Les branches terminales du plexus brachial

Les branches terminales du plexus brachial.
I. Nerf circonflexe = nerf axillaire.
Pour certains, c’est une collatérale du plexus brachial.
A. Rappel anatomique.
- il naît comme le nerf radial du TSP, se fibres proviennent de C5 et C6.
- Il passe sous la face antérieure du muscle sous scapulaire puis traverse le trou carré de Velpeau : espace huméro
tricipital (quadrilatère).
- Cet espace est délimité par :
 En haut : muscle sous scapulaire.
 En bas : muscle grand rond.
 En dedans : le long triceps.
 En dehors : le col chirurgical de l’humérus.
- il est accompagné de l’artère circonflexe postérieure, il contourne le col chirurgical de l’humérus et se termine sur la
face postérieure de l’épaule.
- Distribution :
 Les collatérales :
 Nerf du petit rond et quelque fois le nerf inférieur du sous scapulaire.
 Deux rameaux pour les faces antérieure et inférieure de l’articulation de l’épaule.
 Le nerf cutané de l’épaule : contourne le bord postérieur du deltoïde et innerve la face externe de l’épaule
et du bras.
 La terminale : le nerf du deltoïde pénètre le muscle par sa face profonde par de nombreuses branches.
B. Sémiologie.
1. Rôle moteur.
Il innerve les muscles deltoïde et petit rond.
- action :
 deltoïde :
 abduction du bras (fibres latérales ou moyennes).
 Antéfléchisseurs du bras (fibres antérieures).
 Extenseurs du bras (fibres postérieures).
 Petit rond : rotateur externe du bras.
- troubles moteurs : la paralysie du circonflexe est avant tout une paralysie du deltoïde :
 exploration au repos : atrophie du muscle avec une perte du galbe de l’épaule, il existe même une dépression
entre l’acromion et la tête humérale.
 Abduction du bras : élévation du bras à l’horizontale, bloqué à mi course (le supra épineux est également
abducteur. La paralysie complète du deltoïde rend quasiment impossible l’abduction).
 Paralysie de l’antépulsion du bras, l’extension du bras reste cependant encore possible.
 La paralysie du petit rond est cliniquement difficilement décelable.
2. Rôle sensitif.
Territoire sensitif du circonflexe : face externe de l’épaule si atteinte du nerf, le déficit sensitif n’existe que sur une surface
réduite du centre de ce territoire.
3. Pathologie.
- dans les lésions du plexus brachial : atteintes fréquentes.
- Lésions propres du circonflexe :
 Luxation de l’épaule.
 Facture du col chirurgical de l’humérus.
 Plus rarement les fractures de l’omoplate (traumatisme violent vers le bas sur l’épaule, compression du sommeil,
névrite).
- le pronostic des lésions isolées du circonflexe est mauvais en général, suppléance dans l’abduction du bras par le supra
épineux.
II. Nerf musculo cutané.
A. Rappel anatomique.
- il naît du TSAE (faisceau latéral), ses fibres proviennent de C5 – C6 – C7.
- Trajet : oblique en bas et en dehors de l’aisselle à la gouttière bicipitale externe où il se termine par deux branches.
- Rapport : dans l’aisselle, il chemine avec le médian en dehors de lui. Au bras, il traverse le coraco brachial et chemine
ensuite entre le biceps et le brachial antérieur.
Dans la gouttière bicipitale externe, il est situé entre les muscles précédents et le long supinateur (brachio radial), il
devient sous cutané sur la face antérieure du coude et innerve le versant cutané externe de l’avant bras.
- Distribution :

 Collatérales motrices :
 Nerf du coraco brachial.
 Nerf du biceps : 2 rameaux : courte et longue portion.
 Nerf du brachial antérieur.
 Autres collatérales : peuvent naître du nerf médian :
 Peuvent naître du médian : nerf vasculaire de l’artère humérale, le nerf diaphysaire de l’humérus et le nerf
articulaire du coude (face antérieure).
 Les terminales (sensitives) :
 Terminale postérieure : gagne la face externe et postérieure de l’avant bras jusqu’à la styloïde radiale du
carpe.
 Terminale antérieure : chemine dans la région antéro externe de l’avant bras jusqu’au poignet et
l’éminence thénar.
 Elles s’anastomosent au radial (le musculo cutané s’anastomose également avec le médian).
B. Sémiologie.
1. Rôle moteur.
- action :
 fléchisseur de l’avant bras par le brachial antérieur et le biceps.
 Supinateur de l’avant bras par le biceps.
 Adducteur et antéfléchisseur du bras par le coraco brachial.
- troubles moteurs :
 paralysie du musculo cutané entraîne une atrophie de la loge antérieure du bras (si lésion ancienne).
