CAS N°1

CAS N°1
Melle X. Jeanne, 23 ans étudiante, a prévu de partir 3 semaines en février au Mali, pour un
stage de danse africaine. Elle dormira chez l’habitant.
Elle n’a pas d’antécédents en dehors de cystites et d’une fracture de jambe il y a 3 ans sur
AVP. Elle ne prend pas de traitement.
Elle consulte son médecin traitant le 4 janvier pour préparer son voyage.
1. Quels conseils lui donne-t-il ? (hors paludisme)
et concernant les vaccinations ? Quelles prescriptions lui fait-il ?
2. Le Mali est en zone 3 de chloroquinorésistance. Qu’est-ce que cela signifie ? Comment le
savoir ? Quelle prophylaxie est indiquée ?
Elle revient le 28 février. Elle a mal suivi sa prophylaxie. Le 5 mars elle consulte aux
urgences pour une fièvre à 39°C depuis 24 heures, avec diarrhée, asthénie et vomissements.
3. Quels diagnostics évoquez vous ? Quels signes cliniques (3 max) recherchez vous pour
chacun pour les étayer ?
4. Quels examens complémentaires faites vous?
Le diagnostic de paludisme est confirmé. La patiente convulse une fois aux urgences, et
retrouve ensuite un état de vigilance normale. La température est à 39°C, la TA 105/70
mmHg, pouls à 110, atO2 à 92%. Biologiquement, l’Hb est à 8.5g/dL, plaquettes à 120 G/L,
Na+ 138, K+ 4.5, créatininémie à 157 µmol/L, urée 12 mmol/L, bicarbonates à 19 ; la
parasitémie est à 9%.
5. Quels sont les critères de gravité du paludisme d’importation chez l’adulte ?
Quelles données vous manquent ?
6. Quelle PEC est indiquée? Faut-il poursuivre la chimioprophylaxie par la suite ?
CAS N°2
M. Y. jean 29 ans se présente aux urgences pour une fièvre à 38°C associée à une toux et
difficultés respiratoires évoluant depuis 5 jours. Il a reçu initialement de la pyostacine à la
dose de 1g 3/jour PO. Depuis, le patient se sent de plus en plus gêné pour respirer.
1. Que pensez vous de la PEC initiale ? Que doit suggérer l’absence de réponse clinique ?
L’examen d’entrée retrouve : TA 120/65 mmHg, pouls 105 bpm, température à 38.2°C ;
présence d’une toux sèche avec polypnée (FR à 28/min) et satO2 AA à 90% ; quelques
crépitants diffus ; on note une mycose buccale. Il existe également une diarrhée aqueuse de 2
à 3 selles par jour depuis 1 mois.
Les premiers résultats des examens complémentaires retrouvent :
Plaquettes = 130 G/L, leucocytes 5G/L dont 4G/L de PNN et 0.6 G/L lymphocytes, Hb à
11g/dL. CRP à 100, créatininemie = 60 µmol/L sans trouble hydroélectrolytique
2 . Décrivez l’examen complémentaire ci joint. Quels autres examens complémentaires vous
semblent nécessaires ? dans quels buts ?
3. Quels diagnostics peut-on évoquer aux urgences ?Celui de pneumocystose est confirmé.
Comment ?
4. Quel traitement instituez-vous? Quelle est la surveillance ?
5. Quel est le bilan initial d’une suspicion d’infection par le VIH ?
6. débutez vous un traitement antiretroviral ? sous quel délai et sous quelle forme ?
Quels en sont les objectifs ?
7. Quelles peuvent être les causes de la diarrhée ?
CAS N°3
Un homme de 42 ans, d’origine sénégalaise, en France depuis 9 ans se présente à votre
consultation pour une masse axillaire droite évoluant depuis 10 jours. Ses vaccinations
obligatoires sont à jour. Il ne prend pas de traitement en dehors de paracétamol pour ses
migraines.
A l’examen il est apyrétique ; il présente une adénopathie axillaire droite de 5 cm.
1. Quelles sont les grandes lignes de l’examen physique devant la découverte d’une
adénopathie ?
