p2-ue2-capellen-td2-10-11-2016

UE 2 – Biopathologie
M. Cappellen
Date : 10/11/2016 Plage horaire : 8h30 – 10h30
Promo : P2 2016 – 2017 Enseignant : M. Cappellen
Ronéistes : Valérie LEC-KAO / Sara BRUN
TD2 de Biopathologie
I. Objectif et rappel
II. Cancer du colon
III. Cancer mammaire
1. Histoire naturelle du carcinome infiltrant du sein.
2. Les facteurs pronostiques et les facteurs prédictifs dans le cancer du sein.
3. Types histologiques.
4. Facteurs pronostiques dans le cancer du sein.
5. Facteurs histologiques prédictifs dans le cancer du sein.
IV. Cancer pulmonaire
1. Observation clinique.
2. Examen histologique

I. Objectif :
Donner des exemples de tumeurs nécessitant une intégration de données clinique, d’imagerie-radiologie, de
pathologique et de génétique somatique pour le diagnostic et /ou la prise en charge thérapeutique.
Rappel :
(pas présenté cette année)
II. Cancer du colon
Intérêts du dossier :
- Illustrer la progression tumorale et sa mise en évidence par le bilan d’extension
- Illustrer l’utilisation du système TNM et rappeler ses principes principaux (évolution/mise à jour ; cTNM/
pTNM/ stade)
- CCR = cancer colorectal
QCM 1 : Un homme de 45 ans qui n'a pas d’AEG, a du sang rouge mélangé aux selles depuis un mois
(rectorragies). Ses antécédents montrent qu'il a eu plusieurs poussées hémorroïdaires avec rectorragies
éclaboussant la cuvette des toilettes. Que faire en 1ère intention ?
A- Test d’hémoculture
B- Coloscopie
C- FOGD (fibro oeso-gastro-duodénale)
D- Toucher rectal
E- Scanner TAP (Thorax Abdomen Pelvis)
F- Sclérose des hémorroïdes
Bonnes réponses : B et D
Mauvaises réponses :
A : la sensibilité n'est que de 50 % (=la présence de sang n’est pas détectée dans tous les cas),
Il est réservé au dépistage organisé.
Le test d’hémoculture permet de révéler la présence de sang de manière cryptique, celui qui n’est pas visible
directement ; ici on sait qu’on a du sang de manière objective, donc on n’est pas obligés de faire ce test.
C : le sang est rouge donc non digéré, donc postérieur à l’estomac, au processus de digestion, donc
inutile E : pour les bilans d’extensions. À ce stade, on ne connaît même pas le type de lésions.
F : à partir du moment où on voit des hémorragies comme ça, on ne va pas se contenter de scléroser
les hémorroïdes, il y a certainement des lésions plus importantes à rechercher
B : pour voir si la lésion est plus en amont ; toute rectorragie = coloscopie
D : pour voir si la lésion est directement accessible

- Résultats des tests
 dans la paroi du rectum, accessible au toucher rectal + ici en coloscopie
Les dysplasies légères ou sévères, sont des lésions intra-épithéliales. L’aspect d’une dysplasie varie selon le
type de l’épithélium. Si on a un épithélium pavimenteux, il présente déjà plusieurs couches, ce qu’on
appellera dysplasie correspondra alors à une désorganisation des couches. Par exemple, on ne retrouvera pas
la couche basale, granuleuse, cornée etc, on aura l’impression d’avoir les mêmes cellules partout.
Lorsqu’on a affaire à un épithélium unistratifié, si on voit un aspect de stratification, c’est anormal.
Ici, on se trouve au niveau du rectum, on devrait avoir un épithélium de type intestinal avec des entérocytes
et cellules caliciformes+++. On voit cependant de nombreux entérocytes avec une dysplasie assez sévère. Si
l’on n’avait que ça, on dirait que c’est une dysplasie, parce qu’on a une désorganisation de l’épithélium, plus
la même proportion de cellules, etc.
Cela dit, on voit également des petits boyaux de cellules épithéliales qui sont dans le chorion, à priori elles
ne sont pas entourées de lame basale. Si l’on faisait des immunomarquages ou colorations spéciales, on
verrait qu’il n’y a pas de LB autour. Ce sont donc des foyers d’infiltration de cellules épithéliales dans le
chorion. Même sur les différentes incidences de coupe, des fois on peut voir des glandes de Lieberkhun etc,
mais elles seront bien organisées. Là on voit des boyaux cellulaires qui n’ont rien à voir avec des glandes de
Lieberkhun. Si on vérifie, il n’y a pas de LB autour, donc c’est un adénocarcinome.
Si les cellules épithéliales ont passé la lame basale, c’est un cancer infiltrant, invasif.
Question d’une élève : Pourquoi ne coche-t-on pas la A : dysplasie ?
Prof : c’est un QCM à choix unique ici, on précisera. Sinon on pourrait cocher les deux.
Quand on fait le diagnostic, on aurait pu cocher les deux, mais ce qui l’emporte dans le diagnostic, c’est la
lésion la plus importante. Si le patient n’a que de la dysplasie, ok parce que ça peut être réversible. S’il a
dysplasie + adénocarcinome infiltrant, c’est ce qui pèse le plus lourd dans le pronostic qui va entrer en
compte dans le diagnostic. (attention diagnostic : dans la limite du prélèvement analysé)
Si les anapaths ont des doutes, ils peuvent vérifier avec une IHC, coloration spéciale (PAS, Alcian…),
révélant qu’il n’y a pas de LB autour. Ces cellules ne sont pas arrivées là par le Saint-Esprit, elles
proviennent donc de l’épithélium de départ, duquel elles se sont détachées pour infiltrer le chorion.
- Diagnostic : Adénocarcinome

