Dossier 1

CONFERENCE KHALIFA – Larry BENSOUSSAN D4 - 2009 – 2010
CONF D4 – Larry BENSOUSSAN – OPHTALMOLOGIE
Dossier 1
Enoncé
Madame Neuropat 70 ans consulte en urgence son ophtalmologiste pour l’apparition brutale
d’un flou visuel supérieur de l’œil droit depuis ce matin.
Question N°1
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Q1/
5 points
Causes d’une baisse de l’acuité visuelle avec œil blanc et indolore :
 Une atteinte du nerf optique (NOIAA, NORB).
 Décollement de rétine droit
 Hémorragie intra-vitréenne
 Une atteinte vasculaire (AIT, OVCR, OACR, néovaisseaux choroïdiens)
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1
Causes d’une baisse de l’acuité visuelle avec oeil rouge et/ou douloureux
 GFA, uvéite aigue, kératite, CE oculaire
 Autres : glaucome néovasculaire, endophtalmie
1
Rq : il faut hiérarchiser les réponses et donc commencer par l’hypothèse la plus probable
(grâce à la lecture de l’énoncé)
Question N°2
L’examen clinique ophtalmologique montre :
 Une acuité visuelle de 3/10ème Parinaud 4 à droite et 10/10ème Parinaud 2 à gauche.
 Un segment antérieur normal avec un cristallin clair.
 Un tonus oculaire normal.
 Un œdème papillaire inférieur et des hémorragies en flammèches péripapillaires à
droite alors qu’à gauche la papille est normale.
 Les vaisseaux et la macula sont normaux.
Quel est votre diagnostic ?
Q2/
1 point
Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë droite
1
Rq : il ne peut s’agir d’une atteinte vasculaire car dans l’énoncé il est marqué que les
vaisseaux sont normaux : lisez bien les dossiers
Question N°3
Comment confirmez-vous vous votre diagnostic et que montre typiquement cet examen
complémentaire ?
Q3/
10 points
Champ visuel
5
Scotome altitudinal supérieur droit
5

