UV_505_TRAUMA_THERAP
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TRAUMATOLOGIE UV 505 TECHNIQUES THERAPEUTIQUES P. PILARDEAU 1 THERAPEUTIQUE Les thérapies utilisées en médecine du sport trouvent leur originalité dans la manière dont elles sont appliquées et surtout dans leurs indications. Au simple mode d'emploi se superpose la connaissance des contraintes imposées à l'organe traité. C'est en partie pourquoi le médecin du sport ne saurait être un chirurgien orthopédiste, un rhumatologue ou un rééducateur fonctionnel, tous compétents dans leur domaine, mais dont la formation les amène à traiter suivant des critères spécifiques peu en rapport avec ceux résultant de l'activité très spécialisée du sportif. Les principales thérapies ou adjuvants thérapeutiques utilisés en médecine du sport sont: = Le repos, les attelles = Les anti-inflammatoires et les décontractants musculaires utilisés per os ou localement = La cryothérapie = La kinésithérapie et la rééducation = Les étirements et la musculation = Les contentions A - LE REPOS Le repos est le complément indispensable au traitement. Il est à l'origine d'une véritable hantise chez le sportif, quelque soit son niveau de pratique. Cette peur de "l'arrêt" puise son origine dans le caractère social et psychologique du sport. - Social, car pour le sportif de bon, ou de haut niveau, le repos compromet son activité professionnelle. - Psychologique, pour les sportifs dits "de loisir" qui équilibrent leur agressivité ou leur stress grâce à leurs libérations régulières d'endorphines. Mais au delà de ces phénomènes social et psychologique, le repos est également générateur d'une diminution significative des capacités physiques (fonte musculaire, désentraînement cardiaque, enraidissement articulaire...), et de retards concernant la programmation de l'entraînement à l'origine d'une incapacité à participer aux prochaines sélections ou compétitions. Le repos ne doit jamais être imposé, il doit être consenti. Pour en arriver à ce résultat le praticien se trouve dans l'obligation d'expliquer au sportif sa pathologie et le rôle joué par l'interruption momentanée de son activité dans sa thérapie. En médecine du sport le repos se caractérise pas sa durée et le fait qu'il soit complet ou relatif. En pratique le repos doit être accompagné, c'est-à-dire exploité au maximum pour privilégier d'autres composantes de l'entraînement (musculation, entraînement, geste technique...). Il est exceptionnel que le repos soit absolu, dans ce cas la gravité des lésions ne donne de toute manière aucun choix au sportif ou à son thérapeute. = La durée du repos ne peut être qu'approximative. Il n'est pas bon, suite à des demandes répétées et pressantes du sportif, de fixer une durée précise à l'arrêt. Ce dernier peut, pour de multiples raisons, être diminué ou augmenté, ce qui dans ce dernier cas, déstabilise totalement le sujet. Le rôle du praticien spécialiste en médecine du sport est de diminuer au maximum le temps de repos par l'utilisation de techniques chirurgicales ou kinésithérapiques susceptibles d'abréger la cicatrisation ou la consolidation. 2 = D'autre part la période d'inactivité relative qui suit la période de repos peut être grandement diminuée si des soins d'entretien ont été réalisés pendant la période d'immobilisation (musculation sous plâtre, immobilisation par coquille permettant de limiter l'enraidissement articulaire, travail des articulations sus et sous-jacentes... Sans repos il est illusoire d'imaginer traiter une quelconque pathologie microtraumatique. Il est donc inopportun de proposer un traitement dans ces conditions, quitte à repousser le début des soins à une date ultérieure décidée en commun accord avec le sportif. B - ANTI-INFLAMMATOIRES ET DECONTRACTANTS MUSCULAIRES Ces deux types de médicaments sont à la base des traitements utilisés dans le domaine de la traumatologie. L'originalité de leur prescription réside essentiellement dans leurs indications et leur mode d'administration. Les antalgiques, ne figurent dans ce paragraphe qu'à titre anecdotique. Leur quasi absence d'indication en médecine du sport, sinon comme "cache misère", donc comme élément susceptible d'augmenter le facteur de risque traumatique, fait de ces produits