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LE SINUS MAXILLAIRE
SOMMAIRE
I.
APPROCHE EMBRYOLOGIQUE ET ANATOMIQUE
Formation, développement et anatomie descriptive des sinus maxillaires
1) Embryologie et morphogénèse : formation et développement des sinus
maxillaires en fonction de l’âge
2) Anatomie descriptive des sinus maxillaires et leurs rapports avec les
fosses nasales
3) Relations anatomiques des sinus maxillaires avec l’organe dentaire
II.
APPROCHE PHYSIOLOGIQUE
Anatomie fonctionnelle : rôles et fonctions physiologiques des sinus
maxillaires
1) Rôles des sinus maxillaires : entre connaissances et suppositions
2) Description de la fonction muco-ciliaire et de drainage
physiologique des sinus maxillaire
3) Relations des sinus maxillaires avec le système vasculo-nerveux
III.
APPROCHE PATHO-CHIRURGICALE
1) La sinusite maxillaire d’origine dentaire
2) La sinusite maxillaire d’origine implantaire
3) Approche carcinologique
I.
APPROCHE EMBRYOLOGIQUE ET ANATOMIQUE
Formation, développement et anatomie descriptive des sinus maxillaires
1) Embryologie et morphogénèse : formation et développement des sinus
maxillaires en fonction de l’âge
Le sinus maxillaire naît de l’évagination de la muqueuse pituitaire du méat moyen des
fosses nasales au sein de l’os maxillaire. Ces cavités apparaissent entre la dixième semaine et
le quatrième mois de la vie intra-utérine, sa croissance se fait ensuite par poussées successives
subordonnées au développement de l’os maxillaire et des dents.
1 an
4 ans
6 ans
12 ans
Développement du sinus maxillaire et éruption dentaire
(Legent F, Perlemuter L, Vandenbrouck C)
Il ne deviendra cependant visible sur les radiographies standards que vers l’âge de 4 ans. La
largeur maximale est atteinte entre 11 et 15 ans, en fin de dentition définitive, sagesses
exceptées, et l’accroissement en hauteur se fait jusqu’à la fin de la puberté. C’est donc vers
l’âge de 20 ans, lors de l’éruption des dernières molaires, qu’il prendra sa forme définitive. Le
développement sinusien est un processus dynamique actif qui participe à la création des
« chambres » sinusiennes et à la formation des dimensions du maxillaire (Wang, Jankowski).
La synergie évolutive dento-maxillaire permet à chaque germe de trouver sa place sur l’arcade
et de réaliser l’équilibre statique et dynamique de l‘articulé dentaire.
Au cours du développement, le sinus acquière sa morphologie et augmente de volume
grâce à l’action de contraintes mécaniques et de la programmation génétique. On parle de
pneumatisation du sinus. La circulation d’air permanente au sein des cavités sinusiennes
entretient ce phénomène de pneumatisation, ces forces bien que faibles et limitées sont
continues et induisent un accroissement permanent des sinus. Cette augmentation de volume
est d’autant plus facile que les dents sous-sinusiennes sont absentes (deuxièmes prémolaires,
première et deuxième molaires) et que leurs racines ne « retiennent » plus le plancher sinusien
(Misch). L’accroissement des parois est aussi expliqué par le fait que ces cavités tendent à
combler l’espace crée par la croissance faciale. Chanavaz parle aussi de l’activité
ostéoclastique de la membrane sinusienne permettant « l’excavation » du maxillaire.
Le volume du sinus maxillaire évolue au cours de la vie et sa morphologie est fonction
de l’état ostéo-dentaire sous-jacent : il peut soit s’accroitre par affaissement de ces structures,
soit diminuer par l’apparition de masses se développant à l’insu du volume sinusien. Ainsi
lorsqu’une dent, en rapport étroit avec le sinus, disparaît, la limite inférieure du sinus
s’invagine dans la zone édentée ; d’autre part, l’édentement total abaisse sa paroi inférieure
(Lautrou A). On pourra aussi observer ce phénomène pour certaines maladies parodontales.
Ainsi son volume variable n’est pas en rapport avec la stature et la morphologie du patient, il
peut varier de 2 à 25 cm³, la moyenne étant de 12 cm³.
