Dossier 1
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CONF D4 – Larry BENSOUSSAN – OPHTALMOLOGIE Dossier 1 Enoncé Madame Neuropat 70 ans consulte en urgence son ophtalmologiste pour l’apparition brutale d’un flou visuel supérieur de l’œil droit depuis ce matin. Question N°1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Q1/ Causes d’une baisse de l’acuité visuelle avec œil blanc et indolore : Une atteinte du nerf optique (NOIAA, NORB). Décollement de rétine droit Hémorragie intra-vitréenne Une atteinte vasculaire (AIT, OVCR, OACR, néovaisseaux choroïdiens) Causes d’une baisse de l’acuité visuelle avec oeil rouge et/ou douloureux GFA, uvéite aigue, kératite, CE oculaire Autres : glaucome néovasculaire, endophtalmie 5 points 1 1 1 1 1 Rq : il faut hiérarchiser les réponses et donc commencer par l’hypothèse la plus probable (grâce à la lecture de l’énoncé) Question N°2 L’examen clinique ophtalmologique montre : Une acuité visuelle de 3/10ème Parinaud 4 à droite et 10/10ème Parinaud 2 à gauche. Un segment antérieur normal avec un cristallin clair. Un tonus oculaire normal. Un œdème papillaire inférieur et des hémorragies en flammèches péripapillaires à droite alors qu’à gauche la papille est normale. Les vaisseaux et la macula sont normaux. Quel est votre diagnostic ? Q2/ 1 point Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë droite 1 Rq : il ne peut s’agir d’une atteinte vasculaire car dans l’énoncé il est marqué que les vaisseaux sont normaux : lisez bien les dossiers Question N°3 Comment confirmez-vous vous votre diagnostic et que montre typiquement cet examen complémentaire ? Q3/ Champ visuel Scotome altitudinal supérieur droit CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 10 points 5 5 Question N°4 Quel bilan réalisez-vous en urgence et à distance ? Q4/ Bilan clinique ++++ Bilan paraclinique en urgence : VS et CRP Bilan paraclinique à distance : ECG Bilan sanguin (NFS plaquettes, ionogramme sanguin, glycémie, cholestérolémie, triglycéridémie) Echographie cardiaque Echo-doppler des vx du cou +/- Holter ECG ou TA +/- BAT 14 points 1 5 2 2 2 2 Question N°5 La VS revient à 100 la 1ère heure ? Quel est votre diagnostic étiologique ? Q5/ Maladie de Horton 1 point 1 Question N°6 Quel traitement instaurez-vous en urgence ? Q6/ Hospitalisation en urgence Corticothérapie en bolus (1 gramme) 3 jours de suite, puis relais per os à la dose de 1 mg/kg/j pendant au moins 18 mois Régime désodé, pauvre en sucre rapide, riche en protides Supplémentation potassique (diffu-K 1 gel 2 fois/j) Bisphosphonate (Actonel) + Vitamine D et calcium (Cacit D3 1 cp 2 fois/jour) Anti-agrégant plaquettaire Surveillance clinique (récupération de l’acuité visuelle, disparition de l’œdème papillaire et des hémorragies rétiniennes) et paraclinique (normalisation de la VS, glycémie, kaliémie) 5 points 5 Question N°7 Madame Neuropat vous consulte 1 an plus tard pour une baisse d’acuité visuelle progressive de son œil gauche. L’examen clinique retrouve : Une acuité visuelle de 3/10ème Parinaud 4 à droite et à gauche. Une cataracte des 2 yeux. Un tonus oculaire à 26 mmHg aux 2 yeux. Une excavation papillaire mesurée à 0.6 aux 2 yeux. Quel(s) est(sont) votre(vos) diagnostic(s) ? Q7/ Cataracte secondaire à la prise chronique de corticoïdes (cataracte souscapsulaire postérieure) Glaucome chronique secondaire à la prise chronique de corticoïdes CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 2 points 1 1 Question N°8 Quels examens complémentaires réalisez-vous ? Q8/ VS pour le Horton Bilan préopératoire (standard, Biométrie, Kératométrie) pour la cataracte