Demande de certification éthique

Dans le présent document, le générique masculin est utilisé sans
aucune discrimination et uniquement dans le but d’alléger le texte
DECSR / 2011
FORMULAIRE DE PRÉSENTATION DE PROJET
DEMANDE D’APPROBATION ÉTHIQUE
D’UNE RECHERCHE AVEC DES ÊTRES HUMAINS
Ce formulaire doit être rempli en caractères d'imprimerie par le responsable de tout projet de recherche impliquant la
participation d’êtres humains. Chaque section du formulaire doit être remplie et doit fournir suffisamment d’informations, de
sorte que le Comité d'éthique de la recherche puisse analyser la demande d'approbation sans ressentir le besoin de
consulter la demande de subvention. L'ensemble de ces informations est indispensable pour permettre au comité d’éthique
de la recherche d'émettre son avis. Le comité d’éthique de la recherche étant multidisciplinaire, le texte présenté doit être
rédigé le plus clairement possible afin d’être bien compris par des personnes qui ne sont pas nécessairement familières
avec le vocabulaire spécialisé propre à chaque discipline de recherche.
S’il y a lieu, aucune attribution budgétaire ne sera autorisée avant l’émission de l’approbation éthique. Le comité d’éthique de
la recherche se réserve le droit de retourner au demandeur tout formulaire rempli de façon inappropriée.
Ce formulaire, une fois rempli, doit être retourné au plus tard à la date de dépôt inscrite au calendrier des réunions (visitez
notre site Internet à l’adresse suivante pour connaître les dates de réunions et les dates de dépôt des demandes :
http://www.uqac.ca/recherche/cer/index.php
À NOTER : Les chercheurs qui ont présenté une demande d’approbation éthique au Comité central d’éthique de la recherche
ou au CÉR du CSSS de Chicoutimi peuvent soumettre les mêmes documents au Comité d’éthique de la recherche de
l’Université. Le présent formulaire n’est alors pas nécessaire.
Pour obtenir de plus amples renseignements, vous pouvez contacter :
Coordonnatrice du CÉR
Décanat des études de cycles supérieurs et de la recherche
Téléphone : 418-545-5011 poste 2493
Adresse électronique : [email protected]

1. IDENTIFICATION
1.1 TITRE DU PROJET
1.2 RESPONSABLE(S) DU PROJET
CHERCHEUR
MME M.
NOM :
PRÉNOM :
ÉTUDIANT
ADRESSE COURRIEL :
DIPLÔME POSTULÉ
BACCALAURÉAT
ADRESSE POSTALE:
MAÎTRISE
VILLE :
PROVINCE :
DOCTORAT
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE :
EXTENSION :
TÉLÉCOPIEUR :
AFFILIATION/FONCTION :
DISCIPLINE :
EMPLOI :
DIRECTION DE RECHERCHE
(DANS LE CAS D’UN ÉTUDIANT)
MME M.
NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE COURRIEL :
ADRESSE POSTALE :
VILLE :
PROVINCE :
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE :
EXTENSION :
TÉLÉCOPIEUR :
AFFILIATION/FONCTION :
DISCIPLINE :

* S’il y a plus d’un cochercheur au projet de recherche, une annexe peut être ajoutée au présent formulaire.
CODIRECTION DE RECHERCHE
(S’IL Y A LIEU)
MME M.
NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE COURRIEL :
ADRESSE POSTALE :
VILLE :
PROVINCE :
CODE POSTALE :
TÉLÉPHONE :
EXTENSION :
TÉLÉCOPIEUR :
AFFILIATION/FONCTION :
DISCIPLINE :
1.3 COCHERCHEUR (S’il y a lieu)
MME M.
NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE COURRIEL :
ADRESSE POSTALE :
VILLE :
PROVINCE :
CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE :
EXTENSION :
TÉLÉCOPIEUR :
AFFILIATION/FONCTION :
DISCIPLINE :

1.4 FINANCEMENT
Ce projet fait-il l’objet d’une demande de financement?
Oui
Dans l’affirmative, veuillez joindre la lettre d’octroi de l’organisme subventionnaire ou préciser le nom de
l’organisme auquel le projet a été soumis. De plus, spécifier le titre exact du projet soumis à l’organisme
subventionnaire s’il diffère de celui apparaissant sur la demande d’approbation.
Lettre d’octroi de l’organisme subventionnaires jointe Oui Non
Nom de l’organisme :
Titre :
Non
1.5 SCIENTIFICITÉ
Ce projet a-t-il reçu une évaluation d’un comité scientifique?
Oui
Dans l’affirmative, veuillez joindre la lettre d’évaluation de ce comité certifiant le contenu scientifique.
Non
Dans la négative, veuillez joindre une lettre certifiant le contenu scientifique.
La lettre validant le contenu scientifique est jointe à la demande Oui Non
* Pour un étudiant, cette lettre doit être signée par le directeur du projet de recherche.
* Pour un chercheur, cette lettre doit être signée par un pair provenant du même domaine de recherche.
Ce projet est-il sous la responsabilité d’un autre établissement?
Oui
Dans l’affirmative, veuillez préciser lequel :
Non
1.6 AUTRE ÉVALUATION ÉTHIQUE
Ce projet a-t-il fait ou fera-t-il l’objet d’une évaluation dans d’autres comités d’éthique de la recherche?
Oui
Dans l’affirmative, veuillez préciser les CÉR qui font l’objet d’une demande et joindre, si disponible,
les lettres des comités. Dans l’éventualité où ces lettres ne sont pas encore disponibles, bien
vouloir en acheminer une copie au CÉR lorsqu’elles seront émises.
Les certifications éthiques des autres CÉR sont jointes à la présente demande Oui Non
Non

1.8 FORMATION EN ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE AVEC DES ÊTRES HUMAINS
Le Comité se réserve le droit d’exiger du responsable du projet de recherche l’obtention du certificat émis au terme
d’une formation en ligne, disponible à l’adresse suivante : http://www.ger.ethique.gc.ca/fra/education/tutorial-didacticiel/,
comme condition à l’approbation finale du Comité, s’il juge que le niveau de risque associé au projet de recherche
est plus que minimal.
Vous engagez-vous à respecter cette disposition?
Oui Non
2. PROJET DE RECHERCHE / PARTICIPANTS IMPLIQUÉS
Exposer sur cette page en termes le moins techniques possible, le résumé de votre projet. Exposez clairement la
thématique abordée et les objectifs, décrivez la méthodologie, les résultats anticipés et les activités de diffusion
des résultats envisagées (mémoire, thèse, article dans des revues, communications scientifiques, etc.).
S.V.P. gardez à l’esprit que votre demande sera relue par des personnes qui ne proviennent pas de votre
département : donc, assurez-vous que le texte soit compréhensible même pour des personnes non spécialisées
dans votre domaine.
2.1 PROBLÉMATIQUE
Résumer de façon sommaire l’ensemble de la problématique s’appliquant à votre recherche.
1.7 DATES AUXQUELLES VOUS PRÉVOYEZ COMMENCER ET TERMINER LA RECHERCHE
IMPORTANT : Vous ne pouvez commencer le recrutement sans approbation éthique (prévoir un délai de deux mois
entre le dépôt de la demande d’approbation et son approbation).
Date prévue pour le début du recrutement :
Date prévue de fin de la collecte des données :
(la contribution des participants est achevée)
Date présumée de fin de la recherche :