Consenso Informato in lingua francese per pazienti

MOD-001-GEN-ASPSR/bis
A.S.P. Siracusa
MODÈLE D'INFORMATION GÉNÉRALE POUR
LA GESTION DU CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ
Consentement éclairé pour les patients inhabiles en
raison de l’aliénation mentale ou à l'appui du
gouvernement
Consenso Informato per pazienti interdetti per infermità mentale o in amministrazioni
di sostegno
Hôpital ……………………………
Unité opérationnelle…………………
Identification des patients
(Dati identificativi del paziente)
Prénom…………………………………… Nom .................................... ...............................
né à.................................................le........................... résident à........................ ............ ..
..................... rue……………………………………………. téléphone
...................................................
Résumé de la situation clinique du patient
(Sintesi della situazione clinica del paziente)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Acte médical proposé pour lequel on demande le consentement éclairé
(Atto sanitario proposto per cui si chiede il consenso informato)
…………………………………………………………………………………………………………
Le médecin soussigné (exécutant de la performance / non-exécutant de la performance) affirme
qu’il a informé le tuteur(ou l’administrateur de support) au-dessus en conformité avec la procédure
de l'autorité provinciale de la santé, en lui montrant:
- L’état clinique du patient;
- Le traitement proposé, y compris les tests de diagnostic préliminaires;
- Les résultats des inconvénients potentiels réalisables et possibles du même traitement;
- Les alternatives possibles au traitement proposé;
- Les chances de succès du traitement proposé;
- Les éventuels problèmes de recouvrement et / ou les effets possibles sur l'activité de travail et dans
la vie familiale ou sociale;
- Les résultats possibles de l'absence de traitement;
- L'identité de la personne en charge des soins de santé, ainsi que l'identité des personnes autorisées
à effectuer les traitements, si prévu;
Les informations ci-dessus ont été définis en détail dans le rapport ci-joint au traitement proposé,
qui est une partie intégrante de ce consentement éclairé.

MOD-001-GEN-ASPSR/bis
Le modèle de l'information mentionnée ci-dessus a été fourni le jour…………..à…………………
(Il sottoscritto sanitario (esecutore della prestazione / non esecutore della prestazione) dichiara di aver informato il tutore (o amministratore di
sostegno) di cui in appresso secondo quanto previsto dalla procedura aziendale, illustrando:
- le condizioni cliniche del/della paziente;
- il trattamento proposto, ivi compresi gli accertamenti diagnostici preliminari;
- i potenziali risultati conseguibili e i possibili inconvenienti dello stesso trattamento;
- le possibili alternative rispetto al trattamento proposto;
- le probabilità di successo del trattamento proposto;
- i possibili problemi di recupero e/o le possibili ricadute sull’attività lavorative e nell’ambito della vita familiare o sociale;
- i possibili esiti del non trattamento;
- l’identità del sanitario responsabile della cura, nonché l’identità dei soggetti autorizzati ad eseguire i trattamenti, se pianificati:
Le superiori informazioni sono state specificate dettagliatamente nell’allegata scheda relativa al trattamento proposto, che fa parte integrante del
presente consenso informato.
(L’attività d’informazione è stata svolta anche nei confronti del/della paziente (art. 34 cod. deont. professionale).
La superiore informativa è stata fornita in data ……………………….. alle ore ……..)
CACHET ET SIGNATURE DU MÉDECIN QUI FOURNIT L’INFORMATION
(TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CHE FORNISCE L’INFORMATIVA)
………………………………………………………………………………………………………
Données d'identification du tuteur ou de l'administrateur de support
(Dati identificativi del tutore o dell’amministratore di sostegno)
Prénom................................................ Nom .................................... ...............................
né à ..........................................................................le..................................................
résident à........................ ............ .. ............... rue……...................................... téléphone ...................
Le tuteur (ou administrateur de support) indiqué ci-dessus déclare:
- Il a la propriété et la mission de puissance sur le patient au-dessus, ayant été nommé tuteur (ou
administrateur de support) par ordre du magistrat à la Cour de ............................... adoptée
le.................. n. ..................., qui attache une copie au présent acte, avec une photocopie d'un
document d'identification;-
- Il a reçu des informations sur les dispositions qui régulent l'expression du consentement pour les
personnes interdites (ou soumis à l'administrateur de support);
- - Il a reçu une information claire, complète, compréhensible et exhaustive, corrélée à la situation
psychologique, culturelle et linguistique du patient;
- - Il a été informé de la possibilité de révoquer ce consentement à tout moment dans l'immédiateté de
la pratique médicale qui est actuellement mise en œuvre;
- - Il accepte / rejete librement, volontairement et en pleine connaissance la pratique médicale
proposée sans aucune pression psychologique exercée à cet égard;
(Il tutore (o amministratore di sostegno) sopra indicato dichiara:
- di avere la titolarità e l’esercizio della potestà sul paziente di cui sopra, essendo stato nominato tutore (o amministratore di sostegno) con
provvedimento del giudice tutelare presso il Tribunale di …………………………. adottato il ……………… n° ………………., che
allega in copia al presente atto, unicamente a fotocopia di un proprio documento di riconoscimento;
- di aver ricevuto informazioni sulle disposizioni che regolano l’espressione del consenso per i soggetti interdetti (o sottoposti ad
amministrazione di sostegno);
- di aver ricevuto un'informazione chiara, completa, comprensibile ed esauriente, correlata alla propria situazione psicologica culturale e
linguistica;
- di essere stato informato della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento anche nell’immediatezza della procedura
sanitaria che si sta ponendo in essere;
- di accettare / non accettare liberamente, spontaneamente ed in piena coscienza l’atto sanitario proposto senza che sia stata esercitata alcuna
pressione psicologica a tal proposito;
Les observations du tuteur (ou de l'administrateur de support):
(Eventuali osservazioni del tutore (o amministratore di sostegno):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Pièces jointes:
- Disposition de désignation d'un tuteur (ou de l’administrateur de support);
- Photocopie de la pièce d'identité du tuteur (ou de l'administrateur de support).