- QCM 2 : Ses biopsies coliques révèlent un adénocarcinome rectal.
Que préconisez-vous ?
A- une radiothérapie préopératoire pour faciliter la résécabilité.
B- résection colique d'emblée.
C- une surveillance.
D- un bilan d'extension.
Bonne réponse : D : cela permet une évaluation de l'extension loco-régionale mais aussi à distance
Mauvaises réponses : A : Il n’y a visiblement pas de problème de résection. On ne sait pas s’il y a des
lésions ailleurs. Elle sera indiquée si l'on a une extension locale importante.
B : peut-être que la lésion est très limitée au rectum, du coup on ne va pas lui enlever
son côlon, vu les conséquences que ça a. Elle sera indiquée si l'on a une extension locale peu importante.
C : on ne va pas faire juste une surveillance, car ça peut être bien plus grave.
on va donc faire un bilan d’extension (loco-régional + à distance)
- 1er bilan d’extension par écho endoscopie :
On a donc effectué ici une écho-endoscopie.
On observe la paroi musculeuse et on arrive
presque à voir les deux plans musculaires : la
musculeuse interne = circulaire interne et la
musculeuse externe = longitudinale externe.
Il y a la muqueuse, puis 2 couches de
musculeuse, puis l’adventice.
Sur une coupe transversale, on voit les fibres en longitudinal, c’est qu’elles tournent en rond, donc ce sont
les circulaires. Si on les voit transversales, c’est qu’elles longent le tuyau, donc elles sont longitudinales.
Il n’y a pas de ganglion suspect sur cette image, donc on n’ira pas forcément plus loin en terme d’imagerie.
On ne va pas forcément faire un scanner abdominal, une IRM etc.
Du point de vue ultrasonographique qui est égal à clinique, (Tumeur Node Métastase) :
- c = quand c’est par des examens cliniques d’imagerie, de palpation etc,
- p = pathological, c’est de l’histologie
Différents degrés d’envahissement :
TA ou CIS (carcinome in situ) : tumeurs intra-épithéliales
PT1 : envahit lame basale et chorion +/- profond ( PT1a, PT1b)
T2 : envahit le muscle (pour les épithéliums de revêtement en tout cas)
T3,T4… : envahit organes +/- éloignés de la tumeur initiale
Puis les M et N s’y rajoutent.
ici c’est N0, mais attention toujours dans la limite de ce qu’on a pu examiner
il peut peut-être y avoir du N1 et du M1 à distance.
On a plus d’information que la coloscopie car ici on a aussi une idée de ce que se passe en profondeur et pas

seulement une vision de la surface.
Les cellules musculaires sont substitués par les cellules épithéliales tumorales qui sont moins denses que les
fibres musculaires d’où cet aspect hypodense (noir) au niveau de la lésion tumorale.
Ceci est une vue macroscopique, il n’est pas sûr à 100% que la musculeuse externe est respectée du point de
vue macroscopique. Il va donc y’avoir un geste chirurgical, une pièce opératoire qui va être analysé en
histologie. On est un stade clinique cTNM puis on avoir recours a des techniques microscopiques pour faire
le stade pTNM.
Ici on est au stade clinique T2 car la tumeur envahit la musculeuse et N0 car on ne voit pas de nodules
suspects.
- 2ème bilan d’extension par TDM :
Par précaution, on fait un bilan
d’extension à distance, au minimum au
niveau abdominaux-pelvien. On voit qu’il
n’y a aucun foyer suspect dans les autres
organes et il va être classifié « clinical
imagerie » M0 = cM0
Cependant on ne peut pas affirmer qu’il
n’y a pas des micro-métastases ailleurs.
conclusion : cT2N0M0
- Une colectomie est indiquée et d’emblée réalisée
En anapath, on a une macroscopie à l’état frais, en partie faite par le chirurgien qui va disséquer la lésion.
La macroscopie doit être rapide sinon le prélèvement se détériore avant d’être fixé.
À priori ici c’est un état frais, et pas fixé, car on voit la muqueuse, et cette couleur qui ressemble à l’état
frais ; et non pas cet aspect jaunâtre quand c’est fixé. On reconnaît la muqueuse et la musculeuse,
l’épithélium qui fait des replis, des cryptes, on est dans le bas côlon. C’est donc un épithélium plutôt lisse et
un peu cabossé, avec des glandes qui s’invaginent dans la muqueuse.