Les doigts

Les doigts.
I.
1.
L’articulation métacarpo-phalangienne ;
Modèle biomécanique.
Deux modèles évoqués :
condylienne avec deux degrés de liberté en F/E et inclinaison (+ rotation automatique).
Sphéroïde avec 3 degrés de liberté (selon Kamina) qui permet le mouvement de circumduction.
2.
Surfaces articulaires.
Tête du métacarpien : convexe dans les deux sens.
Base de P1 : concave dans les deux sens, moins étendue que la surface du métacarpien donc il existe une surface articulaire
complémentaire en antérieur : fibrocartilage ou ligament palmaire.
On va mobiliser du concave sur du convexe donc les roulements et les glissements se feront dans le même sens.
3.
Moyens d’union.
-
la capsule.
Le fibrocartilage : il renforce la capsule en antérieur et sert à la fois de surface articulaire et à la fois de frein à l’hyper
extension.
Exemple : en cas de lésion de l’AMP, si il y a un problème de fibrocartilage, il y aura par la suite un problème dans
le maintien et également un problème articulaire car il sert de surface articulaire.
Il est également appelé ligament palmaire.
En flexion, le fibrocartilage fait office de surface articulaire en glissant sous la tête du métacarpien.
En extension, il va se tendre et limiter le mouvement.
Il y a également deux petits culs de sac antérieur et postérieur qui vont faciliter les glissements au niveau de l’AMP.
Les ligaments :
 Latéraux : ils se situent de part et d’autre de l’AMP et sont obliques. Ils sont donc détendus en extension et
tendus en flexion (mouvements latéraux en extension mais pas en flexion). Dès qu’on fait des prises, il n’y a pas
besoin de muscles qui stabilisent les doigts dans le plan frontal.
 Ligament métacarpo-glénoïdien : contrôle les mouvements du fibro cartilage.
 Ligament inter carpien transverse profond = ligament palmaire inter digital. Son rôle est de solidariser les AMP
des 4 doigts ; quand on fléchit une AMP, il y a une tendance des autres à suivre en torsion.
Conclusion sur les ligaments :
en postérieur : stabilité assurée par la capsule et les extenseurs.
En antérieur : stabilité assurée par le fibrocartilage.
En latéral : stabilité assurée par les ligaments latéraux en flexion. En extension, la co-contraction des interosseux
palmaires et dorsaux vont stabiliser les doigts.
4.
les amplitudes.
F/E:
- Flexion : 90° au niveau de la 2ième AMP et augmente progressivement pour atteindre 110° au niveau du 5 ième doigt.
- Extension : globalement, l’extension active est de 10 à 20°. L’extension passive est très variable selon les individus.
Latéralités :
Ce sont des mouvements par rapport au 3ième doigt. La mobilité se fera de part et d’autre de 20 à 30°.
Rotation :
Elle peut atteindre 60°.
II.
Les articulations IPP et IPD.
1. Modèle biomécanique.
Ce sont des articulations trochléennes avec un mouvement de F/E dans le plan sagittal (pas de mobilisation en roulement et
glissement).
2.
Surfaces articulaires.
Tête de la phalange : poulie plus large que la base de la phalange suivante.
Base de la phalange : deux petites cavités glénoïdes avec une crête mousse.
+ ligament palmaire.
3.
-
Moyens d’union.
Capsule : renforcée en antérieur par le fibrocartilage = ligament palmaire.
Les ligaments :
 Le ligament palmaire : frein de l’hyper extension.
 Deux ligaments latéraux : tendus en extension et en flexion et entre ces deux mouvements, ils se détendent
légèrement car ils sont insérés très près des surfaces articulaires (dé coaptation possible en position
intermédiaire). Il s’agit d’un système passif de verrouillage des prises en flexion.
4.
amplitudes.
F/ E :
flexion : au niveau de l’IPP, elle augmente du 2 au 5, de 90° pour le 2 à 135° pour le 5.
au niveau de l’IPD, elle augmente du 2 au 5 de 70 à 90°.
Extension : active = 0
passive : IPP = 0 et IPD jusqu’à 30°.
Latéralité :
Elle n’a lieu ni en extension, ni en flexion mais en position intermédiaire mais on ne peut pas la mesurer.
On va mesurer l’écart pulpo/ pli palmaire = EPP entre la pulpe du doigt et le pli des articulations MP.
III.
Les systèmes fléchisseur et extenseur.
1. Nécessité d’un système adapté.
Au niveau des doigts, il y a 4 pièces osseuses (Métacarpien et 3 phalanges) reliées par 3 articulations. La mobilité est
donnée par un système fléchisseur et un extenseur qui n’apparaissent pas sous la peau lors des mouvements. Ceci s’explique
car il est maintenu par un système de coulisse pour maintenir les systèmes fléchisseur et extenseur.
2.