CV, pachymétrie et analyseurs de fibres visuelles pour le glaucome chronique Question N°9 Analysez ces champs visuels ? Q9/ Champ visuel de Goldmann OD : Ressaut nasal Scotome arciforme de Bierrum OG normal 15 points 5 5 5 20 points 5 5 5 5 Question N°10 Quelle prise en charge proposez-vous à Madame Neuropat ? Q10/ 10 points Pour la cataracte : traitement curatif chirurgical Après consultation d’anesthésie. Information de la patiente du risque de récupération partielle Sous anesthésie locale, en ambulatoire 5 Phacoémulsification et mise en place d’un implant de chambre postérieur Pour le glaucome : traitement local hypotonisant (BB ou PG en monothérapie à 5 vie dans les deux yeux) - Pour le Horton on continue la corticothérapie Rq : il ne faut pas arrêter la corticothérapie car entre un risque fonctionnel et le pronostic vital qu’entraîne la maladie de Horton on choisit de continuer la corticothérapie et de traiter les complications iatrogènes Question N°11 Quelle surveillance instaurez-vous ? Q11/ Pour la cataracte : Surveillance clinique (récupération acuité visuelle, cicatrice étanche, signe d’endophtalmie) Pour le glaucome : 3 mois TO et excavation papillaire puis tous les 6 mois (excavation papillaire et tonus oculaire) puis tous les ans (excavation papillaire, tonus oculaire et CV). Pour le Horton : VS, réapparition de signes cliniques 15 points 5 Question N°12 Quelle(s) alternative(s) thérapeutique(s) pouvez-vous proposer à cette patiente en l’absence d’efficacité du traitement médical ? CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 5 5 Q12/ Traitement Laser (trabéculoplastie) Ou traitement chirurgical : chirurgie filtrante (trabéculectomie ou sclérectomie profonde) Surveillance : tonus oculaire, bulle de filtration, excavation papillaire, Seidel, CV CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 2 points 1 1 Dossier 2 Enoncé Madame Louche vous amène en consultation son fils de 3 ans qui présente brutalement depuis hier une déviation de son œil droit en dedans. Question N°1 Quels sont les examens ophtalmologiques de dépistage obligatoires chez l’enfant ? Q1/ Actuellement, un premier dépistage anténatal est effectué par échographie en cours de grossesse. Sont ensuite obligatoires chez l'enfant d'âge pré-verbal : un examen au 8ème jour recherchant essentiellement une anomalie organique leucocorie, rétinoblastome. un examen au 4ème mois, un examen au 9ème mois et chez l'enfant d'âge pré-scolaire au 24ème mois. Au cours de ces différents examens, la recherche d'un strabisme et d'un nystagmus, d'une anomalie organique ou d'un trouble du comportement visuel est effectuée. Enfin, en âge scolaire, un bilan ophtalmologique est pratiqué à l'âge de 6 ans avant l'entrée au CP. 10 points 1 2 2 2 2 1 Question N°2 Quel est le diagnostic le plus probable? Q2/ Strabisme convergent aigu de l’œil droit. Terrain : age 3 ans Clinique : strabisme convergent aigu 5 points 5 Question N°3 Quel diagnostic faut-il éliminer en urgence ? Q3/ HTIC avec paralysie du VI Nausées/ Vomissements/ OP bilatéral. Fièvre ? Trouble de la conscience, trouble du comportement ou de l’équilibre Somnolence. 