FOURNIS Caroline et NGUYEN Mathilde 07/04/2011 La prof va

FOURNIS Caroline et NGUYEN Mathilde
07/04/2011
La prof va mettre un résumé des éléments essentiels sur le réseau pédagogique.
Radioanatomie, anatomie radiologique du mbre inférieur, Mme Niederberger
Radioanatomie du membre supérieur
Plan :
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Rappels
Cheville
Pied
Genou
Hanche
I – Rappels
Les structures articulaires sont représentées par :
•
les épiphyses proximale et distale
•
le cartilage qui recouvre l'épiphyse
•
la capsule articulaire qui recouvre l'ensemble de l'articulation
•
la membrane synoviale qui constitue la couche interne de la capsule articulaire et qui sécrète
le liquide synovial, liquide qui lubrifie les surfaces cartilagineuses. C'est également un liquide de
protection qui permet à l'articulation de se défendre contre les infections et les mécanismes de
rhumatisme par exemple.
A) Les épiphyses
L'épiphyse osseuse est faite de tissu spongieux, séparé du cartilage par une lame osseuse souschondrale. Cette lame sous-chondrale, véritable barrage, empêche à l'état normal les échanges entre
l'os et l'articulation (protège l'os contre l'arthrite par exemple).
B) Le cartilage
Il recouvre les épiphyses. Il a deux fonctions : en effet, il est responsable d'amortir les pressions
exercées sur l'os et il permet le glissement des surfaces articulaires.
C) La membrane synoviale
Elle enveloppe l'articulation. Elle tapisse la face profonde de la capsule articulaire et se réfléchit sur
l'os jusqu'au revêtement cartilagineux.
Elle a plusieurs fonctions :
•
elle fabrique le liquide synovial qui nourrit le cartilage et lubrifie les surfaces cartilagineuses.
•
Elle résorbe le liquide synovial et les particules étrangères (en cas de fracture par exemple)
ou anormales (germes, cristaux, débris osseux ou cartilagineux...)
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II- La cheville
Différentes structures anatomiques à connaître.
A) Les ligaments collatéraux
1- Ligament collatéral latéral
C'est le ligament le plus souvent atteint dans les entorses. C'est notamment le faisceau antérieur qui
est le premier touché.
Il est constitué de 3 faisceaux :
•
Faisceau antérieur : talo-fibulaire antérieur, c'est à dire entre le talus et l'extrémité fibulaire
inférieure. S'insère au niveau de la malléole latérale et du corps du talus.
•
Faisceau moyen : fibulo-calcanéen, oblique en arrière. Sert de plancher aux tendons
fibulaires qu'il sépare de la synoviale de l'articulation.
•
Faisceau postérieur : talo-fibulaire postérieur. C'est le même que le faisceau antérieur, sauf
qu'il s'insère en arrière.
2- Ligament collatéral médial
Il est constitué de 2 faisceaux :
•
Faisceau profond : tendu entre la malléole médiale et joue médiale du talus.
•
Faisceau superficiel (ou deltoïde) : étendu en éventail de la malléole médiale au
sustentaculum, au bord supérieur du ligament calcanéo-naviculaire et à l'os naviculaire. En général,
ce faisceau est résistant.
B) Les tendons latéraux de la cheville
Tendons des fibulaires, qui permettent des mouvements d'éversion, passent en arrière de la fibula
qui coulissent tout autour de la tête de la fibula. Les tendons sont dans une gaine commune.
Le tendon du court fibulaire passe en avant, le long en arrière.
Le tendon du court fibulaire s'insère sur la base du 5ème métatarsien et le long fibulaire passe sous
la plante du pied et se termine sur la base du 1er métatarsien.
C) Les tendons de la face antérieure de la cheville.
En dedans, le tibial antérieur qui permet la flexion dorsale du pied.
Plus en dedans, l'extenseur propre de l'hallux.
Plus en dehors, l'extenseur commun des orteils.
D) Les tendons médiaux de la cheville
En arrière de la malléole interne, 3 tendons (du plus antérieur au plus postérieur) :
•
le tibial postérieur responsable de la flexion plantaire du pied.
•
le fléchisseur commun des orteils.
•
le fléchisseur propre des orteils.
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E) Le tendon calcanéen (= achiléen)
Il est constitué de la terminaison des muscles jumeaux, gastrocnémien et soléaire. Ces 3 tendons ont
chacun leur propre gaine, à la différence des tendons latéraux de la cheville. Il vient ensuite
s’insérer sur la portion la plus basse de la face postérieure du calcanéum. Il est normalement bien
plat et vide de signal en IRM.
