Anatomie du 28 novembre 2003

Anatomie du 28 novembre 2003.
Suite de la myologie du membre inférieur :
Dans la loge postérieur, il y a les muscles qui vont donner la propulsion du pieds donc
mettent en extension la cheville, permettre le démarrage de la marche.
Il y a 3 loges au niveau de la jambe et de manière générale les muscles fonctionnent que s’ils
sont dans des loges et dans chaque loge il y a en général un nerf qui innerve tous les muscles.
Dans cette loge postérieur ça sera le nerf tibial qui permettra la propulsion du pas. On
organise en 2 plans : le plan superficiel et le plan profond.
Dans le plan superficiel c’est le triceps surale qui est un muscle comprenant 3 chefs
d’insertion : deux chefs pour les condyles fémoraux juste au dessus d’eux en arrière de la
capsule, ce sont les gastrocnémiens qui sont ces deux muscles insérés en arrière des condyles.
Leurs ventres est immédiat, pas de tendon d’insertion c’est directement les fibres musculaires
qui vont descendre en arrière et se rejoindre assez vite pour former la volumineuse masse du
mollet. Ces deux muscles gastrocnémiens médial et latéral vont finir par un long tendon
d’Achille qui va aller s’insérer sur la grosse tubérosité calcanéenne et il y a une continuité de
fibres entre le tendon d’Achille, la tubérosité calcanéenne et l’aponévrose plantaire c’est à
dire que la puissance du triceps va être transmise jusqu’à l’avant du pieds. Ce sont deux
muscles qui partent de très haut donc sont pluri articulaires, pontent plusieurs articulations.
Le troisième chef est le muscle soléaire qui s’insère en dessous de la ligne poplitée à la face
postérieur du tibia mais aussi à la face postérieur du péroné. Entre l’insertion sur le tibia et
l’insertion sur le péroné il y a une arcade du muscle soléaire qui est un point de passage des
nerfs et des artères qu’on verra après. Ensuite les fibres vont descendre vertical vers le bas et
elles vont rejoindre le tendon d’Achille en restant toujours en avant des deux gastrocnémiens.
Donc la partie la plus superficielle c’est les gastrocnémiens, la partie la plus profonde c’est le
soléaire et les fibres convergent en deux plans pour finir sur le tendon d’Achille. La fonction
est l’extension de la cheville et la commande est faite par le nerf tibial et plus particulièrement
les fibres S1 du nerf tibial c’est à dire que lorsqu’il y a lésion de la racine S1 par une hernie
discale, le risque est d’avoir l’extension de cheville qui n’est plus possible donc le triceps
surale est un muscle test de la pérennité de l’innervation de la racine S1.
Il y a aussi un petit muscle qui est le muscle plantaire grêle qui va s’insérer latéralement sur la
partie la plus médiale du condyle latéral qui va avoir un trajet oblique vers le dedans et qui va
apparaître à la face médiale du triceps et surtout du tendon d’Achille et il va aller s’insérer sur
le bord médial du tendon d’Achille. Il a une fonction très limité innervé par le nerf tibial et il
est même inconstant.
Dans le plan profond.
On trouve un peu en symétrie ce qu’on avait dans la loge antérieur de jambe. Ici on va voir
des fléchisseurs d’orteils et le tibial postérieur. Il y a 3 muscles destinés à l’extension de
cheville et flexion des orteils.
-Le muscle tibial postérieur : est le plus volumineux, s’insère à cheval sur la fibula et le tibia
donc qui va s’insérer aussi sur la membrane interosseuse. Ses fibres vont constitués un ventre
puis se transformés en tendon, passer en arrière de la malléole interne et se diriger sous le pied
vers les os cunéiformes, vers la tubérosité du scaphoïde et jusqu’à la base de M2, M3 et M4.
C’est un muscle extenseur de cheville mais qui va contribuer à amener la plante du pieds vers
le dedans donc il est supinateur donc il participe au mouvement global qui est l’inversion du
pieds. Il est innervé par le nerf tibial des fibres S1.
-Long fléchisseur de l’Hallux : c’est celui qui est le plus bas. Il traverse tout, il s’insère sur
la fibula et la membrane interosseuse, il traverse oblique vers le bas et le dedans, passe sous le
sustantaculum tali et il va se terminer sur la base de P2 du M1. Ce qui fléchit les orteils étends
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la cheville. Quand on parle de flexion de cheville c’est la flexion dorsal et l’extension de
cheville c’est une flexion plantaire. Un muscle qui est extenseur de cheville est fléchisseur des
orteils.