10 points 5 5 Question N°4 Que recherche votre examen clinique ? Q4/ Cet examen clinique cherche à éliminer une cause organique (examen neurologique et ophtalmologique) au strabisme +++ CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 26 points 5 Cet examen clinique cherche à éliminer une amblyopie +/- la traiter +++. Une acuité visuelle (AV) œil par œil +++ avec réalisation d’une réfraction sous cycloplégique (pour paralyser l’accommodation) bilatérale et comparative Une étude de l’oculomotricité. On étudie les ductions (œil par œil) et les versions (2 yeux en même temps) oculaires pour mettre en évidence une paralysie oculomotrice. On étudie le champs d’action (c'est à dire 9 au total) des muscles et de leur synergique. Le strabisme est caractérisé par : Sa déviation. Elle est étudiée par le test à l’écran unilatéral : On demande au patient de fixer la croix de Maddox de loin et de près le cube de Lang (=> si le sujet ne peut fixer on ne peut réaliser ce test). On cache un œil puis on observe tout mouvement de refixation de l’œil controlatéral. Tout mouvement de refixation signe un strabisme Son angle de déviation étudié par : Méthode objective par des prismes. Un objet vu au travers d’un prisme est dévié vers son sommet +++. Cette méthode est réalisée de loin et de près avec fixation de loin de la croix de Maddox et de près du cube de Lang. On place devant l’œil dévié une barre de prisme de puissance croissante et de base opposé au strabisme. Puis on couvre l’œil fixateur et on observe les mouvements oculaires de l’œil dévié. On augmente la puissance du prisme jusqu’à ne plus avoir de déviation à l’occlusion de l’œil sain, cela traduisant que la puissance du prisme est suffisante pour ramener l’image sur l’œil dévié L’existence d’une alternance (qui élimine avec une quasi certitude l’amblyopie) ou un strabisme unilatéral : On les différencie avec le test de l’écran alterné (on cache l’œil fixateur et c’est alors l’œil dévié qui prend la fixation puis on enlève le cache si l’œil fixateur reprend la fixation on parle de S. unilatéral alors que si l’œil découvert garde la fixation on parle de S. alternant). Son l’œil fixateur (c’est l’œil qui fixe en cas de S. unilatéral ou bien celui qui fixe le plus souvent en cas de S. alternant). Il est donné par le test à l’écran. Existe-t-il une vision binoculaire (évaluation de l’amblyopie et donc de la fonction sensorielle). Elle est étudiée en vision mono (amblyopie fonctionnelle) puis binoculaire La neutralisation : Elle est diagnostiquée par le test de Worth qui montre au sujet un point rouge en haut, un point vert à gauche et à droite, un point blanc en bas. On place sur le sujet une lunette avec un verre rouge (à droite) et un verre vert (à gauche). S’il existe une neutralisation le sujet ne voit que 2 points rouges (un en haut et un en bas) ou 3 points verts (un à gauche, un à droite et un en bas) en fonction de l’œil atteint. CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 5 5 5 2 2 2 En cas de strabisme manifeste, le patient voit 5 lumières (4 avec l’œil sain et une avec l’œil dévié). Le reste de l’examen clinique comporte un examen à la lampe à fente et un fond d’œil dilaté systématiquement. Question N°5 Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? Q5/ Oui, pour éliminer cause organique Scanner cérébral ou au mieux une IRM cérébrale BO 12 points 2 5 5 Question N°65 Quelle est la principale complication ? Q6/ Amblyopie 10 points 10 Question N°7 Comment la prévenir ? Q7/ 1/ Correction optique maximale +++. Il faudra prescrire la totalité de la réfraction obtenue sous cycloplégique. 