2. Quels sont les principaux diagnostics à évoquer dans ce contexte ? quels signes recherchez
vous pour les étayer (3 maximum) ?
3. Quels examens complémentaires réalisez vous ?
Le temps d’organiser la PEC, l’adénopathie fistule et libère un liquide verdâtre.
4. Quel diagnostic semble le plus probable ; qu’attendez vous à l’examen direct et à la
culture ?
Finalement vous doutez, et la biopsie ganglionnaire est réalisée ; elle retrouve des lésions
granulomateuses et microabcédées ; la coloration de argentique retrouve les bacilles intra et
extracellulaires.
5. Quelle PEC pouvez vous proposez ?
6. Quelles complications d’une telle infection peut-on craindre chez l’immunodéprimé ?
CAS N°4
Une femme de 61 ans est adressée aux urgences par son médecin traitant pour une altération
fébrile de l’état général sur 7 jours ; elle n’a pas reçu d’antibiotique car il n’avait pas de point
d’appel clinique évident.
La patiente se plaint d’une dyspnée d’effort lorsqu’elle rentre des courses avec ses paquets
depuis 7 jours, et d’une fatigue générale.
L’examen d’entrée retrouve : température à 38,4, pouls à 95, TA 125/55mmHg ; il existe un
purpura pétéchial des chevilles, sans infiltration ni nécrose ; elle se plaint de douleur
articulaire des chevilles, poignets et mains, sans arthrite ni ténosynovite. Il existe un souffle
cardiaque diastolique 2/6 et systolique 3/6 au niveau aortique , qui est ancien selon la patiente
(elle en aurait depuis toujours). Le MV est bilatéral et symétrique, avec des crépitants jusqu’à
tiers champs de façon bilatérale.
Dans ces antécédents, il n’y a qu’une fracture du poignet droit à 55 ans, et des polypes chez sa
sœur ainée. Elle ne prend pas de traitement.
1. Comment résumer la situation clinique ? Quels sont les deux grands cadres diagnostiques ?
2. comment complétez vous l’examen clinique ? quels examens demandez vous ?
Le laboratoire vous communique les résultats suivants :
Hb 10g/dL, plq 185 G/L, leucocytes à 13500/mm3 avec 85% de PNN sans autre anomalie
Créatininémie à 175 µmol/l, Na+ 142, K+ 3.7 mmol/l ; CRP 165 mg/l
3. quelle est votre attitude devant ces résultats ?
4. quelle PEC thérapeutique faites vous dans un premier temps ?
Vous travaillez dans un CH formidable où en 24 heures vous avez obtenus les résultats
suivants :
- ETT : bicuspidie aortique, avec présence de calcifications sur les valves et RAo peu serré à
1.5 cm2 et végétations valvulaires ; IAo significative à 2-3/4. FEVG à 45%. Pas d’autres
anomalies
-2 séries d’hémocultures positives à cocci gram positif en chainette
- protéinurie à 0.7g/24h, hématurie à 10 5 GR/ml
5. vous concluez donc à une endocardite infectieuse ; sur quels critères ? quel est le
microorganisme probable, et que demandez vous au bactériologiste ? quelle PEC faites vous ?
6. l’évolution est favorable avec régression du syndrome infectieux, et stabilisation de l’état
cardiologique ; la fonction rénale se normalise progressivement.
Si dans les 48 premières heures, l’infirmière vous avez appelé pour dyspnée brutale avec
orthopnée , TA à 127/35 mmhg, tachycardie à 140 et désaturation à 85%, quelle aurait été
votre hypothèse diagnostique principale et que cela impliquait t il ?
7. comme on le disait, tout se passe bien en fait ; le streptocoque isole est un streptocoque D.
quels examens sont à programmer et pourquoi; quand faut il les faire ? (en dehors du suivi
biologique et cardiologique)
8. vous suivez la patiente après sa sortie d’hospitalisation ; vous êtes devenus son médecin
« préféré » et elle ne veut voir que vous !
elle prévoit de réaliser un détartrage chez son dentiste habituel dans quelques semaines; que
lui conseillez vous, quelles sont les modalité dans cecas et pour la vie quotidienne ?
par ailleurs, quels traitements manquent très certainement à cette patiente ?