des substances à utilisation exceptionnelle, réservées aux situations hyperalgiques, ou aux "sportifs" à la limite de la sédentarité. Leur caractère dopant pour la majorité d'entre elles éloigne encore ces produits du domaine de la thérapie pratiquée en médecine du sport. Pour simplifier l'approche didactique concernant l'utilisation de ces substances, il a été choisi de présenter ces produits en fonction de leur mode d'administration. + Per os C'est la principale voie d'administration des substances pharmacologiques utilisées en médecine du sport. = Anti-inflammatoires Les anti-inflammatoires se divisent en deux grandes classes, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les corticoïdes. La prescription de ces derniers ne se justifie qu'exceptionnellement per os en médecine du sport (ils figurent sur la liste des produits dopants). . Indications Elles sont très nombreuses et concernent: - Les pathologies aiguës (entorse, claquage, fracture de fatigue...), dans le but d'éviter l'installation secondaire d'un processus inflammatoire. - Les pathologies chroniques présentant une composante inflammatoire (tendinite, capsulite, arthrite, névrite...). Les traitements proposés seront généralement de courte durée (entre 10 et 15 jours). . Contre-indications Les principales contre-indications sont en rapport avec les troubles gastro-duodénaux. Chez les sujets jeunes, les habituelles contre-indications rénales, allergiques, ou par associations avec divers médicaments sont exceptionnelles. Les traitements par les anti-inflammatoires pratiqués en médecine du sport, justifient rarement l'utilisation concomitante d'un antisecréteur gastrique. A la moindre douleur digestive le traitement per os sera interrompu et substitué à un traitement local. Les corticoïdes, exceptionnellement utilisés per os, contre-indiquent toute compétition de haut niveau, du fait de leur caractère dopant. 3 = Décontractants musculaires Les principaux décontractants musculaires utilisés sont: le diazépame (Valium R), la chlormézanone (Trancopal ), le tétrazépam (Myolastan ) et la méphénésine (Décontractyl). . Indications Les deux indications majeures concernent le torticolis et les lombalgies fonctionnelles. Les décontractants musculaires peuvent également être associés aux AINS en cas de contracture musculaire secondaire à une élongation ou un claquage. Il s'agit de produits figurant sur les listes de substances interdites par le CIO. Ces médicaments peuvent être prescrits pendant plusieurs semaines. Leur effet décontractant facilite le travail du masseur kinésithérapeute. . Contre-indications L'effet de ces médicaments étant potentialisé par l'alcool, on préviendra le sujet d'éviter toute ingestion, même minime, de boisson alcoolisée. Des effets secondaires pouvant se manifester (somnolence, confusion...) on prescrira ces médicaments en soirée. Le patient sera informé des risques en cas de conduite automobile. Le Myolastan et le Valium présentent des allergies croisées aux benzodiazépines. L'insuffisance respiratoire n'est pas une contre-indication retrouvée chez le sujet sportif. + Per cutané Le tissu cutané est une voie de pénétration facile d'accès. Les produits placés à la surface de la peau pénétreront plus ou moins aisément suivant leur nature physico-chimique (pH, solubilité dans les graisses...). Pour les substances très diffusibles, le produit appliqué localement peut gagner la circulation générale et avoir une action identique au même produit utilisé per os. Les pommades sont des préparations de consistance molle destinées à être appliquées sur la peau et sur les muqueuses. Elles sont constituées d'un excipient simple ou complexe au sein duquel se trouvent dispersés ou dissous un ou plusieurs principes actifs"(Codex). Elles peuvent être employées pour leur action locale protectrice ou thérapeutique, ou une action plus générale. = Composition Les excipients peuvent être classés en: - Produits anhydres, ou crèmes (vaseline, huile...). - Substances contenant une forte proportion d'eau (gel...). - Emulsions permettant d'associer dans une même préparation des produits solubles dans l'eau et des produits solubles dans l'huile. Cette double polarité favorise la pénétration du produit dans le tissu cutané à travers l'épiderme. . Les produits actifs utilisés en médecine du sport sont: - Les anti-inflammatoires stéroïdiens (risque de réaction positive au contrôle antidopage) ou non stéroïdiens. 