2/ Il faudra favoriser le développement de l’œil strabique par une pénalisation de l’œil sain 3/ Un traitement chirurgical doit être proposé rapidement afin de rétablir le parallélisme des axes visuels et ainsi diminuer le risque d’amblyopie 17 points 10 2 5 NC Question N°8 Quel est le pronostic d’un strabisme dépisté avant 6 ans ? Q8/ Excellent Guérison de plus de 90% des amblyopies si traitée avant l’âge de 2 ans 30% si prise en charge après 6 ans. 5 points 5 Question N°9 Quel est le trouble réfractif le plus fréquent chez les enfants ? Q9/ Hypermétropie CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 5 points 5 Dossier 3 Enoncé Mlle S… 22 ans, consulte en urgence pour une BAV brutale de l’œil gauche depuis ce matin. L’interrogatoire retrouve des douleurs à la mobilisation du globe oculaire, des paresthésies du membre supérieur depuis quelques jours. La patiente vous précise qu’elle est végétarienne, qu’elle ne fume pas et ne boit pas d’alcool. Votre interrogatoire retrouve néanmoins la notion de baisse d’acuité visuelle du même œil il y a plusieurs années et plus récemment lors d’un effort physique important. Cette baisse d’acuité visuelle ne l’avait pas inquiétée car elle avait spontanément résolutive en quelques heures. L’examen clinique retrouve à gauche une acuité visuelle réduite à 1/10ème alors qu’à droite la patiente à une acuité visuelle de 10/10 Parinaud 2 sans correction. L’examen à la lampe à fente retrouve une cornée claire, un segment antérieur calme et profond, une pupille réactive, un cristallin clair. Le tonus oculaire est normal. L’examen du fond d’œil est normal. Question N°1 Quel diagnostic ophtalmologique évoquez-vous ? Q1/ Neuropathie optique rétrobulbaire gauche : Baisse d’acuité visuelle unilatérale brutale avec un œil blanc Examen du fond d’œil droit normal, pas d’œdème papillaire 12 points 10 1 1 Question N°2 Que retrouve typiquement l’examen des pupilles dans ce contexte ? Q2/ Signe de Marcus Gunn : Déficit pupillaire afférent relatif de l’œil gauche, Diminution du réflexe photomoteur direct de l’œil gauche, Normalité du réflexe consensuel. 1 point 1 Question N°3 Comment expliquez-vous l’épisode de baisse d’acuité visuelle survenue lors d’un effort physique ? Q3/ Phénomène d’Uhthoff : apparition lors d’une baisse d’acuité visuelle lors d’un effort physique ou d’une élévation de la température. Il traduit la thermolabilité des axones démyelinisés CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 5 points 2 3 Question N°4 Dans ce contexte, quelle est l’étiologie la plus probable ? Q4/ Sclérose en plaque : Terrain : alcool =0, tabac =0, médicaments =0. Femme jeune Douleur oculaire Dissémination dans le temps (plusieurs épisodes d’atteintes oculaires) et dans l’espace (atteinte visuelle et sensitive) Uhthoff + 30 à 70% des cas de SEP post NORB. 18 points 10 2 2 2 2 Question N°5 Quel examen complémentaire demandez-vous en urgence ? Q5/ Une Imagerie par Résonnance Magnétique cérébrale pour : Confirmer le diagnostic de neuropathie optique (hypersignal en T2 du nerf optique gauche). Rechercher l’étiologie de SEP (hypersignaux de la substance blanche disséminés sus et sous tentoriel périventriculaire) 15 points 5 5 5 Question N°6 Quels autres examens ophtalmologiques sont utiles au diagnostic ? Q6/ Un champ visuel (scotome central ou caecocentral avec élargissement de la tache aveugle). Des potentiels évoqués visuels : augmentation des latences et diminution des amplitudes au niveau de l’œil gauche 10 points 5 5 Question N°7 Quelle est votre prise en charge thérapeutique en urgence ? Q7/ Hospitalisation en urgence Flash de corticoïde par voie intraveineuse 3 jours de suite à la dose de 1 gramme/j après bilan préthérapeutique : ECG, ionogramme et Rx pulmonaire puis relais par des corticoïdes oraux à la dose de 1 mg/kg/j à dose dégressive rapidement 11 jours précisément (Optic Neuritis Treatment Trial). La corticothérapie accélère la récupération visuelle et retarde la survenue d'un 2ème épisode, sans toutefois modifier le pronostic final Surveillance clinique ophtalmologique (acuité visuelle tonus oculaire