Polypes et cancer colo-rectal - polys-ENC

Polypes et cancer colorectal (148)
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Chapitres « Polypes » puis « Cancer du côlon »
POLYPES RECTOCOLIQUES ET DEPISTAGE DU CANCER
COLORECTAL
I - LES DIFFERENTS POLYPES
Les polypes rectocoliques sont des tumeurs de petite dimension faisant saillie dans la lumière
colorectale. Ils peuvent être sessiles ou pédiculés, bénins ou malins. Le terme polype ne présage pas leur
nature histologique. Lorsqu’ils sont nombreux (supérieurs à 10), on parle de polypose.
Il existe essentiellement 4 variétés de polypes rectocoliques:
a- les adénomes (polypes adénomateux) qui sont les seuls susceptibles de se transformer en
adénocarcinome;
b- les polypes hyperplasiques, très fréquents, qui se présentent comme un simple allongement des
cryptes glandulaires;
c- les polypes juvéniles;
d- les pseudo-polypes inflammatoires qui sont des îlots résiduels de muqueuse ou des bourgeons
charnus et qui se rencontrent surtout au cours des maladies inflammatoires du côlon (rectocolite
hémorragique, maladie de Crohn).
Nous ne parlerons ici que des adénomes en raison de leur risque de transformation en cancer et de la
possibilité de réduire le risque et la mortalité par cancer colorectal en détectant puis réséquant les
adénomes.
II - EPIDEMIOLOGIE DES ADENOMES
La prévalence des adénomes augmente avec l’âge, de 7% entre 45 et 49 ans à 20-33% chez les
sujets de 65 ans et plus. La majorité des adénomes ne se transformeront pas en cancer puisqu’on estime le
risque de cancer colorectal à 3,5 % chez un individu sans facteur de risque identifié, vivant jusqu’à 75
ans.
Les adénomes sont plus fréquents dans le côlon distal (côlon gauche au rectum) que dans le côlon
proximal (caecum jusqu’à angle gauche) (Fig. 1).
Les adénomes sont le plus souvent uniques. Quand ils sont multiples, ils peuvent être situés
n’importe où dans le côlon et le rectum.
15 %
45 % 20 %
10 %
10 %
Fig 1
RÉPARTITION DES ADÉNOMES
DANS LE COLON ET LE
RECTUM

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Tête de l’adénome
Collet
Pédicule
musc. muqueuse
sous-muqueuse
Axe
= sous muq. + vaisseaux
III – ANATOMIE PATHOLOGIQUE
LES ADENOMES COLORECTAUX
Définition
 tumeurs bénignes (néoplasmes) correspondant à un foyer de dysplasie
d’architecture tubuleuse (formation de glandes) ou villeuse (formation de
papilles). Ce sont des états précancéreux.
 le plus souvent polypoïdes (90 %)
 Plans (à peine surélevés) dans 10 % des cas environ.
Prévalence :
Elevée
 9,7% des sujets de 45 à 70 ans
Macroscopie :
 rose rouge
 ± grenu (si villeux)
 sessile ou (implantation à plat)
 pédiculé
 plan : cf. schéma
Définition : h < 2 x N
h < ½ Ø
Siège :
Adénomes polypoïdes
 70% = recto-sigmoïde
Adénomes plans
 50 % : côlon droit et transverse
 50 % : côlon gauche et rectum
Multiplicité : 40 % des sujets ont au moins deux adénomes
Microscopie : constitution d’un adénome

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L'axe résulte de l'étirement de la musculaire muqueuse et de la sous-muqueuse : il contient
des vaisseaux lymphatiques et sanguins.
Types architecturaux :
1) Adénome tubuleux = 75%
- glandes (en nombre augmenté).
- chorion
2) Adénome villeux = 5%
- Axes conjonctifs (musculaire muqueuse) tapissés
de cellules cylindriques mucosecrétantes
- Pas de chorion
3) Adénome tubulo-villeux = 20%
- Associe les deux aspects
Dysplasie :
Elle est constante et de grade variable :
- Bas grade : glandes régulières et peu d’atypies cellulaires.
- Haut grade : anomalies architecturales et atypies cellulaires marquées.
Risque évolutif = cancérisation
 Pour les adénomes polypoïdes, le risque de cancérisation est:

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- parallèle à la taille :
< 5 % pour les adénomes de taille inférieure à 1 cm,
> 50 % pour les adénomes de plus de 2 cm.
- lié au caractère villeux
(taux de malignité moyen des adénomes tubuleux : 5 %
des adénomes villeux : 40 %
des adénomes tubulo-villeux : 20 %)
 Pour les adénomes plans, le facteur prédictif de transformation est le caractère
déprimé (moyenne malignité à environ 60 % pour des lésions < 1 cm de
diamètre).
Séquence : adénome polypoîde-cancer (selon POTET)
(en une dizaine d'année environ)
1
2
3
4
5
Adénome
transformé
le cancer est
encore limité par
la musculaire
muqueuse
Le cancer
effondre la
musculaire
muqueuse,
atteint l’axe sans
envahir le
pédicule
Infiltration du
pédicule
Envahit la
sous-muqueuse
Cancer commun
Envahit la
musculeuse
Risque de métastases ganglionnaires corrélé au niveau d’infiltration
adénocarcinomateuse

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Seuls les foyers adénocarcinomateux dépassant la musculaire muqueuse présentent,
après polypectomie, un risque d’évolution ultérieure :
 de métastases ganglionnaires par envahissement lymphatique
 de métastases viscérales notamment hépatiques par envahissement veineux.
Il n’existe en effet pas de risque de métastase ganglionnaire après exérèse d’un
adénome comportant un foyer adénocarcinomateux strictement intra-muqueux, du fait de
l’absence de lymphatique dans la muqueuse colique et de dissémination par cette voie.
IV - CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE DES ADENOMES
Les adénomes sont presque toujours asymptomatiques. Ils peuvent être responsables de rectorragies
quand ils sont de grande taille (> 1 cm) et situés dans le côlon distal ou le rectum, ou bien d’un
saignement occulte, infra-clinique. Ils sont rarement responsables d’une anémie ferriprive. Le plus
souvent, ils sont découverts de façon fortuite à l’occasion d’un examen du côlon ou du rectum fait, soit
pour des symptômes digestifs (douleurs, trouble du transit, rectorragies) sans rapport avec les adénomes,
soit dans le cadre d’un examen de dépistage.
Une tumeur villeuse de siège recto-sigmoïdien peut entraîner des émissions glaireuses abondantes et
fréquentes (voir le chapitre sur la diarrhée). Les déperditions riches en potassium peuvent induire une
hypokaliémie et, exceptionnellement, des signes neurologiques d’hypokaliémie.
Le toucher rectal (TR) peut rarement percevoir un polype, car il n'explore que la partie basse de
l'ampoule rectale. Le TR doit être systématique en cas de symptômes digestifs bas. Les tumeurs villeuses
non encore transformées en cancer sont souvent trop molles pour être perçues au TR.
Intra-muqueux (1) = 0
Axe > collet (2) = minime
Axe < collet (3) = 10-15
%
Sous-muqueuse (4) = 27 %