Cours 7 la grippe

Cours n°7 : infectieux
30/10/2009
La Grippe
Grippe saisonnière
Introduction
 Maladie virale extrêmement contagieuse: épidémie
 Virus: Myxovirus influenzae
 Porte à sa surface des glycoprotéines antigéniques: Hémagglutinines (H) et
Neuraminidase (N), de grande variabilité antigénique
 Absence d’immunisation durable
 Risque de cassure génétique: Pandémies
 Préparation annuelles des souches vaccinales
 BENIN chez les personnes jeunes sans comorbidité
 GRAVE chez personnes âgées ou malades
Grippe commune de l’adulte sain
 Incubation: 24 à 72 h
 Invasion: brutale, malaise général, frissons fièvre élevée, myalgies, céphalées
 État:
- intensité des signes généraux : fièvre à 40°, frissons, tachycardie, asthénie,
anorexie…
- douleurs diffuses: arthralgies, myalgies, céphalées frontales et rétro-orbitaires,
lombalgies
- photophobie
- catharre (Inflamation et sécrétion) des VAS : injection conjonctivale, rhinorrhée
 Douleurs pharyngolaryngées avec dysphagie, dysphonie, brûlures rétrosternales et
toux sèche douloureuse
 S. physiques pauvres: rougeur diffuse du pharynx, langue saburrale, râles souscrépitant
 Evolution: guérison en 4 à 7 jours mais toux et asthénie peuvent persister plusieurs
semaines
Grippe maligne
 Rare, mortelle, due à la virulence du virus
 Tableau d’œdème pulmonaire lésionnel avec insuffisance respiratoire aiguë,
apparaissant quelques jours après le début des symptômes
 Parfois présence de signes extra-respiratoires: myocardite, hépatite, péricardite, I.
rénale, méningo-encéphalite
 Evolution habituellement fatale malgré assistance respiratoire du fait d’une hypoxémie
réfractaire
 Si survie, séquelles par fibrose septale
Diagnostic
CLINIQUE en période d’endémie
 Isolement du virus sur culture cellulaire à partir de prélèvements des VAS dans les
3ers jours
 Sérologie: 2 prélèvements à 2 sm d’intervalle
 Diagnostic différentiel: - autres virus (VRS, adénovirus, entérovirus
- mycoplasmes, Chlamydia, Coxiella
 Pas d’intérêt en dehors des manifestations sévères
Complications
 Surinfection bactérienne
 Bronchite, pneumopathie, Otite, sinusite (pneumocoque++, hémophilus):
persistance de la fièvre, expectoration purulente (sujet agé, bronchitique chronique)
 Atteinte extra-pulmonaire
Digestif, méningé, péricardique et myocardique, rhabdomyolyse (chez l’enfant)
 Avortement
Traitement
Symptomatique +++
• Repos (Arrêt de travail)
• Analgésique, Antipyrétiques
• Antitussifs
• Hydratation
• Antibiotiques SI surinfection
En réa si grippe maligne
 Antiviraux :
• Inhibiteurs de la neuraminidase ++:
Zanamivir (Relenza®), Oseltamivir (Tamiflu®)
• si administré dans les 2ers jours,
- réduit la durée des symptômes
- Réduit les complications
Prévention
 Inhibiteurs de la neuraminidase
 Essentiellement pour personnes âgées en collectivité
 Vaccin ++
 Suspension virale inactivée, préparé sur œuf de poule
 Efficacité : - 70 à 90% des adultes
- Moindre chez la p.â. et fragile mais
- Prévient les complications : ↓° des pneumonies, des hospitalisations
et de la mortalité
• Vaccination en SC profond ou IM
• Immunité apparaît au bout de 10 à 15j, dure 9 à 12 mois
•
Bonne tolérance: 10% courbatures fébriles à J5, 5% allergie protéines œuf
Qui vacciner?
 Indication
- 65 ans et plus
- personnes à risque d’exposition en milieu professionnel
- personnes atteintes de pathologies respiratoires, cardiaques, rénales, de diabète,
d’immunodépression ou d’hémoglobinopathie y compris les enfants à partir de l’âge de 6
mois et les femmes enceintes
- entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois avec FR de grippe grave
 Précautions
- Femme enceinte: Non recommandé en l’absence de données suffisantes sur
l’efficacité et la tolérance de ce vaccin dans cette situation
Mais possible au 2ème et 3ème trimestre pour les femmes ayant des facteurs de risque
spécifiques et quel que soit le stade de la grossesse pour celles présentant un risque élevé de
complications
- Allergie aux protéines de l’œuf
Grippe A (H1N1)
Transmission de la grippe A(H1N1)
 « Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de
l’éternuement
 Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces
souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses
conjonctivales et ORL
 Possiblement « aérienne » c’est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme
probablement rare)
Particularités du virus (H1N1)2009
Les formes graves concernent
 essentiellement les jeunes <65 ans
o 50% des cas chez les 10 – 30 ans
o 65% des décès chez les 20-50 ans
Prise en charge
 Examen par médecin:
o Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de complications
- Ttt symptomatique SANS ttt antiviral systématique ni ATB
- Port de masques anti-projections
- Repos domicile
- Recommandations d’isolement jusqu’à fin symptômes
o Si “infection sévère, à début brutal”
Ou Si facteur risque de complications (femme enceinte ; prélvt)
- Ttt symptomatique PLUS ttt antiviral
- Cas complexe : appel au centre 15
o Si signes de gravité
- Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ via le 15
Indication Prélèvements naso-pharyngés
Ne sont réalisés que si :
 signes de gravité
 patients déjà traités présentant une aggravation clinique,
 à trois patients au sein de chaque groupe de plusieurs cas (cluster) (cas groupés)
 aux contacts bénéficiant d’une chimioprophylaxie et développant des signes de grippe.
 femmes enceintes
 personnels de l’hôpital au contact des malades
Indication du traitement antiviral
 Patient à risque de complications :
o âge > 65 ans, SSR, USLD
o surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme
o insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC
o immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits
immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie
o ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt
o tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation d’un prlt
o nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR
 Mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes
TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j
+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage
Chimioprophylaxie
 Doit être réservée aux contacts étroits des malades (personnes vivant sous le même toit
et relations intimes) si et seulement si
 ces contacts présentent des risques de complications de grippe à virus A/H1N1
(personnes âgées > 65 ans et celles atteintes de certaines pathologie dont affections
bronchopulmonaires chroniques, insuffisance cardiaque, déficit immunitaire cellulaire
et femmes enceintes)
 Prescription dans les 48 h qui suivent l’exposition
Traitement
 Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour pendant 10 jours)
peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de
facteurs de risque.
 Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients
asthmatiques ou atteints de BPCO.
Le Tamiflu
 Sans Tamiflu, la médiane de l’excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients
excrètent entre 8 à 10 jours
 Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté
dans les 48 premières heures
 Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après
prophylaxie post exposition
La Vaccination
 Vaccin grippal saisonnier
- Souche vaccinale produite sur œufs de poule (production en quantité limitée).
- Virus inactivé, fragmenté.
- Administré sans adjuvant (sauf Gripguard® dispensé par Novartis, > 65 ans)
- 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).
- Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance épidémiologique.
- Pour 2009/2010 : H1N1, H3N2 et B
 Objectifs de la vaccination :
- Prévenir le risque de grippe (efficacité de l’ordre de 70%). (Monto AS N Engl
J Med 2009 ;361:1260-7)
- Diminuer la morbi-mortalité.
Effets secondaires
 Effets secondaires du vaccin :
o Fréquents (1-10%)
 Locaux : douleur, œdème, erythème
 Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies
o Rares
 Syndrome de Guillain-Barré
 Contre-indications :
o Allergie à l’œuf
o Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure
 Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière:
o Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants
o Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés
o Excès de risque attribué au vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de
vaccinés
Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1) v
 Au 02/10/2009, 3 vaccins A(H1N1) v disponibles
o Deux vaccins inactivés, fragmentés, produits sur œuf, avec adjuvant,
 Pandemrix® (GSK) + AS03
 Focétria® (Novartis) + MF59
o Un vaccin, inactivé, virion entier, cultivé sur cellules vero, sans adjuvant