cristallin et fond d’œil) et neurologique. CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 17 points 2 5 2 2 3 3 Question N°8 Quel est le pronostic de cette affection ophtalmologique ? Q8/ Régression complète dans 30 % Récidive possible avec séquelles éventuelles 30% des patientes ne feront pas d’autres poussées avant 15 ans 15 points 5 5 5 Question N°9 Deux mois plus tard la patiente consulte pour une diplopie. Votre examen met en évidence une paralysie partielle de l’adduction de l’œil gauche. Quel est votre diagnostic ? Q9/ Ophtalmoplégie internucléaire gauche. Atteinte du fx median longitudinal. CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 7 points 4 3 Dossier 4 Enoncé Une femme de 56 ans consulte vous consulte pour une diplopie droite apparue brutalement depuis ce matin. L’examen ophtalmologique montre une ésotropie droite. Question N°1 Quels examens complémentaires demandez vous en urgence ? Q1/ Scanner cérébral pour éliminer un processus expansif Bilan cardiovasculaire (bilan étiologique) - sanguin : glycémie, cholestérolémie, triglycéridémie - radiologique : échographie cardiaque, échodoppler des vaisseaux du cou, ECG Test de Lancaster pour confirmer la diplopie 20 points 5 2+2+2 2+2+2 3 Question N°2 Cette patiente présente également une baisse brutale de la vision de l'oeil droit lors d'une quinte de toux en relation avec une bronchite évoluant depuis 3 jours pour laquelle il recevait un traitement par amoxicilline, aspirine et paracétamol. A l'examen ophtalmologique, l'acuité visuelle de l'oeil droit est inférieure à 1/10ème, 5/10 à l'oeil gauche. L'examen microscopique à la lampe à fente montre des opacités cristalliniennes aux 2 yeux. La pression intra-oculaire est à 15 mmHg aux deux yeux. L'examen du fond d'oeil est impossible à droite. A gauche, on note la présence de plusieurs hémorragies rétiniennes, des exsudats jaunâtres disposés en couronne entourant la macula et des pelotons vasculaires dont un est situé en avant de la papille. Quel est le diagnostic le plus probable ? Q2/ HIV droite compliquant une RDP : Terrain : DNID connu. Mauvaise compliance thérapeutique. Quinte de toux. Aspirine. Clinique : BAV brutale unilatérale, œil blanc indolore. FO impossible. 10 points 5+5 Question N°3 Comment qualifiez-vous les anomalies de l'examen ophtalmologique, justifiez votre réponse. Q3/ a/ œil droit HIV : BAV brutal ; FO impossible Cataracte (opacités corticales) b/ œil gauche Rétinopathie diabétique : hémorragies rétiniennes CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 18 points 3 3 3 3 3 3 Proliférante : néovaisseaux prépapillaires Maculopathie diabétique : exsudats circinés péri maculaire Cataracte (opacités cristalliniennes). Question N°4 Quel bilan ophtalmologique réalisez vous en urgence ? Q4/ Angiographie à la fluorescéine +++ en l’absence d’insuffisance rénale ++++ : guide la PPR, confirme le diagnostic de RDP. OCT : objective et quantifie l’œdème maculaire Echographie oculaire en mode B +++ pour éliminer un DR A distance : Bilan pré cataracte (kératométrie, biométrie, bilan préopératoire) 15 points 5 5 5 NC Question N°5 Quelle conduite à tenir envisagez-vous sur le plan ophtalmologique, avec quelle chronologie ? Justifiez votre réponse. Q5/ Hospitalisation Urgence thérapeutique Arrêt de l’aspirine en accord avec les médecins internistes Traitement curatif de la RD En urgence OG : grid maculaire (pour la maculopathie diabétique) puis photocoagulation panrétinienne rapide pour faire régresser la rétinopathie diabétique proliférante En urgence différée OD : vitrectomie et photocoagulation panrétinienne Equilibration