CORRIGE CAS N°1
1. Conseils au voyageur sont basés sur le OU (pays et région), QUAND (dates et durée),
COMMENT (type et conditions du séjour) et QUI (actdt médicaux, ttt, vaccins
antérieurs)
- concernant l’hygiène alimentaire (prévention des diarrhées, VHA, typhoide, amibiase…)
Pas de crudités, fruits et légumes à peler, pas de coquillage plats crus ou peu cuits
Lavage régulier des mains
Eau en bouteille, rendre potable l’eau (bouillir 10 min, désinfectant après filtrage)
Pas de glacons ni glaces…
- concernant l’hygiène corporelle (prévention myase, puce chique, mycose, bilharziose, larva
migrans…)
Ne pas marcher pieds nus, ne pas s’étendre sur les plages, repasser son linge, chaussures
fermées, ne pas se baigner dans les eaux stagnantes, protection solaire,
-concernant le risque sexuel (VHB, VIH, autres IST)
Utiliser des préservatifs, et CS au retour si rapport à risque
- ne pas caresser les animaux (rage)
- Prévention des risques liés aux arthropodes (paludisme, filariose, arbovirose,
trypanosomiase, borreliose, peste, rickettsiose)
Répulsifs, port de vêtements longs, moustiquaire imprégnée, insecticides
-conseils pour la trousse à pharmacie du voyageur
Pour les vaccinations :
- vérifier le statut vaccinal pour les vaccins obligatoires (DTP) et recommandé (VHB)
- Fièvre jaune ou vaccin anti amarile : (vaccin vivant atténué)
obligatoire,
à réaliser dans un centre agrée de vaccination
au moins 10 jours avant le départ
- discussion du vaccin antiméningococcique :
Plutôt tétravalent car Mali dans la ceinture de la méningite
En période d’endémie (décembre à mai), ou en zone d’épidémie (site OMS)
Pour un séjour prolongé à risque (surtout population humanitaire)
- hépatite A et fièvre typhoide :
Indiqué car séjour en condition précaire
- Rage : pas d’indication dans ce cas
Ses prescriptions : la trousse de voyage :
Antipaludéens et répulsifs (v après)
Antalgiques : paracétamol 1g , à 6h d’intervalle si douleur ; phloroglucinol 2 cp trois fois par
jour
Antidiarrhéique : tiorfan 1 gel trois fois par jour
Antiémétique : domperidone 1 à 2 cp 2 à 3 fois par jour
Panséments stériles,
Chlorhexidine
ATB minutes pour les infections urinaires : monoflocet en une prise unique
2. Zone 3 = zone de prévalence élevée de chloroquinorésistance et de multirésistance ;
Information retrouvée dans le BEH, site de l’inVS
Prophylaxie antipalustre s’articule autour de deux axes :
- protection anti vectorielle :
Port de vêtements longs, en particulier le soir à la tombée de la nuit
Répulsifs (citriodiol, DEET, KBR 3023, IR 3535)
Pdt d’imprégnation (permethrine, dérives pyrethrinoide)
Moustiquaire imprégnée
- chimioprophylaxie En zone 3 :
soit atovaquone-proguanil (malarone) 1/J , puis tout le voyage et une semaine après le retour
Soit mefloquine (lariam) 1/ S à j-10, puis tout le voyage et 3 semaines au retour
Soit doxycycline (doxypalu) 100mg/ j (au dela de 40kg) tout le voyage puis 4 semaines après
3. Paludisme , car toute fièvre au retour d’un pays en zone d’endémie est un palu jusqu'à
preuve du contraire
- ictère
- hépatosplénomégalie
- notion de piqûre de moustique
Salmonellose (fièvre typhoïde ou salmonellose non typhique)
- diarrhée glairosanglante réalisant un Sd dysentérique/ ou diarrhée jus de melon de la fièvre
typhoide
-dissociation pouls/ température
-tuphos
-angine de duguet
-tache rosée lenticulaire
Campylobacter jejuni, yersiniose, shigellose
4. NFSplq : recherche d’une thrombopénie, anémie, ou hyperleucocytose
Ionogramme sanguin, uree, creatininemie, glycémie
Hemoculture
Coproculture
Frotti sanguin, goutte épaisse, ICT
ASAT, ALAT, gGT, Pal, bilirubinémie
LDH, haptoglobine, lactates
RP
BU ECBU
ECG
bilan de coagulation
GDS
Objectifs :
Recherche du diagnostic positif
Signes de gravite
prétherapeutique
5. criteres de gravite : cf recommandations spilf 2007
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-paludisme-court.pdf
Bilirubinémie, glycémie, bicarbonate ou pH, lactate, diurèse, +/- PaO2
6.