 Celvapan® (Baxter)
En préparation:
o Un vaccin monovalent, de type vaccin saisonnier, inactivé, fragmenté
o Sans adjuvant (Panenza®, Sanofi Pasteur)
o Avec adjuvant AF03 (Humenza®, Sanofi Pasteur)
Adjuvants
 MF59
o Gripguard®, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France, 1997 dans
d’autres pays (MF59).
o 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe.
o Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction immunologique
anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous presse)
o Adjuvant présent dans le Focétria® (Novartis)
 AS03
o Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques.
 H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria
Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix® (GSK)
 AF03
o Présent dans le vaccin Humenza® (Sanofi Pasteur, non disponible)
Recommandations de stratégie vaccinale (Arbitrage 1er ministre-24/9/09)
1. Personnels de santé de réa néonatale et pédiatrique
2. Personnels médical et para-médical des Etb de santé et secteur ambulatoire exposé
3. Femmes enceintes  2ème trimestre
4. Entourage nourrissons < 6 mois
5. Personnels chargés de l’accueil de la petite enfance
6. Nourrissons 6-23 mois avec FDR
7. Sujets de 2-64 ans avec FDR
8. Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire
9. Nourrissons 6-23 mois sans FDR
10. Personnels d’accueil des pharmacies
11. Autres Personnels des établissements médico-sociaux
12. > 65 ans avec FDR
13. 2-18 ans sans FDR
14. > 18 ans sans FDR
Grippe aviaire
Transmission
 Virus spécifique des oiseaux (sauvages ou domestiques) mais peut infecter porc
 Passage à l’homme possible si contact prolongé et rapproché avec sécrétions et
déjections
• « Accidentels »

• Au contact de volailles malades
• Voie digestive : fientes
• Aérosols
• Virus aviaire non muté
• Transmission interhumaine = 0 ou ~ 0
Risque: une recombinaison entre virus aviaire et virus grippal humain
Prévention
En zones affectées
 Eviter le contact avec les oiseaux (vivants ou morts) dans une zone touchée par des
foyers d’épizootie (éviter de se rendre dans des élevages ou sur les marchés aux
volailles et aux oiseaux)
 Renforcement du lavage des mains+++++++
 Précautions de base en cas de contact dans un élevage touché par l’épizootie
- porter des vêtements protecteurs (gants, bottes) à nettoyer régulièrement et à changer en fin
de journée,
- réduire les sources de contamination possible : éviter l’utilisation de jets d’eau à très haute
pression pour le nettoyage des déjections animales et la manipulation de cadavres ou de
déchets animaux (porter des gants étanches et des bottes),
- en cas de projections dans les yeux, rincer immédiatement à l’eau potable,
- se laver systématiquement les mains après tout contact avec les animaux, les déchets ou les
déjections animales
 Vaccin trivalent contre la grippe humaine :
• Ne protège pas contre A(H5N1)
• Protège contre le risque de recombinaison grippe humaine / grippe aviaire
 Vaccin contre la grippe A(H5N1)?
 Vaccin contre le virus pandémique?