La lésion la plus fréquente est la rupture. Il y a alors une déformation, et une grosse infiltration (le
patient ne peut donc plus fléchir le pied). Le tendon est gros et pathologique. Lorsqu’on fait un écho
Doppler, on constate la présence d’une inflammation par de trop nombreux vaisseaux.
F) Radioanatomie de la cheville
Pour ce qui est de la radioanatomie, comme toutes les articulations, la première exploration est la
radiographie.
1- Radiographie
Radiographie standard de la cheville : incidence de face
Sur une bonne radiographie de face, on doit voir se
dégager :
•
interligne tibio-fibulaire entre le tibia et la fibula
•
interligne tibio-talienne (ou talo-crurale), entre
l'extrémité inférieure du tibia et le dôme talien.
Radiographie standard de la cheville: incidence de
profil
De même, sur une bonne radiographie de profil, on doit
voir se dégager :
•
interligne tibio-talienne (ou talo-crurale), entre
l'extrémité inférieure du tibia et le dôme talien.
•
Interligne talo-calcanéo-naviculaire
Cela permet, comme pour le coude, de bien voir les
épanchements.
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Epreuve dynamique :
On peut également faire de la radiographie dynamique. Cela se fait à distance du traumatisme pour
être sûr qu’il n’y a pas d’atteinte ligamentaire. Par exemple, on peut mettre la cheville en varus et en
tiroir antérieur par rapport au tibia. En effet, quand il y a une entorse et que l'on veut voir l'atteinte,
on met les ligaments en tension. On crée une dynamique pour voir si le ligament est fonctionnel. En
général, on le fait de manière comparative, car il y a des gens plus ou moins souples.
Quelques chiffres :
•
On parle de lésion ligamentaire lorsque l'angle tibio-talien est supérieur à 10°.
•
Tiroir antérieur : on mesure …. par rapport au bord postérieur du talus. On considère que
c'est pathologique à partir de 5mm.
2- Echographie
Elle peut être faite à la phase aigue pour être sûr qu'il y a une entorse. En effet, on voit l'infiltration
pathologique.
Echodoppler : on voit les vaisseaux qui montrent si inflammation ou non.
3- IRM
Elle se fait à distance, en particulier chez les personnes qui font des entorses à répétition. Les
incidences les plus intéressantes sont axiale (on voit les ligaments latéral et médial), et coronale.
Arthro-IRM : on injecte un produit dans l'articulation pour voir de façon plus efficace la lésion. En
cas de rupture, l'articulation est beaucoup plus grande, elle n'est plus retenue par le ligament.
Arthro-scanner :on peut voir des fragments de ligaments.
II- Le pied
On fait des radiographies de face ou de ¾. Les radiographies de profil
permettent de bien voir la cheville mais également l'articulation tibiotarsienne.
=> En incidence oblique, le bord latéral du pied est mieux dégagé.
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Vue latérale du pied
Elle permet de bien visualiser le
calcaneum et les métatarsiens.
III. Le genou
A. Radiographie standard de genou
1. Incidence de face
Une bonne radio du genou se fait en extension. On doit voir les
interlignes articulaires.
L'articulation tibio-fibulaire n'est pas visible.
2. Incidence de profil
De profil, on recherche une bonne superposition des condyles.
Sur cette incidence, on cherche un épanchement (bien visible en
radiographie), le plus souvent situé au niveau du cul-de-sac
quadricipital.
Lorsqu'il existe un épanchement, la patella est refoulée en avant,
poussée par le liquide (du sang le plus souvent). On a alors une
hémarthrose. Pneumarthrose : avec de l'air.
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B. Le ligament croisé antérieur (LCA)
C'est celui qui se rompt le plus souvent. Il appartient au
pivot central du genou. Il est intra-articulaire et extrasynovial. Ses insertions se font sur la surface pré-spinale du
tibia entre les cornes
antérieures méniscales, et sur la
surface interne et postérieure du condyle fémoral externe.
Son trajet est oblique en haut, en dehors et en arrière. Il est
donc antérieur sur le tibia et externe sur le fémur.
S'il y a rupture de ce ligament, on obtient une image un peu
« en boule », visible en arthroscanner.
Le meilleur moyen pour le voir est en coupe sagittal. Etat
normal : bien tendu d’un os à l’autre
Epreuve dynamique : consiste à créer le mouvement que le ligament empêche pour voir s'il est
fonctionnel. Ici, il s'agit du tiroir antérieur. Signes évocateurs indirects qui permettent d’orienter le
diagnostic :
 le condyle tape contre le fémur (impact)
 arrachement des insertions
 arrachement en arrière avec parfois un corps étranger qui migre dans l’articulation.
Peut se rompre au niveau des insertions, mais le plus souvent au milieu.