-Long fléchisseur des orteils : Il s’insère plus sur le tibia et son tendon va croisé les deux
autres. Il passe aussi sous le sustantaculum tali, il est très profond à la plante du pieds, c’est
lui qui est le plus profond des muscles, il passe en avant du long fléchisseur de l’Hallux et
ensuite il va donner 4 tendons pour les 4 derniers doigts en s’insérant sur la base de P3 des 4
derniers orteils. Il est extenseur de cheville et fléchisseur des orteils.
Ces fléchisseurs sont très important pour la stabilité au sol car permettent en permanence
d’adapter la pression des orteils sur le sol et on passe en permanence d’un appuis plutôt au
talon vers un appuis plutôt en avant ce qui permet de tenir sur les deux pieds.
 Synthèse :
L’inversion c’est par le tibial postérieur et le tibial antérieur.
L’éversion c’est long fibulaire, court fibulaire.
L’extension de la cheville c’est tout ce qui passe en arrière de la pince bimaléolaire donc c’est
triceps, tibial postérieur, long fléchisseur des orteils et de l’Hallux, long et court fibulaire.
Ce qui est fléchisseur de cheville c’est ce qui est en avant donc tibial antérieur, long extenseur
des orteils et de l’Hallux.
 Vascularisation :
Dans un membre ça permet de réviser tout ce qu’on a appris. Pour le membre inférieur
comme au membre supérieur il y a un axe artériel et un axe veineux. En distalité il y a 2 axe
veineux pour un axe artériel. Il y a aussi des anastomoses c’est à dire des axes transversaux,
des rameaux communicants qui permettent de faire correspondre plusieurs axes et d’éviter en
cas d’obturation d’un des axes que le sang soit arrêté donc permettre au sang d’aller jusqu’au
bout. Il y a une particularité : il y a un endroit qui change de géométrie, le genoux donc un
endroit où il y a un goulet d’étranglement où là il y a qu’un axe : l’artère poplité et la nature
va essayer de développer des anastomoses en cas de thrombose.
-Les artères : Tout commence par l’aorte qui véhicule le sang depuis le ventricule gauche et
on arrive au niveau de la bifurcation aortique c’est à dire que l’aorte se sépare en deux pour
donner deux artères iliaques primitives, l’une droite et l’autre gauche. Ces artères vont répartir
le sang des deux cotés et se séparés en deux grand tuyaux : l’artère iliaque externe dans la
direction de l’artère iliaque primitive et l’artère iliaque interne qui est très courte car donne
immédiatement des branches. La bifurcation aortique se fait au niveau du disque L4-L5 et
parfois il y a une artère qui reste bien perméable au milieu : c’est l’artère sacrée moyenne qui
se met pile entre les deux jambes de la bifurcation. L’artère iliaque interne ou hypogastrique
se sépare en 4 groupes d’artères et d’un côté il y a les artères viscérales destinées aux organes
viscéraux intra pelvien (utérus, vagin, ovaires, la vessie). Il y a 3 artères à destinée
musculaire : Une artère qui immédiatement sort du bassin au sommet de la grande ouverture
ischiatique c’est l’artère glutéale qui vascularise toute la fesse. Continuant la direction de
l’artère iliaque interne il y a l’artère ischiatique qui sort du bassin en longeant le nerf
ischiatique et qui va vasculariser la loge postérieur de la cuisse, c’est une artère importante car
donne des rameaux qui vont après avoir vasculariser les muscles partir en avant en dedans du
fémur et qui vont s’anastomoser avec l’autre région artérielle. Enfin l’artère obturatrice va
longer la ligne innominée en dessous et qui va sortir du bassin par le canal sous pubien avec le
nerf obturateur donc elle vascularise les muscles de la loge médial de cuisse.
L’artère iliaque externe est l’artère du membre inférieur, elle sort du bassin sous le ligament
inguinal, elle est collé contre la bandelette ilio pectinée dans la lacune vasculaire et quand elle
passe sous le ligament inguinal elle devient l’artère fémorale. Elle ne donne que 2
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collatérale = petites artères avant de sortir du bassin : l’artère circonflexe iliaque profonde
vers le dehors et vers le dedans l’artère épigastrique qui va remonter tout le long de la paroi
abdominale. Cette artère épigastrique ou épigastrique médial s’anastomose avec un réseau qui
descend de l’artère subclavière.
