Ciné Droit Libre, Ouagadougou, Burkina Faso Festival de film sur les droits humains et la liberté d’expression Du 29 juin au 03 juillet 2011 -----------Date de clôture 31 mars 2011 Closing date for entries March 31, 2011 ----Formulaire d’inscription Entry form SVP, A REMPLIR ET IMPRIMER, PUIS NOUS L’ENVOYER AVEC UNE COPIE DU FILM EN DVD PLEASE FILE THIS FORM AND PRINT OUT, THEN MAIL TO US WITH YOUR DVD Titre originale/ Originale title English title / Titre en français Réalisateur/ Director Pays de production/ country of production Année de production/ Year of production Durée/ Running time Son/ sound Camera Montage/ Editing Musique/ Music Synopsis Brief synopsis ( 200 mots/ words maximun) Format � Mini DV __ DVcam � DVD (we do not support other formats) Screening size __ 4:3 __ 4:3 letterbox __ 16:9 Screen format � 16/9 � Letterbox Sound � Mono � Stereo � Dolby 5.1 Réalisateurs/ Directors Adresse Contact tel Email Producteurs/ producers Adresse Contact Tel Email Co-production/ co-production Adresse Tel Email Langue des dialogue/ Language of commentary and dialogue: Subtitles’ language: __ French ☐_ english __ other:wich language ?.................................. NB: - Tous les films DOIVENT être en Français ou sous-titré en Français - All films MUST be in french or have french subtitles Selctionné dans d’autres festivals/ Screenings at other festivals: Diffusés à la TV/ TV screenings (broadcaster and date): Prix et distinctions obtenus / Awards and distinctions received: Personne qui envoie la copie/ Copy sender: Adresse de retour de la copie après festival / Address for the copy return after the Festival: Dans le cas où votre film a été sélectionné, les informations données ci-dessus seront utilisés à des fins de publicité dans tous les médias des produits associés à CINE DROIT LIBRE. Le Festival se réserve le droit de diffuser de votre film à des buts non commerciaux dans le cadre du festival Ciné Droit Libre au Burkina Faso, Côte d'Ivoire, au Sénégal, au Niger et au Mali In case your film has being selected, the information given below will be used for publicity purposes in all media related products associated with the CINE DROIT LIBRE which reserves the right to screen your submission in non-commercial screenings as part of the festival’s outreach programm in Burkina Faso, Ivory Coast, Senegal, Niger, and Mali Place /Lieu et Date: Signature/sign