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Question N°4
Quel bilan réalisez-vous en urgence et à distance ?
Q4/
14 points
Bilan clinique ++++
1
Bilan paraclinique en urgence : VS et CRP
5
Bilan paraclinique à distance :
 ECG
 Bilan sanguin (NFS plaquettes, ionogramme sanguin, glycémie,
cholestérolémie, triglycéridémie)
 Echographie cardiaque
 Echo-doppler des vx du cou
 +/- Holter ECG ou TA +/- BAT
2
2
2
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Question N°5
La VS revient à 100 la 1ère heure ? Quel est votre diagnostic étiologique ?
Q5/
1 point
Maladie de Horton
1
Question N°6
Quel traitement instaurez-vous en urgence ?
Q6/
5 points
Hospitalisation en urgence
Corticothérapie en bolus (1 gramme) 3 jours de suite, puis relais per os à la
dose de 1 mg/kg/j pendant au moins 18 mois
5
Régime désodé, pauvre en sucre rapide, riche en protides
Supplémentation potassique (diffu-K 1 gel 2 fois/j)
Bisphosphonate (Actonel) + Vitamine D et calcium (Cacit D3 1 cp 2 fois/jour)
Anti-agrégant plaquettaire
Surveillance clinique (récupération de l’acuité visuelle, disparition de l’œdème
papillaire et des hémorragies rétiniennes) et paraclinique (normalisation de la
VS, glycémie, kaliémie)
Question N°7
Madame Neuropat vous consulte 1 an plus tard pour une baisse d’acuité visuelle progressive
de son œil gauche. L’examen clinique retrouve :
 Une acuité visuelle de 3/10ème Parinaud 4 à droite et à gauche.
 Une cataracte des 2 yeux.
 Un tonus oculaire à 26 mmHg aux 2 yeux.
 Une excavation papillaire mesurée à 0.6 aux 2 yeux.
Quel(s) est(sont) votre(vos) diagnostic(s) ?
Q7/
2 points
Cataracte secondaire à la prise chronique de corticoïdes (cataracte sous-
capsulaire postérieure)
1
Glaucome chronique secondaire à la prise chronique de corticoïdes
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Question N°8
Quels examens complémentaires réalisez-vous ?
Q8/
15 points
VS pour le Horton
5
Bilan préopératoire (standard, Biométrie, Kératométrie) pour la cataracte
5
CV, pachymétrie et analyseurs de fibres visuelles pour le glaucome chronique
5
Question N°9
Analysez ces champs visuels ?
Q9/
20 points
Champ visuel de Goldmann
5
OD :
Ressaut nasal
Scotome arciforme de Bierrum
5
5
OG normal
5
Question N°10
Quelle prise en charge proposez-vous à Madame Neuropat ?
Q10/
10 points
Pour la cataracte : traitement curatif chirurgical
 Après consultation d’anesthésie.
 Information de la patiente du risque de récupération partielle
 Sous anesthésie locale, en ambulatoire
 Phacoémulsification et mise en place d’un implant de chambre
postérieur
5
Pour le glaucome : traitement local hypotonisant (BB ou PG en monothérapie à
vie dans les deux yeux)
5
- Pour le Horton on continue la corticothérapie
Rq : il ne faut pas arrêter la corticothérapie car entre un risque fonctionnel et le pronostic
vital qu’entraîne la maladie de Horton on choisit de continuer la corticothérapie et de traiter
les complications iatrogènes
Question N°11
Quelle surveillance instaurez-vous ?
Q11/
15 points
Pour la cataracte : Surveillance clinique (récupération acuité visuelle, cicatrice
étanche, signe d’endophtalmie)
5
Pour le glaucome : 3 mois TO et excavation papillaire
puis tous les 6 mois (excavation papillaire et tonus oculaire) puis
tous les ans (excavation papillaire, tonus oculaire et CV).
5
Pour le Horton : VS, réapparition de signes cliniques
5
Question N°12
Quelle(s) alternative(s) thérapeutique(s) pouvez-vous proposer à cette patiente en
l’absence d’efficacité du traitement médical ?

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Q12/
2 points
Traitement Laser (trabéculoplastie)
Ou traitement chirurgical : chirurgie filtrante (trabéculectomie ou sclérectomie
profonde)
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1
Surveillance : tonus oculaire, bulle de filtration, excavation papillaire, Seidel,
CV

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Dossier 2
Enoncé
Madame Louche vous amène en consultation son fils de 3 ans qui présente brutalement depuis
hier une déviation de son œil droit en dedans.
Question N°1
Quels sont les examens ophtalmologiques de dépistage obligatoires chez l’enfant ?
Q1/
10 points
Actuellement, un premier dépistage anténatal est effectué par échographie en
cours de grossesse.
1
Sont ensuite obligatoires chez l'enfant d'âge pré-verbal :
 un examen au 8ème jour recherchant essentiellement une anomalie
organique leucocorie, rétinoblastome.
 un examen au 4ème mois,
 un examen au 9ème mois
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et chez l'enfant d'âge pré-scolaire au 24ème mois. Au cours de ces différents
examens, la recherche d'un strabisme et d'un nystagmus, d'une anomalie
organique ou d'un trouble du comportement visuel est effectuée.
2
Enfin, en âge scolaire, un bilan ophtalmologique est pratiqué à l'âge de 6 ans
avant l'entrée au CP.
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Question N°2
Quel est le diagnostic le plus probable?
Q2/
5 points
Strabisme convergent aigu de l’œil droit.
 Terrain : age 3 ans
 Clinique : strabisme convergent aigu
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Question N°3
Quel diagnostic faut-il éliminer en urgence ?
Q3/
10 points
HTIC
avec paralysie du VI
 Nausées/ Vomissements/ OP bilatéral.
 Fièvre ?
 Trouble de la conscience, trouble du comportement ou de l’équilibre
 Somnolence.
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Question N°4
Que recherche votre examen clinique ?
Q4/
26 points
Cet examen clinique cherche à éliminer une cause organique (examen
neurologique et ophtalmologique) au strabisme +++
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