenant un grand nombre de mèches, hémostase et drainage de larges
 Hémostase et drainage de larges cavités.
 Enlèvement des mèches progressivement, sur PM, par l'infirmière.
 Enlèvement du « sac » terminal par le médecin.
Les moyens de récolte :
 Flacon récolteur par déclive
 Flacon récolteur sous vide (Redon)
 Flacon réculteur + aspiration continue.
 Poche adhésive (Drain Tuilé)
 Pansement absorbant (Drain Tuilé)
 Sachet récolteur (Drain Tuilé)
Table of Contents
Introduction : ........................................................................................................................................ 1
Selon le but : .................................................................................................................................... 1
Selon l'urgence : .............................................................................................................................. 1
Selon Gravité : ................................................................................................................................. 1
Selon l'organe concerné : ................................................................................................................. 1
Les soins préopératoires généraux : ..................................................................................................... 2
L'anesthésie : ................................................................................................................................... 2
L'anesthésie générale : ................................................................................................................ 2
Le Bilan de santé : ........................................................................................................................... 2
Le score ASA : ............................................................................................................................ 3
Le rôle infirmier : ....................................................................................................................... 3
Influence des pathologies sur le contexte chirurgical : ............................................................... 3
Influence des médicaments sur le contexte chirurgical : ............................................................ 4
Prélèvement sanguin : ................................................................................................................ 4
Autres examens : ........................................................................................................................ 5
Prise de paramètres : ................................................................................................................... 5
Prise en charge de la préparation physique : ................................................................................... 5
Préparation spécifique : .............................................................................................................. 6
Préparation psychologique du patient : ........................................................................................... 6
Psychologique :........................................................................................................................... 6
La prémédication : ...................................................................................................................... 7
Les soins postopératoire généraux : ..................................................................................................... 8
La période de réveil : ....................................................................................................................... 8
Objectifs : ................................................................................................................................... 8
Indices de réveils : ...................................................................................................................... 8
Postopératoire : actions infirmières : .......................................................................................... 9
La douleur : ................................................................................................................................... 10
La douleur postopératoire ou DPO : ......................................................................................... 11
Protocole d'analgésie postopératoire : ...................................................................................... 11
Intervention infirmière :............................................................................................................ 12
La PCA ou l'analgésie contrôlée par le patient : ....................................................................... 13
La PCEA : ................................................................................................................................. 14
L'analgésie péridurale : ............................................................................................................. 14
Surveillance postopératoire du jour 1 à la fin de l'hospitalisation................................................. 15
Risque de douleur : ................................................................................................................... 15
Risque d'anémie : ...................................................................................................................... 15
Risque de ralentissement du transit : ........................................................................................ 15
Risques d'altérations de la mobilité : ........................................................................................ 16
Risques de thrombophlébite au niveau des membres inférieurs : ............................................ 16
Plaie opératoire : ....................................................................................................................... 16
Problèmes de cicatrisations : .................................................................................................... 16
Risques d'infections de la plaie opératoire : ............................................................................. 17
Les drains : .................................................................................................................................... 18
Buts : ......................................................................................................................................... 18
Mise en place : .......................................................................................................................... 19
Types de drains : ....................................................................................................................... 19
Drains ronds, simples, multiperforés : ................................................................................. 19
Drains à ailettes (Pezzer & Malécot) .................................................................................. 20
Drain de Kehr : .................................................................................................................... 20
Drain de Saratoga : .............................................................................................................. 20
Drain de Redon : .................................................................................................................. 20
Drain multitubulaire/tuilé : .................................................................................................. 20
Drain de Penrose : ................................................................................................................ 20
Drain filiforme : .................................................................................................................. 21
Les mèches : ......................................................................................................................... 21
Le Mickulitcz : ..................................................................................................................... 21
Les moyens de récolte : ............................................................................................................ 21