Outils proposés pour l’application de l’ordonnance collective pour le traitement de la diarrhée 5.9
du voyageur
OUTIL 4
Ordonnance nº : OC-___________
Formulaire d’individualisation de l’ordonnance collective pour
le traitement antibiotique de la diarrhée du voyageur
Identification du voyageur
Dossier : ____________________________________ Date de consultation : ______________
Prénom : ______________________________Nom : __________________________________
DDN : ___________________ Âge : _____________ NAM : __________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Téléphone (Résidence) :_______________ Téléphone (Travail) ou (Cell) : _________________
Le client a consulté une clinique santé-voyage : Oui Non Ne s’applique pas
Évaluation pharmacologique
Nom des médicaments utilisés par le voyageur :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Interactions médicamenteuses possibles : _____________________________________________
Noter si un médicament doit être cessé ou si sa façon de le prendre doit être modifiée :
__________________________________________________________________________________
Considérations cliniques complémentaires à prendre en compte :
Noter : ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Consultation aux sites santé-voyage :
Nom du site :__________ _________________________________________ Date : _____________
Consultation du médecin répondant ou de l’infirmière :
Nom du médecin ou de l’infirmière : _________________________________ Date : _____________