Uro-nephrologie 359KB Sep 10 2010 06:43:11 PM

Uro-néphrologie
Anatomie du rein ..................................................................................................................................... 2
Physiologie rénale ................................................................................................................................... 3
Sémiologie clinique ................................................................................................................................. 5
Exploration biologique du rein ................................................................................................................ 8
Incontinence urinaire ............................................................................................................................ 11
Infections du tractus urinaires (ITU) ...................................................................................................... 13
Lithiases urinaires .................................................................................................................................. 17
Syndrome urinaire félin (SUF) ............................................................................................................... 20
Syndrome néphrotique ......................................................................................................................... 23
Insuffisance rénale ................................................................................................................................ 26
Insuffisance rénale aigue ....................................................................................................................... 26
Insuffisance rénale chronique ............................................................................................................... 29
Néphropathies chroniques .................................................................................................................... 33
Syndrome de Fanconi ............................................................................................................................ 35
Protéinurie chez le chat

Anatomie du rein
Topographie
Les reins représentent 0,5 à 1% du poids vif chez le chien, et reçoivent 25% du débit cardiaque. Ce
sont des organes lisses, pleins, situés en région dorsale, sous le cercle de l'hypochondre. Le rein droit
est plus crânial, et fixe. Le rein gauche est assez mobile, surtout chez le chat.
On distingue un cortex et une medulla, plus sombre. Au centre se rejoignent les bassinets, formant le
hile du rein.
Organisation du parenchyme rénal
L'unité fonctionnelle du rein est le néphron, constitué d'un glomérule rénal localisé dans le cortex. Il
se prolonge d'un tubule contourné proximal (TCP), puis d'une Anse de Henlé, et enfin d'un tubule
contourné distal (TCD) terminé par un tubule collecteur qui plonge dans le bassinet. Ces différents
tubes sont entourés d'une vascularisation afférente et efférente ainsi que de tissu interstitiel.
On considère qu'un rein de chien est constitué de 400 000 néphrons, contre 190 000 chez le chat (3
000 chez le rat, 1 000 000 chez l'Homme, 4 000 000 chez les bovins).
L’unité de filtration est le corpuscule de Malpighi, constitué d’un élément vasculaire (le glomérule),
d’un élément épithélial (capsule de Bowman) et d’un tissu conjonctif (mésangium).
Le mésangium contient des cellules mésangiales, qui jouent un rôle dans le contrôle du débit sanguin
rénal et sont également des cellules phagocytaires.
Le filtre glomérulaire est quant à lui formé de 3 éléments : un endothélium capillaire fenêtré, une
membrane basale qui confère au filtre sa sélectivité, et des podocytes, responsables d’une activité
phagocytaire importante. Il est délimité par la capsule de Bowman.
Vascularisation
La vascularisation rénale est assurée par des embranchements de l'aorte : les artères rénales, qui se
divisent en artères interlobulaires, puis en artérioles afférentes qui deviennent les capillaires
glomérulaires.
La vascularisation efférente est assurée par les artérioles efférentes, qui deviennent des capillaires
péritubulaires, puis la vasa recta, pour enfin former les veines rénales qui se jettent dans la veine
cave caudale.
80% de la vascularisation rénale concerne donc le cortex.
Innervation
L'innervation est surtout liée au système sympathique, par le biais de la musculature lisse des artères
afférentes, efférentes et rénale. Son rôle est la régulation du débit de filtration, et la sécrétion de
rénine par l'appareil juxtaglomérulaire.

Physiologie rénale
Le rein assure une fonction vitale pour l'organisme. Les troubles rénaux, et notamment l'insuffisance
rénale, ont une incidence importante chez le chien et le chat âgés.
La filtration glomérulaire
La filtration du sang dans le glomérule rénal est l’ultrafiltration du plasma sanguin à travers la paroi
des capillaires glomérulaires, et forme l’urine primitive, qui s’accumule dans la capsule de Bowman
avant de s’écouler le long du tubule contourné proximal. Elle est permise par la pression
hydrostatique élevée dans les capillaires, la pression oncotique, et la nature du filtre glomérulaire. Le
taux de filtration glomérulaire est de 2 à 4mL/kg/min (60 à 80L/j pour un chien de 25kg), il peut être
mesuré par la technique dite « stop-flow » et par microponction.
L'urine primitive a la même composition que le plasma, à l'exception des protéines de plus de 70kDa
et de légères variations ioniques. Le filtre glomérulaire a donc une perméabilité sélective. L’excrétion
urinaire de protéines est très faible dans les conditions physiologiques (0,1 – 2g/L), et augmente lors
d’exercice physique intense, d’hyperthermie, de perfusion de plasma et d’atteinte glomérulaire. Les
protéines urinaires peuvent également être d’origine post-rénale : tubules, uretères, vessie, urètre.
Les facteurs de variation de composition et de production de l'urine primitive sont des facteurs
locaux (auto-régulation du taux de filtration glomérulaire, intervention du système rénine-
angiotensine-aldostérone), et des facteurs systémiques (hypotension artérielle, insuffisance rénale
fonctionnelle...).
Les fonctions tubulaires
Fonctions de réabsorption
Le tubule proximal est le site principal de réabsorption d'eau et d'ions (Na+, Cl-, K+, HCO3-, Ca2+,
Mg2+, Phosphates) ainsi que de glucose, d'acides aminés et de petites protéines. Le mécanisme de
réabsorption est saturable (ex. du diabète sucré). C'est également un site de sécrétion d'acides et de
bases faibles.
L'anse de Henlé a pour rôle principal la réabsorption de Na+ et Cl- : en cela, elle complète l'oeuvre du
TCP. Sa perméabilité sélective lui permet de réabsorber plus ou moins d'eau (adaptation au milieu
désertique) et aboutit à la formation d'un gradient cortico-papillaire.
Le tubule contourné distal ajuste le volume final d'urine émise par réabsorption d'eau et de sodium,
en fonction des besoins et sous l'influence de l'aldostérone (ADH). Il sécrète du K+ et des protons.
La quantité d'urine émise est comprise entre 10 et 20mL/kg/j chez le chat et 20 à 40mL/kg/j chez le
chien, pour une densité urinaire comprise entre 1,015 et 1,060, très variable selon le degré de
déshydratation.
Son pH est acide chez les carnivores (6-7,5) alors qu'il est basique chez les herbivores.