du diabète et des autres facteurs de risque cardiovasculaires en collaboration avec un endocrinologue ou un médecin interniste Prise en charge de la cataracte à distance 35 points 3 2 5 3 5 5 10 2 Question N°6 Quelle surveillance proposez-vous au patient ? Q6/ Ophtalmologique : clinique (acuité visuelle de loin et de près, tonus oculaire, rubéose, fond d’œil) et angiographique (néovaisseaux et ischémie rétinienne) ET OCT tous les 3 mois Paraclinique : glycémie, hémoglobine glyquée, ionogramme sanguin, fonction rénale Surveillance cœur, neurologique, rénale CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 9 points 1 1+1+1 1 1+1+1+1 NC Question N°7 Quelles sont les autres causes d’hémorragie intravitréenne ? Q7/ Les autres causes d’hémorragie intravitréenne sont : Décollement de rétine ou déchirure rétinienne. Ischémie rétinienne (occlusion de la veine centrale de la rétine, drépanocytose). Traumatique. Iatrogène (lié à une chirurgie du segment postérieur). Décollement postérieur du vitré. Maladie de Eales (HIV récidivantes). Idiopathique. SYNDROME DE TERSON SYNDROME DES ENFANT SECOUES CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 3 points 1 1 1 NC NC NC NC NC NC Dossier 5 Enoncé Mr Mype, 13 ans est amené par sa mère en consultation pour baisse progressive et bilatérale de sa vision de loin. Votre examen retrouve une acuité visuelle de 4/10ème ; Parinaud 2 aux 2 yeux. Votre interrogatoire ne retrouve pas de céphalées en fin de journée. Question N°1 Quel est le trouble de la réfraction le plus probable dont souffre Mr M ? Justifiez. Q1/ Myopie simple. Terrain : âge de début, étudiant. Clinique : vision moyenne sans correction de loin et parfaite de près, pas de céphalées (= pas d’effort accommodatif céphalogène). NB : différente de myopie maladie (début plus jeune, myopie forte > 7D -> 20D, complications plus fréquentes) et de myopie cristallinienne d’indice. points Question N°2 Quel est le mécanisme physiopathologique de cette amétropie ? Q2/ Rayon de courbure cornéen trop important (trop convexe ou trop convergent) Longueur axiale trop grande. => Image d’un objet à l’infini se forme en avant de la rétine. points Question N°3 Quels sont les moyens thérapeutiques pour corriger cette amétropie ? Q3/ Verres correcteurs sphériques concaves divergents notés négativement en dioptries. Lentilles de contact précornéennes après accord parental. Chirurgie réfractive contre indiquée car patient jeune et myopie évolutive. points Question N°4 Quelques années plus tard, Mr Mype consulte en urgence pour baisse d’acuité visuelle brutale de l’œil droit. L’examen clinique montre : Une acuité visuelle de 1/10ème Parinaud 14 à droite et 10/10ème Parinaud 2 à gauche. Un segment antérieur normal. Une rétine grisâtre à droite et une rétine orangée à gauche. Quel est votre diagnostic ? Q4/ Décollement de rétine de l’œil droit. Terrain : patient myope Clinique : BAV brutale unilatérale de loin et de près, rétine grisâtre Signes négatifs : segment antérieur normal CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 points Question N°5 Que recherche votre interrogatoire ? Q5/ Des ATCD personnels ou familiaux de laser et/ou de DR. Des ATCD de trauma oculaire, de diabète. Des phosphènes, des myodésopsies les jours précédents le DR. Des symptômes sur l’œil controlatéral ++++ (0 à la question). L’heure du dernier repas. points Question N°6 Que recherche votre examen clinique ? Q6/ Examen ophtalmologique : Une hypotonie. V3M des 2 côtés ++++ Vitré : prolifération vitréo-rétinienne, HIV, DPV Rétine : déchirures (localisations antéro-postérieures, nombres, taille), macula