Urgence thérapeutique, dans les deux heures
-Hospitalisation en réa ou service de soin continu
-VVP
-Antipaludeen, par voie veineuse : quinine (vomissements)
Dose de charge de 16 mg/kg
Puis 24 mg/kg/jour en trois perfusion sur 4h, 4h après la dose de charge
Dans sérum glucose G5 ou 10%
Relai PO a 72h, si voie digestive ok : mefloquine, atovaquone proguanil, arthemeter
lumefanthrine
-Hydratation IV par sérum physiologique
-surveillance de l’efficacite et des effets indésirables :
Scope, ECG (trble du rythme)
quininémie plasmatique (10 à 12 mg/L) à 72h voir tous les jours jusqu a 72h,
glycémie par HGT,
parasitémie (inf à 25% à J3, négative à J7 et J28)
Créatininémie et diurèse, Hb et plaquette, conscience
Cinchonisme (dose efficace)
Pouls, TA, température, sat O2, FR ? diurèse, neuro /4h
Inutilité de poursuivre la chimioprophylaxie
CORRIGE CAS N°2
1. le diagnostic suspecté était celui d’une pneumopathie infectieuse communautaire
de l’adulte jeune de moins de 40 ans sans comorbidite connue
une radiographie pulmonaire aurait du être réalisée
en dehors de signe de gravite lors d’une prise en charge ambulatoire, aucun autre examen
complémentaire n’est indiqué
un traitement probabiliste est indiqué : amoxicilline 1g 3/J ou pristinamycine 1g 3/J ou
telithromycine 800mg/J (30 à 60% de pneumocoque dans les PAC)
une réévaluation clinique aurait du être réalisée à 48-72heures ; l’absence de défervescence
thermique fait modifier l’antibiothérapie (intracellulaire ?)
L’absence de réponse clinique initiale doit suggérer :
-erreur diagnostic, ou microbiologique
-résistance bactérienne à l’antibiotique
-inobservance du traitement
-complications (pleurésie, abcédation)
2. Radiographie pulmonaire de face debout
De mauvaise qualité (bien centrée mais on ne voit pas les culs de sacs pleuraux des deux
côtés)
Présence d’un syndrome intersticiel (images réticulonodulaires)
bilatéral, prédominant aux tiers inférieurs
Absence d’anomalie de la silhouette médiastinale
Donc diagnostic de pneumopathie intersticielle diffuse aigüe
Autres examens :
GDS car polypnée et saturation basse
LDH pouvant orienter vers une pneumocystose
ECG pour une dyspnée avec pneumopathie intersticielle diffuse
BNP à discuter pour orienter vers une cause cardiologique
hémoculture
Sérologie des pneumopathies atypiques
ECBC si l’expectoration est purulente
Sérologie VIH
Fibroscopie pulmonaire pour LBA car suspicion de pneumocystose
Recherche de clostridium difficile dans les selles devant une diarrhée dans un contexte de
prise d’antibiotique
Parasitologie des selles pour une diarrhée chronique
Antigénurie légionnelle et pneumocoque
3.- pneumopathie infectieuse atypique liée aux intracellulaires (mycoplasme, chlamydiae) :
car association d’une fièvre avec des signe pulmonaires, échec d’une antibiothérapie initiale
visant le pneumocoque, aspect diffus de la pneumopathie
-pneumocystose : car dyspnée fébrile d’aggravation subaigüe, associée à une mycose buccale
et diarrhée chronique pouvant s’intégrer dans une infection VIH, lymphopénie, pneumopathie
intersticielle diffuse
-insuffisance cardiaque gauche fébrile : endocardite, myocardite ?
