Dossier de demande de micro-subvention au titre du FREQ de

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A1 rés. Les 3 MONTS – 69 impasse Cassiopée – Chemin Mont St Martin - 97300 Cayenne - Tél. : [phone] - Fax : [phone]
[e-mail] – www.initiative-ceguyane.fr
Siret : 439 028 614 00022 – Code APE : 9499 Z
Membre d’Initiative France, Association reconnue d’utilité publique
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Personne à contacter :
Nom du projet :
Adresse :
Tél / Fax / Portable :
E-mail :

Nom du Porteur
Nom du Projet 2/8
S
SY YN NT TH HE ES SE E D DU U P PR RO OJ JE ET T
L’ENTREPRISE
Activité :
Nom du dirigeant :
Structure juridique :
N° SIRET :
Code APE / intitulé :
Adresse :
CP / Ville :
Création d’emplois :
LE PORTEUR
Nom :
Prénom :
Adresse :
CP/Ville :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Age :
LES CHIFFRES CLES
1ère Année
2ème Année
3ème Année
INVESTISSEMENTS
CHIFFRES D’AFFAIRES
CHARGES EXTERNES
RESULTAT DE L’EXERCICE
CAPACITE D’AUTOFINANCEMENT
SEUIL DE RENTABILITE
B.F.R.
VARIATION DU FONDS DE ROULEMENT

Nom du Porteur
Nom du Projet 3/8
SOMMAIRE
LE PORTEUR ..................................................................................................... 2
1. PRESENTATION DU PORTEUR .........................................................................4
2. PRESENTATION DU PROJET ............................................................................5
2.1 Généralités .................................................................................................. 5
2.2 Fiche signalétique de l’entreprise ................................................................. 5
2.3 Etat d’avancement ........................................................................................ 5
3. ANALYSE D’EXPLOITATION PREVISIONNELLE .............................................6
3.1 Produits et Services ..................................................................................... 6
3.2 Marché ......................................................................................................... 6
3.3 Chiffre d’affaires prévisionnel ....................................................................... 6
DETAIL DU C.A. DE LA PREMIERE ANNEE ..... Error! Bookmark not defined.
3.5 Compte de résultats détaillé ......................................................................... 7
4. MOYENS A METTRE EN ŒUVRE ......................................................................8
4.1 Les investissements financiers, corporels et incorporels .............................. 8
4.4 Financements espérés ................................................................................. 8
4.5 Tableau d’affectation des financements ....................................................... 8

Nom du Porteur
Nom du Projet 4/8
1. PRESENTATION DU PORTEUR
Nom :
Prénom :
Adresse :
CP/Ville :
Situation immobilière :
Locataire / Propriétaire Montant loyer : ……..€
Tél/Fax/Port :
E-mail :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Age :
N° de Sécurité Sociale :
Nationalité :
Si étranger, durée du permis de séjour :
Date de fin de validité :
Situation familiale :
Régime matrimonial :
Nombre d’enfants à charge/âge
Profession épouse :
Revenu du ménage :
Séparé
0
FICP / FCC :
Taux d’endettement (< à 33 %)
 Actuel
 Avec Prêt d’honneur
néant
Crédit en cours : O / N mensualité : …€ reste …ans
… %
… %
Formation :
Expérience professionnelle :
Salarié
Demandeur
d’emploi
Inscrit à l’ANPE
depuis le
N° d’allocataire
Bénéficiaire d’aide
sociale
Autre (précisez)
Nom de la Banque :
N° de compte :

Nom du Porteur
Nom du Projet 5/8
2. PRESENTATION DU PROJET
2.1 Généralités
2.2 Fiche signalétique de l’entreprise
Dénomination :
Nom du dirigeant :
Structure juridique :
Capital :
Nbre d’associés :
Adresse :
CP / Ville :
N° Siret :
Code APE / intitulé :
Date de création prévue :
Régime fiscal :
Nbre d’emplois créés :
2.3 Etat d’avancement
Quand comptez-vous démarrer ?
Qu’avez-vous déjà réalisé pour préparer le lancement du projet ?
Que vous reste-t-il à faire ?