2) Anatomie descriptive des sinus maxillaires et leurs rapports avec les
fosses nasales
Le sinus maxillaire est situé entre le plancher de l’orbite et le plateau palatodentaire,
cette cavité occupe à peu près toute l’apophyse pyramidale de l’os maxillaire. Cette apophyse
est réduite dans presque toute son étendue à une mince coque osseuse qui forme les parois du
sinus, ainsi ce dernier possède une forme globale pyramidale calquée sur celle de l’os.
On peut donc considérer au sinus quatre parois ou faces, une base et un sommet malaire :
- la paroi supérieure ou orbitaire répond au plancher de l’orbite, elle présente une saillie
allongée déterminée par la gouttière puis le canal infra-orbitaire.
- la paroi antérieure ou jugale est convexe, répondant à la
concavité de la fosse canine. A sa partie supérieure on voit le
relief formé par le canal infra-orbitaire, ainsi que le canal
dentaire antérieur et supérieur qui chemine dans cette paroi
d’épaisseur très fine.
-la paroi postérieure ou ptérygo-maxillaire répond en partie à la
fosse ptérygo-maxillaire et contribue à former la tubérosité
maxillaire. Dans son épaisseur, un peu plus grande, passent les
nerfs dentaires postérieurs, et est contenue le germe de la dent de
sagesse puis celle-ci dans sa position d’inclusion à l’âge adulte.
- la paroi inférieure (ou plancher sinusien) est en regard de l'os alvéolaire et du vestibule,
parfois elle peut être uniquement muqueuse en regard d'apex dentaires providents. Le sinus
est alors en rapport avec les deux premières molaires, plus accessoirement la dent de sagesse,
les prémolaires et parfois même la canine.
- la base (ou bord inférieur) répond à la paroi externe des fosses nasales. On peut la diviser en
deux étages : un segment inférieur en rapport avec le méat inférieur, constitué par l’apophyse
maxillaire du cornet inférieur et celle du palatin qui s’articulent ensemble. Et un segment
supérieur dans lequel est visible l’orifice du sinus maxillaire ou ostium sinusien.
En avant et en arrière de cet orifice, dans les zones qui correspondent aux orifices osseux
compris entre le bord supérieur du cornet inférieur et l’apophyse unciforme, la paroi est
simplement muqueuse. En avant, le segment supérieur est en rapport avec le canal lacrymonasal qui fait dans le sinus une saillie demi-cylindrique, oblique en bas et en arrière. La base
du sinus, bien que répondant à la base de la pyramide triangulaire du maxillaire, a un contour
quadrangulaire en raison de l’extension que prend la paroi postérieur en bas et en arrière, près
de la base du sinus. Ainsi la base décrit quatre bords : supérieur, antérieur, inférieur et
postérieur. Le bord inférieur est une gouttière concave dont le fond descend un peu audessous du plancher des fosses nasales, il est en rapport avec les prémolaires et les deux
premières molaire maxillaires. Assez souvent les racines des molaires font saillie dans la
cavité sinusienne.
Coupe frontale du crâne : rapports entre les fosses nasales
et les sinus maxillaires. (PERLEMUTER.L)
3) Relations anatomiques des sinus maxillaires avec l’organe dentaire
Nous pouvons rappeler que ce n’est qu’entre 18 et 21 ans que le sinus maxillaire
acquiert sa forme définitive (Paturet). Pour sa forme habituelle, le plancher du sinus est ainsi
en rapport avec la seconde prémolaire et les deux premières molaires maxillaires, plus
rarement il s’étend au-dessus de la troisième molaire et de la première prémolaire. Il est
exceptionnel que la canine soit concernée par l’extension mésiale du sinus maxillaire
(A.Lautrou).
Cependant le sinus maxillaire peut présenter un prolongement alvéolaire, le tissu osseux est
alors beaucoup plus mince et le sinus s’avance jusqu’au sommet des racines, se déprimant
même entre elles. Les lamelles osseuses qui recouvrent les racines forment ainsi des
« coupoles dentaires » (Dieulafé et Herpin).