-miliaire tuberculeuse
-pneumopathie virale type grippe : possible en période d’épidémie et si on considère le patient
comme immunodéprimé cellulaire (n’a pas d’autre comorbidité connue)
-autres : pneumopathie intersticielle diffuse dans le cadre d’une maladie de système, ou
pneumopathie d’hypersensibilité ; mycose profonde type histoplasmose…
Pneumocystose confirmée par la mise en évidence de kystes ou trophozoites de Pneumocystis
jiroveci dans les expectorations induites ou le LBA, par la coloration de gomori grocott
4. -hospitalisation en service de maladies infectieuses
-Oxygénothérapie nasale pour une saturation sup. à 95%
-Traitement antiinfectieux curatif: TMP-SMX (bactrim) pendant 21 jours
Soit PO, soit IV si la voir orale n’est pas d’emblée utilisable avec relai oral dès que possible
-à 21 jours relai par prophylaxie secondaire : TMP-SMX bactrim fort 1cp/j
Jusqu’à CD4 sup à 200/mm3 pendnat au moins 6 mois
-corticothérapie si la PaO2 est inférieure à 70 mmHg en AA
- traitement antifongique local pour candidose oropharyngée, en l’absence de signe de
candidose oesophagienne : nystatine (ovule), amphotéricine B (suspension) ou miconazole
(gel ou pastille adhérente) pendant 7 à 14 jours
-restauration de l’immunité dans un second temps
-surveillance de l’efficacité et des effets secondaires :
Eruption au bactrim entre 8 et 12é jours
FR, TA, température, pouls
satO2
état buccal
fct rénale, et NFSplq
décroissance de la CRP
5. - confirmation de l’infection par le VIH: deux tests ELISA sur deux sérums et un
WESTERN BLOT (au moins trois Ac dont deux antienveloppe)
- paramètres d’évaluation du VIH : charge virale et taux de CD4
- comorbidités : sérologie syphilis (VDRL TPHA), sérologie VHC et sérologie VHB +/- PCR
VHC
- statut immunitaire vis-à-vis des infections à risque : sérologie CMV, IDR (discutée),
sérologie toxoplasmose
- recherche de cancer associé : examen gynécologique avec frotti (HPV ?), examen anal
-RP
-bilan préthérapeutique : ASAT, ALAT, créatininémie, NFSplq
-test génotypique de résistance du VIH
6. oui il faut débuter un traitement antirétroviral
Dans les 15 jours suivant le ttt de la pneumocystose (délai allongé à 1 à 2 mois si l’on traite
une tuberculose), car cela réduit de moitie le risque de décès ou de progression de l infection
VIH
Par une association d’ARV : trithérapie
-2 INTI + 1 IP potentialisé par le ritonavir
-2 INTI + 1 INNTI
Objectifs :
-rendre la charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard à 6 mois après
le début du traitement
- restaurer un nombre de lymphocytes CD4 supérieurs à 500/mm3
- la meilleure tolérance possible, à court, moyen et long terme ;
– l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie ;
– la réduction de la transmission mère-enfant du VIH
- réduction du risque de transmission du VIH
7. diarrhée chronique chez un patient immunodéprimé VIH
Causes principales :
-diarrhée du VIH
-parasitoses : microsporidies, cryptosporidies, isoosporose
-colite à CMV
-lymphome avec entéropathie exsudative
CORRIGE CAS N°3
1. devant une adénopathie :
- palpation de toutes les aires ganglionnaires, et territoire lymphoïde : adénopathie isolée ou
polyadénopathie ? hépatosplénomégalie ?
- analyse du territoire de drainage : plaie, lésion tumorale, lésion infectieuse, lymphangite ?