-Les veines : se mettent plutôt en dedans et en arrière des artères c’est à dire qu’elles sont
plus profondes par rapport aux artères. On les décrit de la périphérie vers le proximal. On
trouve d’abord la veine iliaque externe qui remonte en dedans et en arrière de l’artère iliaque
externe et qui est rejoint par la veine iliaque interne qui donne la veine iliaque commune qui
passe sous l’artère iliaque primitive droite et regagne le confluent cave inférieur pour donner
la veine cave inférieur. Cette veine cave est à la face antéro latéral droite du rachis si bien que
cette veine iliaque commune gauche est obligé de passer sous l’artère iliaque primitive droite
et parfois les artères peuvent se durcir : l’athérosclérose ou faire des anévrismes/ se dilater et
parfois on peut avoir une compression du retour veineux de tout le membre inférieur gauche
de part cette disposition et il se met donc à gonfler et c’est un symptôme dû à un problème
artériel.
 L’artère fémorale est issu de l’artère iliaque externe, continue son trajet et va franchir
différentes régions qu’on va décrire : ce sont le trigone fémorale ou triangle de Scarpa et le
canal des adducteurs ou canal de Hunter. Ce sont des régions définit par des muscles.
Le trigone fémorale est limité en haut par le ligament inguinal, latéralement par le muscle
sartorius et médialement par le muscle long adducteur. Le plancher de se trigone est le muscle
pectinée tendu de la branche antérieur du pubis vers la ligne âpre et le plafond c’est
uniquement l’aponévrose d’enveloppe antérieur, ce qui recouvre les muscles. Dans ce triangle
l’artère fémoral est bien au milieu et immédiatement après être passer sous le ligament
inguinal contre la bandelette ilio pectinée elle décoche 2 collatérales l’une l’artère
épigastrique superficielle et l’artère circonflexe iliaque superficielle. Elle donne les artères
honteuses externes destinées aux organes génitaux. Puis elle va donner une autre grosse
collatérale très importante qui est l’artère fémoral profonde qui va donner la vascularisation
de la tête du fémur, c’est important en clinique car elle donne une circonflexe postérieur, une
circonflexe antérieur et ça va créer un espèce de cercle qui contourne le fémur au ras des
lignes intertrochantériennes donc c’est le cercle anastomotique circonflexe et à partir de ce
cercle il y a des petits rameaux qui vont courir le long de la capsule et qui vont donner le sang
à la tête fémorale qui est un peu fragile et quand il y a des fractures du col fémoral les
vaisseaux sont aussi arrachés donc le sang n’arrive plus à aller jusqu’à la tête. L’artère
fémorale profonde donne aussi l’artère quadrijumelle qui vascularise le volumineux muscle
quadriceps et donne l’artère des muscles adducteurs donc participe à la loge médial. C’est par
ces artères très profonde contre l’os qu’il va y avoir des communications avec le derrière c’est
à dire la loge postérieur donc avec l’artère ischiatique. C’est là que des anastomoses
permettront de compenser une diminution de flux sur l’artère fémorale. Donc s’il y a un
bouchon qui apparaît à l’intérieur d’une artère (athérosclérose) fémorale le sang va sortir par
l’artère ischiatique, passer à travers ces communications, d’emprunter l’artère des muscles
adducteurs, de remonter dans la fémorale profonde et de reprendre le flux fémorale.
On rentre ensuite dans le canal de Hunter, canal des adducteurs qui est limiter par d’une part
le vaste médial et d’autre part le grand adducteur c’est à dire qu’il y a un angle dièdre dans
lequel va venir se loger l’artère fémorale. En plus cette angle est recouvert par le bandeau du
sartorius qui vient par dessus donc l’artère fémorale est bien protégé dans la profondeur par
deux matelas musculaires et par dessus le sartorius. Pour emballer tout ça il y a des fibres qui
viennent du muscle : expansion aponévrotique de l’adducteur qui viennent aussi recouvrir tout
ça. Ce canal descend le long de l’os, suite l’adducteur jusqu’à l’arcade du grand adducteur où
là l’artère passe en arrière du squelette, plonge dans le genoux et devient l’artère poplité. Le
canal de Hunter fait suite au trigone fémoral et il se termine par l’arcade des adducteurs ou
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hiatus des adducteurs. Ici il n’y a pas de collatérale mais il y en a une toute petite : l’artère
grande anastomotique qui va se séparer de l’artère fémorale juste avant qu’elle passe sous le
hiatus et qui ira participer au cercle anastomotique du genoux.