C. Le ligament collatéral postérieur (LCP)
Les pathologies de ce ligament sont plus rares. Il est plus épais et plus résistant que le LCA.
Ses insertions se font sur la face externe du condyle fémoral interne, et la partie la plus postérieure
de la surface inter-condylienne tibiale. Son trajet est oblique en bas, en arrière et en dehors.
Il a pour fonction de contrôler le déplacement postérieur du tibia par rapport au fémur, c'est-à-dire
d'empêcher le tiroir postérieur, et également d'empêcher la rotation interne du tibia et les
déplacements excessifs en varus ou en valgus.
D. Le ligament collatéral latéral (LCL)
Il est oblique en bas et en arrière, et s'insère, en haut, sur le condyle latéral du fémur, pour se
terminer sur la tête de la fibula. Il stabilise le genou lors des mouvements de varus, et lors de la
rotation externe du tibia par rapport au fémur.
E. Le ligament collatéral médial (LCM)
Constitué d'un feuillet superficiel et d'un feuillet profond, il s'insère sur le condyle médial du fémur
et se termine à la face interne du tibia, en arrière des tendons de la patte d'oie.
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F. Le ligament patellaire (LP)
Il est situé entre la patella et le tubercule tibiale antérieur.
Il sert à la stbilisation de la patella. Les pathologies de ce
ligaments ne sont pas très fréquentes.
G. Les ménisques
Le problème majeur rencontré avec ses structures fibro-cartilagineuses est l'arthrose. En radio, ils
sont vides de signal, donc noirs. Ils ont une forme triangulaire en coupe coronale.
La lésion méniscale la plus fréquente est la fissure. Elle est pathologique lorsqu'elle devient
transfixiante, c'est-à-dire qu'elle va d'une surface articulaire à une autre : on peut voir le passage du
produit de contraste à travers le ménisque.
H. Le tendon poplitée
Il est peu lésé. Il est intra-articulaire, et il peut donc y avoir du liquide autour lorsqu'il y a un
épanchement. Ce ligament part en arrière du condyle fémoral latéral et passe en arrière autour du
col de la fibula.
I. Le cartilage fémoro-tibial
Il est assez souvent atteint. C'est un cartilage un peu grisé en scanner. Le produit de contraste passe
dedans quand il y a une atteinte.
Lorsqu'il n'y a plus de cartilage, on a un effet os contre os, pincé = pincement. C’est un signe
d’arthrose. En imagerie, on ne voit donc pas d’interligne. On observe alors un œdème et une géode
sous-chondrale par entrée de liquide synovial dans l'os sous-chondral. On voit également des
ostéophytoses.
Articulation fémoro-tibiale interne
Arthrose la plus fréquente au niveau du genou.
On peut parfois voir des dépôts calciques, il s'agit d'une arthrite à micri-cristaux.
Articulation fémoro-patellaire
L'arthrose sur cette articulation est plutôt latérale car la patella a tendance à partir vers l'extérieur,
du coup il y a trop de frottements ce qui créé un pincement. On peut observer des
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ostéocondensations sous-chondrales, et des ostéophytes.
Les fissures au niveau de la patella sont visibles en IRM.
IV. La hanche
A. Radiographie
Pour voir l'articulation coxo-fémorale, le
bassin doit être vu de face (un pincement
peut être masqué si la radio est faite en
décubitus).
Sur un cliché de face, on étudie l'interligne
articulaire. Normalement, elle va en
s'élargissant de l'intérieur vers l'extérieur.
Si on a la même épaisseur partout, cela
signifie qu'il existe déjà un pincement : c'est
une arthrose débutante. On observe souvent
en parallèle de petits ostéophytes
acétabulaires ou à la jonction tête/col.
En arthro-scanner on voit beaucoup mieux
les lésions, tandis que sur une radio on ne voit quasiment rien.
B. Echographie
On voit tout de suite en échographie s'il existe un épanchement ou non. La coupe de référence est
une coupe sagittale, la hanche en position neutre, la coupe est longitudinale sur la face antérieure de
la hanche orientée dans l'axe du col fémoral, avec un alignement sourcil-labrum-tête fémorale-col.
La région antérieure de la hanche esr bien étudiée en échographie, on distingue bien l'os.
S'il y a un épanchement, on observera un épaississement, anéchogène (= vide d'écho, noir) et un
décollement de l'os et de la structure musculo-ligamentaire.
V. Les muscles
On constate une atteinte assez fréquente des tendons, donnant lieu à des douleurs trochantériennes
qui sont des bursites. On regarde alors en échographie s'il existe une accumulation de liquide, très
visible également en IRM.
Il peut exister une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale = infarctus ou fracture de la tête
fémorale. Le meilleur examen dans ce cas est l'IRM, pour observer l'os spongieux.
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