4 - Les antalgiques - Les myorelaxants = Indications Quatre types de pommades sont habituellement proposés au sportif: . Les pommades "chauffantes" à base d'extrait de piment ne présentent aucun intérêt, car seul l'épiderme se trouve irrité. Ce type de produit donne une fausse sécurité au sportif, qui se croit échauffé alors que le muscle reste froid. . Les crèmes ou gels anti-inflammatoires peuvent être utilisées par application directe ou en ionisation. Leur indication concerne essentiellement les processus inflammatoires superficiels. Elles seront utilisées avec une plus grande efficacité après "glaçage" de la zone inflammatoire, du fait de la réaction vasomotrice secondaire. Elles peuvent être utilisées en pansement occlusif (application sans massage de la crème, couverture avec un film plastique, luimême maintenu par une bande). Le pansement est maintenu en place pendant la nuit. . Les pommades relaxantes ou décontractantes peuvent être utilisées en massage local pour aider à la décontraction des masses musculaires. Elles seront plus volontiers utilisées après avoir chauffé la région à relaxer (lampe infrarouge). - Après une activité physique intense ou prolongée. - En thérapeutique pour aider à la relaxation musculaire locale. . Les baumes et les pommades antalgiques ne présentent pas d'indication en médecine du sport sinon pour les contusions locales de faibles importances et sans lésion cutanée. + Injections = Intramusculaires Les injections intramusculaires sont des techniques peu utilisées en médecine du sport. Malgré l'aura que présentent ces injections auprès des patients européens (ce n'est pas du tout le cas aux Etats Unis), leur intérêt proprement thérapeutique ne peut être considéré comme supérieur au traitement per os. Pour cette raison il n'existe pas d'indication spécifique aux injections IM. = Intradermique (mésothérapie) La mésothérapie est une technique d'injections locales permettant d'administrer dans le territoire pathologique des doses importantes de substances pharmacologiques, sans prendre le risque d'infiltrer les organes moteurs (nerfs, tendons, muscles...). . Techniques La mésothérapie consiste à injecter dans les territoires sous-cutanés ou intradermiques, des substances pharmacologiques habituellement utilisées en allopathie. Les doses utilisées sont faibles et injectées en regard de la région à traiter. Les produits les plus fréquemment utilisés sont les AINS solubles et les corticoïdes. Les antalgiques (procaïne, xylocaïne) ne seront jamais utilisés en médecine du sport. 5 . Matériel Les multi injections sont réalisées avec des aiguilles sous cutanées, montées en série sur un injecteur électronique, ou utilisées classiquement avec des seringues de 2 à 5 ml. . Indications Elles sont relativement peu fréquentes en médecine du sport. - Les principales indications concernent les phénomènes inflammatoires aigus ou chroniques. On s'abstiendra de pratiquer ces injections dans un but antalgique (risque traumatique potentialisé). Les crampes et les courbatures ne sont jamais des indications à pratiquer la mésothérapie. - Sur un plan anatomique, la mésothérapie concerne essentiellement les pathologies peu profondes, ne répondant pas ou de manière insuffisante aux traitements physiothérapiques. Il s'agit le plus souvent de tendinites rotuliennes, achilléennes ou épicondyliennes, rebelles aux traitements classiques. . Contre-indications Elles sont de trois types: - Les substances dopantes (le temps d'élimination des corticoïdes injectés par cette voie est inconnu). - Les produits susceptibles d'engendrer une réaction allergique. - La présence de lésions cutanées concomitantes. = Péritendineuse (infiltrations) Les infiltrations ne présentent plus aucune indication en médecine du sport. Après avoir été considérées pendant de longues années comme la panacée universelle, ces techniques sont heureusement remplacées par les ionisations qui ne présentent, contrairement aux infiltrations, aucun risque infectieux ou nécrotique. = Injection intra articulaire Les injections