De plus cette cavité pneumatique est renforcée au niveau architectural par des cloisons
de corticale osseuse : les septa sinusiens (ou Septa d’Underwood). D’après Ulm, ce sont des
murs de corticale qui se dressent verticalement au sein du sinus, de façon aléatoire tant dans
leur répartition que dans leur forme. Leur formation est souvent guidée par les différentes
phases de la pneumatisation et elles ont tendance à s’estomper voire disparaître chez l’édenté
ancien.
Les multiples variations anatomiques que peut présenter le sinus maxillaire sont une
véritable crainte pour le chirurgien-dentiste lorsqu’il aborde des soins et de la chirurgie
réalisés sur les dents antrales. Ces variations peuvent concerner le volume du sinus, son
étendue postérieure et antérieure, un plancher sinusien plat ou en « vagues radiculaires », le
nombre et la forme des septa, etc. Parfois un sinus procident peut envoyer un prolongement
entre deux racines, généralement en vestibulaire ou en palatin, et ces prolongements peuvent
être inter-radiculaires au niveau des dents pluriradiculées. Les apex peuvent ainsi faire saillie
dans la cavité, et au maximum l’os spongieux alvéolaire est déhiscent et la muqueuse se
trouve alors au contact de l’apex.
On peut donc comprendre, à cause de cette fragilité osseuse, l’implication dentaire dans les
pathologies sinusiennes : de part les dents sinusiennes, c’est-à-dire « toute dent qui, suite à
une pathologie carieuse, peut entraîner par continuité ou par contigüité une infection du sinus
maxillaire » ; et de part une origine iatrogène (traitement endodontique, extraction, etc.). Les
dents sinusiennes constantes sont la première molaire (la participation de la dent de six ans est
prépondérante, de plus c’est la dent permanente la plus exposée à la carie), la deuxième
prémolaire et la deuxième molaire. Il existe des dents sinusiennes inconstantes : la première
prémolaire, la dent de sagesse et parfois les dents restées en inclusion et certaines masses
odontoïdes.
II.
APPROCHE PHYSIOLOGIQUE
Anatomie fonctionnelle et rôles physiologiques des sinus maxillaires
1) Rôles des sinus maxillaires : entre connaissances et suppositions
Il existe de nombreuses théories à ce jour mais aucune n’est prouvée scientifiquement.
En outre, il permettrait : - l’allègement de l’étage antérieur de l’extrémité céphalique
- la croissance de la face
- l’expansion du palais osseux
- la protection lors des chocs de la face par absorption d’énergie
Par relation étroite avec la cavité nasale on lui attribue certaines de ses fonctions : notamment
la thermorégulation cérébrale, la résonnance vocale, le conditionnement de l’air inspiré ainsi
qu’une fonction immunitaire. La seule certitude est l’importance de la fonction muco-ciliaire.
2) Description de la fonction muco-ciliaire et de drainage
physiologique des sinus maxillaire
La cavité antrale est tapissée d’un épithélium pseudo-stratifié cilié (respiratoire) qui a
une importante fonction de sécrétion de mucus et de drainage de ce dernier. En effet pour
nettoyer en permanence le sinus un film de 10 µm d’épaisseur recouvre la surface de
l’épithélium. Ce mucus est un gel visco-élastique contenant de nombreux éléments immunocompétents. Les cils battent de façon constante et synchrone pour drainer le surfactant vers le
hiatus.
Epithélium cilié du sinus maxillaire au MEB
3) Relations des sinus maxillaires avec le système vasculo-nerveux
a) Le réseau artériel
Ce réseau provient des artères du méat moyen (branches des artères nasales postérolatérales) qui donnent les artères ostiales et des branches de l’artère maxillaire naissant dans la
fosse ptérygo-palatine. L’artère alvéolaire postéro-supérieure est le vaisseau le plus
important : elle pénètre à mi hauteur de la tubérosité maxillaire sur la face latérale du sinus
maxillaire pour se terminer sur la paroi antéro-latérale. L’artère tubérositaire est une branche
de l’artère infra-orbitaire : elle pénètre dans la tubérosité au niveau de la partie postérosupérieure et se termine par de fines arborisations sous la muqueuse de la partie postérosupérieure du sinus maxillaire. De plus, ce sinus reçoit des branches issues de l’artère infraorbitaire, éthmoïdales, faciales et palatines.