soulevée, étendue du DR Etat général (CI à la chirurgie). points Question N°7 Quelle est votre prise en charge ? Q7/ Hospitalisation en ophtalmologie. Pose d’une voie veineuse pour bilan préopératoire standard. Laisser le patient à jeun et prévenir l’anesthésiste. Prévenir (INFORMER) le patient des risques et du déroulement de l’intervention +++. Accord parental si enfant mineur. Réalisation d’un V3M sur l’œil adelphe ++++ (0 au dossier). Positionnement +++ (pour éviter la progression du DR) en attendant l’intervention. Traitement chirurgical curatif par une chirurgie AB EXTERNO : cryothérapie des déchirures et indentation sclérale en regard des déchirures. Contrôle peropératoire du bon positionnement de l’éponge. Surveillance (acuité visuelle, tonus oculaire, réapplication de la rétine) Traitement préventif des lésions prédisposantes. CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 points Dossier 6 Enoncé Un jeune camerounais de 32 ans, tabagique, consulte aux urgences pour douleur oculaire droite évoluant depuis 3 jours. A l’interrogatoire, on ne retrouve pas d’antécédent particulier. Cette douleur est apparue la veille, accompagnée d’une baisse d’acuité visuelle du même œil. Lors de l’examen clinique, vous êtes surpris par son visage très peu expressif, vous notez par ailleurs une tuméfaction sous cutanée rétromandibulaire bilatérale. A l’examen ophtalmologique, vous retrouvez : A droite : une acuité visuelle de 4/10ème Parinaud 8, une tension oculaire a 12 mmHg et le fond d’œil est normal. L’examen à la lampe à fente montre : Question N°1 Décrivez l’examen à la lampe à fente ? Q1/ - 8 Points 4 4 Précipités rétrodescemétiques. Effet Tyndall de chambre antérieure Question N°2 Quel est votre diagnostic complet ? Argumentez. Q2/ Uvéite antérieure aigue de l’œil droit symptomatique d’une sarcoïdose dans le cadre d’un syndrome de Heerfordt. Terrain : homme jeune de race noire Signes fonctionnels : douleurs Signes cliniques en faveur d’une uvéite antérieure: acuité visuelle diminuée de l’œil droit, précipités retro-déscémétiques, tyndall, segment postérieure normal. Signes cliniques en faveur d’un syndrome de Heerfordt : paralysie faciale (visage très peu expressif), parotidite bilatérale, uvéite antérieure. 33 Points 5+5 5 2+2 2 2 2+2 2 2+2 Question N°3 Quelle attitude thérapeutique proposez-vous au patient ? Q3/ Urgence thérapeutique. CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 22 points 3 Une hospitalisation peut être réalisée afin d’éliminer une localisation grave et de mettre en route le traitement. Traitement de l’uvéite : - corticoides locaux à fortes doses puis décroissance progressive - mydriatiques antalgiques - Traitement symptomatique de la paralysie faciale (collyres mouillants, occlusion palpébrale le soir). - Traitement de la sarcoidose Corticothérapie par voie générale : prednisone 1 mg/kg/jour pendant 3 mois puis décroissance lente jusqu’à une dose minimale pallier qui sera poursuivie pendant au moins 18 mois. Mesures adjuvantes : régime pauvre en calcium en fonction de la calcémie, arrêt total et définitif du tabac. Surveillance : clinique (ophtalmologique, neurologique) et paraclinique (radiographie du thorax, enzyme de conversion de l’angiotensine, ECG). Mesures adjuvantes : régime pauvre en calcium en fonction de la calcémie, arrêt total et définitif du tabac. Surveillance : clinique (ophtalmologique, neurologique) et paraclinique (radiographie du thorax, enzyme de conversion de l’angiotensine, ECG). 