intra articulaires présentent une seule indication en médecine du sport, la capsulite rétractile post traumatique. Cette pathologie, relativement rare peut bénéficier, au début de la phase kinésithérapique, d'une injection de corticoïdes. L'effet anti-inflammatoire immédiat et puissant induit par cette injection permet de "débloquer" l'articulation et de débuter la mobilisation. Une seule injection est généralement suffisante chez le sujet jeune et sportif. + Transcutané par ionisations Les ionisations, ou ionophorèse, sont réalisées avec du courant galvanique. Les courants galvaniques de basse fréquence sont des courants polarisés qui ne varient pas d'intensité dans le temps. Ils sont utilisés seuls pour leur action vasodilatatrice ou l'augmentation du débit sanguin, ou avec une substance médicamenteuse ionisable. Le courant galvanique possède la propriété d'ioniser les substances en solution entre l'électrode et la peau et de faire pénétrer ces ions à travers les téguments. Les substances les plus souvent utilisées dans le cadre de la pathologie sportive sont: l'alpha chymotrypsine à 1%, le chlorure de calcium à 2%, le salicylate de sodium à 3%, les AINS, les corticoïdes (bétaméthasone et déxaméthasone) et la calcitonine. Le courant galvanique associe ainsi ses effets propres à ceux du produit médicamenteux. 6 = Indications . Douleur (entorse, myalgie, douleurs articulaires ...). . Réaction adhérentielle. . Syndrome inflammatoire local, (œdème, douleur, tendinite, claquage...). . Les contusions et les hématomes anciens. . Les neuroalgodystrophies (calcitonine placée au pôle +). = Contre-indications . La perte de la sensibilité thermo-algésique. . Une lésion cutanée grave. . La présence de matériel d'ostéosynthèse dans certains cas. . Une allergie à la substance utilisée. = Pratique Le produit à ioniser est placé sur l'électrode du même signe de façon à migrer à travers la peau vers l'électrode opposée. La grande majorité des produits utilisés s'ionise négativement. La calcitonine constitue donc une exception remarquable. La durée des séances ne doit pas être inférieure à 15 minutes. En général on compte, en fonction de l'épaisseur des téguments à traverser 20 à 30 minutes d'ionisation. L'intensité du courant à appliquer aux bornes de l'appareil est variable suivant la taille des électrodes. En pratique pour des électrodes de 10 cm2 il faut utiliser des intensités comprises entre 1,5 et 2 mA. La répétition hebdomadaire des séances doit être de 3 à 4. Malgré toutes les précautions (peau sèche et nettoyée de toute substance, électrode adhérente sur la totalité de leur surface à la peau), cette technique peut être à l'origine de brûlures qui ne seront souvent perçues par le patient que deux à trois jours après la ionisation. Le patient doit donc être prévenu de cet inconvénient mineur et se présenter avec une peau parfaitement débarrassée de toute pommade ou lotion. C - CRYOTHERAPIE La cryothérapie est une technique qui ne présente pas de contre-indication chez le sportif, si l'on excepte l'exceptionnelle cryoglobulinémie. Utilisée depuis des siècles sous forme d'aspersion d'eau froide, et plus récemment avec "l'éponge magique", la cryothérapie est maintenant largement mise en application sur les terrains de sport. + Indications Cette technique présente deux domaines d'application, l'urgence et la thérapie. = En urgence La cryothérapie sera appliquée immédiatement sur une lésion fraîche (entorse, claquage, élongation, rupture musculaire, écrasement musculaire...). Cette application rapide limite l’œdème, freine l'apparition d'un syndrome inflammatoire post-traumatique et favorise la vasoconstriction, limitant ainsi l'épanchement sanguin local. = En thérapie La cryothérapie est utilisée pour son caractère antalgique (diminution de la vitesse de conduction nerveuse) et surtout pour son pouvoir anti-inflammatoire. Elle est prescrite à raison de 7 deux à trois fois par jour, pendant 10 à 15 minutes. Ses principales indications concernent les tendinites, les neuroalgodystrophies, les bursites...). + Matériel à disposition: = L'eau froide = La glace = Les bombes cryogéniques = Les sacs de glace instantanée (cold pack) = Gelées modelables (assez onéreuses) ou plus modestement les