- caractères de l’adénopathie : taille, localisation, consistance, signes inflammatoires, signes
de fistulisation,
- recherche de signes généraux : température, sueurs, poids et estimer la perte pondérale,
prurit
- éliminer un diagnostic différentiel : glande salivaire, lipome, anévrysme, thyroïde, hernie…
2. adénopathie d’origine infectieuse :
- adénite à pyogène : porte d’entrée antérieure, fièvre, signes inflammatoires,
- adénite tuberculeuse : patient originaire d’une zone d’endémie, caractère ferme initial
évoluant vers la fistulisation chronique, signes généraux type sueurs nocturnes , érythème
noueux, peu d’altération de l’état général
- maladie des griffes du chat : contact possible avec les chats, plaie d’inoculation qui peut
avoir disparue, peu de signes généraux, évolution vers la fistulisation
Adénopathie d’origine métastatique : altération de l’état général, tumeur primitive connue,
adénopathie ferme infiltrante,
Adénopathie révélant une hémopathie : lymphome (LMH, LMNH, LLC) : altération de l’état
général, signes généraux,
3. NFSplq : recherche d’une hyperleucocytose en faveur d’une infection bactérienne, ou
d’une hyperlymphocytose voir de cellules anormales circulantes en faveur d’un Sd
lymphoprolifératif, anémie ou thrombopénie
CRP : recherche d’un sd inflammatoire
IDR : infection tuberculeuse
Sérologie bartonellose
LDH : en faveur d’un lymphome
Ponction ganglionnaire avec cytobactériologique direct (coloration de gram et de ziehl
neelsen) et mise en culture (sur milieu standard et de löwenstein jensen)
Organiser une biopsie ganglionnaire rapide si la cytponction n’affirme pas un diagnostic
infectieux rapide, car adénopathie isolée de grande taille et évolutive
4. devant la fistulisation avec pus verdâtre, on évoque une maladie des griffes du chat par
infection à Bartonella henselae et rarement quintana
L’examen direct est souvent négatif, et la culture est difficile réservée à des laboratoires
spécialisés.
5. La PEC n’est pas codifiée :
Ttt ambulatoire
ponctions itératives,
antibiothérapie active sur les bactéries intracellulaires : cycline, macrolides, fluoroquinolones,
rifampicine
Par voie orale, pendant 15 jours
Suivi régulier de l’évolution de l’adénopathie
6. angiomatose bacillaire et la péliose hépatique
L’endocardite à bartonella n’est pas une complication chez l’immunodéprimé ; elle survient
chez des patients porteurs d’une valvulopathie
CORRIGE CAS N°4
1. résumé syndromique de l’observation :
- Sd infectieux,
- signes d’atteinte cardiaque : avec IVG et souffle
- signes systémiques : atteinte cutanée et articulaire
Pathologie infectieuse, au premier rang desquelles l’endocardite infectieuse
Maladie sytémiques (vascularite, lupus…)
2. à l’interrogatoire : infection récente, notion de contage, soins dentaires, atcdt d’éruption
cutanée, de douleur articulaire, de phenomene de raynaud ; notion de suivi en coloscopie ;
bilan d’ostéoporose antérieur ; d’autres SF en particulier toux, crachats, trble du transit,
à l’examen : poids, amaigrissement ; signes digestifs ? palpation abdo, trble du transit, TR ;
examen de toutes les articulations, examens des mains : Hgie en flammèche, sclérodactylie,
faux panari d’osler, érythème palmoplantaire ; palpation des pouls périphériques ; examen des
conjonctives à la recherche d un purpura conjonctival ; recherche de signes méningés
bio a la recherhce d’un Sd inflammatoire, d’autres atteintes systémiques et leur gravité, bilan
microbiologique, bilan immunologique :
NFSplq
Ionogramme sanguin
CRP
Coagulation : TP TCA Fgn
GDS
Hémoculture aéro anaérobie ; au moins 3 séries, au mieux au pic fébrile ou frissons
ECBU
PL
BU
ECG
RP de face
Echocardiographie, d’abord ETT et ETO si nécessaire
AAN
FR anti CCP
C3 C4 CH50
Radiographie des articulations douloureuses F et P
3. présence d’une anémie modérée, sans signe de gravité clinique immédiate
-recherche du caractère régénératif par réticulocytes
-si arrégénératif : TSH, EPS, R soluble de la transferrine, vitamine B B12, myélogramme
-si régénératif : recherche d un saignement actif, bilan d’hémolyse LDH, haptoglobine et
bilirubine
-si hémolyse : schizocytes, test de coombs dans un premier temps
découverte d’une insuffisance rénale :
- recherche de chiffres antérieurs pour le caractère aigu ou chronique ; devant l’absence
d’atdct, plutot considérer comme une IRA
- éliminer une cause obstructive : TV et TR, échographie rénale
- peu d’arguments pour une IRA fonctionnelle ; ionogramme urinaire, calcul du rapport urée
sur créatinine
- BU a la recherche d’un sédiment urinaire : protéinurie, hématurie, leucocyturie ?