Système fléchisseur.
Les coulisses :
le canal carpien = rétinaculum antérieur ou ligament annulaire du carpe. Il sert de maintien des tendons fléchisseurs au
niveau du poignet. Le nerf médian passe dans ce canal, sous le rétinaculum (peut y être comprimé).
Au niveau des doigts : 3 systèmes de poulies : un sous la tête du métacarpien, un sur la face antérieure de P1 et un sur
la face antérieure de P2.
Elles servent de maintien passif des tendons fléchisseurs au niveau de P1 et P2.
Système tendineux :
fléchisseur commun superficiel.
Fléchisseur commun profond.
Interosseux.
Lombricaux.
Sur un main rhumatoïde, il y a un risque de rupture des poulies ce qui va provoquer une apparition des tendons sous la
peau.
3.
Système extenseur.
Les coulisses :
ligament annulaire postérieur du carpe ou rétinaculum postérieur. Chaque tendon est individualisé dans une gaine
séreuse donc il y a 6 tunnels (pour les extenseurs communs et les deux extenseurs propres).
Au niveau des AMP : aponévrose dorsale des doigts = dossière des doigts = dossière des interosseux. Elle a la capacité
de glisser sur l’AMP. En fonction de sa position, elle conditionne l’action des interosseux.
Système tendineux :
En actif :
l’extenseur commun.
Extenseurs propres du II et du V.
Les interosseux.
Les lombricaux.
Il existe un système passif qui complète l’extension de l’IPD qui est le ligament rétinaculaire. Les tendons de l’extenseur
commun sont fortement sollicités vers le bord ulnaire parce qu’il existe une angulation entre le métacarpien et P1. La
bandelette radiale de l’extenseur commun lutte contre cette angulation.
Pathologie : processus rhumatismaux  rupture des ligaments latéraux  descente de la plaque palmaire  tension de la
bandelette radiale  rupture  l’extension se fera alors avec une angulation ulnaire (+ plan sagittal).
IV.
Actions analytiques de la musculature.
1. Les fléchisseurs.
FCS : flexion de l’IPP. Si IPP en extension, il a faire une flexion de l’AMP.
FCP : il a une action de flexion de l’IPD et une action d’aide à la flexion de l’IPP. Si l’IPD est en extension, il sera
fléchisseur de l’AMP.
Modalité d’action : action synergique entre les extenseurs du poignet et les fléchisseurs des doigts. Il existe une deuxième
synergie entre les fléchisseurs et les extenseurs communs qui vont tendre à stabiliser l’AMP en extension.
-
2.
-
-
Les extenseurs.
extenseur commun : il fait une extension de l’AMP quelque soit la position du poignet car il est suffisamment fort. Il
est également extenseur de l’IPP avec une bandelette médiane qui s’insère sur P2. Il est extenseur de l’IPD par les
bandelettes latérales. Les extensions de l’IPP et de l’IPD sont fonction de la position de l’AMP et du poignet.
Quand le poignet et l’AMP sont en extension, l’extenseur commun est recruté pour l’extension du poignet et de
l’AMP donc il n’a plus assez de force pour tendre l’IPP et l’IPD.
Quand le poignet et l’AMP sont en flexion, l’extension de l’IPP et de l’IPD se fera par l’extenseur commun.
Entre ces deux positions extrêmes, il y a beaucoup de positions intermédiaires. Plus on s’approche de la position
complète de flexion, plus il jouera et plus la position s’approche de la position d’extension complète, moins il jouera.
Extenseurs propres : mêmes fonctions que l’extenseur commun.
3.
Les interosseux.
Dorsaux :
Ce sont 4 muscles complétés par l’abducteur du V (par rapport au 3 ième doigt).
Palmaires :
Ce sont 4 muscles.
Modalités d’action :
mouvement de latéralité : pour les interosseux dorsaux, c’est l’écartement et pour les interosseux palmaires, c’est le
rapprochement.
Au niveau du majeur, il y a deux interosseux dorsaux : quand on écarte les doigts, il ne se passe aucun mouvement
de latéralité spontanément au niveau du 3ième doigt. Par contre, on peut avoir un mouvement de latéralité au niveau du
3ième doigt de manière volontaire en utilisant l’innervation réciproque de Sherrington.
Mouvement de F/E : ils ont un tendon qui s’insère sur la face antérieure de la base de P1 ce qui va entraîner la flexion
de P1 + deux tendons distaux : un qui s’insère sur la dossière et l’autre sur le tendon extenseur.
 1ier cas : l’AMP est en extension par une contraction de l’extenseur commun. La dossière est attirée vers le haut
et passe sur la tête du métacarpien. Quand les interosseux vont se contracter, le tendon proximal va tendre à
fléchir P1 mais comme l’AMP est en extension, on aura une co-contraction de l’extenseur commun et du tendon
proximal des interosseux  l’AMP est stabilisée.