sacs de petits pois congelés (plus modiques). Ces deux techniques permettent d'envelopper une région anguleuse, difficile à glacer avec des sacs de glace. + Technique: En urgence, appliquer la cryothérapie le plus précocement possible pendant 10 à 20 minutes. Il est prudent de ne pas utiliser de matériel sortant directement du congélateur (risque de brûlure). Pendant la phase de traitement la cryothérapie sera appliquée par le patient lui-même ou par le kinésithérapeute lors des soins, à raison de 2 à 3 fois par jour, pendant 10 à 15 minutes. D - CHIRURGIE ET ARTHROSCOPIE La chirurgie constitue l'un des moyens de traitement à disposition du médecin du sport. Ses indications doivent être posées par ce praticien après une analyse clinique et pronostique très précise, et non pas suivant des schémas thérapeutiques stéréotypés, ou en désespoir de cause devant l'inefficacité d'un traitement médical ou kinésithérapique. Cette double nécessité oblige le médecin du sport à connaître les types d'interventions pratiquées, leurs résultats fonctionnels, ainsi que la durée d'immobilisation et de rééducation. Le choix d'un service, ou d'un chirurgien, sera fonction des spécialités chirurgicales, du type de lésion, ainsi que du niveau de pratique et de motivation du sportif. Le praticien se devra d'informer objectivement son patient sur les intérêts respectifs du public et du privé, en se gardant de l'attrait parfois trompeur des publicités tapageuses dans un cas, et de la renommée d'un grand nom de la médecine (qui gère mais n'opère plus) dans le second cas. 1 - CHIRURGIE + Philosophie Les indications chirurgicales dépendent de l'âge du sujet de son sexe, de son niveau, du type d'intervention susceptible d'être proposée, du résultat de cette intervention et du temps de rééducation nécessaire. Dans tous les cas le rôle du médecin est d'informer le patient sur les avantages et/ou des inconvénients inhérents à cette intervention. C'est ce dernier, en possession des éléments d'information nécessaire, qui prendra la décision opératoire. + Indications = Age Certaines interventions ne peuvent être utilement réalisées qu'après la période de croissance terminée. C'est le cas notamment des ruptures du LCAE. 8 = Sexe Deux facteurs importants différencient le et la sportive, la force musculaire et l'importance donnée à l’esthétisme, donc aux éventuelles cicatrices. . Esthétisme Les athlètes de sexe féminin, surtout dans le cas d'une pratique de loisir, n'envisagent pas de manière agréable la réalisation d'une cicatrice disgracieuse sur une partie visible de leur anatomie. Dans ce cas, et quand une rééducation ou une arthroscopie peut éviter l'intervention, le choix se portera plus volontiers vers ces dernières solutions, même si un arrêt définitif de l'activité sportive est à envisager. . Force musculaire Le deuxième facteur à prendre en considération est la force musculaire. S'il est parfois possible chez le sportif masculin de stabiliser une articulation en jouant sur des phénomènes de rétraction, et ou de musculation, il est souvent beaucoup plus difficile d'utiliser la même rééducation chez la sportive. Ainsi, la stabilisation antéropostérieure d'un genou par les ischio-jambiers est-elle souvent insuffisante chez l'athlète féminine du fait de sa très grande souplesse (beaucoup moins rétractée que l'homme) et de la faiblesse relative de ses muscles postérieurs. = Niveau de pratique Les deux principales contraintes de l'athlète de haut niveau sont la rapidité de reprise de l'activité et la préservation de son potentiel physique. Dans ce cas une intervention peut être proposée à ces athlètes pour raccourcir le temps de traitement. L'exemple caricatural étant représenté par les ruptures partielles du tendon d'Achille. = Résultat de l'intervention On connaît assez précisément la qualité du résultat potentiel des principales interventions chirurgicales. Sans toujours pouvoir trouver d'explication à ce phénomène on sait qu'une même intervention peut présenter des résultats excellents sur un organe, et très insuffisants sur une autre région anatomique. L'exemple du peignage tendineux destiné à réduire une tendinose est significatif. Bonne à plus de 90% quand elle est pratiquée sur le tendon d'Achille, cette technique ne procure que 50 à 60% de bons résultats sur le tendon rotulien. Le choix de l'indication chirurgical doit donc impérativement tenir compte de ces résultats avant de confier le patient au chirurgien, ce qui nécessite de la part du spécialiste en médecine du sport une bonne connaissance des actes chirurgicaux et de leurs résultats. 