 La région poplitée :
On retrouve l’artère poplité en arrière du fémur bien au milieu en regard de l’articulation puis
en arrière du tibia. Elle traverse une région qu’on appel la fosse poplité. Donc cette fosse
poplité ou creux poplité est un losange limité en dedans par le muscle semi tendineux et
toujours en dedans et en bas par le muscle gastrocnémien médial. En dehors cette fosse
poplité est limité par le biceps fémoral et par le gastrocnémien latéral. La partie haute de la
fosse c’est le hiatus des adducteurs et elle sort en passant sous l’arcade du soléaire. C’est un
élément bien médian en plein milieu qui va donner 2 collatérales destinées à vasculariser des
muscles qui sont les artères jumelles ou artères « surales » car les gastrocnémiens sont appelés
aussi les jumeaux. Les autres petites collatérales sont pas toujours présentes mais ont un rôle
en pathologie, ce sont les artères articulaires supérieurs, une artère articulaire moyenne pour
l’échancrure, des artères articulaires inférieurs médial et latéral et juste après la division de la
poplité des artères récurrentes du côté tibial artère récurrente tibial et artère récurrente
fibulaire. Ces petites artères vont concourir à faire un cercle anastomotique qui est aussi
alimenter par l’artère grande anastomotique qui permettront en cas d’obturation de l’artère
poplité d’avoir quand même un passage de sang qui se fera pas d’un coup c’est à dire qu’il
faut que ça soit une obturation progressive et au fur et à mesure où l’artère poplité se réduit de
calibre, les artères de suppléance se dilatent mais si d’un seul coup ça se bouche comme
quand on reste longtemps assis (artère poplité pliée) ça ne marche pas. L’artère poplité sort de
la fosse poplité sous l’arcade du soléaire et va se diviser immédiatement en un tronc tibio
fibulaire qui va poursuivre la direction et en une artère tibial antérieur qui elle passe au travers
de la membrane interosseuse, passe en avant dans la loge antérieur de jambe. Cette artère
tibial antérieur va rejoindre le nerf fibulaire profond qui est le nerf de la loge tibiale antérieur,
elle va courir le long de la membrane interosseuse et elle va se terminer sous le retinaculum
des extenseurs pour donner l’artère pédieuse.
On retrouve l’artère tibial antérieur qui passe dans la jambe bien droite, bien vertical,
elle passe sous le retinaculum des extenseurs et donne l’artère pédieuse et à cet endroit là on
peut la palper c’est à dire que quand une artère passe près d’un relief osseux si on pose le
doigt dessus on la plaque contre l’os et à ce moment là l’onde de choc cardiaque est perçu
parce que renvoyer par l’os. A la face dorsale du pieds l’artère pédieuse va se diviser entre
une artère latérale du tarse sur le versant latéral et une artère arquée continuant la direction de
la pédieuse et qui va finir par s’anastomoser avec le réseau plantaire en passant entre le
premier et le deuxième métatarsien. Cette artère est longé par le nerf fibulaire profond tout au
long de manière quasiment symétrique. Elle va donc donner plein de petites collatérales pour
les muscles de la loge antérieur et aussi pour un cercle anastomotique comme au niveau du
genoux qui va communiquer avec l’artère tibial postérieur et avec l’artère fibulaire : en gros
chaque fois qu’il y a une articulation donc possibilité d’obturation des artères il y a toujours
un cercle anastomotique périarticulaire.
La deuxième branche de l’artère tibial est le tronc tibiofibulaire qui continue la direction de
l’artère poplitée mais en faite il se divise assez rapidement en deux : une artère tibial
postérieur et une artère fibulaire. La zone s’appelle la zone du trépied parce qu’on a une
trifurcation de l’artère poplité entre tibial antérieur, tibial postérieur et fibulaire. Le tronc
tibiofibulaire c’est le petit bout.
 A la face postérieur de jambe on retrouve l’artère tibial postérieur qui reste bien vertical à
la face postérieur du tibia, elle va passer en arrière de la malléole interne et là aussi elle sera
très proche de l’os et on pourra la palper donc pouls tibial postérieur. Cette artère est la plus
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grosse des trois puisque les muscles de la loge postérieur c’est le mollet et c’est là que les
muscles sont les plus gros. C’est la voie royale pour le sang car il y a une continuité de
direction entre l’artère iliaque primitive, iliaque externe, fémorale, poplité, tronc tibio
fibulaire et cette artère tibial antérieur c’est vraiment la ligne directe pour l’onde de sang. En
arrivant au niveau de la plante du pieds elle donne deux branches terminales qui vont être
l’artère plantaire médiale et l’artère plantaire latérale. La plantaire médial est grêle et va finir
par s’anastomoser avec l’arcade et aller donner la vascularisation de la pulpe du gros orteil.
