BRULURES

SOINS INFIRMIERS AUPRES D’UN PATIENT
EN REANIMATION
D’après les cours de Mme Marguet, Mme Humbert
La définition réglementaire de la réanimation est fixée à l’article R. 712 – 90 du code de la santé publique
: « les unités de réanimation doivent être aptes à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter
plusieurs défaillances viscérales aiguës circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu leur pronostic vital. Ces patients
nécessitent la mise en œuvre prolongée de méthodes de suppléance telles que la ventilation artificielle, le support
hémodynamique, l’assistance rénale. »
LEGISLATION
Décret 2002 – 465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la
réanimation et modifiant le code de la santé publique.
Décret 2002 – 466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles
doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs
et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique.
Circulaire DHOS/SDO N° 2003 – 413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et
privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue.
Mise du patient sous ventilateur
Matériel à disposition :
Le ventilateur conditionné, préalablement vérifié et prêt à être utilisé.
–vérification du fonctionnement de l’humidificateur  Température + remplissage de la cascade
Chariot d’urgence à proximité + ballon autoremplisseur
Matériel d’intubation
Matériel d’aspiration
Préparation des drogues selon la prescription médicale pour la sédation du patient.
Conditionnement du patient :
Patient porteur d’une voie veineuse (souvent centrale)
Patient sous électrocardioscope + saturomètre
ATTENTION :
Branchement du ventilateur en premier (Gaz + secteur) puis on relie le patient à ce dernier.
Réglage des paramètres et alarmes du ventilateur par le médecin.
Surveillance du patient sous ventilateur
Tenir compte du duo indissociable Patient – Ventilateur
Pourquoi ?
Interactions permanentes de l’un vis à vis de l’autre.
Si les réglages du respirateur ne sont pas adaptés au patient  répercussions immédiates sur celui-ci.
 Si problèmes venant du patient  ventilateur en alarme constante.
Buts de la surveillance :
 Maintenir la perméabilité des voies aériennes,
 Vérifier l’efficacité de la ventilation,
 Dépister rapidement les complications,
 Assurer le confort du patient
Cela implique :
Une surveillance clinique,
Une surveillance hémodynamique
Une surveillance radiologique et biologique du patient.
Une surveillance du ventilateur
Une surveillance des voies d’abord et de drainage
Des soins d’hygiène et de confort
Une surveillance du matériel de la chambre de réanimation
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Ventilation
Scope
Perfusions
PATIENT
Drainages
Alimentation entérale
 Surveillance clinique du patient
Adaptation au ventilateur :
Observation du thorax : inspection et palpation du thorax = amplitude respiratoire régulière et
symétrique, synchrone avec les insufflations du ventilateur.
Auscultation du thorax : permet de
–s’assurer de la perméabilité des voies aériennes
–détecter un encombrement.
Observation de l’état cutané et coloration du patient : peau rose, chaude et sèche
Etat de conscience :
 Dans le cas d’un patient sédaté ou tout juste sevré de la sédation :
–Surveillance des pupilles (normales, myosis ou mydriase) et réactivité (Réactives ou non)
–Mouvements des membres
–Mâchonnement
–Evaluation de l’efficacité de la sédation selon l’échelle de sédation
Evaluation des pupilles
R = réactif
AR = aréactif
Surveillance sédation / curarisation : Score de Cambrige
Score de Ramsay (selon Ramsay et al. 1974)
L’évaluation de la sédation doit prendre en compte :
la conscience,
l'analgésie,
l'angoisse,
l'agitation/les mouvements,
l'adaptation au respirateur afin de cibler un niveau de sédation précis.
 Dans le cas d’un patient sédaté et curarisé :
Surveillance pupillaire
Test de curarisation avec un moniteur (monitorage de la curarisation  curamètre : TOF train de 4)
(Prévention d’escarre du fait de l’inhibition de tout tonus musculaire)
 Dans le cas d’un patient en phase de réveil ou conscient :
Evaluation de l’orientation temporo-spatiale .
Appréciation de la communication et de la compréhension des informations par des moyens simples
Evaluation des mouvements et du tonus musculaire en collaboration avec les kinésithérapeutes.