 Baisse de la flexion de l’avant bras avec une suppléance par le long supinateur (brachio radial) et le rond
pronateur (ce qui explique la mise en pronation de l’avant bras dans la flexion du coude et l’impossibilité de
flexion si l’avant bras est en supination en cas de paralysie incomplète du musculo cutané).
 Affaiblissement considérable de la supination de l’avant bras.
 L’action du coraco brachial n’est guère possible à tester.
 Réflexe bicipital aboli.
 Amyotrophie de la loge bicipitale.
- troubles sensitifs : en cas de lésion du nerf, il y a une baisse de la sensibilité le long du bord radial de l’avant bras
(anesthésie très rare du fait des anastomoses).
2. Pathologie.
- le nerf musculo cutané est exceptionnellement lésé seul. Il est lésé dans :
 blessure de guerre.
 Traumatismes de l’épaule avec luxation et fracture.
 Fracture de l’humérus.
- le plus souvent, sa lésion est associée à celle du médian (diagnostic différentiel avec lésion du TSAE = faisceau
latéral).
- Possibilité de compression pendant le sommeil.
III. Le nerf médian.
C’est un nerf mixte sensitivo moteur qui innerve, avec le musculo cutané et le nerf ulnaire les muscles ventraux ou
fléchisseurs du MS.
A. Rappel anatomique.
- le nerf médian est formé par la réunion des TSAE et TSAI (faisceau latéral et médial) qui constituent respectivement
ses racines externes et internes. Ces fibres proviennent de toutes les racines constitutives du plexus brachial de C6 à
T1 (C5 ne lui donnant habituellement pas de fibres).
- Trajet, rapport : il est formé à la base de l’aisselle, il commence au bord inférieur du petit pectoral. Il descend à la face
interne du bras avec l’artère humérale. Il passe sur la face antérieure de l’épitrochlée. Au niveau de la gouttière
bicipitale interne (sous le couvert de l’aponévrose bicipitale), il s’engage entre les 2 chefs d’insertion du rond
pronateur et donne sa branche inter osseuse.
Il chemine ensuite sur la ligne médiane entre les fléchisseurs communs superficiels et profonds.
Il atteint le poignet entre les tendons du grand palmaire (fléchisseur radiale du carpe) et du petit palmaire (long
palmaire). Il s’engage alors sous le ligament annulaire du carpe, dans le canal carpien. Il se termine par des branches
musculaires destinées à l’éminence thénar et aux lombricaux externes et par des branches sensitives.
- Distribution :
 Les collatérales :
 Au bras : le médian ne donne aucune branche aux muscles du bras, il se distribue par des collatérales à
l’artère humérale, la diaphysaire de l’humérus et à l’articulation du coude.
 Au coude, il donne :
o Le nerf supérieur du rond pronateur qui naît au dessus de l’épitrochlée.
o Les nerfs des couches musculaires superficielles et moyennes de l’avant bras qui naissent par
un tronc unique ou double :
 Filet pour le faisceau coracoïdien du rond pronateur.

 Nerfs grand et petits palmaires (fléchisseur radial du carpe et long palmaire).
 Nerf du fléchisseur commun superficiel.
o Nerfs des muscles de la couche profonde (un tronc commun ou plusieurs filets) :
 Nerf du long fléchisseur du pouce.
 Nerf du fléchisseur commun profond (2 faisceaux externe pour les 2ième et 3ième
doigts).
 Nerfs interosseux antérieurs :
 Nerf de la membrane inter osseuse.
 Nerf diaphysaire du radius et du cubitus (ulna).
 Se termine dans le carré pronateur.
 A l’avant bras : le rameau palmaire cutané naît 3 à 4 cm au dessus de l’articulation radio carpienne et se
termine par deux rameaux cutanés :
o Un rameau externe pour l’éminence thénar.
o Un rameau interne pour la paume de la main.
 Les terminales : dans la loge palmaire moyenne, le nerf médian se divise en un certain nombre de rameaux et
branches.
 Le rameau thénarien qui innerve :
o L’opposant.
o Le court abducteur du pouce.
o Le faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce.
o (profond  nerf cubital  anastomose médian cubital).
 Le rameau anastomatique avec la branche superficielle du cubital.
 Les branches destinées aux espaces inter digitaux palmaires de dehors en dedans :
o Le nerf collatéral palmaire externe du pouce.
o Les nerfs des 1ier , 2ième et 3ième espaces inter digitaux qui se divisent en nerfs digitaux palmaires
= nerf collatéral interne ou externe. Les 1ier et 2ième nerfs digitaux innervent les deux
lombricaux externes.
- territoire d’innervation moteur :
 avant bras :
 rond pronateur.
 Grand et petit palmaires (fléchisseur radial du carpe et long palmaire).
 Fléchisseurs superficiels des doigts.