b) Le réseau veineux
Ce réseau veineux sous muqueux se jette :
- pour la paroi interne, dans la veine sphéno-palatine
- pour les autres, dans le plexus ptérygoïdien
c) Les lymphatiques
Ils se drainent par des collecteurs qui cheminent dans la muqueuse du méat moyen et gagnent
le plexus lymphatique prétubaire.
d) L’innervation
Le nerf alvéolaire postéro-supérieure et postéro-moyen assurent la majorité de l’innervation
sensitive de la muqueuse du sinus maxillaire.
III.
APPROCHE PATHO-CHIRURGICALE
1) La sinusite maxillaire d’origine dentaire
Les racines des dents postérieures du maxillaire citées précédemment sont implantées
à proximité voire au sein même du sinus maxillaire : il est logique que les phénomènes
infectieux au départ de ces apex dentaires puissent être responsables de sinusites aiguës ou
chroniques. La propagation des phénomènes infectieux est favorisée par la présence de
nombreux petits vaisseaux anastomosés entre la muqueuse antrale et le périodonte. En raison
de l’abondance des problèmes infectieux de ces dents et des critères anatomiques, les dents les
plus souvent à l’origine de sinusites maxillaires sont la première et deuxième molaire ainsi
que la première prémolaire. Les sinus sont des cavités normalement stériles. De ce fait, les
germes en cause de ces pathologies d’origine dentaire sont ceux retrouvés dans les autres
complications infectieuses à point de départ dentaire tels que Streptococcus,
Peptostreptococcus et Bacteroides melaninogenicus. Ces sinusites ne surviennent pas avant
l’âge de 12 ans, période avant laquelle les sinus maxillaires ne sont pas complètement
développés.
Cône d'obturation dentaire dans le sinus maxillaire
2) La sinusite maxillaire d’origine implantaire
L'implant est trop long, il a déchiré la
membrane sinusienne et pénétré à l'intérieur
de la cavité provoquant une réaction
inflammatoire puis une infection.
Accident opératoire avec migration
de l'implant dans la cavité du sinus
maxillaire.
3) Approche carcinologique
Les cancers des sinus ont une grande variabilité histologique compte tenu de la
multiplicité tissulaire et ils sont rarement accompagnés de ganglions. Ils ont pour point de
départ la partie haute de la cavité nasale. L'épidémiologie est particulière sur le plan des
facteurs prédisposant : pas d'influence notable de l'intoxication alcoolo-tabagique
contrairement aux cancers bucco-pharyngo-laryngés, mais importance des facteurs exogènes
d'origine professionnelle. Notamment les travailleurs de bois, de nickel, de goudrons,
d’amiante...
Les sinus sont tapissés d’une muqueuse qui est à l’origine de tumeurs, de deux types
principaux : les carcinomes épidermoïdes (50 % des cas) et les cancers glandulaires,
adénocarcinomes ou cylindromes (40 %). Les signes cliniques bucco-dentaires sont une
ulcération gingivale hémorragique accompagnée d’un bombement alvéolaire et d’une
tuméfaction de la joue. De plus, l'obstruction nasale unilatérale est souvent accompagnée
d'une rhinorrhée mucopurulente, éventuellement striée de sang. Les cancers du plancher du
sinus maxillaire ulcèrent le palais ou la gencive supérieure. Les tumeurs du plafond du sinus
maxillaire donnent des signes oculaires (saillie de l’œil, vision dédoublée).
Ces signes doivent alerter le praticien qui devra demander immédiatement un scanner.
BIBLIOGRAPHIE
« Anatomie dentaire » A.Lautrou, 2ème Edition, Masson
« Anatomie humaine descriptive et topographique » Rouvière, 10ème Edition, Masson
« Les sinusites et rhinosinusites » Klossek, Coll. ORL, Ed. Masson
« Sinusite d’origine dentaire : comment les identifier ? » Wang, Jankowski
« Les ostéotomes : description et utilité implantaire » Peuch-Lestrade (Paris V)
« Cahiers d’anatomie ORL : fosses nasales, pharynx » Ed. Masson