-prévoir protéinurie des 24h, ECBU, EPS
4.- hospitalisation dans un service de médecine
- poursuivre surveillance température, hémocultures
- prise en charge de l’œdème pulmonaire :
position demi assise
diurétique de l’anse, type furosemide PO possible
oxygénothérapie nasale pour saturation O2 supérieure à 95%
-obtenir rapidement les examens
- pas d antipyretique si la tolerance de la fievre est correcte, pour ne pas masquer la fievre
-surveillance clinique : temp, TA, satO2, pouls periph,souffle, signes dIVG, fonction renale
- ttt antalgique des douleurs articulaires
- prophylaxie thromboembolique
5. critères de DUKES présents avec :
- deux critères majeurs : deux hémocultures positives à streptocoques et échocardiographie
compatible
- critères mineurs : avec valvulopathie congénitale à risque (pas haut risque), fièvre sup à 38,
phénomènes immunologiques (glomérulonéphrite)
le germe en cause est un Streptocoque, dont l’identification sera nécessaire
antibiogramme nécessaire
ainsi que les CMI à la pénicilline
et la recherche d’une résistance de haut niveau aux aminosides sur l’antibiogramme
CAT :
rapprochement d’un centre de chirurgie cardiothoracique
VVP
ttt antibiotique par voie intraveineuse, double, bactéricide, et adapté aux streptocoques ; à
réévaluer avec l’antibiogramme :
Pénicilline G en perfusion continue ou amoxicilline avec gentamycine, en une injection
quotidienne selon les résiduelles
Surveillance de taux sériques d aminosides, à adapter à la fonction rénale
Durée de 15 jours en bithérapie et 15 jours en monothérapie supplémentaire
Surveillance de la tolérance (allergie possible, ototoxicité, néphrotoxicité), et de l’efficacite
(fièvre, signes d IVG, souffle, sd inflammatoire, signes systémiques)
Un contact avec les chirurgiens cardiothoraciques est nécessaire (car IAo importante)
6. IVG aiguë sur insuffisance aortique sévère, sur endocardite infectieuse
necessitant un remplacement valvulaire en urgence
7. recherche de la porte d’entrée par coloscopie longue sous AG, en prévenant la patiente des
risques (perforation, Hgie) et en obtenant son consentement
car :
-endocardite à streptocoque bovis de la flore digestive
- atdct familial de polypes
examen buccodentaire avec CS dentaire et panoramique dentaire pour traiter les infections
potentielles à risque de nouvelle endocardite
à réaliser sous couvert du ttt ATB de l endocardite
8. nécessite d’un prophylaxie de l’endocardite infectieuse :
- car elle presente une cardiopathie à haut risque (atcdt d’endcardite infectieuse)
- geste bucco dentaires invasifs
- par amoxicilline 3g dans l’heure précédant le geste
- information de la patiente concernant le risque de greffe bactérienne au décours d’un
passage bactériémique ; information sur les situations à risques
-hygiène bucco dentaire rigoureuse, et cutanée (éviter toute rupture de la barrière cutanée,
désinfection des plaies), antibiothérapie curative des foyers infectieux
elle pourrait recevoir un traitement de l’ostéoporose car fracture du poignet droit a la
menopause (DMO recommandée, et supplémentation vitamino calcique et biphosphonate)