La plantaire latérale plus grosse va distribuer le sang au niveau de l’arcade plantaire à tous les
rayons, elle va s’anastomoser avec l’artère latérale du tarse et surtout elle va s’anastomoser
avec sa collègue dorsal entre le premier et le deuxième métatarsien. Cette artère est
accompagnée du nerf tibial qui se divise un peu de même manière avec un nerf plantaire
latérale et un nerf plantaire médial et bien sur elle participe au cercle anastomotique
périarticulaire de la cheville. La dernière branche du tronc tibio fibulaire est l’artère fibulaire
qui est l’artère de la loge latérale de la jambe : il y a que deux petits muscles (long fibulaire et
court fibulaire) donc cette artère est assez grêle, a du mal à aller jusqu’au bout et tout en bas
elle longe la membrane interosseuse et au bout elle finit par donner une branche terminale
pour le cercle anastomotique périarticulaire et il y a une petite branche qui communique au
travers de la membrane interosseuse.
 Le réseau veineux du membre inférieur.
Le réseau profond est calqué sur le réseau artériel. En distalité il y a souvent deux veines pour
une artère mais à partir du tronc tibio fibulaire il y a une veine pour une artère.
Le réseau superficiel est intéressant car il est sous la peau, il est palpable et à ce propos on
définit ce qui est superficiel par rapport à profond. Quand on ouvre le corps, on a d’abord la
peau, la graisse, des nerfs de la sensibilité et des veines superficielles et ensuite on a des
aponévroses puis on tombe sur les muscles et les os mais il y a une isolation entre le plan
profond avec les aponévroses et le plan superficiel où il y a de la graisse. Ces veines ne
cheminent que dans le réseau superficiel, elles finissent en plongeant en profondeur pour
rejoindre le réseau veineux profond. Il y a le réseau médial qui est le plus gros, c’est le réseau
de la grande veine saphène. Le réseau latéral est le réseau de la petite veine saphène. Le
réseau veineux est intéressant car va permettre des échanges thermiques entre l’air et le corps
c’est à dire qu’il y a des dilatations de ces veines qui permettent soit de refroidir soit de
réchauffer le corps. Tout commence par un lassi veineux plantaire qui sont comme des
citernes sur lesquelles on marche : ça fait une espèce de pompe qui va faire gicler le sang vers
le haut et à ce moment là il y a des veines marginales qui vont aller alimenter un cercle
veineux dorsale du pieds et ensuite soit on prend le réseau grande saphène qui va remonter à
la face médiale de la jambe soit on prend le réseau petite saphène qui est à la face latérale
postérieur de la jambe.
- La grande veine saphène : passe en avant de la malléole interne et elle est tellement grosse
que parfois on l’utilise pour réparer des vaisseaux en prenant des morceaux pour faire
pontages. Elle chemine ensuite à la face antérieur et médial de la jambe et ensuite elle passe
en arrière et médialement par rapport aux condyles puis elle remonte à la face médiale de
cuisse et elle va décrire une crosse pour faire rejoindre le sang avec le réseau veineux
profond : c’est la crosse de la veine saphène dans le trigone fémoral ou triangle de Scarpa. Le
long de son trajet elle est accompagné par le nerf saphène interne qui le rejoints au niveau du
genoux et qui descend très bas le long de la veine pour aller jusqu’au bord médial du pieds. Si
on recherche la sensibilité du nerf saphène on pense à la veine saphène et on voit qu’il naît au
bord médial du pieds donc on comprend qu’il amène la sensibilité du bord médial du pieds.
La grande saphène reçoit aussi des afférences veineuses en haut au niveau de sa crosse, ce
sont les veines honteuses externes, épigastriques superficielles et la veine circonflexe iliaque
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superficielle (nom calqué sur le nom des artères). Cette grosse veine a à l’intérieur des valves
car lorsqu’on appuis le sang monte et quand on va relever le pieds le sang pourrait
redescendre donc pour éviter le reflux il y a des valves empêchant le sang de repartir vers la
distalité et quand les valves sont abîmés les veines restent grosses c’est les varices et la grande
saphène est la veine des varices.
-La petite veine saphène : est latérale, c’est tout l’inverse de l’autre elle est latéral et elle est
postérieur donc passe en arrière de la malléole externe. Elle va faire sa crosse au niveau de la
veine poplité c’est à dire au niveau de la fosse poplité donc ne monte pas aussi haut.