Pour les tendons distaux, le 1ier tendon qui s’insère sur la dossière va par sa contraction la plaquer contre la
tête du métacarpien. Le 2 ième tendon distal, en se contractant va tendre l’IPP et l’IPD.
 2ième cas : l’AMP est en flexion par relâchement de l’extenseur commun (+/- contraction du muscle lombrical).
La dossière glisse sur la face postérieure de P1 donc, lors de la contraction de l’interosseux, le tendon proximal
va fléchir P1. Le 1ier tendon distal va tracter, tirer sur la dossière et imprimer lui aussi un mouvement de flexion
de l’AMP. La flexion de l’AMP va être puissante grâce à cette double action. Par contre, le 2 ième tendon distal
n’aura plus suffisamment de force pour provoquer une extension de l’IPP et de l’IPD.
4.
Les lombricaux.
Ils sont fléchisseurs de l’AMP et extenseurs de l’IPP et de l’IPD quelque soit la flexion de l’AMP et la mise en tension de
l’extenseur commun (joue sur la flexion de l’AMP et l’extension IPP + IPD).
Ils ont un rôle d’harmonisation et de contrôle du mouvement et, comme ils sont insérés à la fois sur le système extenseur
et fléchisseur, ils sont informés en permanence de l’état de tension des muscles fléchisseurs et extenseurs.
5.
Cas particuliers : ligament rétinaculaire.
Il est tendu de la coulisse des fléchisseurs en P1 aux bandelettes latérales des extenseurs en P3. Il passe donc au-dessus de
l’axe articulaire de l’IPD. Quand on va faire une extension de l’IPP, il va être en tension, tirer sur la face postérieure de P3 et
provoquer une extension de l’IPD.
Il est responsable de 50% de la course d’extension au niveau de l’IPD.
Si le ligament rétinaculaire est touché, les doigts restent en crochet au niveau de l’IPD.
Lorsqu’on ferme la main, dès que l’IPD passe en flexion, le ligament rétinaculaire se détend et donc l’IPD devient
légèrement fléchie.
6.
Eminence hypothénar.
Elle est constituée de 3 muscles :
court fléchisseur du 5 : induit une flexion de l’AMP du 5ième doigt.
Abducteur du 5 : il écarte le 5ième doigt par rapport au 4ième.
Opposant du 5 : flexion, adduction et RM (par rapport au 3ième doigt). Le but est d’amener le 5 ième doigt en opposition
par rapport au pouce.
V.
Biomécanique globale au niveau des doigts.
1. Ecartement et rapprochement.
Ces mouvements sont réalisés uniquement par les interosseux.
Pour maintenir l’index, l’annulaire et l’auriculaire pour qu’il n’y ait pas de mouvement de latéralité, il y a une cocontraction des interosseux dorsaux et palmaires. Au niveau du 3 ième doigt, il a juste besoin des interosseux dorsaux.
2.
Extension.
1ier cas :
Départ : poing fermé.
On ouvre en commençant par une extension de l’AMP par l’extenseur commun des doigts. Puis, il va y avoir une extension
des phalanges par les interosseux et les lombricaux + le ligament rétinaculaire.
2ième cas :
Départ : poing fermé
On commence par réaliser une extension des phalanges réalisée par les lombricaux, l’extenseur commun et le ligament
rétinaculaire puis on réalise une extension des AMP par l’extenseur commun.
Dans la réalité, il existe un balancement synergique de tous les systèmes d’extension. Ils interviennent tous ensemble dans
l’ouverture de la main sachant que quand un système gagne en efficacité, l’autre en perd. Quand on ouvre la main, on ouvre
tout.
3.
Flexion.
1ier cas :
On réalise une flexion de l’IPP et de l’IPD par les fléchisseurs profond et superficiel + une détente du ligament
rétinaculaire. Puis, on réalise une flexion de l’AMP par les lombricaux en 1 ier puis, dès que la dossière se détend et passe au
dessus de P1, les interosseux interviennent.
2ième cas :
On commence par une flexion de l’AMP réalisée par les lombricaux et les fléchisseurs profond et superficiel puis par els
interosseux. Puis, il y a une flexion des doigts par les fléchisseurs profond et superficiel et une détente du ligament
rétinaculaire.
VI.
La position de fonction de la main.
Celle-ci correspond à la position lorsque l’on tient une balle de tennis dans la main : flexion de l’AMP, IPP et IPD.
VII.
Attitudes pathologiques de la main et des doigts.
Si on la laisse fermée assez longtemps ou si le poignet est stabilisé par une résine en flexion, on risque d’avoir une tendance
à la rétraction des tendons fléchisseurs.
Dans toute pathologie de poignet et de main, il faut toujours regarder l’hypo extensibilité ou la rétraction des fléchisseurs et
des extenseurs.