Fonctions endocrines
Le rein synthétise (avec le foie) l'érythropoïétine (EPO), qui est une glycoprotéine de la famille des
cytokines, qui stimule la prolifération et la différenciation des cellules progénitrices
érythropoiétiques. La sécrétion est induite par l'hypoxie tissulaire. Lors d'insuffisance rénale
chronique, cette fonction n'est plus assurée : il en résulte une anémie.
Le 1-alpha,25-dihydroxycholécalciférol (vitamine D3) est une hormone hypercalcémiante produite à
l'état inactivé dans le foie, et dont l'activation se réalise dans le tubule proximal, sous le contrôle de
la calcémie, de la PTH et de la phosphatémie. Chez l'insuffisant rénal, sa synthèse est diminuée.
Le système rénine-angiotensine-aldostérone est un système de régulation systémique et local, dont
l'action sur le contrôle de la fonction glomérulaire est primordial. On comprend de fait le rôle des
IECA dans le traitement des insuffisances rénales chroniques.
Enfin, le rein produit des prostaglandines à action régulatrice sur la natriurèse et le débit sanguin. Ce
mécanisme explique la néphrotoxicité des AINS.
En conclusion, les conditions requises pour une fonction rénale adéquate sont : une bonne perfusion,
une masse fonctionnelle suffisante, et une bonne perméabilité des voies urinaires. Lorsqu'une de ces
fonctions n'est pas remplie, la situation évolue vers l'insuffisance rénale, qui a des conséquences
multiples : rétention des déchets azotés, déséquilibres électrolytiques, perturbation des fonctions
endocrines.

Sémiologie clinique
Renseignements fournis par l'examen physique
En uro-néphrologie, on s'intéresse à l'appareil urinaire haut : les reins, les uretères ; et à l'appareil
urinaire bas : la vessie, la prostate, l'urètre. Ces organes, peu accessibles, sont associés aux organes
génitaux, qui doivent également faire l'objet d'un examen détaillé.
La palpation renseigne sur la taille, la forme des organes, et la douleur qui y est associée.
Le rein gauche est plus caudal et mobile que le droit, on les cherche sous le cercle de l'hypochondre.
Une diminution de la taille des reins signe une involution (suite à une inflammation chronique) ou
une malformation congénitale. Une augmentation de taille signe une infiltration par des cellules ou
des liquides (abcès, kystes). Le contour des reins doit être lisse : un aspect bosselé, ficelé, ou la
présence d'une masse est anormale. La douleur à la palpation des reins est un signe d'inflammation.
Chez le chat : les deux reins sont normalement palpables ; Chez le chien : le rein gauche est palpable
dans les conditions normales, le rein droit ne l’est que s’il est de taille augmentée.
Les uretères ne sont pas accessibles à la palpation.
La vessie est localisée sur le plancher de l'abdomen. c'est un organe creux, lisse, de taille variable. A
la palpation, on peut sentir une anomalie de contour (masse), de tonus (trop tendue : rétention
vésicale (!) ou trop molle : flacidité du détrusor), ou on peut déclencher une douleur (inflammation).
L'urètre est palpable chez le mâle en région inguinale et périnéale, et tant chez la femelle que chez le
mâle par palpation interne. C'est une structure tubulaire, souple, non douloureuse. La palpation peut
induire une douleur (calculs, masse).
Signes fonctionnels
Signes évoquant une atteinte rénale
- Syndrome polyuro-polydipsique : prise de boisson > 100mL/kg/j et quantité d'urines émises >
50mL/kg/j,
- Anurie : arrêt de la diurèse avec une vessie vide, à distinguer de la fausse anurie survenant en
cas d'arrêt de la miction pour cause d'obstacle ou de rupture des voies inférieures. Ici, la
cause est une insuffisance rénale aigue.
- Oligurie : quantité d'urines émises < 1 à 2mL/kg/j
- Azotémie : accumulation des déchets azotés, avec augmentation de la créatininémie et de
l'urémie.
- Protéinurie : quantité de protéines dans les urines > 30mg/kg/j (origine rénale, pré-rénale,
post-rénale).