Les lymphatiques pour ramener le tissu interstitiel vers le centre du corps, ces vaisseaux sont
quasiment invisibles et ce qui est bien connus ce sont les nœuds lymphatiques ou lymphonode
(ganglions) qui se trouvent à l’endroit où le réseau veineux superficiel va rejoindre le réseau
veineux profond c’est à dire au niveau du creux poplité on trouve des lymphonodes et au
niveau de l’aine c’est à dire triangle de Scarpa où on trouve des ganglions sentinelles. Pour
savoir s’il y a une infection sur la jambe on palpe les ganglions car c’est là qu’est filtré le
liquide interstitielle avant de rejoindre la circulation veineuse.
 L’innervation
Ces nerfs peuvent recueillir la sensibilité douloureuse ou du tact ou des articulations et
peuvent aussi contrôler les muscles. Les nerfs sont branchés sur le système nerveux central :
la moelle épinière. On décrit le nerf de proximal c’est à dire de son émergence médullaire vers
la distalité et on décrit des zones de mélanges des fibres qu’on appel des plexus : lombaire
pour les racines venant de la région lombaire et plexus sacré pour les racines venant de la
région sacré. Le plexus sacré est à cheval sur le réseau lombaire donc on appel ça le plexus
lombo sacré. La racine L1 passe sous le pédicule de L1. La racine L1 donne exclusivement
deux petits nerfs qui sont essentiellement sensitifs : le nerf ilio hypogastrique et le nerf ilio
inguinal. La racine L2 sort sous le pédicule de L2 et va s’anastomosé avec d’autres éléments
mais donnera presque exclusivement les nerfs cutané latéral de cuisse et le nerf génito fémoral
qui sont essentiellement des nerfs sensitifs. Puis on a la justification du plexus avec le
mélange des fibres L2 L3 L4 pour donner deux gros troncs : le nerf fémoral et le nerf
obturateur. L’obturateur sera le plus antérieur car sort au niveau du foramen obturé et le nerf
fémoral est le plus latéral car sort au niveau de la lacune musculaire. Ce sont des nerfs mixtes
car à la fois moteur et sensitif. On se trouve là dans l’angle entre le faisceau postérieur du
psoas et le faisceau antérieur du psoas. Ensuite c’est le plexus lombo sacrale avec les racines
L5, S1, S2, S3 qui donne le plus gros nerf de l’organisme : le nerf ischiatique. En plus de ces
racines il y a la branche L4 anastomotique c’est à dire que des fibres L4 communiquent avec
le reste du nerf ischiatique donc le nerf ischiatique émerge largement de L4 jusqu’à S3.
Le nerf pudendal ancien nerf honteux a une origine S2, S3, S4 et se seront les fibres qui vont
donner la sensibilité et la motricité de l’anus et du périnée donc les fibres les plus caudal. Le
nerf ischiatique et pudendal sont mixte.
 Parfois un plexus est décalé jusqu’en bas et pas de racines S5. Il peut être post fixé c’est à
dire être décalé vers le bas donc pas de racine L1 : ça commence en L2 donc à ce moment là
c’est comme s’il y avait une racine S6 donc racine C0. Le plexus partant de très haut est dit
« préfixé » et quand il part de plus bas c’est le plexus post fixé.
Le Nerf fémoral : L2, L3, L4. C’est le nerf de la loge antérieur de cuisse. Il a son trajet
entre les deux faisceaux du psoas puis entre l’iliaque et le psoas et il reste avec ses deux
muscles pour passer sous le ligament inguinal. Il va donner des petites branches pour le
muscle psoas et pour le muscle iliaque. Ensuite il passe sous le ligament et il se divise
immédiatement. Il va donc donner des branches musculaires et des branches sensitives. Les
branches musculaires pour les 4 chefs du quadriceps, le sartorius et aussi le muscle pectiné.
Les branches sensitives seront pour la face antérieur de cuisse où là ces rameaux vont passer à
travers le muscle sartorius pour venir dans le tissu superficiel sous la peau, ce sont les
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rameaux perforants. Il donne aussi le nerf cutané médial de cuisse qui donne la sensibilité de
la face médial de la cuisse. Il donne aussi des petits rameaux pour l’articulation coxo fémoral
et pour l’articulation du genoux pour savoir comment sont placer nos articulations. Sa branche
terminale la plus importante est le nerf saphène qui a un trajet très long qui va l’amener tout
d’abord contre l’artère fémorale dans le trigone puis il va perforé le plafond du canal des
adducteurs et il va suivre l’artère grande anastomotique. Ensuite on le retrouve à la face
médiale du genoux et là il rejoint la veine saphène qui va longer jusqu’à en bas jusqu’au bord
médial du pieds. Le nerf saphène est aussi appelé saphène interne.