2 - ARTHROSCOPIE L'arthroscopie doit être considérée comme un acte chirurgical, et non comme une technique d'exploration. Cette technique, particulièrement efficace s'est par trop banalisée ces dernières années, au point d'être proposée, dans certaines unités, en première intention pour toute entorse sérieuse du genou. Ses principales indications en médecine du sport concernent essentiellement le genou, l'épaule et plus rarement la cheville. + Genou Chez le sportif, l'arthroscopie ne sera envisagée qu'après traitement médical et exploration radiologique. Elle sera pratiquée dans un but curatif: = Ablation d'un fragment méniscal ou d'un corps étranger 9 = Résection d'une plicae synovialis = Egalisation d'une surface articulaire condylienne ou patellaire. = Plus récemment pour effectuer une plastie du LCAE Il ne s'agit jamais d'un traitement à appliquer en urgence, mais d'une véritable intervention dont les indications seront posées après qu'une arthrographie ou une IRM ait précisé le type de lésion et sa localisation (dans certains cas sa localisation n'est pas justiciable de ce type de traitement). Avant toute indication un traitement médical sera instauré, ce n'est qu'après l'éventuel échec de ce dernier que l'arthroscopie sera discutée. + Epaule L'arthroscopie peut également être proposée comme moyen thérapeutique pour les atteintes post-traumatiques de l'épaule notamment dans le cadre des: = Ruptures capsulaires = Lésions du bourrelet glénoïdien = Dans certains cas de rupture des tendons de la coiffe et notamment lors des atteintes du tendon du sus épineux. + Cheville Son indication est encore exceptionnelle, elle ne concerne que les atteintes du dôme astragalien. Elle nécessite un opérateur exercé à travailler sur cette articulation. E - SEMELLES Les semelles sont très largement utilisées en médecine du sport pour corriger un trouble statique ou dynamique local (avant pied, tibio-tarsienne...) ou général (bassin, rachis..). Il peut s'agir de semelles orthopédiques ou de simple matériel de protection. + Troubles statiques = Généraux Les plus fréquents concernent le bassin, le rachis et les genoux. Les semelles ne seront proposées qu'en présence d'une symptomatologie douloureuse (douleurs lombaires, dorsales, de gonalgies, de douleurs trochantériennes...) ou de contractures (paravertébrales, ischiatiques....). . Inégalité des membres inférieurs Pratiquement cette différence n'est compensée qu'au delà d'un centimètre de différence. Cependant lors de la pratique des sports en force chez l'adolescent (force athlétique, haltérophilie...), ou mécaniques nécessitant une parfaite symétrie (aviron, cyclisme...) une différence de seulement 5 mm (mesurée radiologiquement) peut être prise en compte. La compensation sera intégrée dans une semelle (course), placée sous le talon (talonnette en liège fixée par un Velcro) pour les sports en force, ou placée sous la cale chez le cycliste. . Antéversion ou rétroversion du bassin L'antéversion ou la rétroversion du bassin sont souvent à l'origine de douleurs lombaires de type "fonctionnelles". Ces douleurs sont aggravées par la course et les mouvements du rachis en hyper lordose. 10 Dans ce cas, l'utilisation de semelles souples destinées à amortir les microtraumatismes permet de prévenir cette symptomatologie. On utilisera des semelles "entières", sans compensation ni talonnette en Sorbothane ou Podiane. . Genu varum ou valgum Ces deux pathologies en miroir sont génératrices de syndrome fémoro-patellaire et de tendinite de la patte d'oie dans le cas du genu valgum, de tendinite du biceps dans le cas du genu varum. Un coin pronateur ou supinateur permet, dans une certaine mesure de rétablir la dynamique du genou et de prévenir, après guérison, la rechute. Ces coins seront toujours réalisés avec beaucoup de prudence pour limiter le risque d'apparition de douleurs au niveau des hanches et de la