MOD-001-GEN-ASPSR/bis
Le modèle de l'information mentionnée ci-dessus a été fourni le jour…………..à…………………
(Il sottoscritto sanitario (esecutore della prestazione / non esecutore della prestazione) dichiara di aver informato il tutore (o amministratore di
sostegno) di cui in appresso secondo quanto previsto dalla procedura aziendale, illustrando:
- le condizioni cliniche del/della paziente;
- il trattamento proposto, ivi compresi gli accertamenti diagnostici preliminari;
- i potenziali risultati conseguibili e i possibili inconvenienti dello stesso trattamento;
- le possibili alternative rispetto al trattamento proposto;
- le probabilità di successo del trattamento proposto;
- i possibili problemi di recupero e/o le possibili ricadute sull’attività lavorative e nell’ambito della vita familiare o sociale;
- i possibili esiti del non trattamento;
- l’identità del sanitario responsabile della cura, nonché l’identità dei soggetti autorizzati ad eseguire i trattamenti, se pianificati:
Le superiori informazioni sono state specificate dettagliatamente nell’allegata scheda relativa al trattamento proposto, che fa parte integrante del
presente consenso informato.
(L’attività d’informazione è stata svolta anche nei confronti del/della paziente (art. 34 cod. deont. professionale).
La superiore informativa è stata fornita in data ……………………….. alle ore ……..)
CACHET ET SIGNATURE DU MÉDECIN QUI FOURNIT L’INFORMATION
(TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CHE FORNISCE L’INFORMATIVA)
………………………………………………………………………………………………………
Données d'identification du tuteur ou de l'administrateur de support
(Dati identificativi del tutore o dell’amministratore di sostegno)
Prénom................................................ Nom .................................... ...............................
né à ..........................................................................le..................................................
résident à........................ ............ .. ............... rue……...................................... téléphone ...................
Le tuteur (ou administrateur de support) indiqué ci-dessus déclare:
- Il a la propriété et la mission de puissance sur le patient au-dessus, ayant été nommé tuteur (ou
administrateur de support) par ordre du magistrat à la Cour de ............................... adoptée
le.................. n. ..................., qui attache une copie au présent acte, avec une photocopie d'un
document d'identification;-
- Il a reçu des informations sur les dispositions qui régulent l'expression du consentement pour les
personnes interdites (ou soumis à l'administrateur de support);
- - Il a reçu une information claire, complète, compréhensible et exhaustive, corrélée à la situation
psychologique, culturelle et linguistique du patient;
- - Il a été informé de la possibilité de révoquer ce consentement à tout moment dans l'immédiateté de
la pratique médicale qui est actuellement mise en œuvre;
- - Il accepte / rejete librement, volontairement et en pleine connaissance la pratique médicale
proposée sans aucune pression psychologique exercée à cet égard;
(Il tutore (o amministratore di sostegno) sopra indicato dichiara:
- di avere la titolarità e l’esercizio della potestà sul paziente di cui sopra, essendo stato nominato tutore (o amministratore di sostegno) con
provvedimento del giudice tutelare presso il Tribunale di …………………………. adottato il ……………… n° ………………., che
allega in copia al presente atto, unicamente a fotocopia di un proprio documento di riconoscimento;
- di aver ricevuto informazioni sulle disposizioni che regolano l’espressione del consenso per i soggetti interdetti (o sottoposti ad
amministrazione di sostegno);
- di aver ricevuto un'informazione chiara, completa, comprensibile ed esauriente, correlata alla propria situazione psicologica culturale e
linguistica;
- di essere stato informato della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento anche nell’immediatezza della procedura
sanitaria che si sta ponendo in essere;
- di accettare / non accettare liberamente, spontaneamente ed in piena coscienza l’atto sanitario proposto senza che sia stata esercitata alcuna
pressione psicologica a tal proposito;
Les observations du tuteur (ou de l'administrateur de support):
(Eventuali osservazioni del tutore (o amministratore di sostegno):
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Pièces jointes:
- Disposition de désignation d'un tuteur (ou de l’administrateur de support);
- Photocopie de la pièce d'identité du tuteur (ou de l'administrateur de support).