BULLETIN DE SOUSCRIPTION ADHERENT
BULLETIN DE SOUSCRIPTION
Par la signature du présent bulletin de souscription, le souscripteur déclare et certifie que :
il participe à l’augmentation de capital de la société Advitam Participations de sa propre initiative et
n’a pas fait l’objet de démarchage financier ;
il a pleine connaissance des risques que comporte une souscription d’actions, notamment le risque
de perte de tout ou partie de son investissement ;
l’investissement correspondant à sa souscription est approprié à sa situation patrimoniale et à ses
revenus ;
en sa qualité d’adhérent d’Unéal, il a connaissance des activités d’Advitam Participations, filiale
d’Unéal et déclare avoir lu le Document d’information et eu l’opportunité de poser toute question sur
son contenu.
Je soussigné,
M. Mme ………………………………………………………………………….……………… (nom et prénom)
demeurant à ………………………………………………..….Code postal……………..Ville.………..…………
Adresse e-mail ………………………………………...@........................................................
Téléphone fixe : …...............................................................Mobile : …………………………………………….
ayant la qualité de :
Exploitant agricole (N° adhérent coopérative Unéal : ……………… / Région ……………..…………)
Associé de la société adhérente (N° adhérent coopérative Unéal : :………………/Région………….)
Connaissance prise des conditions et modalités de l'émission de 15.053 actions composant l’augmentation de
capital en numéraire de 975.885,99 euros, prime d’émission comprise.
Déclare souscrire :……………………………………………….………..actions
(montant en chiffres et en lettres)
et, en conséquence :
déclare libérer intégralement ma souscription auprès de CACEIS Corporate Trust, 14 rue Rouget de Lisle, 92862
Issy les Moulineaux Cedex 9, de soixante-quatre euros et quatre-vingt-trois centimes (64,83 €) par action
(seize euros (16 €) par action et la totalité de la prime d’émission de quarante-huit euros et quatre-vingt-trois
centimes (48,83 €) par action), soit la somme totale de .…………..……… …………… euros
(………………………. €),
par chèque bancaire à l’ordre de CACEIS Corporate Trust*.
par autorisation de prélèvement donnée à CACEIS Corporate Trust.
Je reconnais qu’une copie sur papier libre du présent bulletin m’a été remise.
Fait à ……………………, le …………………………….
(signature)
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « bon pour souscription à [nombre en chiffre et en lettres]
actions ».
*les chèques seront encaissés dès réception.