2 2 2 5 3 5 NC NC Question N°4 Quelles sont les complications autres qu’ophtalmologiques devez vous rechercher ? Q4/ - - - Pulmonaires : insuffisance respiratoire subaiguë, insuffisance respiratoire chronique par fibrose pulmonaire, bronchopneumopathie chronique obstructive. Cardiaque : myocardite sarcoïdosique responsable de trouble de conduction (BAV). Neurologique : atteinte du système nerveux central (méningoencéphalite), atteinte du système nerveux périphérique (paralysie faciale). Cutanée : érythème noueux. Métabolique : hypercalcémie. 24 points 3 3+3 3 3 3 3 3 Question N°53 Quelques mois après, vous revoyez votre patient qui présente des douleurs abdominales, il paraît confus. A l’examen, on retrouve uniquement une tachycardie. Quel diagnostic devez vous éliminer en urgence ? Quelles anomalies peut montrer l’ECG ? Q5/ Crise d’hypercalcémie aiguë compliquant une sarcoïdose. Signes ECG : tachycardie, troubles du rythme (extra systole ventriculaire, tachycardie ventriculaire), QT court, ondes T plates, PR long +/- bloc auriculo ventriculaire. CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 13 points 5 2+2 2+2 Dossier 7 Enoncé Madame Hume, 65 ans, vous consulte pour baisse brutale de son acuité visuelle de l’œil gauche. L’interrogatoire retrouve une opération de la cataracte sur ses 2 yeux il y a 2 ans sans incidents. L’examen clinique montre : Une acuité visuelle de 1/20ème à gauche et 10/10ème Parinaud 2 à droite. Des segments antérieurs normaux. Des implants de chambre postérieurs en place. Une tension oculaire normale aux 2 yeux. Un décollement séreux maculaire avec des exsudats et des hémorragies à gauche. De gros drusens séreux confluents à droite. Question N°1 Quel est votre diagnostic ? Q1/ Néovaisseaux choroïdiens compliquant une DMLA exsudative gauche : 10 points 10 Terrain : age >60 ans. Clinique : BAV brutale, drusen controlatéraux, décollement séreux rétinien, hémorragies et exsudats. Question N°2 Quelles sont les différentes formes cliniques de cette pathologie ? Q2/ Précoce [maculopathie liée à l’âge (drüsen miliaires ou séreux)] Atrophique Néovasculaire 15 points 5 5 5 Question N°3 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous en urgence ? Q3/ Angiographie à la fluorescéine (parfois couplée à une angiographie au vert d’indocyanine) en urgence pour : Confirmer le Diagnostic. Préciser la topographie (juxta ou extra rétrofovéolaire) et la nature (visibles ou occultes) des néovaisseaux. OCT : montre le décollement séreux rétinien Bilan cardio vasculaire : glycémie, cholestérolémie, triglycéridémie CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 15 points 5 5 5 Question N°4 Quelle est votre prise en charge en urgence ? Q4/ Explications à la patiente des résultats du traitement, des complications et de sa maladie Traitement curatif : 1/ Injection intra vitréenne d’anti VEGF au mieux 2/ OU Laser focal sur le néovaisseaux (laser Argon ou PDT) en fonction de la topographie des néovaisseaux. Contrôle clinique (acuité visuelle, fond d’œil) à 6 semaines. Contrôle angiographique à 3 mois. Surveillance clinique par le patient de la tâche (extension, stabilité), grille d’AMSLER. 25 points 5 5 5 NC NC 10 Question N°5 Quelle(s) autre(s) mesure(s) adjuvante(s) préconisez-vous à Madame Hume ? Q5/ Explications des symptômes d’alerte. Remise d’une Grille d’AMSLER Vitaminothérapie (A,C,E) et oligo-éléments (zinc +++ et cuivre) pour prévenir l’atteinte de l’œil adelphe (Préservision® : 2 comprimés matin et soir à vie) Rechercher et traiter des facteurs de risque cardiovasculaires. Rééducation basse vision Inscription à une association de DMLA Psychothérapie de soutien CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010 35 points 5 5 5 5 5 5 5