MOD-001-GEN-ASPSR/bis
Ce formulaire a été complété le jour ............. ............... .. à ................heures
(Allegati:
- Provvedimento di nomina del tutore (o amministratore di sostegno);
- Fotocopia del documento di riconoscimento del tutore (o amministratore di sostegno).
Il presente modulo è stato compilato in data ………….…………….. alle ore ……)
SIGNATURE DU TUTEUR (OU DE L’ADMINISTRATEUR DE SUPPORT)
(FIRMA DEL TUTORE (O AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO)
................................................................................................................................................
CACHET ET SIGNATURE DU MÉDECIN QUI ACQUIERT LE CONSENTEMENT
(TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CHE ACQUISISCE IL CONSENSO)
....................................... .........................................................................................................
N.B. Si le patient n’est pas interdit et n’a aucun administrateur de support, et il est temporairement
incapable d'exprimer sa volonté, le médecin doit fournir les traitements nécessaires et pas réportables
afin d'amener le patient à améliorer sa capacité de prise de décision. La capacité de prise de décision
spécifique du patient doit être correctement évaluée par des conseils d'experts. Si, par les conclusions de
consultations épuisées et par le succès limité d'interventions thérapeutiques mises en œuvre, on confirme
le statut d'incapacité temporaire, il faut signaler le cas au juge d’instruction pour la désignation d'un
administrateur de support ou au procureur à la Cour pour l'activation d'un processus d'inhabilité; dans le
cadre de cette procédure on peut admettre l'intervention la plus appropriée
(N.B. In caso di paziente non interdetto e senza amministratore di sostegno, temporaneamente incapace di esprimere la propria volontà, il
medico deve prestare le cure indispensabili ed indifferibili anche al fine di portare il paziente verso un miglioramento della propria capacità
decisionale. La specifica capacità decisionale del paziente deve essere opportunamente valutata anche attraverso consulenze specialistiche.
Qualora dalle risultanze delle consulenze esperite e dallo scarso successo degli interventi terapeutici attuati si confermi lo stato di incapacità
temporanea, si dovrà segnalare il caso al Giudice tutelare per la nomina di un amministratore di sostegno ovvero al Procuratore della Repubblica
presso il Tribunale per l’attivazione di un procedimento di interdizione; nel contesto di tali procedimenti potrà essere autorizzato l'intervento più
opportuno).
DÉCLARATION DE RETRAIT DU CONSENTEMENT PAR LE TUTEUR (OU PAR
L’ADMINISTRATEUR DE SUPPORT)
(DICHIARAZIONE DEL TUTORE (O AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO) DI REVOCA DEL CONSENSO)
Le souscrit tuteur (ou administrateur de support) révoque par la présente le consentement précédemment
exprimé sur la pratique médicale proposée ci-dessus.
Le jour ............ à....….. .......... heures
(Il/la sottoscritto/a tutore (o amministratore di sostegno) dichiara di revocare il consenso precedentemente espresso, relativo all’atto sanitario di cui
sopra.
Data …………..………. ore …….…)
SIGNATURE DU TUTEUR (OU DE L’ADMINISTRATEUR DE SUPPORT)
(FIRMA DEL TUTORE (O DELL’AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO)
……………………………………………………………………………………………………………..
Cette pratique doit être accompagnée par le formulaire contenant les informations spécifiques
sur la pratique médicale proposée.
Les deux modules sont une partie intégrante des dossiers de santé et doivent être jointes au dossiers
médicaux du patient remplis et signés dans toutes les parties.
(Al presente deve essere allegato il modulo contenente le informazioni specifiche sull’atto sanitario proposto.
Entrambi i moduli e gli allegati costituiscono parte integrante della documentazione sanitaria e devono essere allegati
alla cartella clinica del paziente debitamente compilati e firmati in ogni parte).