CAS N°1

CAS N°1
Melle X. Jeanne, 23 ans étudiante, a prévu de partir 3 semaines en février au Mali, pour un
stage de danse africaine. Elle dormira chez l’habitant.
Elle n’a pas d’antécédents en dehors de cystites et d’une fracture de jambe il y a 3 ans sur
AVP. Elle ne prend pas de traitement.
Elle consulte son médecin traitant le 4 janvier pour préparer son voyage.
1. Quels conseils lui donne-t-il ? (hors paludisme)
et concernant les vaccinations ? Quelles prescriptions lui fait-il ?
2. Le Mali est en zone 3 de chloroquinorésistance. Qu’est-ce que cela signifie ? Comment le
savoir ? Quelle prophylaxie est indiquée ?
Elle revient le 28 février. Elle a mal suivi sa prophylaxie. Le 5 mars elle consulte aux
urgences pour une fièvre à 39°C depuis 24 heures, avec diarrhée, asthénie et vomissements.
3. Quels diagnostics évoquez vous ? Quels signes cliniques (3 max) recherchez vous pour
chacun pour les étayer ?
4. Quels examens complémentaires faites vous?
Le diagnostic de paludisme est confirmé. La patiente convulse une fois aux urgences, et
retrouve ensuite un état de vigilance normale. La température est à 39°C, la TA 105/70
mmHg, pouls à 110, atO2 à 92%. Biologiquement, l’Hb est à 8.5g/dL, plaquettes à 120 G/L,
Na+ 138, K+ 4.5, créatininémie à 157 µmol/L, urée 12 mmol/L, bicarbonates à 19 ; la
parasitémie est à 9%.
5. Quels sont les critères de gravité du paludisme d’importation chez l’adulte ?
Quelles données vous manquent ?
6. Quelle PEC est indiquée? Faut-il poursuivre la chimioprophylaxie par la suite ?

CAS N°2
M. Y. jean 29 ans se présente aux urgences pour une fièvre à 38°C associée à une toux et
difficultés respiratoires évoluant depuis 5 jours. Il a reçu initialement de la pyostacine à la
dose de 1g 3/jour PO. Depuis, le patient se sent de plus en plus gêné pour respirer.
1. Que pensez vous de la PEC initiale ? Que doit suggérer l’absence de réponse clinique ?
L’examen d’entrée retrouve : TA 120/65 mmHg, pouls 105 bpm, température à 38.2°C ;
présence d’une toux sèche avec polypnée (FR à 28/min) et satO2 AA à 90% ; quelques
crépitants diffus ; on note une mycose buccale. Il existe également une diarrhée aqueuse de 2
à 3 selles par jour depuis 1 mois.
Les premiers résultats des examens complémentaires retrouvent :
Plaquettes = 130 G/L, leucocytes 5G/L dont 4G/L de PNN et 0.6 G/L lymphocytes, Hb à
11g/dL. CRP à 100, créatininemie = 60 µmol/L sans trouble hydroélectrolytique
2 . Décrivez l’examen complémentaire ci joint. Quels autres examens complémentaires vous
semblent nécessaires ? dans quels buts ?
3. Quels diagnostics peut-on évoquer aux urgences ?Celui de pneumocystose est confirmé.
Comment ?
4. Quel traitement instituez-vous? Quelle est la surveillance ?
5. Quel est le bilan initial d’une suspicion d’infection par le VIH ?
6. débutez vous un traitement antiretroviral ? sous quel délai et sous quelle forme ?
Quels en sont les objectifs ?
7. Quelles peuvent être les causes de la diarrhée ?

CAS N°3
Un homme de 42 ans, d’origine sénégalaise, en France depuis 9 ans se présente à votre
consultation pour une masse axillaire droite évoluant depuis 10 jours. Ses vaccinations
obligatoires sont à jour. Il ne prend pas de traitement en dehors de paracétamol pour ses
migraines.
A l’examen il est apyrétique ; il présente une adénopathie axillaire droite de 5 cm.
1. Quelles sont les grandes lignes de l’examen physique devant la découverte d’une
adénopathie ?
2. Quels sont les principaux diagnostics à évoquer dans ce contexte ? quels signes recherchez
vous pour les étayer (3 maximum) ?
3. Quels examens complémentaires réalisez vous ?
Le temps d’organiser la PEC, l’adénopathie fistule et libère un liquide verdâtre.
4. Quel diagnostic semble le plus probable ; qu’attendez vous à l’examen direct et à la
culture ?
Finalement vous doutez, et la biopsie ganglionnaire est réalisée ; elle retrouve des lésions
granulomateuses et microabcédées ; la coloration de argentique retrouve les bacilles intra et
extracellulaires.
5. Quelle PEC pouvez vous proposez ?
6. Quelles complications d’une telle infection peut-on craindre chez l’immunodéprimé ?