Etat abdominal :
L’inspection
permet de détecter un météorisme fréquent chez les malades sous sédation, signe d’une
dilatation gastrique, une occlusion fonctionnelle, une colectasie
Surveillance hémodynamique du patient :
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Fréquence
: toutes les heures (même plus si nécessaire) jusqu’à ce que le malade soit parfaitement
stabilisé,
paramètres
à surveiller :
Pouls
Tension
: objectifs tensionnels fixés par le médecin / vitesse des PSE des amines
: sonde thermique ou capteur thermique sur sonde urinaire
Saturation : transmettre toute modification au médecin pour réajustement des paramètres du ventilateur
Diurèse : bilan entrées-sorties, respect des objectifs / administration de diurétiques
Température
 Surveillance radiologique du patient :
Radiologie pulmonaire tous les jours chez le patient intubé et ventilé permet de :
–Rechercher une complication
–Suivre l’évolution du patient par comparaison des clichés
–Vérifier le bon positionnement des différents tuyaux :
»Sonde d’intubation
»Voie centrale
»Swan Ganz
»Sonde gastrique
»Drains thoraciques
Surveillance Biologique du patient :
La gazométrie artérielle :
tous les jours sur l’artère radiale ou sur le KT radial  Objectifs : assurer une efficacité de la ventilation
en modifiant régulièrement les paramètres du ventilateur
Le ionogramme sanguin permet une surveillance de l’équilibre hydro électolytique et acido-basique.
Prélèvement bactériologique des aspirations trachéales (BAT)
Autres prélèvements biologiques selon les pathologies ou traitement (anticoagulants, dosage des
antibiotiques, hémocultures, biologie hépatique...)
Surveillance
du ventilateur :
Les réglages : les écrans doivent être visibles
des différents paramètres  conformité entre ce qui est prescrit et ce qui est affiché sur la
machine.
 Vérification impérative à chaque relève
 Transmission par écrit sur feuille de surveillance :
–mode ventilatoire
–fréquence machine
–Vt machine
–FiO²
–PEEP
–Aide inspiratoire (en VS)

Surveillance
Vérifier
que toutes les alarmes du respirateur ne soient jamais clampées à chaque relève IDE
Surveillance
des circuits :
toutes les connexions
Maintenir les tuyaux le plus possible en déclive pour éviter la stase d’eau.
Vider régulièrement les pièges à eau
Maintenir les tuyaux sur le bras du respirateur  souplesse dans les tuyaux (risque d’extubation)
Vérifier
Surveillance
du fonctionnement de l’humidificateur (température, remplissage)
: tout défaut de fonctionnement doit être solutionné rapidement car risque de bouchon
muqueux  asphyxie par obstruction de la sonde d’intubation.
Attention
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Rappel
: le ventilateur doit toujours être branché sur prise onduleur.
Surveillance des voies d’abord, et de drainage :
A chaque mobilisation du patient il est impératif de vérifier la souplesse de toutes les voies d’abord et
drainages pour éviter toute traction sur ceux-ci et ainsi prévenir toutes complications ou accident.
Surveillance
des voies d’abord veineuses et artérielles :
–Locale : absence de signes inflammatoires
–Réfection des pansements en respectant les protocoles ou sur PM
–Perméabilité des voies
Les
différents drainages :
Pour tous les drainages :
Quantifier tous les drainages pour le bilan des entrées et sorties.
Surveiller l’aspect des sécrétions pour prévenir toute complication (infectieuse, hémorragique)
SNG :
Changer les fixations tous les jours et vérifier son positionnement avant toute administration de
médicament (Cf cours digestif) et penser à rincer la SNG après administration.
Sonde d’intubation :
–Vérifier et changer quotidiennement la fixation pour prévenir son déplacement ou son retrait accidentel.
–Le calibre et le numéro inscrit sur la sonde (au niveau de la commissure des lèvres) doivent être notés
sur le tableau de chaque patient.
–La RP quotidienne vérifie son bon positionnement (3cm au dessus de la carène).
–Vérifier le gonflage du ballonnet (manomètre)
 Soins d’hygiène et de confort :
La toilette : en binôme IDE – AS
Objectifs :
•Conserver la peau en parfait état de propreté
•Prévenir l’apparition des lésions cutanées
•Soigner l’image du patient
•Capiluve
Prévention d’escarres et des attitudes vicieuses
Soins de bouche, nez et yeux :
•Soins de bouche : maintenir l’hygiène et le bien être buccal des patients fragilisés par la maladie, les
traitements, la présence de la sonde d’intubation pour prévenir l’infection.
•Soins de nez : compresses et sérum physiologique
•Soins d’yeux : sédation = occlusion palpébrale et assurer un lavage oculaire
 Surveillance du matériel de la chambre :
Il est indispensable lors de la prise en charge d’un patient ventilé de vérifier la présence de tout le
matériel nécessaire et son bon fonctionnement :
Matériel de ventilation manuelle
Matériel d’aspiration bronchique
Petit matériel pour les soins quotidiens
Le chariot d’urgence et le défibrillateur doivent être vérifié tous les jours
 Laisser libre l’accès au lit le plus possible
 Éviter de laisser traîner des fils par terre.
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