tibio-tarsienne. = Locaux . Tendon d'Achille court . Pieds plats . Pieds creux . Talus valgus ou varus Les indications concernant les semelles en rapport avec ces différentes pathologies sont traitées à "pied creux" et "pied plat". + Troubles dynamiques On entend par troubles dynamiques, les douleurs ou les phénomènes inflammatoires se manifestant à la suite de la répétition d'une séquence gestuelle particulière. Ils peuvent avoir pour origine l'utilisation d'un matériel inadéquat, un trouble minime de la statique, une insuffisance d'échauffement, une séquence gestuelle de mauvaise qualité. Les semelles seront conçues dans ce cas après analyse du geste sportif (enregistrement vidéo pendant l'exercice). = Généraux . Trouble agoniste/antagoniste des muscles de la jambe. Cette pathologie concerne le jambier antérieur et le tendon d'Achille. C'est à dire un défaut d'équilibre antéropostérieur lors de la marche ou de la course. Elle se manifeste par des tendinites de l'un ou de l'autre tendon; jamais des deux en même temps. Classiquement, la marche est plus volontiers à l'origine des troubles antérieurs, et la course des atteintes du tendon d'Achille. Les semelles proposées dans le cadre de ces deux pathologies viseront à rééquilibrer cet ensemble grâce à l'utilisation de cales antérieures pour les tendinites du jambier antérieur et de talonnettes pour le tendon d'Achille. Ce rééquilibrage sera progressif et testé au fur et à mesure par le sportif. . Instabilité de la cheville Outre le traitement kinésithérapique proprioceptif, les enfants victimes d'une instabilité chronique, acquise ou spontanée, de la tibio-tarsienne pourront bénéficier de semelles moulées (matériaux thermoformables), dont l'objectif n'est pas de compenser, mais de rééduquer. . Apophysites et ostéonécroses de croissance Ces pathologies, secondaires à une pratique sportive intensive et microtraumatique, nécessitent l'utilisation de semelles amortissantes (Sorbothane ou Podiane), qui seront portées dans toutes les chaussures (y compris les chaussons de gymnastique). 11 = Locaux . Atteintes inflammatoires ou traumatiques du pied Ces pathologies, dont les plus fréquentes sont la talonnade, la myoaponévrosite plantaire, la maladie de Sever, l'apophysite du cinquième métatarsien, les fractures de fatigue..., répondront favorablement à l'utilisation de semelles amortissantes. . Mauvaise dynamique du déroulé du pied Ce trouble peut être générateur de douleurs locales et/ou d'atteintes à distance (genou, Tenseur du Fascia Lata, rachis...). Il est mis en évidence par l'étude de l'usure de la semelle des chaussures de sport de l'enfant. Physiologiquement le pied attaque le sol par le bord externe du talon, et donne l'impulsion finale par sa berge interne antérieure, en regard de la tête du premier métatarsien. L'expérience montre que de très nombreuses anomalies peuvent être constatées, alors que l'examen podoscopique est strictement normal. - Usure en totalité sur le bord externe - Usure antérieure centrale - Attaque postérieure centrée Les semelles proposées dans ce cas auront un double objectif: - Redonner une dynamique satisfaisante au "déroulé" du pied. - Rééduquer. Il s'agit de semelles moulées, plus ou moins compensées. = Attitude pratique - La durée de vie d'une semelle dépasse rarement six mois. Elle est fonction du type de matériaux utilisés, du poids du sportif et de la fréquence de son activité. - Les semelles sont adaptées au pied du sportif, mais elles doivent aussi être adaptées à ses chaussures. Le jeune sportif doit donc se présenter chez le spécialiste muni de toutes les chaussures utilisées (sport et non sport). - L'utilisation de ces semelles pourra être limitée à la compétition ou au contraire être continue. Ce détail sera à faire préciser lors de l'examen. Les semelles proprioceptives ont pour objectif d'être abandonnées après la rééducation du pied. Leur utilisation pourra durer en moyenne 2 ou 3 ans seulement. - La croissance du pied de l'enfant n'étant pas linéaire, il est parfois nécessaire de changer de semelles après seulement 3 mois d'utilisation. - La sécurité sociale ne rembourse que deux paires de semelles par an. - Il est possible d'associer les matériaux moulés aux substances absorbantes. 12