 Fléchisseurs profonds des doigts (2 chefs externes).
 Long fléchisseur du pouce.
 Carré pronateur.
 Main :
 Opposant et court abducteur du pouce.
 Court fléchisseur du pouce (fléchisseur superficiel).
- territoire d’innervation sensitive :
 moitié externe de la paume de la main.
 Face palmaire 1, 2 et 3ième doigts et moitié externe du 4ième doigt.
 Face dorsale P2 et P3 du 2ième et 3ième doigts et la moitié externe du 4ième doigt.
B. Sémiologie.
1. Rôle moteur.
- action :
 pronateur de l’avant bras (rond et carré pronateur).
 Fléchisseurs de la main et du poignet (grand et petit palmaires : fléchisseur radial du carpe et long palmaire).
 Fléchisseurs des doigts : pour les 3 phalanges des 3 premiers doigts et P1 et P2 des deux derniers doigts
(lombricaux pour P1, FCS pour P2 et FCP pour P3).
 Opposition du I (muscles thénariens) : le médian est le nerf de la préhension fine et de la pince pollici digitale.
- troubles moteurs dans les atteintes du médian :
 aspect général :
 main en extension surtout au niveau des 2ième et 3ième doigts (action prédominante des extenseurs et des
supinateurs).
 Le pouce est dans le même plan que la paume de la main par une amyotrophie de l’éminence thénar dans
les lésions anciennes.
 Paralysie du médian au poignet.
 Atrophie musculaire du versant externe de l’éminence thénar.
 Paralysie :
o Court abducteur.
o Opposant.
o Moins constamment le court fléchisseur (innervation par le cubital).
 Atteinte de :
o L’abduction palmaire du I.
o La flexion MP.

o L’opposition.
 Testing :
 Abduction palmaire du pouce : contre pression sur le bord externe de P1.
 Flexion MP du I : contre pression P1 pouce tendu, 1ier méta fixé.
 Opposition du pouce : contre pression sur la tête 1ier méta.
 Signe du poing : le pouce ne peut se placer sur P2 des 2ième et 3ième doigts.
 Paralysie du médian par lésion du bras : atteinte complète du médian. Aux paralysies précédentes s’ajoutent les
paralysies suivantes :
 Flexion de l’index : perte de la flexion de P2 et P3. P1 peut être fléchi par interosseux (cubital = nerf
ulnaire).
 Flexion des autres doigts : pour le 4ième et 5ième doigts et en partie pour le 3ième, le fléchisseur profond
(innervé par le cubital = nerf ulnaire) pallie en grande partie la perte du fléchisseur superficiel. La flexion
de ces doigts peut rester faible surtout celle du 3ième.
 Flexion de l’IP du pouce : paralysie du long fléchisseur du pouce  perte complète de la flexion de l’IP.
 Signe du poing – main de prédicateur : paralysie complète de l’index et du pouce qui provoque une
attitude en « bénédiction » de la main à la tentative de fermeture du poing.
 Pronation : perte complète de la pronation.
 Baisse de la flexion palmaire du poignet : paralysie du grand et petit palmaire (fléchisseur radial du carpe
et long palmaire). Cette flexion est possible par l’intermédiaire du cubital antérieur et du long abducteur
du pouce qui va provoquer une déviation cubitale de la main.
2. Rôle sensitif.
- si la lésion du médian siège au dessus de la branche palmaire cutanée (au dessus du 1/3 inférieur de l’avant bras) qui
provoque une hypo esthésie + anesthésie +/- dans le territoire anatomique du nerf.
- Si lésion au niveau du poignet : la paume de la main conserve sa sensibilité.
- Les lésions du médian peuvent entraîner des douleurs très sévères de type causalgique (lésions des fibres
sympathiques).
3. Rôle neuro végétatif.
La lésion du nerf médian provoque des troubles neuro végétatifs et des troubles trophiques :
- peau sèche, froide, décolorée, cyanosée, quelque fois écailleuse.
- Striation des ongles, les plaies guérissent lentement.
- Quelque fois hyper sudation dans les syndromes d’irritation névritique du médian.
4. Pathologie.
- le nerf médian peut être lésé par traumatisme tout le long de son trajet (lésion du nerf cubital si atteinte de la partie
haute de l’avant bras).
- Compression du nerf dans l’arcade du rond pronateur mais surtout au niveau du canal carpien au poignet = syndrome
du canal carpien.
IV. Le nerf cubital (ulnaire).
C’est un nerf mixte sensitif et moteur. Il appartient au système ventral du plexus brachial, c'est-à-dire au système de
flexion.
A. Rappel anatomique.
- il naît dans le creux axillaire du TSAI (faisceau médial). Ses fibres proviennent de C8 et T1 et accessoirement de C7.