En résumé le nerf fémoral est la motricité d’extension du genoux, la flexion de hanche parce
qu’il y a le droit antérieur, la sensibilité c’est face antérieur de cuisse, face médial de cuisse et
bord médial genoux, jambe cheville et pieds.
 Le nerf obturateur origine L2, L3, L4 du plexus lombaire. C’est un nerf mixte. C’est le
nerf de la loge médial de cuisse. Son trajet est un peu plus bas et un peu plus antérieur que le
fémoral, il suit la ligne innominée en dessous et sort du bassin par le canal sous pubien, il suit
l’artère obturatrice et il se trouve dans la loge médial de cuisse où il va donné ses branches
terminales qui sont musculaires donc tous les muscles de la loge médial sont innervés par
l’obturateur. En plus il a une petite zone de sensibilité cutané à la face médiale de la cuisse
dans la partie basse donc petite palette de sensibilité juste au dessus du genoux à la face
médiale. Son action est l’action des muscles adducteurs donc adduction et rotation externe
coxo fémorale.
 Le nerf ischiatique : c’est le plus long et plus gros nerf.
Il est originaire du tronc lombo sacrale. Ses fibres viennent des racines de L4 jusqu’à S3.
C’est un nerf mixte. Ce n’est que lorsqu’il sort du bassin qu’il devient vraiment tronculaire,
avant on a que des racines à la face antérieur du sacrum où il y a aussi l’insertion du muscle
piriforme qui se trouve interposé entre le nerf et l’os. Le muscle piriforme a un trajet
quasiment horizontale et va se brancher sur la ligne intertrochantérienne en dehors. Le nerf a
un trajet plus oblique et passe sous le muscle piriforme Par contre il devient postérieur dans la
fesse et il vient au dessus de l’obturateur interne donc il va se placer en arrière de l’obturateur
interne, il passe finalement dans un entrebâillement entre piriforme au dessus et en arrière de
lui et obturateur en dessous et en avant de lui : c’est ce qu’on appel le canal sous piriformis. A
ce moment là le nerf est plutôt horizontal, en sortant par dessus l’obturateur interne il va
changer de direction et va avoir un trajet plus vertical qui va l’amener au milieu de la loge
postérieur de cuisse. Dans cette région qui est la fesse, si on la divise en 4 cadrans, le nerf va
apparaître pour changer de direction dans le cadrant inférieur et interne donc ce trajet
arciforme se trouve dans le cadrant inférieur et interne de la fesse : c’est important car
lorsqu’on fait une injection intramusculaire qu’on fait souvent dans les endroits les plus
charnues du corps donc au niveau de la fesse, il peut se produire un accident comme par
exemple injecter le produit dans le nerf et ça peut arriver chez l’enfant où peu de tissu
musculaire donc on paralyse la jambe de façon parfois définitivement. Dans la fesse il y a
donc le nerf ischiatique. Dans cette fesse il est accompagné par deux éléments nerveux qui
sont au dessus du muscle piriforme le nerf glutéal supérieur qui innerve le tenseur du fascia
latta, le petit fessier et le moyen fessier. En dessous on a un autre nerf qui l’accompagne : le
nerf cutané postérieur de cuisse ou petit sciatique. Il est accompagné aussi par l’artère
ischiatique et si on représente le muscle carré fémoral tendu de la tubérosité ischiatique et
grand trochanter, si on le représente sur cette coupe on retrouve entre grosse tubérosité
ischiatique et relief du grand trochanter le nerf qui est comme dans un sillon, accompagné par
le cutané postérieur de cuisse et par l’artère ischiatique. Après être passer devant le muscle
carré fémoral il se passe bien au milieu dans la loge postérieur de cuisse donc se trouve au
milieu des ischio jambiers et d’un coté on a le semi tendineux et le semi membraneux médial
et de l’autre coté il y a le biceps fémorale. Il apparaît dans la fosse poplité au sommet et c’est
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là qu’il va se diviser en 2 branches terminales qui sont le nerf tibial et le nerf fibulaire. Le nerf
tibial continue la direction, il est bien vertical au milieu de la fosse poplité alors que le nerf
fibulaire prends d’embler la tangente et il va longer le tendon du muscle biceps, passer en
arrière de la tête fibulaire, contourner le col de la fibula et donc gagner par l’extérieur les deux
loges : loge antérieur et loge latérale de la jambe donc trajet exposé car ici il est très
superficielle palpable et exposé à des chocs directes. Le tronc du nerf ischiatique va donner
uniquement des branches motrices pour les muscles de la loge postérieur de cuisse et va aussi
donner des branches pour le grand adducteur. On disait que c’était le nerf tibial qui donnait les
branches au grand adducteur mais ça peut aussi être le tronc du sciatique s’il part de plus haut
pour le grand adducteur.
