identification de l`association

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DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION – ANNÉE 2017
POUR LES ASSOCIATIONS RELEVANT DU SECTEUR DE LA PETITE ENFANCE, DE
L’ENFANCE ET DU SCOLAIRE
Dossier arrivé le N°
Montant demandé par l'association :
Montant proposé par la commission Education-Enfance-Jeunesse :
Montant accordé en Conseil Municipal :
Cadre réservé à l’administration
 1ère Demande  Renouvellement
Subvention
Montant sollicité
Fonctionnement
Investissement
Projet Spécifique
Autre (préciser)
…………………………….
IDENTIFICATION DE L’ASSOCIATION
o NOM de l'Association : _______________________________________________________________________
o Date de déclaration en Préfecture* : _____________________________________________________________
*Seules les associations déclarées peuvent recevoir des subventions d’organismes publics.
o Date d’insertion au Journal Officiel : ______________________________________________________________
o Adresse du siège social : ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o Téléphone : _________________________________________________________________________________
o Courriel : __________________________________________________________________________________
o Site internet : _______________________________________________________________________________
o Préciser, si elle est différente, l'adresse à laquelle doit être envoyée la correspondance :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
RÉFÉRENCE DU COMPTE BANCAIRE OU POSTAL
COMPTE POSTAL OU BANCAIRE (joindre le relevé d'identité bancaire ou postal)
o Numéro de Compte
/_/_/_/_/_/ /_/_/_/_/_/ /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/ /_/_/
Code banque Code Guichet Numéro de Compte Clé
o SIRET : ___________________________________________________________________________________
o Code APE : ________________________________________________________________________________
Dossier à retourner complet à la Mairie pour le 2 décembre 2016
Tout dossier de demande de subvention non parvenu à cette date
ou incomplet ne pourra être étudié

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OBJET DE L’ASSOCIATION :
Descriptif de vos objectifs et missions :
AGRÉMENTS/AFFILIATIONS
o Association reconnue d'utilité publique OUI /__/ NON /__/
o Références : Date et numéro du décret : _________________________________________________________
o L’Association bénéficie-t-elle d’un ou plusieurs agréments ? Si oui le/lesquels : ___________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
o L’Association adhère-t-elle à d’autres associations, fédérations ? Si oui, lesquelles : _______________________
MEMBRES DU BUREAU
FONCTION
NOM - PRENOM
Adresse et n° Tél.
Profession
Président
Vice Président
Trésorier
Secrétaire
Autre
MEMBRES DU CONSEIL D’ADMINISTRATION (Hors bureau)
NOM - PRENOM
Fonction
Adresse et n° Tél.
Profession

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VIE DE L’ASSOCIATION
o Date de la dernière assemblée générale : ordinaire extraordinaire
o Fréquence par an des réunions du conseil d’administration : __________________________________________
o Fréquence par an des réunions du bureau : ___________________________________________________
LES ADHÉRENTS
Adhérents au 30 octobre 2016
Nombre d'adhérents
domiciliés à
MORDELLES
domiciliés
à l'extérieur
- 18 ans ...........................................
+ 18 ans ..........................................
TOTAL
o Montant de la cotisation annuelle à l’association :
Pour les mordellais : Adhésion individuelle : Familiale :
Pour les personnes domiciliées à l’extérieur : Adhésion individuelle : Familiale :
o Part reversée à la fédération :…………………………………………………….
o Pour les activités relevant de Fédération, indiquer le nombre de licenciés
LE PERSONNEL DE L’ASSOCIATION
LE PERSONNEL BÉNÉVOLE
Nombre de bénévoles dans l’association (autres que les membres du bureau et du Conseil d’Administration) :
Préciser leur fonction au sein de l’association :
Temps estimé du bénévolat sur l’année :
Des bénévoles ont-ils bénéficié de stages ou de formations durant l’année? Si oui, préciser :
Avez-vous des besoins en terme de formation au sein de votre association (Administration, gestion ,premiers
secours….) ?

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LE PERSONNEL SALARIÉ
Nombre de salariés dans l’association :
INTITULE DU POSTE DE TRAVAIL
TYPE DE CONTRAT
DUREE
HEBDOMADAIRE
DUREE DU CONTRAT
CDD/CDI …
35 h
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..........................................................
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.............................
EVOLUTION DES EFFECTIFS
Nombre total d’enfants inscrits au 31/12/16
domiciliés à
MORDELLES
domiciliés
à l'extérieur
- 6 ans .............................................
+ 6 ans ............................................
TOTAL
Nombre total de journées « enfants » sur
l’année 2016
domiciliés à
MORDELLES
domiciliés
à l'extérieur
- 6 ans .............................................
+ 6 ans ............................................
TOTAL
Nombre total d’heures de présence « enfants »
sur l’année 2016
domiciliés à
MORDELLES
domiciliés
à l'extérieur
- 6 ans .............................................
+ 6 ans ............................................
TOTAL

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PROJET PÉDAGOGIQUE L’ASSOCIATION (pour l’année 2017 ou saison 2016/2017)
(Indiquer dans cette partie les actions envisagées : intitulé, période, budget, objectifs, publics visés,
personnes ressources...)
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AUTRES PROJETS (pour l’année 2017 ou saison 2016/2017)
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REMARQUES :
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