- Trajet et rapports :
 Il prend son origine sur la face interne de l’artère axillaire et en dedans du nerf médian et s’éloigne
progressivement d’eux.
 Au 1/3 moyen du bras, il passe dans la loge postérieure en perforant la cloison inter musculaire, il est alors en
rapport avec des formations fibro ligamentaires qu’il importe de connaître, notamment l’arcade de STRUTHERS.
 Au coude, il s’engage ensuite dans la gouttière epitrochléo olécranienne où il est particulièrement exposé aux
traumatismes et aux compressions.
 Puis, il descend le long du bord interne de l’avant bras sous le muscle cubital antérieur. Il redevient superficiel à
la face antérieure du poignet quand ce muscle devient tendineux. Il se situe en dehors de ce tendon dans la loge de
Guyon qui est limitée en dedans par le pisiforme, en arrière par le ligament annulaire antérieur, en avant par
l’expansion fibreuse provenant du ligament annulaire dorsal.
Dans cette loge, le nerf est accompagné de l’artère cubitale.
- distribution :
 les collatérales : il n’y a pas de collatérales dans l’aisselle et dans le bras. Au coude naissent quelques filets
articulaires. Les collatérales naissent de l’avant bras :
 les branches musculaires :
o les filets destinés au cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du carpe).
o 2 filets pour les deux faisceaux internes du fléchisseur commun profond des doigts
 le nerf de l’artère cubitale (ulnaire) naît au 1/3 moyen de l’avant bras.

 La branche cutanée dorsale de la main : naît au 1/3 inférieur de l’avant bras, passe sous le tendon du
cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du carpe) et perfore l’aponévrose sur la face dorsale de l’apophyse
styloïde du cubitus (de l’ulna). Elle se termine par :
o Le collatéral dorsal interne du petit doigt.
o Les nerfs dorsaux des 4ième et 3ième espaces qui se divisent en nerfs collatéraux correspondant de
l’annulaire et du médius (P1 seulement car P2 et P3 = médian).
o Une branche anastomotique avec le radial.
 Les terminales : au niveau du poignet, le cubital (ulnaire) se divise en deux branches :
 La branche superficielle et sensitive :
o Collatérale :
 Des rameaux à l’éminence hypo thénar.
 Le filet du palmaire cutané.
 Un filet anastomotique avec le médian.
o Terminale :
 Une branche interne ou nerf collatéral interne du 5ième.
 Une branche externe ou nerf digital du 4ième espace qui donne les nerfs collatéraux
correspondant :
 Collatéral palmaire externe du V.
 Collatéral palmaire interne du IV.
 La branche profonde ou motrice : elle traverse les 3 loges de la paume de la main en dessinant l’arcade
nerveuse du cubital. Elle commence :
o Dans la loge hypothénarienne :
 Le court abducteur du V.
 Le court fléchisseur du V.
 L’opposant du V.
o Dans la loge palmaire moyenne :
 L’articulation carpo métacarpienne.
 Les interosseux palmaires et dorsaux.
 Les deux lombricaux internes.
o Dans la loge thénarienne :
 L’adducteur du pouce.
 Le faisceau profond du court fléchisseur.
- territoire d’innervation moteur :
 cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du carpe).
 Faisceaux des 4ième et 5ième doigts du fléchisseur commun profond.
 Palmaire cutané.
 Court abducteur, court extenseur et opposant du V.
 Tous les interosseux.
 3ième et 4ième lombricaux.
 Adducteur du pouce.
 Chef profond du court fléchisseur du pouce.
- territoire d’innervation sensitif : au niveau de la main uniquement :
 face palmaire :
 éminence hypothénar.
 5ième doigt.
 Moitié interne du 4ième doigt.
 Face dorsale :
 Moitié interne de la main.
 5ième doigt, P1 du 4, moitié interne de P2 et P3 du 4.
 Moitié interne de P1 du 3.
B. Sémiologie.
1. Rôle moteur.
Le cubital (ulnaire) est essentiellement le nerf de la main :
- il fléchit la main et l’incline en dedans (cubital antérieur = fléchisseur ulnaire du carpe).
- Il fléchit P3 du 4 et du 5 (fléchisseur commun profond).
- Il commande l’abduction et l’adduction des doigts (interosseux).
- Il fléchit les MP et étend les 2 IP.
- Il met le pouce en adduction et fléchit la MP (court fléchisseur du I).
- sémiologie de la paralysie cubitale :
 examen de la main au repos :
 atrophie de la main caractéristique :
o le signe du gril cubital : l’atrophie des inter osseux au niveau du dos de la main entraîne la
saillie des tendons extenseurs, creusement plus marqué sur le 1ier espace.
o Aplatissement de l’éminence hypo thénar avec creusement de la partie interne de l’éminence
thénar à la face palmaire de la main.