L’action du nerf sciatique est déjà ici extenseur de hanche car contracte les muscles ischio
jambiers et il donne la sensibilité à toute la jambe et au pied.
 Les 2 branches terminales du nerf ischiatique.
Comme pour les artères, le nerf tibial est la voie royale. Le trajet du nerf ischiatique est
conservé, il reste bien au milieu dans la fosse poplité et sort de cette fosse poplité sous
l’arcade du soléaire (attention on est pas rentré par le hiatus des adducteurs). Il va se trouver
bien en arrière dans la loge postérieur de jambe, il est en faite placé entre le plan profond
(tibial postérieur en avant) et le plan superficiel (triceps en arrière) et va donner toutes ces
branches pour ces muscles, il passe en arrière de la malléole médiale dans le sillon rétro
malléolaire médial avec l’artère tibial postérieur et il va donner deux branches terminales qui
va être le nerf plantaire latérale et le nerf plantaire médial donc c’est calqué sur les artères. Sa
zone de réception des informations sensitifs est la plante du pieds et le bord latéral du pieds.
Son action est la rotation interne du genoux car donne l’innervation au muscle poplité, c’est
lui le plus profond donc passe très près du muscle poplité. Il va aussi permettre la flexion du
genoux puisqu’il innerve le sural : les 2 gastrocnémiens. Il va permettre l’extension de
cheville et la supination. C’est lui qui véhicule le réflexe Achiléen car comme c’est lui qui
donne la sensibilité de la peau au niveau du tendon d’insertion du triceps, cette information
remonte le long du nerf tibial, du nerf ischiatique, elle fait une boucle dans la moelle épinière
puis elle redescend en donnant une information motrice en empruntant les même voies qui
vont donner l’ordre de d’étendre la cheville, c’est le réflexe Achiléen quand on frappe le
tendon d’Achille donc c’est un moyen de tester. Le réflexe Achiléen est possible si on a un
nerf en bon état.
Le nerf fibulaire se sépare du nerf tibial au sommet de la fosse poplitée, il longe le bord
postérieur du muscle biceps, il contourne la fibula par en arrière, il passe autour du col de la
fibula puis là il plonge dans les chefs d’insertion du muscle long fibulaire. On se rappel qu’il
y avait 3 rectangles et c’est dans ces chefs d’insertion du long fibulaire qu’il va se séparer en
fibulaire profond et en fibulaire superficiel. Le fibulaire profond va continuer la direction et
passer entre le chef proximal et le chef ventral du long fibulaire et là il rentre au sommet de la
loge antérieur de jambe pour aller donner toute l’innervation du tibial antérieur et des
extenseurs des orteils. Son trajet est long, il va se poursuivre par une branche uniquement
sensitive qui passe sous le retinaculum des extenseurs et là il va recevoir la sensibilité d’une
toute petite zone cutanée qui se trouve dans la commissure entre 1er et 2ème orteil donc la face
latérale du gros orteil et la face médial du deuxième orteil vont être innervés par le fibulaire
profond, c’est la seule petite zone de sensibilité qu’il ait.
Le fibulaire superficiel passe entre les chefs d’insertion ventral et dorsal du long fibulaire
donc il reste dans la loge latérale de la jambe. Ensuite il a un trajet vertical entre les deux
muscles et il va devenir superficiel pour donner la sensibilité du dos du pieds ainsi que le bord
latérale.
Il y a l’existence du nerf surale (nerf du mollet) qui est ni complètement du nerf fibulaire ni
complètement du nerf tibial : il y a une branche venant du tibial et une venant du fibulaire qui
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court à la face postérieur du mollet, qui accompagne la veine saphène latérale (petite) et c’est
lui surtout qui va passer en arrière de la malléole latérale et donner cette sensibilité du bord du
pieds. Donc la sensibilité du pieds c’est compliqué car il y a du fémoral et de l’ischiatique.
L’ischiatique ne donne pas toute la sensibilité du pieds.
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