CAS N°4
Une femme de 61 ans est adressée aux urgences par son médecin traitant pour une altération
fébrile de l’état général sur 7 jours ; elle n’a pas reçu d’antibiotique car il n’avait pas de point
d’appel clinique évident.
La patiente se plaint d’une dyspnée d’effort lorsqu’elle rentre des courses avec ses paquets
depuis 7 jours, et d’une fatigue générale.
L’examen d’entrée retrouve : température à 38,4, pouls à 95, TA 125/55mmHg ; il existe un
purpura pétéchial des chevilles, sans infiltration ni nécrose ; elle se plaint de douleur
articulaire des chevilles, poignets et mains, sans arthrite ni ténosynovite. Il existe un souffle
cardiaque diastolique 2/6 et systolique 3/6 au niveau aortique , qui est ancien selon la patiente
(elle en aurait depuis toujours). Le MV est bilatéral et symétrique, avec des crépitants jusqu’à
tiers champs de façon bilatérale.
Dans ces antécédents, il n’y a qu’une fracture du poignet droit à 55 ans, et des polypes chez sa
sœur ainée. Elle ne prend pas de traitement.
1. Comment résumer la situation clinique ? Quels sont les deux grands cadres diagnostiques ?
2. comment complétez vous l’examen clinique ? quels examens demandez vous ?
Le laboratoire vous communique les résultats suivants :
Hb 10g/dL, plq 185 G/L, leucocytes à 13500/mm3 avec 85% de PNN sans autre anomalie
Créatininémie à 175 µmol/l, Na+ 142, K+ 3.7 mmol/l ; CRP 165 mg/l
3. quelle est votre attitude devant ces résultats ?
4. quelle PEC thérapeutique faites vous dans un premier temps ?
Vous travaillez dans un CH formidable où en 24 heures vous avez obtenus les résultats
suivants :
- ETT : bicuspidie aortique, avec présence de calcifications sur les valves et RAo peu serré à
1.5 cm2 et végétations valvulaires ; IAo significative à 2-3/4. FEVG à 45%. Pas d’autres
anomalies
-2 séries d’hémocultures positives à cocci gram positif en chainette
- protéinurie à 0.7g/24h, hématurie à 10 5 GR/ml
5. vous concluez donc à une endocardite infectieuse ; sur quels critères ? quel est le
microorganisme probable, et que demandez vous au bactériologiste ? quelle PEC faites vous ?
6. l’évolution est favorable avec régression du syndrome infectieux, et stabilisation de l’état
cardiologique ; la fonction rénale se normalise progressivement.
Si dans les 48 premières heures, l’infirmière vous avez appelé pour dyspnée brutale avec
orthopnée , TA à 127/35 mmhg, tachycardie à 140 et désaturation à 85%, quelle aurait été
votre hypothèse diagnostique principale et que cela impliquait t il ?
7. comme on le disait, tout se passe bien en fait ; le streptocoque isole est un streptocoque D.
quels examens sont à programmer et pourquoi; quand faut il les faire ? (en dehors du suivi
biologique et cardiologique)
8. vous suivez la patiente après sa sortie d’hospitalisation ; vous êtes devenus son médecin
« préféré » et elle ne veut voir que vous !
elle prévoit de réaliser un détartrage chez son dentiste habituel dans quelques semaines; que
lui conseillez vous, quelles sont les modalité dans cecas et pour la vie quotidienne ?
par ailleurs, quels traitements manquent très certainement à cette patiente ?

CORRIGE CAS N°1
1. Conseils au voyageur sont basés sur le OU (pays et région), QUAND (dates et durée),
COMMENT (type et conditions du séjour) et QUI (actdt médicaux, ttt, vaccins
antérieurs)
- concernant l’hygiène alimentaire (prévention des diarrhées, VHA, typhoide, amibiase…)
Pas de crudités, fruits et légumes à peler, pas de coquillage plats crus ou peu cuits
Lavage régulier des mains
Eau en bouteille, rendre potable l’eau (bouillir 10 min, désinfectant après filtrage)
Pas de glacons ni glaces…
- concernant l’hygiène corporelle (prévention myase, puce chique, mycose, bilharziose, larva
migrans…)
Ne pas marcher pieds nus, ne pas s’étendre sur les plages, repasser son linge, chaussures
fermées, ne pas se baigner dans les eaux stagnantes, protection solaire,
-concernant le risque sexuel (VHB, VIH, autres IST)
Utiliser des préservatifs, et CS au retour si rapport à risque
- ne pas caresser les animaux (rage)
- Prévention des risques liés aux arthropodes (paludisme, filariose, arbovirose,
trypanosomiase, borreliose, peste, rickettsiose)
Répulsifs, port de vêtements longs, moustiquaire imprégnée, insecticides
-conseils pour la trousse à pharmacie du voyageur
Pour les vaccinations :
- vérifier le statut vaccinal pour les vaccins obligatoires (DTP) et recommandé (VHB)
- Fièvre jaune ou vaccin anti amarile : (vaccin vivant atténué)
obligatoire,
à réaliser dans un centre agrée de vaccination
au moins 10 jours avant le départ
- discussion du vaccin antiméningococcique :
Plutôt tétravalent car Mali dans la ceinture de la méningite
En période d’endémie (décembre à mai), ou en zone d’épidémie (site OMS)
Pour un séjour prolongé à risque (surtout population humanitaire)
- hépatite A et fièvre typhoide :
Indiqué car séjour en condition précaire
- Rage : pas d’indication dans ce cas
Ses prescriptions : la trousse de voyage :
Antipaludéens et répulsifs (v après)
Antalgiques : paracétamol 1g , à 6h d’intervalle si douleur ; phloroglucinol 2 cp trois fois par
jour
Antidiarrhéique : tiorfan 1 gel trois fois par jour
Antiémétique : domperidone 1 à 2 cp 2 à 3 fois par jour
Panséments stériles,
Chlorhexidine
ATB minutes pour les infections urinaires : monoflocet en une prise unique