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Numéro de questionnaire : |__| |__| |__| |__|
Service ou salle : |__| |__| |__| |__|
Comité de Lutte Contre la Douleur :
Enquête sur la douleur chez les patients hospitalisés
QUESTIONS A REMPLIR PAR L’ENQUETEUR
1. Patient hospitalisé en réanimation ou en soins intensifs :  Oui  Non
2. Pour les patients hospitalisés en chirurgie :  non opéré  post-opératoire
3. Année de naissance : |__| |__| |__| |__|
4. Sexe :  masculin  féminin
5. Motif de non réponse :  refus  patient absent  non rempli (pb pour communiquer)
Madame, Monsieur,
Ce questionnaire est destiné à obtenir des informations sur la douleur que vous avez peut-être ressentie au
cours de votre hospitalisation et sur la façon dont elle a été prise en charge. Il est recueilli par une
personne qui n’appartient pas au service où vous êtes hospitalisé et sera analysé de façon parfaitement
anonyme. La personne qui vous a remis le questionnaire peut vous aider à le remplir.
Merci du temps que vous prendrez pour répondre à ces questions. Vos réponses nous aideront à améliorer
la prise en charge de la douleur dans notre hôpital.
6. Vous êtes hospitalisé à……………… depuis :  < 1 semaine  1 à 4 semaines  > 1 mois
Vous a-t-on demandé si vous aviez mal :
7.lorsque vous êtes arrivé dans le service ?  Oui  Non
8. vous l’a-t-on régulièrement redemandé depuis votre arrivée ?  Oui  Non
9. Avez-vous ressenti une douleur même faible au cours des dernières 24h ?  Oui  Non
(si vous avez répondu Non à cette question, le questionnaire s’arrête ici)
10. En arrivant à l’hôpital, vous aviez mal depuis :  moins de 3 mois  + de 3 mois  pas de douleur
Au cours des dernières 24h, vous avez eu mal ou vous avez mal :
11. lorsque vous faites des mouvements :  douleur absente  modérée  intense
12. lors des soins quotidiens (pansements, toilettes, …) :  douleur absente  modérée  intense
13. pendant les examens au lit (piqûres, prises de sang, …) :
 sans objet  douleur absente  douleur modérée  douleur intense
14. lors des transports (brancards, ambulance, …) :
 sans objet  douleur absente  douleur modérée  douleur intense
15. lors d’examens ou de soins hors du service (radio, endoscopie, préparation anesthésique… ) :
 sans objet  douleur absente  douleur modérée  douleur intense
16. La douleur que vous avez ressentie au cours des dernières 24h était-elle principalement liée à un
geste médical ou infirmier ou de kinésithérapie ?  Oui  Non

17. Si non, vous avez eu mal (ou vous avez mal) :
 par crise  en permanence  en permanence avec des crises douloureuses
18. On vous a écouté et on a prêté attention à votre douleur :
 pas du tout d’accord  plutôt pas d’accord  plutôt d’accord  tout à fait d’accord
19. On a beaucoup fait pour soulager votre douleur :
 pas du tout d’accord  plutôt pas d’accord  plutôt d’accord  tout à fait d’accord
20. Au début de votre hospitalisation ou avant votre opération, les médecins ou les infirmières vous ont-
ils encouragé à les prévenir quand vous avez mal ?  Oui  Non
21. Au cours des dernières 24h, vous a-t-on proposé, sans que vous ayez eu à le demander, un traitement
pour avoir moins mal ?  Oui  Non
22. Au cours des dernières 24h , avez-vous réclamé un traitement pour avoir moins mal ?  Oui  Non
23. Si oui, au bout de combien de temps l’avez-vous obtenu ?
 moins de 15mn  15 à 60 mn  plus d’une heure  je n’ai rien obtenu
24. Si vous avez demandé un traitement pour avoir moins mal, est-ce :
 parce qu’on ne vous avait rien donné jusque là ?
 parce que vous n’étiez pas assez soulagé par le traitement que l’on vous avait déjà donné ?
25. Si, depuis 24h, on vous a fait un examen ou un geste douloureux, vous a-t-on donné avant ce geste ou
cet examen un traitement pour avoir moins mal ?  Oui  Non  ne sais pas  sans objet
26. Depuis 24h, votre douleur a-t-elle été suffisamment soulagée ?  Oui  Non
27. Pensez-vous qu’on aurait pu faire davantage pour vous soulager ?  Oui  Non
Avez-vous ressenti une douleur insupportable :
28. au cours de ces dernières 24h ?  Oui  Non
29. depuis votre arrivée à l’hôpital ?  Oui  Non
QUESTIONS A REMPLIR AVEC L’ENQUETEUR
si EVA si EN ou EVS
30. Douleur ressentie au moment présent : |__| |__| |__| mm |__| |__| |__|
31. Douleur la plus intense ressentie au cours des dernières 24h : |__| |__| |__| mm |__| |__| |__|
32. Douleur la plus faible ressentie au cours des dernières 24h : |__| |__| |__| mm |__| |__| |__|
33. A-t-on déjà mesuré ainsi votre douleur au cours de votre hospitalisation ?  Oui  Non
34. Si oui, mesuré par :  EVA  échelle numérique  EVS  autre
Merci d’avoir répondu à ce questionnaire